美国

美国证券交易委员会

华盛顿特区，20549

附表14A

根据本条例第14(A)条作出的委托书

1934年证券交易法

(修订编号：)

由注册人提交

由注册人☐以外的一方提交

选中相应的框：

☐初步代理声明

☐机密，仅供委员会使用(规则14a-6(E)(2)允许)

☐最终代理声明

权威的附加材料

☐根据§240.14a-12征集材料

独立银行公司

(在其章程中指明的注册人姓名)

(提交委托书的人的姓名，如注册人除外)

支付申请费(勾选相应的框)：

不需要任何费用。

根据交易法规则14a-6(I)(1)和0-11的下表计算的☐费用。

1.交易适用的每类证券的名称：

________________________________________________________________________________________________________________

2.交易适用的证券总数：

________________________________________________________________________________________________________________

3.根据《交易法》规则0-11计算的每笔交易单价或其他基本价值(列出计算申请费的金额并说明如何确定)：

________________________________________________________________________________________________________________

4.建议的最高交易总额：

________________________________________________________________________________________________________________

5.已缴付的总费用：

________________________________________________________________________________________________________________

之前与初步材料一起支付的☐费用。

如果按照交易法规则0-11(A)(2)的规定对费用的任何部分进行了抵销，请选中☐复选框并标识之前已支付抵销费的申请。通过登记声明编号或表格或附表以及提交日期识别以前提交的申请。

1.以前支付的款额：

________________________________________________________________________________________________________________

2.表格、附表或注册说明书编号：

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3.提交方：

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4.提交日期：

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