美国证券交易委员会表4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区,20549

实益所有权变更声明

根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交
或1940年《投资公司法》第30(H)条
OMB审批
OMB编号: 3235-0287
估计平均负担
每次回复的小时数: 0.5
如果不再受第16条的约束,请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。
1.报告人姓名或名称及地址*
Li玉宝

(最后一个) (一) (中)
19楼4室
中北路126号

(街道)
湖北武汉 F4 430000

(城市) (州) (Zip)
2.发行人名称和自动收银机或交易代码 CTI Industries Corp [CTIB ] 5.举报人与出具人的关系
(请勾选所有适用项)
X 董事 X 10%的所有者
高级船员(请在下面注明头衔) 其他(请在下面说明)
3.最早成交日期 (月/日/年)
01/13/2020
4.如有修改,原件提交日期 (月/日/年)
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
X 由一名举报人提交的表格
由多于一名报案人提交的表格
表一--获得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.保安名称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2a.视为执行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代码(实例 8) 4.收购证券(A)或处置证券(D)(Instr. 3、4和5) 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) 6.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 4) 7.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V 金额 (A)或(D) 价格
表二--取得、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券(Instr. 3) 2.衍生证券折算或行权价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代码(实例 8) 5. 购买(A)或处置(D)的衍生证券数量(实例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) 8.衍生证券(Instr. 5) 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) 10.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 4) 11.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
A系列优先股 $1(1)(2)(3) 01/13/2020(1)(3)(4) P 250,000 (3) (1) 普通股 2,500,000 $10 250,000 I 由LF International Pte.LTD.
答复说明:
1.根据CTI Industries Corporation(“Company”)与LF International Pte之间的股票购买协议。于2020年1月3日,LF同意分多次成交购买本公司最多500,000股A系列可转换优先股(“A系列优先股”)。2020年1月13日,双方完成了初步成交,LF在此之前购买了250,000股A系列优先股。公司A系列优先股的每股最初可转换为公司普通股的十(10)股,但受某些条件的限制,并且没有到期日。Mr.Li对财务总监持有的股份拥有95%的投票权及处分控制权,并可被视为该等A系列优先股的实益拥有人。
2.A系列优先股的每一持有者有权将A系列优先股的规定价值及其应计但未支付的已宣布股息(统称“转换金额”)转换为公司普通股。转换金额转换后可发行的普通股数量应等于转换金额除以转换价格1.00美元,但须经某些惯例调整,这样A系列优先股的每股最初可转换为公司普通股的十(10)股。
3.A系列优先股在任何时候都是可转换的,但不得转换为公司普通股,条件是这种转换将导致持有人实益拥有公司已发行普通股的4.99%以上。此外,在本公司获得股东批准发行A系列优先股之前,本公司不得于A系列优先股转换时发行相当于A系列优先股相关普通股20%或以上的普通股,而A系列优先股转换后,本公司不得发行相当于相当于本公司投票权20%或以上的普通股的股份。
4.A系列优先股的持有者应与本公司普通股的持有者一起按假设转换的方式投票,因此A系列优先股的每股股票将有权享有十(10)票,但可予调整。尽管如此,A系列优先股的持有者不得对A系列优先股的股份进行投票,只要A系列优先股转换后可发行的普通股的股份超过上述转换限制。
/s/宇报Li 01/15/2020
**举报人签名 日期
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格是由多名报告人提交的, 看见 Instruction 4 (b)(v).
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注:本表格一式三份,其中一份必须手工签署。如果空间不足,请执行以下操作: 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则对本表格中所包含的信息收集作出答复的人员不需要作出答复。