dva-20221231
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美国
美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549
表格10-K
☒根据1934年《证券交易法》第13或15(D)条提交的年度报告
截至本财政年度止12月31日, 2022
或
☐根据1934年《证券交易法》第13或15(D)条提交的过渡报告
由_至_的过渡期
委托文件编号：1-14106
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/927066/000092706623000011/dva-20221231_g1.gif
DaVita Inc.
(注册人的确切姓名载于宪章中)
特拉华州 51-0354549
(成立为法团的国家) (国际税务局雇主身分证号码)
第16街2000号
丹佛,公司80202
电话号码(720) 631-2100
根据该法第12(B)条登记的证券：
每节课的题目： 交易代码：在其注册的每个交易所的名称：
普通股，面值0.001美元 DVA纽约证券交易所
根据该法第12(G)条登记的证券：
无
如果注册人是证券法规则405中定义的知名经验丰富的发行人，请用复选标记表示。是 ☒ No ☐
如果注册人不需要根据交易法第13节或第15(D)节提交报告，请用复选标记表示。是的☐不是  ☒
用复选标记表示注册人(1)是否在过去12个月内(或注册人被要求提交此类报告的较短时间内)提交了1934年《证券交易法》第13或15(D)节要求提交的所有报告，以及(2)在过去90天内是否符合此类提交要求。是 ☒ No
用复选标记表示注册人是否在过去12个月内(或在注册人被要求提交此类文件的较短时间内)以电子方式提交了根据S-T规则第405条(本章232.405节)要求提交的每个交互数据文件。是 ☒ No ☐
用复选标记表示注册人是大型加速申报公司、加速申报公司、非加速申报公司、较小的报告公司或新兴成长型公司。请参阅《交易法》第12b-2条规则中“大型加速申报公司”、“加速申报公司”、“较小申报公司”和“新兴成长型公司”的定义：
大型加速文件服务器☒加速文件管理器
☐
非加速文件服务器☐规模较小的报告公司☐
新兴成长型公司☐
如果是一家新兴的成长型公司，用复选标记表示注册人是否已选择不使用延长的过渡期来遵守根据《交易所法》第13(A)节提供的任何新的或修订的财务会计准则。☐
用复选标记表示注册人是否提交了一份报告，证明其管理层根据《萨班斯-奥克斯利法案》(《美国联邦法典》第15编，第7262(B)节)第404(B)条对其财务报告内部控制的有效性进行了评估，该评估是由编制或发布其最终报告的注册会计师事务所进行的。☒
用复选标记表示注册人是否是空壳公司(如《交易法》第12b-2条所定义)。是☐ No ☒
如果证券是根据该法第12(B)条登记的，应用复选标记表示登记人的财务报表是否反映了对以前发布的财务报表的错误更正。☐
用复选标记表示这些错误更正中是否有任何重述需要对注册人的任何执行人员在相关恢复期间根据第240.10D-1(B)条收到的基于激励的补偿进行恢复分析。☐
截至2022年6月30日，根据纽约证券交易所的收盘价，非关联公司持有的注册人已发行普通股的总市值约为$7.4十亿美元。
截至2023年1月31日，注册人已发行普通股的数量约为90.4百万股。
以引用方式并入的文件
注册人2023年年度股东大会的委托书的部分内容以引用方式并入本表格10-K的第III部分。


DaVita Inc.
索引

   页码
  第一部分： 
第1项。 
业务
 2
第1A项。 
风险因素
26
项目1B。
未解决的员工意见
53
第二项。 
属性
53
第三项。 
法律诉讼
54
第四项。 
煤矿安全信息披露
54
    
  第二部分。 
第五项。 
注册人普通股、相关股东事项和发行人购买股权证券的市场
55
第六项。 
已保留
55
第7项。 
管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析
56
第7A项。 
关于市场风险的定量和定性披露
76
第八项。 
财务报表和补充数据
77
第九项。
会计与财务信息披露的变更与分歧
77
第9A项。
控制和程序
77
项目9B。
其他信息
77
项目9C。
关于妨碍检查的外国司法管辖区的披露
78
第三部分。
第10项。
董事、高管与公司治理
79
第11项。
高管薪酬
79
第12项。
某些实益拥有人的担保所有权以及管理层和相关股东的事项
79
第13项。
某些关系和相关交易，以及董事的独立性
80
第14项。
首席会计费及服务
80
第四部分。
第15项。
展示、财务报表明细表
81
第16项。
表格10-K摘要
81
展品索引
1 of 4
签名
S-1














第一部分
项目1.业务
除非本报告“DaVita”另有说明，否则“本公司”、“我们”、“我们”和其他类似术语指的是DaVita Inc.及其合并子公司。我们关于Form 10-K的年度报告、Form 10-Q的季度报告、Form 8-K的当前报告以及根据经修订的1934年《证券交易法》第13(A)或15(D)条提交或提交的这些报告的修正案，可通过我们的网站免费获取，网址为：http://www.davita.com在向美国证券交易委员会(美国证券交易委员会)提交或提交报告后，在合理可行的范围内尽快提交。美国证券交易委员会还设有一个网站：http://www.sec.gov在那里可以获得关于我们的这些报告和其他信息。我们网站的内容并未作为参考纳入本报告。
DaVita Inc.概述
DaVita是一家领先的医疗保健提供商，专注于转变护理提供方式，以提高全球患者的生活质量。我们是美国最大的肾脏护理服务提供商之一，20多年来一直在临床质量和创新方面处于领先地位。我们关爱患者的每一个阶段，开启他们的肾脏健康之旅–包括早期诊断和预防，支持移植过程，帮助结束生命，并确保他们在家里、我们的透析中心和医院和/或熟练的护理设施得到支持。我们致力于大胆的、以患者为中心的护理模式，实施最新技术，推进综合护理服务。我们建立了一种以价值为基础的文化，以关怀为哲学，同时关注我们的患者和队友。这种文化和理念推动我们不断努力，以实现我们的使命：成为我们所选择的供应商、合作伙伴和雇主。
慢性肾脏病(CKD)分为五个阶段。这些阶段通常基于肾脏过滤血液中废物和额外液体的能力-CKD的较高阶段对应于肾脏疾病的进展水平。第1期CKD最接近正常肾功能。5级分类表明患者有严重的肾脏损害。
一名被诊断为CKD 5期的患者的肾脏几乎失去了所有功能或已经衰竭。如果患者的肾脏衰竭，他们将被诊断为终末期肾病(ESRD)，也称为终末期肾病(ESKD)。因为肾功能的丧失通常是不可逆转的，ESKD患者需要持续的透析治疗或肾脏移植来维持生命。透析是通过人工手段清除患者血液中的毒素、液体和盐分。患有ESKD的患者通常需要在其余生中或在接受肾移植之前定期接受维持生命的透析治疗。
CKD患者在5期之前的治疗目标是管理和减缓疾病的进展，以保护肾脏功能。由于肾衰竭通常是由I型和II型糖尿病、高血压、多囊肾病、对肾脏的长期自身免疫攻击和长期的尿路梗阻引起的，减缓肾衰竭的进程通常需要与肾病学家或营养师合作，以帮助控制血压、监测血糖、保持健康的饮食和锻炼习惯等。
我们的业务
我们是美国最大的两家透析供应商之一。我们的美国透析及相关实验室服务(美国透析)业务在美国治疗慢性肾功能衰竭(ESKD)患者，是我们最大的业务线。我们提供肾脏护理服务的强大平台还包括已建立的肾脏病和付款人关系。
此外，截至2022年12月31日，我们的国际业务为美国以外11个国家和地区的350个门诊透析中心提供透析和行政服务，为大约45,600名患者提供服务。
最后，截至2022年12月31日，我们的美国综合肾脏护理(IKC)业务为基于风险的综合护理安排中的42,000名患者以及其他综合护理安排中的另外15,000名患者提供了综合护理和疾病管理服务。我们的综合护理业务服务的大多数患者也是我们的透析患者。
我们还在美国透析、美国IKC或国际业务之外维持一些其他辅助服务和投资，我们将其称为我们在美国的其他辅助服务。
我们将我们的美国综合肾脏护理业务、美国其他辅助服务和国际业务统称为我们的“辅助服务”。我们还有一个单独的企业行政支持职能，支持我们在美国的透析业务和这些辅助服务。我们的每一项业务都将在接下来的章节中进行更详细的描述。
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我们的护理模式
我们以患者为中心的护理模式利用我们的肾脏护理服务平台，使患者在护理模式和方式上的选择最大化。我们相信，我们提供的灵活性，加上对全面肾脏护理的关注，支持了我们帮助改善患者公平的临床结果和生活质量的承诺。根据最新公布的数据，我们连续八年在医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的质量激励计划(QIP)中继续保持行业领先地位，该计划旨在促进门诊透析设施治疗ESKD患者的高质量服务。此外，根据最新公布的数据，我们还连续七年在CMS的五星质量评级系统下保持行业领先地位，该系统根据结果质量对符合条件的透析中心进行评级，以帮助患者、他们的家人和护理人员就患者在哪里接受护理做出更明智的决定。我们也是ESRD治疗选择(ETC)模式的早期领导者之一，该模式由CMS Medicare和Medicaid Innovation(CMMI)于2021年1月推出，其目的是“鼓励患有ESKD的联邦医疗保险受益人更多地使用家庭透析和肾脏移植，同时减少Medicare支出，并保持或提高向ESKD受益人提供的护理质量。”
在肾脏健康领域，基于价值的安排正在激增。这些安排允许更大程度的协作肾内科医生、提供者和移植计划之间的合作，从而更全面地了解每个患者的临床需求，我们相信这将导致更好的护理协调和更早的干预。我们的IKC业务是CMMI全面肾脏护理合同(CKCC)模式的积极参与者，该模式旨在管理晚期CKD和ESKD患者的护理，以延缓肾脏疾病的进展，促进家庭透析，并鼓励移植。
我们的高质量临床结果是由我们经验丰富且知识渊博的护理人员推动的。我们雇用注册护士、执业或职业护士、患者护理技术员、社会工作者、注册营养师、生物医学技术员和其他管理和支持团队成员，他们努力在我们的透析设施实现卓越的临床效果。除了我们在透析设施的队友，截至2022年12月31日，我们的国内首席医疗官在我们的医生领导团队中领导着一个由23名肾科医生组成的团队，作为我们国内首席医疗官办公室(OCMO)的一部分。截至2022年12月31日，我们的国际首席医疗官在我们的医生领导团队中领导着一个由9名肾科医生组成的团队，作为我们国际OCMO的一部分。我们的OCMO团队成员代表着不同的学术、临床实践和临床研究背景。我们还有一个医生委员会，作为高级管理层的咨询机构，该委员会由10名具有丰富临床实践经验的医生和5名集团医疗总监组成，截至2022年12月31日。
2019年6月19日，我们完成了将之前的达维塔医疗集团业务出售给联合健康的子公司Collaborative Care Holdings，LLC。达维塔医疗集团是一家专注于患者和医生的综合医疗提供和管理公司。因此，达维塔医疗集团的业务已被归类为非持续经营，其经营结果在本报告包含的合并财务报表中列报为所有期间的非持续经营。
有关DMG的财务信息，请参阅本报告所列合并财务报表附注22。
新冠肺炎及其对我们业务的影响
作为一个护理组织，我们受到冠状病毒(新冠肺炎)大流行持续和复杂影响的影响。我们继续密切监测大流行对我们业务的影响以及由此产生的经济和政治环境，包括对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、供应商和业务合作伙伴的各种影响。
我们的首要任务仍然是患者、队友和医生合作伙伴的健康、安全和福祉，并帮助确保我们的患者有能力在整个大流行期间保持连续性护理，无论是在医院、门诊还是在家中。为此，我们已经并将继续投入大量资源来应对新冠肺炎，包括实施其他协议和倡议，以帮助安全地维持对患者的连续性护理，帮助保护我们的照顾者并提供疫苗接种。这些方案和倡议包括为确诊或疑似新冠肺炎的患者实施专门护理轮班的政策，以及其他增强的临床实践。这些努力是我们更广泛的准备、预防、应对和恢复方案的一部分，其中包括操作举措，如根据需要在全国各地重新分配队友、机器和物资，增加对远程医疗能力的投资和利用，以及管理新冠肺炎疫苗。这些举措增加了我们的费用和运营复杂性，还可能涉及更多的执行和合规风险。
我们相信，这场大流行对公司的最终影响将取决于高度不确定和难以预测的未来发展。有关新冠肺炎疫情和我们的应对措施，包括其影响的更多讨论
3

关于我们以及相关的风险和不确定因素，请参阅以下标题下的讨论：人力资本管理，“第1A项中的风险因素.标题下的风险因素”宏观经济状况和全球事件...，“和标题下的讨论”新冠肺炎、总体经济和市场状况以及法律和监管发展" 在第二部分，第7项。“管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析."
美国透析业
我们的美国透析业务是为患有ESKD的患者提供肾脏透析服务的领先供应商。截至2022年12月31日，我们通过46个州和哥伦比亚特区的2724个门诊透析中心网络在美国提供透析和行政服务，总共为大约199,400名患者提供服务。我们还签订了在全美约820家医院提供住院患者透析服务和相关实验室服务的合同。
根据美国肾脏数据系统(USRDS)的数据，2020年美国有超过56.2万名ESKD透析患者。根据USRDS最新的2022年年度数据报告，潜在的ESKD透析患者人口从2010年到2020年的大约复合增长率为3.0%，从2015年到2020年的增长率为2.1%，而2019年到2020年的增长率为1.2%，这表明ESKD患者人口的增长率相对于长期趋势正在下降。由于USRDS只提供了截至2020年12月31日的数据，它尚未反映新冠肺炎对这一患者群的持续和复合影响。许多因素可能会影响ESKD的增长率，其中包括透析患者或CKD患者的死亡率、美国人口老龄化、移植比率、糖尿病和高血压等导致肾功能衰竭的疾病的发病率以及ESKD发病率高于平均水平的少数群体的增长率。其中某些因素，特别是透析或慢性肾脏病患者的死亡率，受到了新冠肺炎大流行的影响。
ESKD的治疗选择
ESKD的治疗选择是透析和肾移植。
透析选项
•血液透析
血液透析是最常见的ESKD治疗形式，通常在独立的门诊透析中心、医院的门诊中心、熟练的护理机构或患者家中进行。血液透析机使用一种名为透析器的人造肾脏来清除患者血液中的毒素、液体和盐。透析过程通过半透膜进行，该膜将透析器分为两个不同的腔室。当血液通过一个腔室循环时，预混合的液体通过另一个腔室循环。血液中的毒素、盐和多余的液体穿过细胞膜进入液体，使净化后的血液返回患者体内。在门诊透析中心进行的每次血液透析治疗通常持续大约三个半小时，通常每周进行三次。
住院血液透析服务需要为主要由创伤引起的急性肾功能衰竭患者、ESKD早期患者和因其他原因需要住院的ESKD患者提供。住院患者的血液透析通常在患者的床边或医院的专用治疗室进行，视需要而定。
一些ESKD患者可能会在家中或住所的护理伙伴的帮助下，通过使用专为家庭治疗而设计的血液透析机进行血液透析，该透析机携带方便、体积小且更易于使用。患者接受注册护士的培训、支持和监测，通常是在我们的门诊透析中心，与他们的家庭血液透析治疗相关。家庭血液透析通常比在门诊透析中心进行的透析治疗更频繁，并按不同的时间表进行。
•腹膜透析
腹膜透析使用患者的腹膜或腹腔来排出液体和毒素，通常在家中进行。腹膜透析最常见的方法是持续非卧床腹膜透析(CAPD)和持续循环腹膜透析(CCPD)。由于腹膜透析不需要每周去门诊透析中心三次治疗，因此对于更健康、更独立、希望生活方式更灵活的患者来说，腹膜透析通常是血液透析的替代方案。
CAPD通过手术放置的导管将透析液引入患者的腹膜腔。血液中的毒素不断穿过腹膜进入透析液。几个小时后，患者排出用过的透析液，并换上新的透析液。这一过程通常每天重复四次。
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CCPD以类似于CAPD的方式进行，但在患者睡觉或休息时使用机械设备使透析液在患者的腹膜腔内循环。
肾移植
虽然肾移植在成功后被认为是最理想的治疗干预形式，但合适供体的短缺、移植受者服用免疫抑制药物的副作用以及一些患者群体与移植手术相关的危险通常限制了这种治疗方案的使用。2019年7月签署的一项行政命令(2019年行政命令)指示HHS制定政策，除其他外，解决使更多肾脏可用于移植的目标。根据2019年行政命令的指示，CMS通过其医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI)随后发布了某些拟议的自愿支付模式的框架，该模式将调整支付激励措施，以鼓励肾脏移植。有关2019年行政命令和这些支付模式的更多信息，请参阅以下标题下的讨论-综合肾脏护理与医疗保险和医疗补助计划改革."
我们提供的美国透析服务
门诊血液透析服务
作为我们加入联邦医疗保险提供透析服务的条件之一，我们与一名肾脏科医生或一组相关的肾脏科医生签订合同，在我们的每个透析中心提供医疗董事服务。此外，其他肾脏科医生可以申请执业特权，在我们的中心治疗他们的患者。每个中心都有一名管理员，通常是一名注册护士，负责监督中心及其工作人员的日常运作。每个中心的工作人员通常包括注册护士、执业或职业护士、病人护理技术员、一名社会工作者、一名注册营养师、生物医学技术员支持人员以及其他行政和支持人员。
2022年和2021年，我们整合的中心的患者总流失率(基于所有原因)平均约为27%。2022年我们在美国为患者提供服务的总人数比2021年下降了约1.8%，这主要是由于受新冠肺炎疫情影响的死亡率上升所致。这部分被在年内收购的我们中心开始治疗的新透析患者所抵消。
医院住院血液透析服务
截至2022年12月31日，我们签订了为全美约820家医院的患者提供住院血液透析服务(不包括医生服务)的合同。我们提供这些服务的依据是与每家医院单独谈判的合同每项治疗费用。当医院要求我们的服务时，我们通常会根据需要在患者的床边或医院的专用治疗室进行透析治疗。
居家透析服务
家庭透析服务包括家庭血液透析和腹膜透析。我们的许多门诊透析中心为更喜欢并能够在家中进行家庭血液透析或腹膜透析的透析患者提供一定的支持服务。以家为基础的血液透析支持服务包括提供设备和用品、培训、患者监测、随叫随到的支持服务和后续援助。注册护士培训病人及其家人或其他护理人员进行家庭血液透析或腹膜透析。上述2019年行政命令和相关HHS指导还包括一个明确的目标，即增加在家中接受透析的新ESKD患者的相对数量。
根据USRDS最新的2022年年度数据报告，2020年，美国约14%的ESKD透析患者进行家庭透析。
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按医疗方式分类的治疗和收入：
下图汇总了截至2022年12月31日的一年中，我们按医疗模式划分的美国透析治疗和按医疗模式划分的美国透析患者服务收入。
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/927066/000092706623000011/dva-20221231_g2.jpg
其他
ESKD实验室服务
我们运营着一个单独获得许可的高度自动化的临床实验室，专门从事ESKD患者的测试。这个专门的实验室为ESKD患者提供常规的透析实验室测试和其他医生开出的实验室测试。我们的实验室主要为美国各地的ESKD患者提供这些测试。执行这些测试的原因有很多，包括监控患者的ESKD状况，包括透析的充分性，以及患者的其他医疗状况。我们的实验室利用信息系统向某些透析中心的工作人员和医务主任提供有关关键结果指标的信息。
管理服务
我们目前根据管理和行政服务协议为位于美国的56个门诊透析中心运营或提供管理和行政服务，我们拥有这些中心的非控股权益或由第三方全资拥有。管理费是根据合同确定的，通常根据门诊透析中心产生的收入或现金收入的百分比确认为赚取的收入。
收入来源--集中度和风险
在截至2022年12月31日的一年中，我们在美国的透析收入约占我们综合收入的91%。如上所述，我们在美国的透析收入主要来自我们提供透析服务和相关实验室服务的核心业务，其次是药品管理和向某些门诊透析中心提供管理和行政服务产生的管理费。
我们美国透析收入的来源主要来自政府项目，包括Medicare和Medicare Advantage计划、Medicaid和管理的Medicaid计划、其他基于政府的计划，包括我们与退伍军人管理局的协议，以及商业保险计划。下表汇总了截至2022年12月31日的一年中，我们按美国透析患者服务收入的支付者来源划分的美国透析收入：
联邦医疗保险和联邦医疗保险优势计划57 %
医疗补助和管理的医疗补助计划7 %
其他基于政府的项目3 %
基于政府的项目总数67 %
商业(包括医院透析服务)33 %
美国透析患者服务总收入100 %
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医疗保险收入
医疗保险服务费
自1972年以来，联邦政府一直根据Medicare ESRD计划为符合条件的ESRD患者提供医疗保险，无论年龄或经济状况如何。ESRD是第一个也是唯一一个有资格获得联邦医疗保险覆盖的疾病州，包括透析和与透析相关的服务，以及联邦医疗保险计划下的所有福利。
在美国，政府透析相关的支付费率主要由联邦医疗保险和州医疗补助政策决定。对于有联邦医疗保险覆盖的患者，所有用于透析治疗的ESRD付款均根据单一捆绑付款费率进行支付，该费率提供固定的付款费率，以涵盖透析治疗期间提供的与透析治疗相关的所有商品和服务，包括某些药品，如红细胞生成刺激剂(ESA)、类钙制剂、维生素D类似物和铁补充剂，无论患者服用的药品水平如何或提供的其他服务如何。大多数实验室服务也包括在捆绑付款中。
尽管联邦医疗保险报销限制了每次治疗的允许费用，但它为行业参与者提供了相对可预测和经常性的收入流，用于在没有商业保险的情况下向患者提供透析服务。在截至2022年12月31日的一年中，我们约90%的透析患者参加了某种形式的政府计划，其中约75%的透析患者参加了Medicare和Medicare Advantage计划。
在ESRD预期支付系统(PPS)下，根据透析设施在CMS通过其QIP每年设定的特定质量指标中的表现，向透析设施捆绑支付的金额可能会减少高达2%。CMS通过2008年的《患者和提供者医疗保险改进法案》建立了QIP，以促进治疗终末期肾病患者的门诊透析设施的高质量服务。QIP将医疗保险报销的一部分直接与机构在护理质量措施上的表现联系起来。当设施在适用措施上的总得分不符合既定标准时，医疗保险报销金额就会减少。对于2022年ESRD QIP绩效年的评分和支付调整目的，CMS确定新冠肺炎造成的情况显著影响了措施和由此产生的绩效分数的有效性和可靠性。本规则中最终确定的政策旨在确保这些计划不会因为新冠肺炎造成的情况而惩罚设施，而这些情况是这些措施设计时没有考虑到的。在这一最终规则中，CMS最终确定了禁止使用某些受新冠肺炎影响的措施的建议。根据这些最终确定的政策，2022年不会有任何机构获得支付减免。
未来付款率的不确定性仍然是我们业务的重大风险，以及CMS或Medicare管理承包商可能实施或更改保险决定或其他规则或条例，这可能会影响报销。Medicare ESRD法规中的一项重要条款是对ESRD PPS基本费率进行年度调整或市场篮子更新。如果国会不采取行动，ESRD PPS基本利率将通过公式化的通胀调整每年自动更新，但它并不总是涵盖实际的通胀增长。
2020年9月18日，根据2019年行政命令，CMS通过CMMI发布了最终的ESRD治疗选择强制性支付模式(ETC)。ETC于2021年1月1日推出，通过CMMI在全国约20%的透析诊所进行管理。
2022年10月31日，CMS发布了更新ESRD PPS支付费率和政策的最终规则。除其他事项外，该规则更新了ESRD PPS下在2023年1月1日或之后向受益人提供的肾脏透析服务的支付率，最终确定了2023年ESRD设施提供的透析服务的急性肾损伤(AKI)透析支付率的更新，并更新了ESRD质量激励计划的要求。CMS估计，最终规则将影响ESRD设施的平均报销，2023年经生产率调整的市场篮子将增加3.0%。
由于2011年预算控制法案(BCA)和国会随后的活动，1.2万亿美元的可自由支配项目自动减支(全面削减开支)于2013年生效，将医疗保险支出减少2%，随后延长至2027财年。联邦新冠肺炎救济立法在2020年5月1日至2021年12月31日期间暂停了2%的联邦医疗保险自动减支。2021年12月10日签署成为法律的《保护联邦医疗保险和美国农民免受自动减支法案》将2%的联邦医疗保险自动减支暂停期限从2021年12月31日延长至2022年3月31日，其中1%的联邦医疗保险自动减支从2022年4月1日开始至2022年6月30日，2%的联邦医疗保险自动减支从2022年7月1日开始及之后。实际上，暂停自动减支显著增加了我们的收入。
接受透析服务的ESRD患者在不同的时间有资格享受初级医疗保险，这取决于他们的年龄或残疾状况，以及他们是否在商业保险计划的覆盖范围内。一般来说，对于商业保险计划不覆盖的患者，联邦医疗保险可以成为接受透析服务的终末期肾病患者的主要付款人
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要么立即，要么在三个月的等待期之后。对于商业保险计划承保的患者，联邦医疗保险通常在33个月后(包括三个月的等待期)成为主要付款人，或者如果患者的商业保险计划覆盖范围终止或如果患者选择联邦医疗保险而不是商业计划，则更早。当联邦医疗保险成为主要付款人时，我们为该患者收到的付款费率从商业保险计划费率转移到联邦医疗保险付款费率，后者平均显著低于商业保险费率。
联邦医疗保险为每项涵盖的透析治疗支付联邦医疗保险系统设定金额的80%。剩下的20%由患者负责。在许多情况下，次级付款人，如联邦医疗保险补充保险、州医疗补助计划或商业健康计划，支付全部或部分这些余额。一些不符合医疗补助资格，但在其他方面无法负担医疗保险补充计划形式的二次保险的患者，可以向慈善组织申请保费支付援助，以获得二次保险。如果患者没有二次保险，我们从患者那里收取联邦医疗保险不支付的ESRD综合费率的剩余20%的努力通常是不成功的。然而，通过在每个中心的联邦医疗保险成本报告中确定这些联邦医疗保险坏账，我们能够通过既定的成本报告流程从联邦医疗保险追回部分未付患者余额。
联邦医疗保险优势收入
联邦医疗保险优势(MA、管理的联邦医疗保险或联邦医疗保险C部分)计划由私人健康保险公司提供，这些保险公司与CMS签订合同，为其成员提供联邦医疗保险A部分、B部分和/或D部分的福利。这些MA计划包括健康维护组织、首选提供者组织、私人服务收费(FFS)组织、特殊需要计划(SNP)或Medicare医疗储蓄帐户计划。21世纪治疗法案(21世纪治疗法案)包括一项条款，从2021年1月1日起，允许符合医疗保险资格的ESRD受益人选择MA计划下的保险。在《治疗法》之前，只有在患者继续参加他们在被诊断为ESRD之前参加的MA计划，或在某些其他有限的情况下，如SNP，MA计划才适用于ESRD患者。因此，《治疗法》中的这一条款扩大了Medicare ESRD患者获得MA计划提供的某些增强福利的机会。MA计划通常以协商的费率向我们提供补偿，该费率通常高于Medicare FFS费率。2023年2月，CMS发布了CY 2024 MA预告(《通知》)。在其他变化中，该通知包含有关未来可能提高MA利率的信息，并更新了与风险调整相关的某些政策。我们正在继续评估该通知和相关的MA法规对我们业务的影响。
医疗补助收入
医疗补助计划是由联邦政府部分资助的州管理计划。这些计划旨在为收入和资产低于国家规定水平的患者提供医疗保险，以及在其他方面没有保险的患者。这些计划还作为补充保险计划，为符合联邦医疗补助资格的患者支付的共同保险付款提供补充保险，这些患者的主要保险范围是联邦医疗保险计划。一些医疗补助计划还支付额外服务的费用，包括一些不在联邦医疗保险覆盖范围内的口服药物。我们在开展业务的州参加了医疗补助计划。
商业收入
如上所述，如果患者有商业保险，则在患者有资格选择将联邦医疗保险作为其透析服务的主要付款人之前，该商业保险计划通常负责支付长达33个月的透析服务。尽管商业支付费率不同，但根据商业合同建立的平均商业支付费率通常明显高于医疗保险费率。我们从商业支付者那里收到的付款几乎创造了我们所有的利润，我们所有的非医院透析利润都来自商业支付者。商业付款人的支付方式可以包括每次治疗一次性支付，称为捆绑费率，或在其他情况下，如果用作治疗的一部分，则分别支付透析治疗和药品，称为FFS费率。商业付款率是我们与商业付款人或第三方管理人协商的结果。我们的商业合同有时包含年度价格自动扶梯条款。我们是全面签约的，绝大多数通过商业健康计划投保的患者都在我们的一份商业合同中，尽管我们也会从有限的商业患者那里获得付款，这些患者被认为是我们在网络之外的健康计划的覆盖范围。虽然我们的网外支付率平均高于网内商业合同支付率，但我们努力与提供健康计划的大多数商业支付者签订合同。
在截至2022年12月31日的一年里，我们大约26%的美国透析患者服务收入和大约10%的美国透析患者与非医院商业付款人有关。与2021年相比，2022年非医院商业患者占美国透析患者总数的比例相对持平。在我们的美国透析收入中，只有不到1%直接来自患者。没有一个商业付款人的透析量超过美国透析量的10%
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截至2022年12月31日的年度收入。请参阅本报告所载综合财务报表附注2，以披露我们在综合收入总额基础上与我们的商业付款人相关的集中度。
我们的商业计划下的病人人数和这些商业计划下的费率都会根据一些因素而发生变化。有关这些因素和与我们的商业收入相关的其他风险的更多详细信息，请参阅第1A项中的风险因素。标题下的风险因素“我们的业务受到一套复杂的政府法律、法规和其他要求的约束……；“”联邦和州医疗保健立法或法规的变化...；“”如果购买高额商业保险的患者数量或百分比下降...；" 和“宏观经济状况和全球事件……”
来自其他药品的收入
在截至2020年12月31日的一年中，许多ESRD患者服用的治疗矿物性骨病的药物类别-拟钙剂的口服和静脉形式，在隔离之前，根据平均销售价格加0%的通过率，通过过渡性药物附加支付调整(TDAPA)模式分别报销。从2021年1月1日起，ESRD PPS捆绑付款中增加了口服和静脉形式的拟钙制剂，因此，自那时以来，我们来自拟钙制剂的运营收入与截至2020年12月31日的年度相比更加稳定。
医患关系
合资伙伴
我们通过合资的实体拥有和运营我们的某些透析中心。我们通常在这些合资企业中持有控股权，肾科医生、医院、管理服务组织和/或其他医疗保健提供者持有少数股权。这些合资企业通常以有限责任公司的形式成立。在截至2022年12月31日的一年中，我们拥有控股权的合资企业的收入约占我们美国透析收入的28%。我们希望在正常的业务过程中继续建立新的美国透析相关合资企业。
社区医生
ESKD患者通常在他们家附近的门诊透析中心寻求治疗或支持他们的家庭治疗，在那里他们的治疗肾病医生有执业特权。我们与当地肾脏科医生的关系以及我们提供优质透析服务和满足患者需求的能力是我们透析手术成功的关键因素。目前有超过4900名肾科医生推荐患者到我们的门诊透析中心就诊。
医务主任
参加联邦医疗保险ESRD计划要求门诊透析中心的透析服务处于医疗董事的一般监督之下。根据这些要求，这个人通常是委员会认证的肾病医生。我们聘请医生或医生小组担任我们每个门诊透析中心的医疗总监。在一些门诊透析中心，我们还单独与一个或多个其他医生或团体签约，担任其他方式的助理或副医务主任，如家庭透析。我们有900多名个人医生和医生小组签约提供医疗董事服务。
我们透析中心的医务主任与我们签订了书面合同，明确了他们的职责，并确定了他们的薪酬，一般为十年。我们医务主任的薪酬是公平协商的结果，符合公平的市场价值，一般取决于对各种因素的分析，如医生的职责、责任、专业资格和经验，以及提供此类服务所需的时间和努力。
我们的医疗董事合同和合资经营协议通常包括在适用的不同时间段内不在指定地理区域内由其他提供商运营的透析中心进行竞争或拥有其权益的契诺。这些竞业禁止协议不限制或限制医生行医，也不禁止医生将患者转介到任何门诊透析中心，包括由其他提供商运营的透析中心。2023年1月，联邦贸易委员会提出了一项新规则，一般情况下，禁止雇主在与工人的合同中使用超出终止雇佣关系或独立承包商关系的竞业禁止条款。拟议中的规则仍在征求意见，最终规则尚未发布。我们正在关注这些发展对我们的任何潜在影响，包括我们与队友的协议、我们与医疗总监的安排、合资经营协议，或者如果新规则最终在这一领域最终敲定和实施的话，我们与医生之间的任何现有协议的条款。
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我们美国透析中心的位置
截至2022年12月31日，我们在美国运营着2724个门诊透析中心，其中2668个中心在我们的财务报表中进行了合并。在剩余的56个未合并的美国门诊透析中心中，我们拥有54个中心的非控股权益，并为两个由第三方全资拥有的中心提供管理和行政服务。截至2022年12月31日，在我们的财务报表中合并的2668个美国门诊透析中心的位置如下：
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/927066/000092706623000011/dva-20221231_g3.jpg
辅助服务，包括我们的国际业务
我们的辅助服务主要与我们提供肾脏护理服务的核心业务有关。截至2022年12月31日，这些业务主要包括我们的美国综合肾脏护理(IKC)业务、某些美国其他附属业务(包括我们的临床研究项目、移植软件业务和风险投资集团)以及我们的国际业务。
我们已经并将继续投资于建设我们的综合护理能力，包括运营某些战略业务计划，旨在整合和协调从CKD到ESKD再到肾脏移植的整个肾脏护理连续体系中的医疗保健参与者之间的护理。通过改进技术和数据共享，以及更多地关注基于价值的合同和护理，这些倡议寻求将医生、护士、营养师、药剂师、医院、透析诊所、移植中心、付款人和其他专家聚集在一起，以期改善我们患者的临床结果，并降低全面肾脏护理的总体成本。我们的某些辅助服务如下所述。
美国一体化肾脏护理
•综合肾脏护理。VillageHealth DM，LLC也以DaVita集成肾脏护理(DaVita IKC)的名称开展业务，为被诊断为ESKD和CKD的成员/受益人的健康计划和政府计划提供先进的综合护理管理服务。通过健康监测、临床协调、创新干预、预测分析、医疗索赔分析和信息技术的组合，我们努力帮助我们的健康计划和政府计划客户和患者获得卓越的肾脏保健和改善临床结果，并帮助降低总体医疗成本。整体肾
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商业和联邦医疗保险优势保险公司的护理管理收入可以基于公认为在合同期内提供的服务赚取的既定合同费用，也可以基于与基于风险和基于价值的计划的运营相关的费用，包括共享储蓄、按绩效付费和按人头计算合同。DaVita IKC还与付款人签订合同，支持Medicare Advantage ESKD特殊需求计划，为ESKD患者提供全方位服务医疗保健。DaVita IKC支持我们的ESKD无缝护理组织(ESCO)合资计划，直到它们在2021年完成，DaVita IKC已经开始参与CMMI管理的非自愿和某些自愿支付模式。如下文标题“”下进一步描述的那样-政府监管—CMMI支付模式“，本公司已投入资源，并预计将继续在这些模式上投入大量资源，作为本公司整体计划的一部分，以发展其综合肾脏护理业务和基于价值的护理计划。见附注1，其他收入，在公司的综合财务报表中，了解有关公司如何对其综合护理安排进行会计处理的更多信息。
该公司还在与医生合作伙伴和其他提供者制定并达成各种形式的基于技术、行政、财务和其他合作和激励安排，以支持我们的创新，开发和扩大综合肾脏护理计划和安排。
•医生服务。肾病实践解决方案(NPS)是一项独立的业务，与致力于为患者提供出色的临床和综合护理的医生合作。NPS在选定的市场提供肾科医生招聘和人员配备服务，按每次搜索收费。NPS还根据行政和管理服务协议向肾科医生提供医生执业管理服务。这些行政和管理服务包括医生执业管理、账单和收集、认证、编码和其他支持服务，使医生执业能够提高效率并管理他们的管理需求。这些服务产生的费用通常根据固定费用或医生执业产生的现金收入确认为赚取的费用。
美国其他辅助服务
•临床研究项目。达维塔临床研究(DCR)是一家以提供商为基础的专业临床研究机构，为临床药物研究和设备开发提供全方位的服务。DCR利用其广泛的应用数据库和现实世界的医疗保健经验来协助设计、招募和完成回溯性和前瞻性的实用和临床试验。收入基于与制药公司和其他赞助商的合同确定的每项研究的既定费用，并根据合同条款确认为赚取的收入。
•移植软件业务。DaVita的移植软件业务MedSleuth与美国各地的移植中心合作，为移植候选人、移植中心、医生和护理团队提供更好的连接，以帮助改善肾和肝移植患者的体验和预后。
•风险投资集团。达维塔风险投资集团(DVG)专注于创新的产品、解决方案和业务，以改善对肾病及相关疾病患者的护理。DVG识别用于收购、战略合作伙伴关系和风险投资机会的公司和产品。DVG的重点包括数字健康、药品、医疗设备和护理提供模式的创新。
关于我们的辅助服务的进一步讨论，见第二部分，第7项，“管理层对财务状况和经营结果的讨论和分析。"
国际透析手术
截至2022年12月31日，我们在美国以外的11个国家和地区运营了350个门诊透析中心，为大约45,600名患者提供服务。在这350个透析中心中，299个合并在我们的财务报表中，我们拥有其余中心的非控股权益。通过在不同的战略市场收购和发展门诊透析中心，我们的国际透析业务继续稳步增长和扩大。我们的国际业务包括在我们的辅助服务中。
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截至2022年12月31日，我们运营的国际门诊透析中心的位置如下：
巴西93 
波兰63 
德国52 
马来西亚(1)
40 
哥伦比亚31 
英国25 
沙特阿拉伯25 
葡萄牙10 
日本(1)
5 
新加坡(1)
4 
中国(1)
2 
 350 
 
(1)包括由我们的亚太合资企业(APAC合资企业)运营或管理的中心。
企业行政支持
公司行政支持主要包括为我们所有不同业务线提供支持的部门的劳动力、福利和长期激励薪酬成本和专业费用。这些费用包括在我们的综合一般和行政费用中。
政府监管
我们在复杂的监管环境中运营，拥有一套广泛且不断变化的联邦、州和地方政府法律、法规和其他要求。这些法律、条例和其他要求由若干不同的立法、监管、行政和准监管机构颁布和监督，每个机构可能有不同的解释、判决或相关指导。因此，我们不断利用大量资源来监测、评估和回应适用的立法、法规和行政要求，但不能保证我们将成功地努力遵守所有这些要求。本节对其中某些法律、条例和其他要求作了进一步的讨论。
如果我们的任何人员、代表、第三方供应商或运营被指控违反了这些或其他法律、法规或要求，我们可能会遭受声誉和股价的实质性损害，并可能影响我们的关系和/或与我们业务相关的合同等。如果我们的任何人员、代表、第三方供应商或运营被发现违反了这些或其他法律、法规或要求，我们可能会遭受额外的严重后果，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。除其他外，后果可能包括：
•失去所需的认证，暂停或被排除在或终止我们参与的联邦或州政府计划(包括但不限于联邦医疗保险、医疗补助和CMMI示范计划)；
•违反法律或适用的付款计划要求退还可追溯到适用的诉讼时效期间的金额；
•在我们运营的州失去运营医疗机构或管理药品所需的许可证；
•减少透析、辅助服务和药品的费率或覆盖面；
•刑事或民事责任、罚款、损害赔偿或罚款；
•强制实施公司诚信协议、纠正行动计划或同意协议；
•因患者认为其受保护的健康信息(PHI)被使用、披露或未得到适当保护而违反联邦或州患者隐私法的政府机构和/或州法律对金钱损害的执法行动、调查或审计，其中包括1996年的《健康保险携带和责任法案》(HIPAA)和1974年的《隐私法》；
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•由政府机构和/或由Qui Tam关联方发起的与互操作性和相关数据共享及访问要求和法规有关的执法行动、调查或审计；
•强制改变我们的做法或程序，大幅增加运营费用，这可能会使我们受到持续的审计和报告要求，以及对我们的账单和业务做法进行更严格的审查，这可能会导致罚款等；
•终止与我们业务相关的各种关系和/或合同，例如合资企业安排、医疗董事协议、医院服务和熟练疗养院协议、房地产租赁、基于价值的安排、临床激励计划、付款人合同以及与医生的咨询或参与提供商协议等；以及
•损害我们的声誉，这可能对我们的业务关系和股票价格、我们吸引和留住患者、医生和队友的能力、我们获得融资的能力以及我们获得新的商业机会等产生负面影响。
我们预计，我们的行业将继续受到广泛和复杂的监管，其范围和影响很难预测。如综合财务报表附注16所进一步描述，我们目前正面对不同政府及监管机构的诉讼、调查、审计及查询等法律程序，我们的业务及活动可能于未来任何时间被监管当局覆核或质疑。此外，管理我们业务的每项法律、法规和其他要求，包括对这些要求的解释，可能会随着时间的推移而继续变化，不能保证我们能够准确预测此类变化的性质、时间或程度，或此类变化对我们开展业务的市场或在该等市场运营的其他参与者的影响。关于上述各项风险的更多细节，见项目1A中的讨论。标题下的风险因素，“我们的业务受到一套复杂的政府法律、法规和其他要求的约束……；和我们现在是，将来也可能是各种诉讼、要求、索赔、诉讼、政府调查和审计以及其他法律事务的当事人。
许可和认证
我们的透析中心获得了CMS的认证，这是接受医疗保险付款所必需的。我们的某些付款人合同还以联邦医疗保险认证为付款条件。在一些州，我们的门诊透析中心还需要获得额外的州许可证和许可。政府当局，主要是州卫生部，定期检查我们的中心，以确定我们是否满足适用的联邦和州标准和要求，包括Medicare ESRD计划的承保条件。
我们在从CMS获得医疗保险认证方面遇到了一些延误，尽管CMS在透析提供者优先顺序方面的变化以及允许私人实体执行初始透析设施调查以获得认证的立法有助于减少或限制某些延误。
此外，2019年9月，CMS最终完成了对提供者登记规则的更新，为所有参加Medicare、Medicaid和儿童健康保险计划(CHIP)的提供者规定了繁重的披露义务。最终规则为CMS提供了更强大的撤销授权，增加了重新投保的门槛，并允许CMS施加联邦医疗保险重新申请禁令，在这种情况下，潜在提供者的联邦医疗保险登记申请被拒绝，因为提供者为被终止联邦医疗保险计划的提供者提交了不完整、虚假或误导性的信息。CMS还可以拒绝与其他提供商有关联的提供商参加，CMS认为这些提供商存在不适当的欺诈、浪费或滥用风险。如果我们未能遵守这些和其他适用于我们的执照和认证计划的要求，特别是考虑到加大了惩罚力度，包括禁止重新参加联邦医疗保险，在某些情况下，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
除了CMS的认证外，我们的透析中心还获得了每个州医疗补助计划的认证，在那些需要透析诊所许可证的州获得了许可证，并被要求获得许可证、许可证和证书，包括生物医疗废物等领域的许可证、许可证和证书。未能获得正确的证书、许可证和证书，以及未能遵守其中的要求，可能会导致处罚、罚款和失去经营权，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
《联邦反回扣条例》
联邦反回扣法规禁止，除其他事项外，明知而故意提供、支付、索取或接受直接或间接的现金或实物报酬，以诱使或奖励个人转介
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购买、订购或推荐任何商品或服务，可根据联邦和州医疗保健计划(如联邦医疗保险和医疗补助)支付费用。
违反联邦反回扣法规的联邦刑事处罚包括监禁、罚款和禁止提供者未来参加联邦医疗保健计划，包括联邦医疗保险和医疗补助。违反联邦反回扣法规的人最高可被判处10年监禁和最高10万美元的法定罚款，或者两者兼而有之。根据美国量刑指南和替代罚款法规的规定，可以施加更大的刑事罚款。被判违反联邦反回扣法规的个人和实体将被强制排除在至少五年内参加联邦医疗保险、医疗补助和其他联邦医疗保健计划。违反这项法律的民事处罚包括每次违反行为最高可达10万美元(经通胀调整)的法定罚款，安排各方之间最高可达总支付金额三倍的评估，以及允许排除参加联邦医疗保健计划或暂停未来参加联邦医疗保险和医疗补助计划。ACA修订了联邦反回扣法规，以澄清被告可能不需要实际了解联邦反回扣法规或具有违反该法规的特定意图，并规定，根据虚假索赔法案(FCA)的目的，任何因违反联邦反回扣法规而产生的对物品或服务的索赔均被视为虚假或欺诈性的，并可导致三倍于FCA的损害赔偿和其他处罚。此外, 卫生和公众服务部监察长办公室(OIG)和CMS于2020年发布了一项最终规则，对联邦反回扣法规和民事罚款法规进行了修改，旨在促进基于价值的协调护理安排以及减轻其他监管负担。最终规则实施的大部分变化于2021年1月19日生效。
联邦反回扣法规包括保护某些安排的法定例外和监管避风港。完全在适用的安全港内进行的商业交易和安排不违反联邦反回扣法规。如果一项安排没有完全纳入安全港，则必须根据当事方的意图和该安排可能被滥用的情况逐一对该安排进行评估，并可能受到执法机构的更严格审查。
在我们正常的业务运营过程中，DaVita及其附属业务和子公司与医生和其他潜在的转介来源达成了许多安排，这可能涉及到反回扣法规。此类安排的例子除其他外包括：与医生、医院或医疗集团持有所有权权益的实体之间的医疗董事协议、合资企业、租赁和转租、咨询协议、医院服务协议、出院规划服务协议、急性透析服务协议、基于价值的护理安排、就业和覆盖范围协议、激励绩效安排。此外，一些推荐医生可能拥有DaVita Inc.的普通股。此外，我们的透析中心和子公司有时会签订某些回扣、定价或其他合同，以获得某些折扣项目和服务，这些项目和服务可能会得到联邦医疗保健计划的报销。
根据联邦《反回扣法规》，即使协议和其他安排未能满足相关安全港规定的所有参数，这些协议和其他安排仍然是适当的；我们努力在适用的安全港内安排我们的安排，尽管有些安排并不完全在安全港内安排。
如果我们目前或以前的任何商业交易或安排，包括但不限于上述交易或安排，被发现违反了联邦反回扣法规，我们可能面临刑事、民事或行政制裁，包括可能被排除在参与Medicare、Medicaid和其他州和联邦医疗保健计划之外。任何违反这些法律的发现都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流、声誉和股票价格产生实质性的不利影响。
斯塔克定律
斯塔克法是一部严格的责任民法，禁止与提供指定医疗服务(DHS)的实体有经济关系或有经济关系的直系亲属的医生将Medicare和Medicaid患者转介给此类实体以提供DHS，除非适用例外情况。触发《斯塔克法》自我推荐禁令的医生和国土安全部实体之间的财务安排的类型很广泛，包括直接和间接所有权、投资利益和补偿安排。《斯塔克法》还禁止收到被禁止转介的国土安全部实体提交或导致提交因被禁止转介而产生的服务的索赔或账单。如果牵涉到斯塔克法律，财务关系必须完全满足斯塔克法律的例外。如果斯塔克法的例外情况得不到满足，那么安排的各方可能会受到制裁。对违反《斯塔克法》的制裁措施包括：拒绝就违反《斯塔克法》禁令而提供的服务提出索赔，退还违反禁令所收取的款项，对因禁止转介而产生的每项服务处以最高15,000美元(经通胀调整)的民事罚款，对参与规避《斯塔克法》禁令的当事人处以最高100,000美元(经通胀调整)的法定民事罚款，最高达3倍金额的民事评估
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声称，并可能被排除在联邦医疗保健计划之外，包括联邦医疗保险和医疗补助。此外，违反斯塔克法律和未能及时退还多付款项可能构成FCA责任的基础，如下所述。此外，CMS发布了一项最终规则，对斯塔克法进行了修改，旨在促进基于价值和协调的护理安排，并减少其他监管负担。最终规则实施的大部分变化于2021年1月19日生效。
斯塔克法律对国土安全部的定义不包括按综合费率支付的服务，即使综合费率中捆绑的一些组成部分是国土安全部。虽然ESRD捆绑支付系统不再称为综合费率，但我们认为，以前的综合费率支付系统和当前的捆绑支付系统都是被排除在斯塔克定律之外的复合系统。由于我们的透析中心向联邦医疗保险受益人提供的大多数服务都是通过捆绑费率报销的，我们认为在我们的设施中提供的服务通常不是国土安全部。某些单独计费的药物(向ESRD患者提供的非用于治疗ESRD的药物，CMS允许我们的中心为使用所谓的AY修饰剂而收费的药物)可能被视为国土安全部。然而，我们已经实施了某些计费控制，旨在限制DHS从我们的透析诊所计费。同样，就《斯塔克法》而言，住院医院服务的定义也不包括在没有获得提供ESRD服务认证的医院进行的住院透析。因此，我们认为，我们与这些医院就向住院患者提供透析服务的安排不应触发斯塔克法案的转介禁令。
此外，尽管处方药是国土安全部，但在《斯塔克法》中，对于在ESRD机构内或由ESRD机构提供的仿钙剂、促红细胞生成素和其他特别列举的透析药物，有一项例外，即提供药物的安排不违反斯塔克法。
在正常业务运营过程中，DaVita及其附属业务和子公司与转介医生订立了许多可能涉及斯塔克法律的不同类型的财务安排，包括但不限于与医生、医院或医疗集团持有所有权权益的实体签订的医疗董事协议、合资企业、租赁或转租协议、咨询协议、医院服务协议、出院规划服务协议、急性透析服务协议、基于价值的护理安排、雇佣协议和激励绩效安排。此外，一些推荐医生可能会根据斯塔克法律对大型上市公司的投资权益例外持有我们的普通股。
如果我们对斯塔克法律在我们业务中的适用性的解释不正确，我们实施的控制措施失败，在我们的流程之外达成了一项安排，或者我们未能满足斯塔克法律的适用例外，我们可能被发现违反了斯塔克法律，并被要求改变我们的做法，面临民事处罚，支付巨额罚款，退还从联邦医疗保险和受益人那里收到的某些款项，或以其他方式经历重大不利影响。
此外，可能有必要与我们的医疗主管重组现有的薪酬协议，并回购或要求出售推荐医生持有的子公司和合伙企业的所有权权益，或者拒绝接受这些医生为DHS推荐的建议，或采取其他行动修改我们的操作。CMS或其他监管或执法机构发现我们违反了斯塔克法或相关处罚和重组或其他必要行动，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流、股票价格和声誉产生重大不利影响。
《虚假申报法》
联邦FCA是一种监管医疗保健提供系统中的虚假索赔、虚假账单或虚假付款请求的手段。在一定程度上，FCA授权对以下任何人处以最高三倍于政府损害赔偿和民事处罚的罚款，以及每项索赔最高约2.5万美元的罚款：
•故意向联邦政府提交或导致向联邦政府提交虚假或欺诈性的付款或批准申请；
•故意制作、使用或导致制作或使用对虚假或欺诈性索赔具有重要意义的虚假记录或陈述；
•故意制作、使用或导致制作或使用对向政府付款的义务具有重大意义的虚假记录或陈述，或故意隐瞒或故意不正当地逃避或减少向联邦政府支付或转移金钱或财产的义务；或
•合谋实施上述行为。
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此外，FCA对明知并不适当地保留从政府付款人那里收取的多付款项实施严厉处罚。根据这些规定，在确定和量化多付款项后的60天内，服务提供者必须遵循某些通知和偿还程序。不允许保留的多付款项可能会使我们根据FCA承担责任，被排除在政府医疗保健计划之外，并根据联邦民事货币处罚法规受到惩罚。由于这些规定，我们识别和处理多付款项的程序可能会受到更严格的审查。
联邦政府利用FCA起诉了各种涉嫌对联邦医疗保险和州医疗保健计划犯下的虚假索赔和欺诈行为，包括编码错误、未提供服务的计费、提交虚假成本报告、以高于适当的付款率对服务计费、在综合代码以及综合代码中包括的一个或多个组件代码下计费，以及对被认为不是医疗必要的护理进行计费。ACA规定，就FCA而言，被违反联邦反回扣法规的说法玷污是虚假的。一些法院认为，提出索赔或未能退还违反斯塔克法收取的金额可能构成FCA下的责任基础。除了FCA中规定民事强制执行的条款外，联邦政府还可以使用几部刑法来起诉那些被指控向联邦政府提交虚假或欺诈性付款申请的人。2022年12月，公布了与联邦医疗保险计划下FCA应用相关的拟议修改。如提议的那样，这些修改将修改知识要求，除其他外，删除对量化的提及。我们将监督拟议规则的评论过程和最终敲定，并将评估与FCA相关的任何变化，这些变化的实施可能会影响我们的业务。
州法律规定的欺诈和滥用
与反回扣、医生自我推荐、受益人引诱和虚假索赔相关的州欺诈和滥用法律往往反映了适用的联邦法律的要求，或者在某些情况下包含额外或不同的要求。如果我们被发现违反了这些州的法律和法规，我们可能会面临刑事、民事或行政制裁，包括失去执照或可能被排除在医疗补助和其他州和联邦医疗保健计划之外。任何违反这些法律法规的发现都可能对我们的业务、运营、财务状况、现金流、声誉和股价产生实质性的不利影响。
除了这些欺诈、浪费和滥用法律外，我们运营透析中心的一些州还有法律禁止医生在他们转介患者的各种医疗设施中持有经济利益。其中一些法律可能被广泛解读为禁止持有我们上市股票的医生或医生所有者将患者转介到我们的透析中心，如果这些中心使用我们的实验室子公司为他们的患者提供实验室服务，或以其他方式不满足法律的例外情况。各州也有类似于或比联邦反回扣法规更严格的法律，这些法律可能会影响我们接受与我们有经济关系的医生的转介能力，例如我们的医疗主任。一些州的反回扣法律还包括民事和刑事处罚。其中一些法律包括可能适用于我们的医疗董事和其他医生关系或仅限于上市股票的经济利益的豁免。然而，有些可能不包括对某些类型的协议和/或与医生达成的关系的明确豁免。如果这些法律被解释为适用于与我们签订项目或服务合同的转介医生，包括医务主任，或我们持有共同所有权权益的转介医生，或仅持有我们上市股票的DaVita Inc.权益的转介医生，并且不存在适用的例外情况，我们可能被要求终止或重组我们与这些转介医生的关系，或拒绝这些转介医生的转介，并可能受到刑事、民事和行政制裁、退款要求和排除参与政府医疗保健计划，包括Medicare和Medicaid。, 这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流、声誉和股票价格产生实质性的不利影响。
企业行医与收费拆分
在有些州，我们的法律禁止非医疗保健提供者所有的商业实体，如我们的公司和我们的子公司，从事行医、雇用医生和其他有执照的医疗保健提供者，提供某些临床服务，或对医生和可能的其他类型的有执照的医疗保健提供者的医疗或临床决定行使控制权(统称为企业行医)。这些州还可能禁止实体与医生或可能与其他类型的有执照的医疗保健提供者达成某些财务安排，如分担费用。违反公司行医、费用分担和相关法律的行为因州而异，可能导致医生和可能的其他类型的有执照的保健提供者受到纪律处分，并被没收从付款人那里获得的服务收入。违规行为还可能导致无证行医和违反公司规定的民事责任，在更极端的情况下，还可能带来刑事责任
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行医、分费及相关法律。在公司实行药品限制的州，一些相关的法律、法规和机构解释受到有限的司法和监管解释的约束。
民事罚金法
《民事罚款条例》(《美国法典》第42编第1320a-7a节)授权根据各种被禁止的行为对个人或实体实施民事罚款、评估和排除，包括但不限于：
•向或导致提交个人或实体知道或应该知道的向Medicare、Medicaid或其他第三方付款人支付的索赔，这些索赔是关于没有按照声称的方式提供的项目或服务，或者是虚假或欺诈性的；
•向联邦医疗保健计划受益人提供个人或实体知道或应该知道的报酬，可能会影响受益人订购或接受特定提供者的医疗保健项目或服务；
•安排与被排除在联邦医疗保健计划之外的实体或个人签订合同；
•违反联邦《反回扣条例》；
•制作、使用或导致制作或使用虚假记录或陈述，这些虚假记录或陈述是联邦医疗保健计划下提供的物品和服务的付款要求的虚假或欺诈性要求；
•在任何申请、投标或合同中作出、使用或导致对重大事实的虚假陈述、遗漏或虚假陈述，以参与或登记为联邦医疗保健计划下的服务提供者或提供者；以及
•不报告和退还欠联邦政府的多付款项的。
根据联邦民事货币处罚法规，可能会施加实质性的民事罚款，并根据潜在的违规行为而有所不同。此外，每项项目或服务不超过索赔总额三倍的评估也可能适用，违规者可能被排除在参加联邦和州医疗保健计划之外。
《反海外腐败法》
我们受到美国《反海外腐败法》(FCPA)和其他国家类似法律的约束，这些法律一般禁止公司和代表他们行事的人为了获得或保留业务的目的向外国政府官员和其他人支付不正当的款项。如果我们和/或我们的代理人或代表违反《反海外腐败法》或其他类似法律，可能会导致施加罚款和处罚，改变我们的业务做法，终止我们的合同或根据我们的合同产生其他不利影响，或禁止我们参与合同投标，和/或损害我们的声誉，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和股票价格产生实质性的不利影响。
隐私和安全
1996年的《健康保险可携带性和责任法案》及其实施的隐私和安全法规，经联邦健康信息技术促进经济和临床健康法案(HITECH Act)(统称为HIPAA)修订后，要求我们为患者及其健康信息提供某些保护。HIPAA隐私和安全法规对PHI的使用和披露进行了广泛的监管，并要求涵盖的实体，包括医疗保健提供者，实施和维护行政、物理和技术保障措施，以保护此类信息的安全。其他安全要求适用于电子PHI。这些条例还为患者提供了有关其健康信息的实质性权利。
HIPAA隐私和安全法规还要求我们与某些承包商签订书面协议，称为商业伙伴，我们向他们披露PHI。除其他活动外，承保实体可能会因以下情况而受到处罚：在法律要求的情况下未能签订业务伙伴协议，或由于业务伙伴违反HIPAA而被发现是承保实体的代理人并在该机构的范围内行事。根据HIPAA隐私和安全法规，商业伙伴也直接承担责任。在我们作为承保实体的业务伙伴的情况下，有可能会在我们作为承保实体的身份之外承担额外的责任。
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承保实体必须向受影响的个人报告无安全保障的PHI违规行为，不得超过承保实体或其代理人发现违规行为的60天。还必须通知卫生和公众服务部，如果涉及一个州或司法管辖区500多名居民的无安全公共卫生设施的违规行为，则必须通知媒体。除非承保实体或业务伙伴证实信息被泄露的可能性很低，否则所有未经允许的使用或披露不安全的PHI的行为均被推定为违规行为。各种州法律法规还可能要求我们在涉及个人身份信息的数据泄露时通知受影响的个人、美国州总检察长或其他监管机构或执法部门，而不考虑信息被泄露的可能性是否很低。
HITECH法案增加了对不允许使用或披露公共卫生设施的处罚，对每次违规行为处以50,000美元以上的分级罚款，对相同违规行为每年处以最高150万美元的罚款。此外，HIPAA规定了最高250,000美元的刑事处罚和10年监禁，其中最严厉的处罚是，为了商业利益、个人利益或恶意伤害而获取和披露公共信息，意图出售、转移或使用此类信息。此外，州总检察长可以提起民事诉讼，寻求禁令或损害赔偿，以回应违反HIPAA隐私和安全法规的行为，威胁到州居民的隐私。
除了PHI的保护外，医疗保健公司还必须满足适用于其他类别个人信息的隐私和安全要求。公司可能会结合网站和公司运营来处理消费者信息。他们还可以处理员工信息，包括社会安全号码、工资单信息和其他类别的敏感信息，以促进其雇佣实践。在处理这些附加信息时，公司必须遵守全面的隐私和数据保护法、消费者保护法、劳工和就业法及其公开通知中适用的隐私和安全要求。
数据保护法律和法规在全球范围内不断演变，可能会继续给我们的国际业务增加额外的合规成本和法律风险。在欧盟，《一般数据保护条例》(EU GDPR)规定了一个全面的数据保护制度，可能会对受影响的数据主体处以监管罚款和数据泄露诉讼。根据欧盟GDPR，数据保护机构可能会通过监管处罚，处罚金额最高可达全球营业额的4%或2000万欧元。联合王国实施了类似的立法(英国GDPR)，可能会带来与欧盟GDPR类似的合规和运营成本，不遵守的潜在罚款最高可达1,750万英磅或全球营业额的4%。遵守欧盟GDPR、英国GDPR以及实施欧盟GDPR和英国GDPR的其他新法律、法规和政策的成本和其他负担可能会影响我们在欧洲和英国的业务，并可能限制我们提供服务或使用在提供服务时收集的个人数据的方式。
隐私和数据保护法律也在全国范围内演变，规定了比当前联邦隐私权更广泛的增强的州隐私权，并可能为我们的美国业务增加额外的合规成本和法律风险。例如，2020年1月1日生效的加州消费者保护法(CCPA)要求在加州开展业务的某些公司加强对消费者个人数据的收集、使用和共享的隐私披露。CCPA还允许实施民事处罚，授予州总检察长执行权，并为消费者提供了因不合理的信息安全做法而导致某些个人信息被泄露时的私人诉权。此外，2023年1月1日生效的加州隐私权法案(CPRA)大幅扩大了CCPA对在加州开展业务的公司施加的数据保护义务，包括额外的消费者权利程序、对数据使用的限制，以及选择退出敏感数据的某些使用。加州还有一个新的数据保护机构-加州隐私保护局，该机构正在根据CPRA修正案发布对CCPA的规定，并将与加州司法部同时拥有执法权力。根据CPRA修正案，某些隐私和安全做法风险较高的企业必须定期向该机构提交年度审计。除了加州，其他州也通过了类似的隐私法，将于2023年生效。这些州的数据保护法可能会导致在适用的州加强对企业隐私和安全做法的监管审查，可能会导致数据保护诉讼的进一步上升, 并将需要额外的合规投资和潜在的业务流程更改。
除了HIPAA下的违规报告要求外，公司还受到州违规通知法的约束。每个州都执行一项法律，要求公司在某些类别的敏感个人信息被违反时提供通知，例如社会安全号码、金融账户信息或用户名和密码。受到违规影响的公司必须在一定的时间范围内通知受影响的个人、总检察长或其他机构。如果公司没有及时提供所需的通知内容，可能会受到总检察长或受影响个人的民事处罚。
公司还必须根据联邦和州数据安全法律和要求保护个人信息。这些要求类似于HIPAA保护PHI的要求，如上所述。《联邦贸易》
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例如，欧盟委员会要求公司实施合理的数据安全措施，以应对其业务及其处理的信息量和复杂性。此外，各种州的数据安全法律要求公司通过技术安全控制以及基础政策和流程来保护数据。由于数据安全领域的不断变化，公司必须不断审查和更新数据安全做法，以寻求减轻因数据安全风险而产生的任何潜在的运营或法律责任。关于遵守适用的隐私和安全法律、条例和标准的风险的更多细节，见项目1A中的讨论。标题下的风险因素隐私和信息安全法律是复杂的.
综合肾脏护理与医疗保险和医疗补助计划改革
随着行政、立法、监管和行政发展以及司法程序的发展，医疗保健市场的监管框架继续发展。这些变化塑造了我们目前的透析业务以及新兴的全面和综合肾脏护理计划的格局。下面的讨论将更详细地描述其中的某些更改。
CMMI支付模式：2019年行政命令指示CMS通过CMMI创建支付模型，以评估为已在透析的人更多地使用家庭透析和肾移植创建支付激励措施的效果，提高肾脏患者的护理质量并减少支出。首先，2021年1月1日在全国约30%的透析诊所推出了ESRD治疗选择(ETC)强制支付模式，CMS随后发布了几项澄清规则，直至2022年11月。CMS还宣布实施两种自愿肾脏护理支付模式，即肾脏护理优先(KCF)和全面肾脏护理承包(CKCC)，其既定目标是帮助医疗保健提供者降低成本，提高晚期慢性肾脏疾病和终末期肾病患者的护理质量。CMS表示，这些支付模式的目的是防止或推迟透析的需要，并鼓励肾移植。其中一些付款模式，例如肾脏护理选择模式CKCC Options(CKCC模式)的第一个实施期于2022年1月1日开始。如上所述，该公司已经投入了大量资源，并预计将继续在这些模式上投入大量资源，作为公司发展其综合肾脏护理业务和基于价值的护理举措的整体计划的一部分。
关于与综合肾脏护理以及医疗保险和医疗补助计划改革有关的风险的更多细节，见项目1A中的讨论。标题下的风险因素“如果我们不能成功地实施我们关于综合肾脏护理和基于价值的护理倡议的战略...；和“如果我们不能成功竞争……”
医疗改革、ACA及相关法规：由于行政、立法、监管和行政发展以及司法诉讼，医疗保健市场的ACA监管框架继续发展。例如，随着时间的推移，随后的法律、监管和司法行动对根据ACA制定的扩大获得医疗保健的机会产生了积极和消极的影响。2021年和2022年，《美国救援计划和2022年通胀削减法案》包括了几项旨在扩大医疗覆盖范围的条款，包括扩大和延长保费税收抵免，以帮助在ACA开发的市场上购买医疗保险的消费者，以及暂时提供激励措施，为尚未扩大医疗补助覆盖范围的州提供激励措施。我们的收入和运营收入水平对我们的患者购买更高报酬的商业健康保险的比例高度敏感，任何降低商业保险的可及性和可用性的立法、法规或其他变化，包括持续时间，都可能对我们的业务产生重大不利影响。
政治环境的变化可能会增加影响我们的立法或监管变化的可能性，例如医疗监管格局的变化。这种潜在变化的例子还可能包括立法发展或改变医疗保险受益人的资格年龄等。其中一些或其他变化可能反过来影响我们的患者获得更高报酬的商业健康保险的百分比，影响商业健康计划的覆盖范围或条款，和/或增加我们的费用，等等。与这些潜在举措相关的立法或行政行动的时间(如果有的话)仍然不确定，特别是在当前的经济环境下，因此，围绕ACA和相关法规、计划和模式的持续发展以及类似的医疗改革措施和/或联邦和/或州一级对管理我们业务的法律、法规和其他要求的其他潜在变化，存在相当大的不确定性。
21ST世纪治疗法法案: 如上所述，标题“-联邦医疗保险优势收入，《治疗法》扩大了患者获得MA计划提供的某些增强福利的机会。与联邦医疗保险B部分计划相比，福利资格的这一变化增加了我们MA计划中患者的百分比，尽管尚不清楚随着时间的推移，有多少符合条件的ESRD患者将继续寻求参加MA计划以获得其ESRD福利。此外，Cures Act还包括与数据互操作性、信息阻止和患者访问相关的条款。关于与《治疗法》这些规定相关的风险的详细情况，见第1A项中的风险因素。标题下的风险因素，“我们的业务受制于一套复杂的政府法律、法规和其他要求...”；“如果患者的数量或百分比高于-
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支付商业保险的费用下降……；" 和未能有效地维护、运营或升级我们或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统……
健康计划价格透明度规则：此外，最近的价格透明度规定要求大多数团体健康计划以及团体和个人市场的健康保险发行商公开某些定价和患者责任信息。2022年7月1日，大多数团体健康计划和团体或个人健康保险的发行人被要求开始发布机器可读文件，其中包括与所有提供者谈判的所有承保项目和服务的费率以及网络外允许的金额。对于2023年1月1日或之后开始的计划年度，大多数团体健康计划以及集团和个人市场的健康保险发行商必须以消费者友好的格式为初始500项指定服务(不包括透析)向参保人提供自付费用和基础提供者协商费率信息。计划或发行商可以选择包括这500项以上的服务，对于2024年1月1日或之后开始的计划年度，大多数团体健康计划以及团体和个人市场的健康保险发行商必须向参保人提供所有承保项目和服务的信息。此外，CMS还发布了与“突击计费”相关的规定，其中要求某些提供者在提供护理之前向患者提供有关患者财务责任和服务成本的信息。虽然这些要求的最终影响仍不确定，但集团健康计划、集团和个人市场的健康保险发行商或因这些要求而产生的消费者选择的任何变化都可能对我们的业务、运营结果和财务状况产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
除了上述定价透明度规则外，政府还实施了适用于某些类型的供应商的某些额外的定价透明度要求，包括DaVita。根据2022年1月1日生效的《无意外法案》，包括DaVita在内的某些提供商将被要求制定并披露一份“诚信评估”(GFE)，其中详细说明了向未参保或自费患者提供物品或服务的预期费用。GFE必须包括某些特定信息，如联合服务提供者服务成本估计等，并受某些格式、可用性和争议解决要求的约束。与前述定价透明度规则类似，GFE要求对DaVita的影响目前仍不确定，部分原因是围绕《无意外法案》正在进行的规则制定，以及围绕运营时间表、潜在处罚和患者反应等方面的不确定性。
新冠肺炎回应：新冠肺炎疫情对我们的社区和我们的业务产生了持续和复杂的影响。在疫情期间，我们继续关注患者、队友和医生合作伙伴的健康、安全和福祉。最重要的是，我们继续专注于帮助确保我们的患者有能力在整个大流行期间保持护理的连续性，无论是在医院、门诊还是在家庭环境中。为此，我们已经并将继续投入大量资源来应对新冠肺炎，包括实施其他协议和计划，以帮助安全地维持对患者的连续性护理，并帮助保护我们的照顾者。随着大流行的继续，我们密切监测我们应对方案的效力及其对我们的行动和战略优先事项的影响。
联邦和州政府也通过立法、制定规则、解释性指导以及修改机构政策和程序来应对大流行，旨在提供紧急经济救济措施。这些政府的应对措施包括，OSHA和CMS的规定这会影响我们的运营。与新冠肺炎相关的法规塑造了我们对大流行的应对，并影响了我们的成本和运营。其中某些增加的费用涉及个人防护装备(PPE)、适合度测试、带薪休假和对我们的队友进行新冠状病毒19型的监测测试，以及我们必须遵守的其他更高的义务。遵守与新冠肺炎相关的安全规则和法规将通过制裁和/或罚款来强制执行，不遵守的行为也可能产生负面宣传或声誉影响。这些规则给我们本已复杂且受到高度监管的环境增加了复杂性和不确定性，而我们对新冠肺炎的反应具有新颖性，其中包括有关某些监管要求的豁免、临时临床和操作变化、新冠肺炎疫苗的管理(其中一些疫苗目前处于紧急使用授权之下)，以及我们为遵守这些不断变化的规则和法规所做的努力，可能会增加我们面临的法律、监管和临床风险。此外，如果我们为应对新冠肺炎而进行的任何临时性临床和运营变化成为永久性变化，则可能会对我们的业务产生不利影响，因为此类变化会导致成本增加或以其他方式对我们的运营产生负面影响。
随着新冠肺炎疫情的发展，联邦和州监管机构继续就新冠肺炎发布额外的指导意见，目前我们无法预测这些政府行动可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生的最终影响。我们将继续评估与新冠肺炎疫情相关的法律、法规和监管指导意见的影响。有关新冠肺炎和劳动力市场状况给我们的业务带来的风险的更多信息，请参见第1A项中的风险因素。标题下的风险因素，“宏观经济状况和全球事件...；“和”我们的业务是劳动密集型的，如果我们的劳动力成本继续上升..."
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其他规例
我们的美国透析和相关实验室服务业务受各种州危险废物和非危险医疗废物处置法律的约束。这些法律没有将透析服务产生的大部分废物归类为危险废物。OSHA法规要求雇主为职业上受到血液或其他潜在传染性物质影响的工人提供规定的保护措施。这些监管要求适用于包括透析中心在内的所有医疗机构，并要求雇主确定哪些员工可能接触血液或其他潜在的传染性物质，并制定有效的书面暴露控制计划。此外，雇主必须提供或雇用乙肝疫苗接种、个人防护设备和其他安全设备、感染控制培训、接触后评估和跟踪、废物处理技术和程序以及工作实践控制。雇主也被要求遵守各种记录保存要求。
此外，我们开展业务的几个州都有管理医疗设施(包括透析中心)的建立或扩展的需要证明计划。
国家倡议
已经有几项基于州的政策提案，旨在限制向透析提供商支付款项或施加其他繁琐的运营要求，如果这些提案获得通过，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。例如，2022年，加利福尼亚州的选民考虑了服务业雇员国际联盟-西部联合医疗工作者(SEIU)提出的全州范围的投票倡议，该倡议寻求对透析诊所施加某些监管要求，包括与医生人员配备水平、临床报告、临床治疗选择相关的要求，以及对关闭或减少透析诊所服务的决定能力的限制。虽然选民在2022年否决了这一最新的投票倡议，但我们为反对它付出了巨大的代价。未来几年，我们可能会继续面临加州或其他州的投票倡议或其他拟议的法规或立法，这可能需要我们产生进一步的巨额成本，如果获得通过，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
不断演变的拟议或发布的影响我们业务的法律、要求、规则和指导方针，包括但不限于上文可能描述的，以及我们方面未能充分适应任何由此产生的市场发展，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。关于与不断变化的肾脏护理支付和监管格局相关的风险的其他讨论，见项目1A中的讨论。风险因素，包括标题下的讨论，“我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束……”
企业合规计划
管理层设计并实施了一项企业合规计划，作为我们承诺的一部分，即完全遵守适用的刑事、民事和行政法律法规，并保持我们对所有队友的高标准行为。我们不断审查这一计划，并努力适当地加强它。该计划的主要目的包括：
•评估和识别现有业务和新业务的医疗监管风险；
•培训和教育我们的队友和附属专业人员，以促进对法律和法规要求的认识、合规文化以及遵守所有适用的法律、法规和要求的必要性；
•制定和实施合规政策和程序，并制定控制措施，以支持遵守适用的法律、法规和要求以及我们的政策和程序；
•审核和监控我们的运营部门和业务支持部门的活动，以及时识别和减少风险和潜在的不遵守情况；以及
•确保我们迅速采取措施解决任何违规情况，并解决薄弱环节或潜在的违规行为。
我们有每个队友、董事会成员、附属专业人员和某些第三方必须遵守的行为准则，我们还有一条匿名合规热线，供队友和患者报告由第三方管理的潜在不合规情况。我们的首席合规官负责管理合规计划。首席合规官直接向我们的首席执行官(CEO)和我们董事会(董事会)的合规和质量委员会主席报告。
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在某些情况下，如果OIG或类似的监管机构确定我们故意或多次未能遵守适用的法律、法规或要求，包括重大处罚和被排除在联邦医疗保健计划之外，这些可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流、声誉和股票价格产生实质性不利影响的情况，未来的任何处罚、制裁或其他后果可能会更加严重。
竞争
美国透析行业仍然竞争激烈，许多新进入者积极进入肾脏保健业务领域。在我们的美国透析业务中，我们继续面临来自大中型供应商等的激烈竞争，这些供应商与我们直接竞争有限的收购目标，争夺可能选择与我们一起透析的个别患者，并聘请有资格提供所需医疗董事服务的医生。除了这些拥有雄厚财力的大中型透析提供商和透析领域的其他老牌参与者外，我们还与开设了自己的透析室或设施的新透析提供商、个人肾病学家、前医学主任或内科医生竞争。此外，随着我们继续将国际透析扩展到各种国际市场，我们面临着来自大中型供应商等在收购目标和医生关系方面的竞争。我们还面临来自其他透析和医疗保健提供商的竞争压力，在招聘和留住合格的熟练临床人员方面，以及在与商业医疗保健付款人谈判合同和与医院签订住院透析服务协议方面。收购，开发新的门诊透析中心，患者保留和转介，以及转介来源关系，这些来源了解我们是市场上临床和运营的领导者，是我们增长战略的重要组成部分，如果我们不能继续以合理和可接受的条件进行透析收购，继续开发新的门诊透析中心，我们的业务可能会受到不利影响, 保持转介来源对我们能力的信任，或者如果我们遇到与竞争对手相比患者大量流失或缺乏新患者增长的情况。
我们最大的竞争对手费森尤斯医疗集团(FMC)除了在全球拥有和运营门诊透析中心外，还生产全线透析用品和设备。除了其他因素外，这可能使FMC比我们具有成本优势，因为它有能力制造自己的产品。此外，FMC在过去几年中一直是我们最大的透析产品和设备供应商之一。2021年，我们与FMC签订了一项新协议，并随后将其延长，从FMC购买一定数量的透析设备、零部件和用品，该协议将延长至2024年12月31日。在本协议的剩余期限内，从FMC购买的金额将取决于许多因素，包括我们中心的运营要求、我们收购的中心数量以及我们现有中心的增长。
除了传统的透析提供者，非传统的透析提供者和其他人在从慢性肾脏病到透析再到移植的整个肾脏护理连续过程中也发布了许多公告、倡议和筹集资金。这些商业实体，其中某些拥有大量的资源和资本，随着我们寻求在该领域的增长，可能会在综合肾脏护理市场上与我们越来越激烈地竞争，或者他们可能会将精力集中在发展更传统的透析竞争或开始其他新的商业活动或开发可能对该行业产生变革的创新技术上。关于这些事态发展和相关风险的进一步讨论，见项目1A中的风险因素。标题下的风险因素，“如果我们不能成功竞争..."
保险
我们主要通过全资专属自保保险公司为专业和一般责任、工人赔偿和汽车风险以及部分雇佣责任实践风险提供自我保险。在员工医疗和其他健康福利方面，我们也主要是自我保险。我们还根据我们的实际索赔经验和对未来索赔的预期，按照管理层认为合适的金额和条款，为财产和一般责任、专业责任、董事和高级管理人员责任、工人赔偿、网络安全和其他保险维持保险、超额保险或再保险。然而，未来的索赔可能会超出我们适用的保险范围。在我们的透析中心执业的医生被要求保持他们自己的医疗事故保险，我们的医疗主管被要求为他们的个人私人医疗实践保持保险。我们的责任政策涵盖我们的医疗总监在我们的门诊透析中心履行他们作为医疗总监的职责。
人力资本管理
概述
在DaVita，我们遵循我们的使命--成为首选的供应商、合作伙伴和雇主--以及一套核心价值观--卓越服务、诚信、团队、持续改进、责任、实现和乐趣--这些价值观在组织的各个层面都得到了强化。我们的队友对公平改善患者的生活有着共同的热情，也是DaVita健康的基石。
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我们争做第一个社区，第二个公司，亲切地称自己为村庄。要成为一个健康的村庄，我们需要吸引、留住和培养高素质和多样化的队友。为此，我们实施了支持我们成为首选雇主的使命的战略，例如：
•设计计划和流程，培养多样化的人才渠道，使我们能够提前招聘；
•提供发展和专业成长机会；以及
•提供强大而有竞争力的总奖励计划。
这些努力的基础是注重多样性和归属感，从最高层开始，从我们的董事会和行政领导开始，并渗透到我们村，如下所述。
我们相信，这种有意投入的时间和资源培育了一个特殊的队友社区，进而导致更好地照顾我们的患者和我们所服务的社区。
截至2022年12月31日，我们雇佣了大约7万名队友，其中包括我们的国际队友。
监督与管理
董事会负责监督人力资本事务，定期收到首席人事官关于人事服务活动、战略和倡议的最新情况，并通过董事会与首席执行官在管理发展和继任规划方面的年度工作。除其他事项外，我们的董事会和/或其委员会还会收到与薪酬公平有关的报告，与劳动力和人力资本管理问题有关的风险和趋势，以及与我们队友有关的一般问题。董事会还与其委员会一起监督公司与企业环境和社会责任相关的活动、政策和计划，包括考虑此类活动、政策和计划对公司、队友、患者和社区等的影响。
这些向董事会及其委员会提交的报告和建议是我们更广泛的人民服务领导力和监督框架的一部分，该框架包括来自整个业务各利益相关者的指导，以及高级领导层的广泛参与带来的好处。
多样性与归属感
我们对队友的投资体现在我们对多样性和归属感(D&B)的承诺上。我们在2021年3月发布了我们的第一份D&B报告，其中披露了我们的多样性衡量标准和路线图，以实现我们的愿景，即培育“一个人人都属于的多元化村庄”。我们的3074个透析中心在美国几乎每个州以及其他11个国家的大大小小的社区中运营。我们村的多样性源于在我们中心工作的队友、我们护理的病人、我们合作的医生以及我们服务的社区。
为了帮助实现这一愿景，我们授权所有领导者和队友在他们的中心和团队中培养D&B。我们做到这一点的一种方式是分享工具和资源，比如我们的归属感队友和归属感领袖指南，它们鼓励队友相互联系，了解个人对归属感的体验，并更好地理解无意识偏见的影响。此外，在2022年，我们推出了某些员工资源小组，为来自代表性不足群体的队友创建了一个社区。根据我们最新的内部调查，81%的队友表示他们对DaVita社区有归属感。我们还在2022年启动了我们的第三个年度归属感周，通过旨在进一步创造归属感的活动和教育，吸引全球队友。
我们采取合作、领导者领导的方法来建立我们的D&B计划。从一线患者护理技术人员(PCT)和护士到我们的部门副总裁、首席执行官和董事会，每个人都在实施我们的战略中发挥着作用。真的需要一个村庄才能把我们的愿景变成现实。
在过去的几年里，我们的D&B努力主要集中在支持女性和有色人种在我们公司的强大代表性，并确保我们正在创造一个欢迎、开放的环境，所有队友、患者、医生和护理合作伙伴都属于我们。
截至2022年12月31日，我们美国的村庄由78%的女性和56%的有色人种组成。我们感到自豪的是，截至2022年12月31日，在美国，74%的经理和61%的董事是女性，负责盈亏责任的领导人中53%是女性，30%是有色人种。我们还感到自豪的是，我们的董事会由30%的女性和20%的有色人种组成。在董事会领导职位方面，我们是标准普尔500指数成份股公司中少数几家由女性担任董事会主席的公司之一。我们也是财富500强和标准普尔500强中11%的公司中有有色人种担任首席执行官的公司之一。我们在EEO-1报告中公布我们的人口统计数据，
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它包含在我们的可持续发展会计准则委员会(SASB)报告中。截至2022年12月31日，我们达到或超过了79%的EEO-1基准。
人才管道与职业发展
我们理解，发展妇女和有色人种在领导中的强大代表性的一个关键组成部分是使招聘做法侧重于多样性。我们的做法包括：
•多元化招聘：我们的招聘人员接受过培训，了解如何招聘不同的应聘者，以确保我们在组织的各个层面都有强大的渠道。
•招聘的多样性：我们致力于通过我们的招聘实践来增加多元化的代表性。我们做到这一点的一种方式是利用不同的面试小组和不同的候选人名单，以帮助确保公平和公平的程序。
•多元化伙伴关系：我们与Forte Foundation和Management Leadance for Tomorrow等组织建立了外部合作伙伴关系，以帮助为不同候选人创造平等机会。
•红杉领导力：我们与学院和大学的不同学生团体组织密切合作，为我们的红杉领导力发展项目寻找申请者。
帮助队友进入职业生涯的下一个阶段，提高他们的收入潜力是我们的首选雇主战略的基础。我们有一套强大的职业发展方案来支持队友实现他们的职业抱负。我们投资于端到端的职业发展管道，其中包括为我们的临床和运营人员提供财务、教育和社会支持的计划和倡议，以帮助他们实现高等教育和领导目标。我们为我们的临床阶梯计划感到自豪，该计划将表现与职业发展联系在一起。这一计划旨在为我们的队友提供明确的期望，让他们知道需要什么才能在阶梯上更上一层楼，并为他们提供实现这一目标的工具。自推出临床阶梯以来，我们已经在护士和患者护理技术员队友中庆祝了9000多次晋升。我们的大多数队友都是临床现场/操作人员，我们有适当的计划来帮助指导他们在DaVita的潜在旅程。从涵盖PCT认证费用的Bridge to Your Dreams计划，到帮助指导PCT成为注册护士(RN)的学费计划，到帮助将高潜力护士、临床协调员和诊所护士经理培养成运营经理的计划，最终到为潜在的区域运营董事角色培养和培训运营经理的计划，我们的目标是让队友在可能的职业道路上的每一步都能获得资源。我们为我们在这方面所做的工作感到自豪，截至2022年12月31日，我们的设施管理员和经理中约有56%已在内部获得晋升，超过1,450名队友加入了您的梦想之桥计划。
总奖励计划
我们的全面奖励理念和做法旨在在当地市场上具有竞争力，并奖励优秀的团队和个人表现。我们相信，功绩驱动的薪酬鼓励队友尽最大努力，包括照顾我们的患者，我们努力将薪酬与绩效挂钩，这样我们就可以继续激励为我们的患者提供非凡护理，并发展我们的村庄。
为了吸引、留住和发展我们的队友，我们有一个全面的奖励方法，包括经济、身体和情感上的支持。亮点包括，其中包括：
•医疗福利包括计划设计和健康储蓄账户的菜单。
•健康计划，支持影响队友的最普遍的健康状况，包括高血压、糖尿病预防/维护、肌肉骨骼问题和减肥/管理。
•财务健康包括401(K)Match、员工股票购买计划(ESPP)、递延薪酬计划、财务规划支持和免费银行服务。
•为我们的队友及其家人提供的家庭支持计划，包括为后备儿童和老人护理提供的家庭照顾计划，为生育、收养和代孕提供的计划生育支持，为子女的教育和特殊需求提供的父母支持，以及育儿假计划。我们还为队友的子女和孙子提供一些奖学金。
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•队友援助计划，每年为所有队友及其家庭成员提供咨询会议，以及工作/生活资源和工具，包括电话或面对面的法律咨询和专家财务规划/咨询；每个家庭成员每个生活事件都有10次免费会议。
•免费访问Headspace，一个数字冥想和正念的应用程序，以及关于依赖护理、汽车维修、宠物护理和家居改善等日常问题的转介/咨询。
•活力积分，这是一个自愿的健康激励计划，鼓励队友和他们的配偶/家庭伴侣与他们的提供者接触，以管理他们的整体健康。此外，它还允许参赛队友和配偶/国内伴侣因获得初级保健提供者的生物识别筛查而获得医疗保费积分。
•全职队友的短期和长期残疾，以及基本和补充级别的人寿保险/AD&D保险。
•DailyPay是一项为队友提供财务灵活性的服务，允许他们在发薪日之前获得已赚取但未支付的工资。
•我们的达维塔村网络为经历特定悲剧或困难的符合条件的队友提供财务支持，并帮助支付当地筹款和保险无法完全覆盖的额外费用。
薪酬公平
在DaVita，我们致力于同工同酬；这意味着，处于相同职位、表现相同水平、处于相似地理位置的队友，无论性别、种族或民族，彼此之间的薪酬是公平的。我们相信，公平的薪酬是建立一个公平的工作环境的关键组成部分，在这个环境中，所有的队友都受到重视，并感到他们属于自己。公平的薪酬对于我们吸引和激励高素质、多样化的队友至关重要，这些队友是我们当前和未来成功的核心。
继续应对新冠肺炎公共卫生危机
新冠肺炎疫情继续考验着我们应对外部事态发展的能力，不仅是我们的患者，还有我们的队友实时关怀的能力。我们保持了许多最初的新冠肺炎做法，并根据监管要求的持续变化调整了我们的指导。随着疫情持续到2023年，我们正在将某些新冠肺炎应对方案整合到我们的标准工作流程中，并监测公共卫生紧急状况的任何变化。在2022年1月激增之后，我们在潜在激增期间改变了我们的产能管理流程，这对我们的设施来说是一个有益的运营转变。我们还继续将新冠肺炎检测、治疗、疫苗和增强剂纳入队友沟通计划。
最重要的是，我们的队友、医生伙伴及其家人的健康、福祉和安全在这场持续的大流行中仍然是头等大事。我们在疫情初期就实施了指导意见，以帮助降低新冠肺炎带来的风险，并保持了许多做法，其中包括确保必要的个人防护用品供应，限制游客进入我们的中心，以及实施蒙面政策。
我们还将众多领导力发展项目转变为虚拟教学，以帮助确保我们地球村的队友在疫情持续的情况下，能够继续在个人和职业上成长，并能够获得职业发展资源。此外，我们已经能够在新冠肺炎会议指导的情况下开始亲自聚集，并为队友开设了我们的中央商务办公室。
我们相信，我们与队友互动并对这些发展做出反应的能力帮助我们更好地照顾他们。通过关心我们的队友，我们通常能够保持对患者的持续护理，并在这场史无前例的公共卫生危机中支持更广泛的医疗保健社区。
关于与我们的人力资本管理和我们对新冠肺炎大流行病的应对有关的某些风险的更多信息，请参见项目1A中的风险因素。标题下的风险因素，“我们的业务是劳动密集型的，如果我们的劳动力成本继续上升...；“和”宏观经济状况和全球事件……“
我们还鼓励您访问我们的网站davitacmunomitycare.com，了解更多关于我们人力资本和ESG相关计划和倡议的某些方面的详细信息，包括我们的D&B报告和社区关怀报告，以及我们为关怀我们的患者、社区和世界所做的努力。我们网站上的任何内容、其中的任何部分或链接到本网站的任何文件都不应被视为通过引用并入本报告。
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第1A项。风险因素
这份Form 10-K年度报告包含符合联邦证券法的前瞻性陈述。请阅读本年度报告(Form 10-K)第二部分第7项“管理层对财务状况和经营结果的讨论和分析”中有关前瞻性陈述的警示通知。这些前瞻性陈述涉及风险和不确定性，包括下文讨论的风险和不确定性，这些风险和不确定性可能对我们的业务、现金流、财务状况、运营结果和/或声誉产生重大不利影响。下面讨论的风险和不确定性并不是我们业务面临的唯一风险和不确定性。我们目前不知道或我们目前认为不重要的其他风险和不确定因素也可能对我们的业务、现金流、财务状况、运营结果和/或声誉产生重大不利影响。
汇总风险因素
以下是可能对我们的业务、现金流、财务状况和/或运营结果产生不利影响的主要风险和不确定性的摘要，这些不利影响可能是实质性的。本摘要参照本项目1A所列风险和不确定因素的更详细说明，对其全文进行了限定。下面，您应该阅读此摘要和那些更详细的描述。
除其他事项外，这些主要风险和不确定性涉及：
与我们的业务运营相关的风险
•宏观经济状况和全球事件;
•影响我们的一套复杂的政府法律、法规和其他要求，包括潜在的变化;
•各种诉讼，要求，索赔，魁担诉讼、政府调查和审计以及我们可能不时受到的其他法律事务;
•支付较高商业保险的患者的数量或百分比、商业付款人向我们支付的平均费率、计划设计或其他合同条款中的任何限制，包括但不限于保险范围和期限以及网络内福利;
•我们有能力成功实施我们关于综合肾脏护理、基于价值的护理和家庭透析的战略;
•政府项目的结构和支付费率的变化;
•劳动力成本的增加，包括但不限于，由于熟练临床人员的短缺、认证要求的变化和/或高于正常的流动率；当前或未来的政府法律、规则、法规或倡议；我们吸引和留住关键领导人才或员工的能力；或工会组织活动或其他立法或其他变化;
•我们遵守影响我们的复杂隐私和信息安全法律的能力和/或我们适当维护数据完整性、保护我们系统的专有权或防御网络安全攻击的能力;
•我们能够以符合成本效益的价格或能够适当报销的价格建立和维持满足我们需求的供应关系，我们能够以符合成本效益的方式获得新技术或高级产品，以及我们对第三方服务提供商的日益依赖;
•影响药品和/或设备的临床做法、付款率或法规的变化;
•我们成功竞争的能力，包括但不限于，实施我们的增长战略和/或留住愿意担任医疗总监的患者和医生;
•我们的美国综合肾脏护理、辅助服务和国际业务，以及我们在市场内或向新市场扩张或投资于新产品或服务的能力;
•随着我们在美国以外的市场扩大业务和提供服务，并利用在美国以外运营的第三方供应商和服务提供商，我们面临着政治、经济、法律、运营和其他风险。;
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•我们有能力有效地维护、运营或升级我们的信息系统或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统，包括但不限于我们的临床、账单和收集系统，以及我们遵守联邦和州数据共享和访问要求和法规的能力;
•我们的收购、合并、合资、非控股权益投资或处置;
•我们与环境、社会和治理(ESG)相关的抱负、目标和披露;
•我们有能力适当估计透析收入和相关的退款责任;
一般风险
•我们目前或未来的负债水平，包括但不限于我们产生现金偿还债务和用于其他预定目的的能力，以及我们保持遵守债务契约的能力;
•税收法律、法规和解释的变化或对我们税收状况的挑战;
•自然灾害或其他灾害、政治不稳定、公共卫生危机或飓风、地震、火灾或洪水等不利天气事件的影响;
•不在保险范围内或超出我们现有保险范围的损害赔偿和其他费用的责任索赔;
•我们成功地维持对财务报告的有效内部控制的能力及
•我们的组织文件中的条款、我们的薪酬计划和政策以及特拉华州法律下的某些要求，这些条款可能会阻止控制权的变化，或者使我们的股东更难改变董事会的组成，并采取其他股东认为符合他们最佳利益的公司行动.
与我们的业务运营相关的风险
宏观经济状况和全球事件已经并将继续以各种方式影响我们的业务和成本结构，不能保证我们能够以抵消这些具有挑战性的条件的影响的方式成功地执行成本节约计划，这些条件可能会对我们造成实质性的不利影响。
我们继续受到全球经济和市场总体状况的影响，其中许多是相互关联的。这些状况与新冠肺炎疫情、通胀、利率上升、具有挑战性的劳动力市场状况和供应链挑战等相关。其中某些影响可能会因同时发生的全球事件而进一步加剧，例如俄罗斯和乌克兰之间持续不断的冲突，这继续在欧洲和全球范围内推动社会政治和经济的不确定性和波动性。随着时间的推移，这些情况和其他情况对我们业务的最终影响取决于高度不确定和难以预测的未来发展。关于新冠肺炎，这些未来的发展包括但不限于大流行的最终严重程度和持续时间；可能呈现不同传染性或毒力水平的病毒新毒株或变种的演变；新冠肺炎对慢性肾脏病患者群体和我们的患者群体的影响，包括对这些患者死亡率的影响；新冠肺炎疫苗、治疗方法和疗法的可用性、接受性、影响和有效性；由于治疗量减少而对我们的收入和非获得性增长的持续影响；对我们的商业组合或商业保险计划承保的患者数量的潜在负面影响；与COVID相关的成本持续增加；供应链挑战和中断，包括我们的临床供应；我们的竞争对手对大流行和市场相关变化的反应；联邦、州和地方政府应对的时间、范围和有效性；以及对广泛的联邦、州和地方法律的任何潜在变化, 管理我们业务的法规和要求。新冠肺炎还加剧了美国和全球经济、劳动力市场状况、通胀和货币政策的某些状况和发展，这些状况和发展将继续影响我们的业务，如下所述。
由于治疗量减少，我们已经并预计将继续经历新冠肺炎对收入和非获得性增长的负面影响，包括新冠肺炎对患者死亡率的负面影响，进而影响我们的患者普查，以及新冠肺炎对我们的未达到预期治疗率和新入院人数的直接和间接影响。我们预计，新冠肺炎的影响可能会在一段时间内继续对我们的收入和未获得的增长产生负面影响，即使疫情因死亡等综合影响而消退。由于系统性红斑狼疮患者可能年龄较大，通常有几个并存，其中几个是新冠肺炎的危险因素，我们相信透析人群中感染患者的死亡率一直高于#年。
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普通民众。从长远来看，我们认为，新冠肺炎导致的慢性肾脏病和慢性肾脏病人群死亡率的变化将继续主要取决于感染率、病死率、受影响患者的年龄和健康状况、获得疫苗或其他治疗或疗法的机会和持续有效性，尤其是与病毒变种有关的情况，以及接种疫苗的意愿。新的入院率、未来的收入和未获得的增长也可能随着时间的推移继续受到负面影响，以至于CKD人口因大流行而经历更高的死亡率水平。新冠肺炎对我们的治疗量的最终影响仍然存在很大的不确定性，部分原因是除其他外，大流行的严重性和持续时间不确定，以及随着时间的推移可能导致新入院人数和未达到预期治疗率的因素的复杂性。根据疫情的最终严重程度和持续时间，这些累积影响的规模可能会对我们的业务结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。有关我们的增长战略和ESKD人口增长率的进一步信息，请参阅标题下的风险因素。如果我们不能成功竞争..."
新冠肺炎和其他全球因素也增加了，并将继续增加我们的支出，其中包括员工和劳动力成本。我们的业务是劳动密集型的，我们的财务和经营业绩一直并将继续对与劳动力相关的成本和生产率的变化敏感。从历史上看，我们在招聘和留住护理员方面一直面临并预计将继续面临困难，部分原因是全国临床人员短缺。持续的大流行和我们的新冠肺炎应对措施对此类人员的需求和需求增加，以及全球经济持续的波动和不确定性，加剧了这些挑战劳工市场，特别是在医疗保健领域。In 2022, 作为我们在这个充满挑战和高度竞争的劳动力市场持续努力的一部分，我们招致了工资涨幅高于往常，以及更高的激励性薪酬。关于为响应新冠肺炎而投入的大量资源和所发生的费用的更多细节，见第I部分第1项下的讨论。新冠肺炎及其对我们业务的影响此外，潜在的人员短缺或中断，如果是严重的，最终可能导致某些中心意外关闭或对临床运营产生不利影响，否则可能对我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本等产生重大不利影响。
上述人员和劳动力成本上涨，加上设备和临床供应成本上升等，给我们现有的成本结构带来了压力，我们预计，随着劳动力市场状况仍然具有挑战性，全球供应链继续经历波动和中断，以及通胀压力持续，其中一些增加的成本将继续存在。长期的波动性、不确定性、劳动力供应短缺和其他具有挑战性的劳动力市场状况可能会对我们的增长和执行其他战略计划的能力产生不利影响，并对我们的劳动力成本产生实质性的不利影响等。全球供应链的长期紧张可能会导致设备和临床供应短缺、中断、延误或相关的价格上涨，这可能会影响我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本等。此外，如果货币政策或其他长期影响结构性成本的因素已经或可能在未来加剧通胀压力，这反过来可能会继续增加我们的劳动力和供应成本，其速度可能超过联邦医疗保险或我们可能获得的任何其他利率增长。在我们的基于价值的护理和其他我们对患者总成本承担财务责任的项目中，患者新冠肺炎费率的增加可能会对总护理成本产生影响。这一增长可能反过来影响这些项目相对于各自资金的盈利能力。
我们继续实施成本节约机会，以帮助缓解这些成本和销量压力。这些包括但不限于与一般和行政成本效益相关的预期成本节约，例如增加我们使用第三方服务提供商执行某些活动的持续计划，包括财务报告和信息技术功能，与临床优化相关的计划，提高产能利用率的计划，以及采购机会，例如我们过渡到新的红细胞生成刺激剂(ESA)合同。我们已经并预计将继续招致与继续实施这些举措相关的费用，不能保证我们将能够成功地执行这些举措，或者它们将实现预期或成功地帮助抵消这些具有挑战性的条件的影响。我们未能以这种方式调整我们的业务和运营，未能适应其他市场发展或动态，或未能根据适用的法律、法规或合规要求适当地实施这些举措，可能会对我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本等产生不利影响，并最终可能对我们的业务、声誉、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
经济状况的恶化，无论是与新冠肺炎疫情有关，还是由其他宏观经济状况或全球事件推动，包括前述的通胀和劳动力市场压力、波动性和不确定性，以及利率上升，都可能对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。此外，经济状况恶化可能导致联邦和州税收收入下降，这可能会带来额外的压力，要求遏制或减少联邦医疗保险、医疗补助和其他政府资助计划对我们服务的报销。在美国，由于不利的经济状况(包括经济恶化)导致的失业增加，最终可能导致雇主团体健康计划覆盖的患者比例较小，而支付较低的政府保险覆盖的比例较大
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计划或未投保。如果我们的患者在商业保险计划中的承保份额发生实质性下降，将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。这些影响的程度将取决于，除其他外，我们的患者人口失业率上升的程度和持续时间，任何经济恶化或潜在的衰退；联邦、州和地方政府应对持续大流行的时机和范围；患者保留现有保险的能力和他们个人对保险范围的选择，所有这些都是高度不确定和难以预测的。在经济下滑的情况下，雇主可能还会选择报销率较低、限制性更强的商业计划。如果付款人受到经济下滑的负面影响，我们可能会面临商业利率的进一步压力，收款放缓，以及我们预计收款金额的减少。有关商业保险患者百分比或数量减少的潜在影响的其他风险信息，请参阅标题下的风险因素。如果支付更高商业保险的患者数量或百分比下降..."
如果整体经济状况进一步恶化或在较长一段时间内仍不确定，我们可能会产生未来的费用，以确认我们的商誉和其他无形资产的账面减值。我们可能会遇到通过获得现有信贷安排、在资本市场筹集新债务或其他来源来筹集额外流动性的需求增加，我们可能会寻求为现有债务进行再融资，在不确定或不断下降的经济环境下，这可能会更加困难或成本更高。有关与我们负债有关的风险的更多信息，请参阅标题下风险因素中的讨论。“我们目前和未来的债务水平...此外，任何账单或催收周期的延长，或应收账款收款能力的恶化，都将对我们的运营结果和现金流产生不利影响。
如果我们的收入和财务业绩因美国经济和劳动力市场状况恶化等原因而受到实质性、不利的影响，对我们患者的报销率或保险覆盖范围产生负面影响，我们可能会产生未来的费用，以确认我们商誉和其他无形资产账面价值的减值，这可能对我们的业务、运营结果和财务状况产生重大不利影响。截至2022年12月31日，我们的合并资产负债表上记录了大约70亿美元的商誉。我们根据适用会计指引的规定对商誉减值进行会计处理，并在报告单位的账面金额被确定超过其估计公允价值时记录减值费用。我们使用各种因素来评估财务状况、未来前景和与我们业务有关的其他情况的变化，并在适用的情况下估计其公允价值。这些评估和相关估值可能涉及重大不确定性，需要对各种事项作出重大判断。
任何或所有这些经济状况或发展，以及这些状况或发展的其他后果，我们都无法合理预测，可能会对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、业务、运营结果、财务状况和/或现金流产生重大不利影响，或对我们的声誉造成实质性损害。此外，这些情况或事态发展都可能增加本文讨论的许多其他风险和不确定性。
我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性损害。
我们在复杂的监管环境中运营，拥有一套广泛且不断变化的联邦、州和地方政府法律、法规和其他适用于我们的要求。这些法律、法规和其他要求由若干不同的立法、监管、行政和准监管机构颁布和监督，每个机构可能有不同的解释、判断或相关指导。因此，我们不断利用大量资源来监测、评估和回应适用的立法、法规和行政要求，但不能保证我们将成功地努力遵守所有这些要求。适用于或影响我们业务的法律、法规和其他要求包括但不限于：
•医疗保险和医疗补助报销法规以及其他联邦报销法规、规则和条例(包括但不限于手动规定、地方保险决定、国家保险决定、支付时间表和机构指导)；
•Medicare和Medicaid提供者要求，包括但不限于，与提供和更新有关Medicare或Medicaid实体及其直接和间接附属机构的某些信息相关的要求；
•《社会保障法》第1115A条，除其他事项外，授权医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI)测试某些创新模式；
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•欺诈、浪费和滥用法律；
•《21世纪治疗法》(《治疗法》)；
•联邦采购条例；
•《反海外腐败法》(FCPA)和类似的法律法规；
•反垄断和竞争法律法规；
•与企业行医有关的法律法规；
•关于收集、使用和披露病人健康信息的法律法规(例如，1996年《健康保险可携带性和责任法》(HIPAA))；
•《无意外法案》；
•关于储存、处理、运输、处置和/或分配药品和血液制品及其他生物材料的法律和法规；以及
•与我们的业务运营相关的个性化国家法律法规。
如果我们的任何人员、代表、第三方供应商或运营被指控违反了这些或其他法律、法规或要求，我们可能会遭受声誉和股票价格的实质性损害，并可能影响我们的关系和/或与我们业务相关的合同等。如果我们的任何人员、代表、第三方供应商或运营被发现违反这些或其他法律、法规或要求，我们可能会遭受额外的严重后果，可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，其中包括：
•失去所需的认证，或被暂停、被排除或终止参加政府计划(包括但不限于联邦医疗保险、医疗补助和CMMI示范计划)；
•违反法律或适用的付款计划要求退还可追溯到适用的诉讼时效期间的金额；
•在我们运营的州失去运营医疗机构或管理药品所需的许可证；
•减少透析、辅助服务和药品的费率或覆盖面；
•刑事或民事责任、罚款、损害赔偿或罚款；
•强制实施公司诚信协议、纠正行动计划或同意协议；
•如果患者认为其受保护的健康信息(PHI)已被使用、披露或未得到适当保护，违反了联邦或州患者隐私法，其中包括HIPAA和1974年的《隐私法》，则政府机构和/或州法律对患者的金钱损害索赔的执法行动、调查或审计；
•与互操作性和相关数据共享及访问要求和法规有关的政府机构的执法行动、调查或审计；
•对我们的做法或程序进行强制更改，大幅增加运营费用，这可能会使我们受到持续的审计和报告要求，以及对我们的账单和业务做法进行更严格的审查，这可能会导致罚款等；
•终止与我们业务相关的各种关系和/或合同，例如合资企业安排、医疗董事协议、医院服务和熟练疗养院协议、房地产租赁、基于价值的护理安排、临床激励计划、付款人合同以及与医生的咨询或参与提供商协议等；以及
•损害我们的声誉，这可能对我们的业务关系和股票价格、我们吸引和留住患者、医生和队友的能力、我们获得融资的能力以及我们获得新的商业机会等产生负面影响。
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在某些情况下，如果OIG或类似的监管机构确定我们故意或多次未能遵守适用于我们业务的法律、法规或要求，未来的任何处罚、制裁或其他后果可能会更加严厉。此外，医疗保健部门，包括透析行业，经常受到负面宣传，包括政府调查、媒体负面报道和围绕美国医疗保健系统的政治辩论等。关于透析业的负面宣传，无论其优点如何，总的来说，美国的医疗保健系统或DaVita可能会对我们产生不利影响。
请参阅本报告所载综合财务报表附注16，以了解有关吾等不时面对或可能受其约束的若干待决法律程序及监管事宜的进一步详情，其中任何事宜均可能包括对违反适用法律、法规及规定的指控。
我们所处的复杂且高度监管的环境，我们对新冠肺炎的回应以及某些州和联邦机构(包括但不限于职业安全与健康管理局和合作医疗机构)对新冠肺炎的规则制定回应的新颖性质，可能会增加我们面临的法律、监管合规和临床风险。遵守与新冠肺炎相关的安全规则和法规将通过制裁和/或罚款来强制执行，不遵守的行为也可能产生负面宣传或声誉影响。此外，我们对大流行的新应对措施包括在较长一段时间内执行某些限制性行动方案。维持这些限制性的操作规程也可能对我们的战略计划产生不利影响，例如我们继续建设我们提供家庭透析选项的能力和扩大我们的综合护理能力的战略。此外，联邦政府的国家紧急状态和公共卫生紧急状态声明预计将于2023年5月到期，这可能会影响联邦医疗保险和医疗补助患者的某些服务的覆盖范围，并将结束对某些服务的豁免，将我们的服务恢复到大流行前的监管状态，同样可能增加我们面临的法律、监管、合规和临床风险。如果我们的临床实验室、透析中心和相关手术和/或其他设施由于新冠肺炎疫情或任何其他原因实施的运营变化而出现故障，或者如果另一事件或事件对我们的照顾者或患者的安全产生不利影响(或据称已经这样做)，我们可能面临不利后果，包括但不限于，对我们品牌的实质性负面影响、增加的诉讼、合规或监管调查、队友骚乱, 停工或其他劳动力中断。由患者、队友、照顾者或其他人提起的与我们的照顾者或患者的安全有关的任何政府调查或法律行动，或据称在我们的设施或我们的照顾者处暴露于新冠肺炎，可能涉及重大索赔并要求支付巨额法律辩护费用，这些可能是我们的专业和一般责任保险所无法覆盖的，并可能对我们的声誉造成实质性损害。
联邦和州医疗保健立法或法规的变化可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
管理我们业务的每一项法律、法规和其他要求可能会随着时间的推移而不断变化，不能保证我们能够准确预测此类变化的性质、时间或程度，或此类变化对我们开展业务的市场或在该等市场运营的其他参与者的影响。
除其他外，医疗保健市场的监管框架由于行政、立法、监管和行政发展以及司法程序而继续发展。这些变化塑造了我们目前的透析和辅助业务以及新兴的全面和综合的肾脏护理市场的格局。例如，正如下文进一步描述的那样，我们在以下方面进行了大量投资并投入了资源我们的综合护理业务、基于价值的护理计划和家庭透析业务，以应对最近的监管发展，包括创新的支付模式，这些投资存在风险，或可能需要额外的投资，如果监管环境发生变化，而我们没有充分适应这种变化。
此外，随着时间的推移，法律、监管和司法行动对医疗保健的获得产生了积极和消极的影响，政治环境的变化可能会增加影响我们的监管或立法变化的可能性。如果获得医疗保健的机会发生重大变化，或者如果未来实施其他限制获得医疗保健机会的改革，这些变化可能会在许多方面影响我们的业务，其中一些可能是实质性的。围绕医疗监管环境的持续发展存在相当大的不确定性，包括试点计划和模式，以及类似的医疗改革措施和/或联邦和/或州一级管理我们业务的法律、法规和其他要求的其他变化。
不断发展的医疗监管格局的变化也可能为某些较小的和/或非传统提供商创造相对容易进入的机会，鉴于我们作为ESRD服务提供商的地位，我们可能会在数据和/或监管要求方面的不对称环境中与他们竞争患者。例如，CMS可能会考虑开放其已建立的Medicare ESRD覆盖条件以征求意见。如果这一过程导致提供透析服务的最低健康和安全标准减少或发生其他变化，它可能会改变我们经营的市场。如果我们不能成功地适应
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如果这些市场的发展是及时和合规的，我们可能会经历患者总数的实质性不利减少等。有关我们不断变化的竞争环境的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素如果我们不能成功竞争...监管格局的更广泛变化也可能影响我们的业务。例如，2023年1月，联邦贸易委员会提出了一项新规则，一般禁止雇主在与工人的合同中使用超出终止雇佣或独立承包商关系的竞业禁止条款。虽然该规则仍在征求意见，最终规则尚未发布，但我们正在关注这些事态发展，看看是否会对我们与队友的协议、我们与医疗主管的安排、合资企业运营协议或我们与医生的任何现有协议的条款产生任何潜在影响。
尽管我们无法预测立法或监管改革的短期或长期影响，但未来的市场变化可能会导致更多限制性商业计划，包括更低的报销率或更高的免赔额和自付费用，患者可能无法支付。由于我们的收入和运营收入水平对购买高额商业健康保险的患者的百分比和数量高度敏感，任何降低商业保险的可及性和可用性的立法、法规或其他变化，包括持续时间，都可能对我们的业务产生实质性的不利影响。有关经济状况或立法或法规变化对我们服务的覆盖范围和费率以及参加商业保险的患者的百分比或数量的影响的更多信息，请参阅标题下的风险因素如果购买高额商业保险的患者数量或比例下降……
还有几项州政府倡议限制向透析提供商支付费用或施加其他繁琐的运营要求，如果这些要求获得通过，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。例如，2022年，加利福尼亚州的选民考虑了由服务业雇员国际联盟-西部医疗工作者联合会(SEIU-UHW)它试图对透析诊所施加某些监管要求，包括与医生人员配备水平、临床报告、临床治疗选择有关的要求，以及对关闭或减少透析诊所服务的决定能力的限制。虽然选民在2022年否决了这一最新的投票倡议，但我们为反对它付出了巨大的代价。未来几年，我们可能会在加州或其他州面临投票倡议或其他拟议的法规或立法，这可能要求我们产生进一步的巨额成本，如果获得通过，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
最后，还有也联邦和州两级一直在制定规则和立法努力，为终末期肾病患者使用慈善保费援助，这可能为透析设施的覆盖标准创造新的条件。例如，2019年10月13日，加利福尼亚州的一项法案(AB 290)被签署为法律，该法案限制了向接受慈善保费援助的商业保险患者提供的服务向某些提供者支付的报销金额。美国肾脏基金会(AKF)是一家提供慈善保费援助的组织，该组织宣布，由于AB 290，它将退出加州。AB 290的实施一直被搁置，等待法律挑战的解决，但如果AB 290生效，AKF退出加州，可能会导致其他提供慈善保费援助的组织退出加州，我们预计会对患者支付Medicare保费、Medicare补充保险和商业保险的能力产生不利影响。我们预计，这种不利影响将反过来对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生不利影响。过去，类似AB 290的法案也曾在其他州提出，但都没有成为法律。如果这些或类似的法案在其他司法管辖区提出和实施，而在该等司法管辖区提供慈善保费援助的组织也受到类似影响，则总体上可能对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。有关为ESRD患者提供慈善保费援助的风险以及商业保险患者百分比或数量减少的潜在影响的更多信息，请参阅标题下的风险因素“如果购买高额商业保险的患者数量或比例下降……”
除其他事项外，立法、法规、监管指导、投票倡议和任何类似举措都可能导致我们的患者购买商业保险的比例下降；通过交易所或其他医疗保险计划限制承保范围或性质，或以其他方式降低商业和/或政府付款人对我们服务的报销率；限制或禁止有替代保险的患者在交易所或交易所外选择市场计划的能力；限制透析提供者为护理拥有商业保险的患者而保留的收入金额；施加繁重的运营要求；影响向接受慈善保费援助的患者提供服务的提供者的付款，和/或以其他方式限制或禁止使用慈善保费援助；或降低网络充分性的标准或要求披露某些定价和患者责任信息。反过来，这些潜在的影响可能会导致我们招致大量成本，以反对任何此类提议的要求或措施，影响我们的透析中心发展计划，如果通过和/或实施，可能会大幅减少我们的收入，增加我们的运营和其他成本，对美国各地的透析中心造成不利影响，使某些中心在经济上
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不可行，导致某些中心关闭，限制透析患者获得和维持最佳保险覆盖的能力，减少为其透析护理选择商业保险计划或MA计划的患者数量，等等。医疗保健立法和监管环境是动态和不断发展的，任何此类拟议或发布的法律、要求、规则和指导意见都可能影响我们的业务，包括如上所述，我们方面的任何未能充分适应任何由此产生的市场发展或监管合规要求的情况，可能会侵蚀我们的患者基础或报销率，否则可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
就上述信息描述的法律和法规规定而言，通过参考所引用的特定法规和法规规定，其全部内容是有保留的。有关上述法律、规则及其他条例的其他资料，请参阅第I部分，第1项。本表格10-K项下的事务政府监管。"
我们现在是，将来也可能是各种诉讼、要求、索赔的一方，魁担诉讼、政府调查和审计以及其他法律事项，其中任何事项除其他外都可能导致重大的经济处罚 任何可能对我们的业务、经营结果、财务状况、现金流、声誉和股票价格产生重大不利影响的行为，包括针对我们的赔偿或赔偿、强制退款、我们支付的大笔款项、需要改变我们的业务做法、被排除在未来参与Medicare、Medicaid和其他医疗保健计划之外，以及可能的刑事处罚。
我们正在接受政府机构和/或私人民间机构的调查和审计，将来也可能如此。魁担由关系人提出的投诉和其他诉讼、要求、索赔、法律程序和/或其他行动，包括但不限于由于我们有义务自我报告某些涉嫌违法行为而导致的调查或其他行动。在此类事件中对我们、我们的人员或我们的代表的任何指控都可能损害我们的声誉、股价和我们的各种业务关系和/或与我们业务相关的合同，这些影响可能是实质性的。
应对传票、调查和其他诉讼、索赔和法律程序，以及在这些事项上为自己辩护，将继续需要管理层的关注，并导致我们招致巨额法律费用。我们可能同意接受的负面发展、调查结果或条款和条件，作为通过谈判解决悬而未决或未来的法律或法规问题的一部分，可能会导致我们的声誉受损、对我们的巨额经济处罚或赔偿、我们支付的巨额款项、需要改变我们的业务做法、对我们的各种关系和/或与我们业务相关的合同产生影响、被排除在未来参与Medicare、Medicaid和其他医疗保健计划之外，在某些情况下还可能导致刑事处罚，其中任何一项都可能对我们产生实质性的不利影响。可能会因政府调查而对我们和/或我们业务中的个人提起刑事诉讼。除本报告所载综合财务报表附注16所述外，吾等无法预测吾等不时受到或可能受其影响的各项法律诉讼及监管事宜的最终结果，或其解决的时间或该等事宜的最终损失或发展的影响，该等事宜可能对吾等的业务、经营业绩、财务状况、现金流量、声誉及股价产生重大不利影响。有关上述及其他法律程序及监管事宜的进一步详情，请参阅本报告所载综合财务报表附注16。
如果支付较高商业保险的患者数量或百分比下降，如果商业付款人向我们支付的平均费率下降，如果商业计划使患者在计划设计方面受到限制，或者如果我们无法与具有竞争力的条款(包括但不限于报销费率、承保范围和持续时间以及网络内福利)保持合同，则可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
在截至2022年12月31日的一年中，我们的美国透析净患者服务收入的很大一部分来自以商业付款人为主要付款人的患者。这些患者中的大多数都有按条款和费率向我们支付的保险单，这些条款和费率通常明显高于联邦医疗保险的费率。因此，我们的收入和净收入水平对支付更高商业保险覆盖范围的患者数量以及与政府计划相比在支付更高商业计划下的患者所占比例很敏感。我们从商业支付者那里收到的付款几乎创造了我们所有的利润，我们所有的非急性透析利润都来自商业支付者。
当传统或原始联邦医疗保险(Medicare)成为患者的主要付款人时，我们为该患者收到的支付率从雇主团体健康计划或商业计划费率降至较低的联邦医疗保险支付率。如果将联邦医疗保险或其他基于政府的计划作为主要付款人的患者数量增加，可能会对商业保险计划覆盖的患者百分比产生负面影响。有许多因素可能会导致我们商业保险计划承保的患者数量或百分比下降，包括
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其他原因包括ESRD患者人口增长率的持续下降、死亡率的提高、患者或家庭成员就业状况的变化、商业健康计划的可获得性减少或此类计划通过ACA交易所的承保范围缩小，或由于法律、市场、医疗监管制度或其他方面的变化。商业支付者也可以在提供30个月的保险后停止支付主要职位的费用，从而导致随着患者转向初级医疗保险，支付可能会大幅减少。不断下降的宏观经济状况也可能对我们的商业保险计划覆盖的患者比例产生负面影响。就美国的失业而言，我们可能会经历商业计划覆盖的患者数量的减少和/或未参保和保险不足患者的增加，而与总体经济状况是否改善无关。如果我们遇到更多未参保或参保不足的患者，也会导致坏账增加。
我们的安排和与付款人的谈判也会影响支付更高商业保险的患者的数量或比例。我们一直在与积极与我们谈判条款的商业付款人谈判现有的和潜在的新协议，我们不能保证这些谈判的最终结果或这些谈判导致的任何潜在费率变化的时间。有时，许多重要的协议正在同时重新谈判。我们认为，支付方合并显著增加了商业支付方的谈判筹码，正在进行的合并可能在未来继续增加这种筹码。此外，我们与商业付款人的协议和费率可能会受到这些商业付款人的新业务活动的影响，以及这些商业付款人已经并可能继续采取的措施，以控制我们提供的服务的成本和/或获得服务的资格，包括但不限于，相对于医疗保健交易所内外的产品。这些努力可能会影响我们有资格参加商业保险计划并继续参加这些计划的患者数量，包括通过医疗保健交易所提供的计划。由于市场上的这些和其他一般情况，我们与商业支付者的一些费率继续面临下行压力，其中包括雇主寻求转向更便宜的医疗服务选择，或者商业支付者更加关注透析服务。
我们与商业付款人的谈判可能涉及商业服务收费合同、我们与商业付款人分担风险的基于价值的护理(VBC)合同或允许双方在实现某些结果后分享成本节省的其他结构，以及向Medicare Advantage(MA)患者提供透析服务的合同。如果我们在商业计划、商业VBC合同、MA计划或其他方面，包括但不限于报销率、承保范围和期限以及网络内福利、合同期限或终止权等方面，未能以具有竞争力或有利条件的条款与付款人和其他医疗保健提供者保持合同，或者如果我们未能准确估计价格并有效地管理我们的医疗成本，无论是由于通胀压力或其他原因，以致我们的商业或其他基于价值的产品的盈利能力受到负面影响，可能会对我们的业务产生实质性的不利影响。经营业绩、财务状况和现金流。我们与付款人谈判的最终结果无法预测，因为它们发生在一个竞争激烈的环境中，并受到市场动态的影响，如前面讨论的那些。其中，这些谈判可能会导致现有协议的终止或不续签，合同费率的下降，以及商业计划覆盖的患者数量的减少，我们可能无法以具有竞争力的条款签订新的协议，或者根本无法签订新的协议。如果我们与商业付款人正在进行的谈判导致整体利率下降超过总体利率增长，累积影响可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。此外, 如果这些谈判导致我们与商业付款人计划承保的患者数量减少，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。我们的商业收入和并购收入的很大一部分集中在有限的商业付款人身上，任何影响我们支付最高的商业付款人或我们与这些付款人的关系的变化都将对我们产生不成比例的影响。
某些付款人一直试图设计和实施限制在商业和个人市场获得ESRD保险的计划。在其他方面，这些限制性计划设计试图限制ESRD福利的持续时间和/或广度，限制网络内提供者的数量，设定任意的提供者报销费率，或以其他方式限制获得护理的机会，所有这些都可能导致商业保险覆盖的患者数量或ESRD服务的报销费率等减少。付款人还对他们计划中ESRD福利覆盖的范围和期限提出了争议，并要求患者为ESRD治疗寻求医疗保险。2022年6月21日，美国最高法院就玛丽埃塔纪念医院员工健康福利计划等。V.DaVita Inc.等人，评估Medicare Second Payor Act(MSPA)范围的案例认为，为门诊透析提供有限福利但为所有计划参与者统一提供福利的团体健康计划不违反MSPA的条款，因为该计划对所有患者一视同仁，无论参与者是否患有ESRD，也无论参与者是否有资格享受Medicare。更多信息，见本报告所列合并财务报表附注16。我们目前无法合理估计美国最高法院裁决的最终影响，因为除其他外，是否以及在多大程度上存在重大不确定性
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支付人，包括雇主团体健康计划，可能寻求根据该决定设计和实施限制使用ESRD的计划；监管机构和立法者是否以及如何对该决定做出回应，包括他们是否将发布监管指导或通过新的立法；法院将如何解释可能适用的其他反歧视条款；该决定和任何由此产生的计划行为是否会对我们的商业或政府组合或商业保险覆盖的患者数量产生其他潜在的负面影响；以及这些项目中每个项目的时间。如果更多的商业或雇主团体健康计划寻求实施或利用阻止或阻止ESRD患者保留其商业保险的计划设计，可能会导致商业计划患者数量的减少、商业计划患者的福利持续时间和/或我们收到的付款率的下降，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
此外，一些商业付款人正在寻求或已将限制或拒绝接受非营利性组织(如美国肾脏基金)的慈善保费援助的政策纳入其提供者手册，这可能会影响有能力负担商业计划的患者数量。支付医保费用对许多患者来说是一个重大的经济负担，而ESRD对低收入人群的影响不成比例。慈善保费援助支持覆盖范围的连续性和患者获得护理的机会，许多患者由于严重的健康状况而无法继续全职工作。许多拥有商业和政府保险的患者还依赖于慈善组织的经济援助，如美国肾脏基金。某些付款人质疑我们的患者和其他提供者的患者利用慈善组织的帮助支付保费的能力，包括但不限于通过诉讼和其他法律程序。对ESRD患者使用慈善保费援助也面临着立法者、监管机构和其他政府当局的挑战和询问，这种情况可能会继续下去。此外，CMS或其他监管机构或立法机构可以发布新的规则或指导，挑战或限制慈善保费援助。如果这些挑战中的任何一项对肾病患者使用保费援助的挑战是成功的，或者对使用此类慈善组织的经济援助施加了限制，或者如果提供此类援助的组织不再可用，使得肾病患者无法获得、或继续接受或接受有限期限的此类经济援助, 它可能会限制透析患者获得和维持最佳保险覆盖的能力，并可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。此外，如果我们对肾病患者将如何应对慈善组织资助的任何变化的假设是不正确的，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们与付款人的谈判和关系也可能受到立法或法规发展以及相关法律裁决的影响。例如，《治疗法》的最终规则，这些规则在第一部分第1项中详细描述。政府监管-21ST《世纪治疗法案》" 扩大了ESRD患者获得MA计划提供的某些增强福利的机会。虽然这些规则在第一年增加了我们的MA计划登记参加ESRD福利，但随着市场参与者继续适应这种新的监管环境，福利资格变化的潜在最终影响仍可能发生变化。例如，删除最终规则中包括的与MA计划的门诊透析中心的网络充分性相关的客观时间和距离标准可能会对选择MA计划的ESRD患者的数量产生不利影响，并且还可能导致在MA计划试图使用规则的此次修订来限制或限制其网络的情况下，公司不是重要MA计划的网络内提供商。如果肾病患者选择不参加MA计划或选择离开MA计划，无论是出于网络充分性标准还是其他原因，或者如果我们没有按照CMS指定的方式向肾脏患者提供教育，我们可能会受到某些临床、运营、财务和法律风险的影响，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。此外，最近的价格透明度规定要求集团和个人市场的大多数团体健康计划和健康保险发行商公开某些定价和患者责任信息。有关本条例的进一步详情，见第I部分第1项中的讨论。本表格10-K的事务，标题为“政府监管--健康计划价格透明度规则。“2022年7月1日，开始执行要求计划公布机器可读文件的要求，其中包括与所有供应商谈判的所有承保物品和服务的费率以及网络外允许的金额。为了遵守这些要求，计划已经开始公布这些文件并向公众提供。迄今已提供的信息是高度多样化和复杂的。虽然这些要求的最终影响仍不确定，但集团健康计划、集团和个人市场的健康保险发行商或因这些要求而产生的消费者选择的任何变化都可能对我们的业务、运营结果和财务状况产生重大不利影响，我们的声誉可能受到重大损害。如果市场或医疗监管体系的变化导致商业计划覆盖的患者减少，更具限制性的商业计划覆盖的患者增加，或者报销率较低的计划等，我们收到的服务付款也可能进一步减少。关于潜在的立法或法规变化的更多细节，我们面临的与我们收到的服务付款减少有关的具体风险，例如，由于商业计划覆盖的患者减少或更具限制性的商业计划覆盖的患者增加，或报销率较低的计划，请参阅第一部分，第1项。
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表格10-K，标题为“政府监管“以及标题下风险因素的讨论“联邦和州医疗保健立法或法规的变化..."
除了上述定价透明度规则外，政府还实施了适用于某些类型的供应商的某些额外的定价透明度要求，包括DaVita。根据2022年1月1日生效的《无意外法案》，包括DaVita在内的某些提供商将被要求制定并披露一份“诚信评估”(GFE)，其中详细说明了向未参保或自费患者提供物品或服务的预期费用。GFE必须包括某些特定信息，如联合服务提供者服务成本估计等，并受某些格式、可用性和争议解决要求的约束。与前述定价透明度规则类似，GFE要求对DaVita的影响目前仍不确定，部分原因是围绕《无意外法案》正在进行的规则制定，以及围绕运营时间表、潜在处罚和患者反应等方面的不确定性。患者对GFE流程的不满，无论是在收费水平、如何传达此类费用或其他方面，都可能影响患者的选择，随着时间的推移，可能会对我们的业务、运营结果和财务状况产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。
如上所述，我们的安排和与商业付款人的谈判的前述动态可能会对我们与具有竞争力的条款的付款人签订和维持合同的能力产生影响，包括但不限于报销费率、保险范围和持续时间、网络内福利以及我们拥有更高支付商业保险的患者的数量或百分比。如果由于这些或其他动态，我们经历了商业付款人向我们支付的平均费率的下降，或者在支付更高的商业计划下的ESRD保险患者的总数或相对于以较低费率支付的政府计划下的患者数量的减少，或者没有保险或保险不足的患者数量的增加，这可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
如果我们不能成功实施我们的综合肾脏护理和基于价值的护理计划的战略，包括在复杂和高度监管的环境中维持我们现有的业务和进一步发展我们的能力，它可能导致我们的投资损失，对我们的增长战略产生实质性的不利影响，可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生不利影响，并可能严重损害我们的声誉。.
我们的综合肾脏护理业务通过与商业付款人和政府计划的基于价值的护理安排来管理患者并协调他们的护理。我们继续发展这部分业务，既有商业付款人，包括MA扩大，也有政府计划，如CMS和CMMI实施专注于全面和综合肾脏护理的新支付模式。一个作为我们增长战略的一部分，我们已经并预计将继续投入大量资源，进一步发展我们的综合护理业务和基于价值的护理计划。不能保证我们能够在复杂、不断发展和高度竞争和监管的环境中成功实施我们关于综合肾脏护理和基于价值的护理的战略，其中包括维持我们现有的业务；收回我们的投资；与付款人、医生、第三方供应商和其他适当的具有竞争力的供应商签订协议，证明其精算是合理的；构建这些协议和安排，以遵守不断变化的规则和法规，其中包括规则以及与欺诈和滥用以及使用受保护的健康信息有关的法规。大规模实施我们扩展的集成肾脏护理战略和基于价值的护理计划还会增加与开发我们的运营、IT、计费和远程医疗系统相关的某些执行和合规风险，包括我们准确捕获相关患者护理数据的能力等。有关一般与信息系统和新技术有关的风险的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素未能有效地维护、运营或升级我们或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统……
新进入者正在积极寻求参与新的CMMI支付模式或以其他方式建立基于价值的护理计划的机会，随着投资和资金的增加，这些新进入者可能会采用增加我们参与这些支付模式的成本和/或对我们与付款人、医生和医院达成竞争性安排的能力产生不利影响的战略。有关我们不断变化的竞争环境的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素“如果我们不能成功竞争……”如果我们的任何一个或其他综合肾脏护理和基于价值的护理计划不成功，可能会导致我们的投资损失，并对我们的增长战略产生重大不利影响，可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
此外，除其他事项外，未来的立法或监管行动涉及综合肾脏护理，除其他外，包括CMMI和/或完全充值演示因为ESRD可能会影响我们大规模提供具有竞争力和成功的综合护理计划的能力。不能保证任何其他与我们的战略和投资相一致的立法或法规会通过成为法律或颁布，正在进行的新冠肺炎疫情可能会推迟这些进展
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首创精神。此外，任何影响综合肾脏护理、全容量演示或现有CMMI计划的潜在立法或监管行动的最终条款和条件仍不清楚。例如，我们的护理成本可能会超过我们在此类立法下的相关报销率。无论这样的法律或法规是否通过，都不能保证我们能够成功地执行所需的战略举措，使我们能够在所需的时间框架内，在广泛的范围内提供具有竞争力和成功的综合护理计划。我们未能充分实施战略举措，以适应因行政、立法、法规或行政管理变化而导致的任何市场发展，都可能对我们的业务产生重大不利影响。
如果我们不能成功实施我们关于家庭透析的战略，包括在复杂和高度监管的环境中维持我们现有的业务和进一步发展我们的能力，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
我们的家庭透析服务，包括家庭血液透析和腹膜透析(PD)，在截至2022年12月31日的一年中约占我们美国透析患者服务收入的18%，并日益成为我们整体战略的重要组成部分。此外，基于家庭的透析最近已经成为政界和工业界日益关注的主题。例如，在2019年行政命令方面，HHS制定了与家庭透析和CMMI的ESRD治疗选择(ETC)强制性支付模式和自愿支付模式相关的具体目标，其中包括鼓励家庭透析的新激励措施。最近，CMS最终完成了对ETC模式和其他法规的修改，以鼓励透析机构和医疗保健提供者寻求减少ESRD患者家庭透析和肾脏移植比率在种族和社会经济地位方面的健康公平差异。我们是家庭透析领域的领先者，并在流程和基础设施方面进行了投资，以继续发展这种方式。然而，与这种增长相关的风险，除其他外，包括与我们设计和开发基础设施以及规划作为不断发展的市场一部分的方式的能力有关的财务、法律和运营风险。我们还可能面临与以下能力相关的相关风险：成功管理相关的运营计划，找到、培训和留住合适的员工，与付款人签订适当的报销合同，以及维护流程以遵守复杂的法规和法律要求，包括但不限于与开具Medicare账单相关的要求。有关在高度监管的环境中运营的风险的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束。除了上述风险外，随着我们扩展家庭透析产品，家庭透析固有的某些风险将会增加，包括与管理中心内和家庭透析之间的过渡、计费和远程医疗系统等相关的风险。关于一般与信息系统和新技术有关的风险的更多细节，见标题下的风险因素。未能有效地维护、运营或升级我们或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统。."
对以家庭为基础的透析的日益关注也表明肾脏护理市场的普遍发展。这个发展中的市场可能会在相对容易进入的情况下创造更多的竞争机会，如果我们不能成功地适应这些或其他市场发展，其中可能包括及时合规地改变覆盖条件，我们可能会经历对我们的家庭透析增长的实质性不利影响，或者我们的患者总数减少等。我们对新冠肺炎大流行的应对也要求我们实施某些操作限制，这可能会对某些基于家庭的透析计划产生不利影响，这种影响的程度可能取决于大流行的严重程度或持续时间等。有关肾脏护理领域竞争格局的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素“如果我们不能成功竞争……”有关新冠肺炎对我们的家庭透析业务的影响的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素。宏观经济状况和全球事件……“如果我们不能成功实施我们关于家庭透析的战略，包括在复杂和高度监管的环境中维持我们现有的业务和进一步发展我们的能力，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
联邦医疗保险ESRD计划的结构和付款率的变化，或州医疗补助或其他非联邦医疗保险政府计划或付款率的变化，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们很大一部分透析收入来自将联邦医疗保险作为主要支付者的患者。对于有联邦医疗保险覆盖的患者，目前所有ESRD透析治疗付款都是在单一捆绑付款费率下支付的，该费率提供了一个固定的付款费率，以涵盖透析治疗期间提供的与透析治疗相关的所有商品和服务，但需进行如下所述的某些调整。大多数实验室服务也包括在捆绑付款中。
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在ESRD预期支付系统(PPS)下，根据透析机构在CMS每年通过ESRD质量激励计划设定的特定质量指标方面的表现，对透析机构的捆绑支付可能会减少高达2%，该计划是根据2008年《医疗保险改善患者和提供者法案》建立的。捆绑付款率还会根据某些患者特征、地理使用指数和某些其他因素进行调整。此外，ESRD PPS需要重新调整基数，这可能会产生积极的财务影响，但如果政府未能以适当的方式解决透析设施承担的成本，则可能会产生负面影响。同样，随着新的药物、服务或实验室被添加到ESRD捆绑包中，CMS未能充分计算或为与药物、服务或实验室相关的成本提供资金，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。在某些情况下，新的注射、静脉或口服产品可以通过过渡性药品附加付款调整(TDAPA)在规定的时间内与捆绑付款分开报销。有关与这一过渡定价过程有关的某些风险的讨论，请参阅标题下的风险因素。影响药品和/或设备的临床实践、付款率或法规的变化……“
目前的捆绑支付系统存在一定的操作、临床和财务风险，包括但不限于：
•我们的费率被CMS降低的风险。CMS每年都会发布ESRD PPS的最终规则，未来付款费率的不确定性仍然是我们业务的重大风险。
•CMS自身或通过其签约的联邦医疗保险行政承包商(MACs)或以其他方式实施当地保险确定(LCD)或实施付款条款、政策或监管任务的风险，包括对现有或未来PPS的更改，限制了我们获得覆盖的透析服务或治疗或其他药物和服务的账单的能力，或其他可能影响报销的规则。此类支付规则和条例以及承保范围的确定或相关决定可能会对我们的运营和收入产生不利影响。还有一种风险是，商业保险公司可能寻求将与此类LCD或CMS指导相关的要求或限制纳入其与透析提供商的合同条款中，这可能会对我们的收入产生不利影响。
•一个或多个互委会有可能改变其对现有法规、手册条款和/或指南的解释，或试图实施或执行与我们对现有法规、手册条款和/或指南的解释不一致的新解释。
•CMS实施数据和相关报告要求导致报销减少和/或技术和运营成本增加的风险。
•我们运营成本的增长将超过我们获得的医疗保险费率增长的风险。我们预计，由于通胀因素，如劳动力和供应成本的增加，运营成本将继续增加，包括但不限于，用于改善、翻新和维护我们的设施、设备和信息技术以满足不断变化的监管要求和业务需求的维护成本和资本支出的增加，无论是基于通胀的医疗保险支付率补偿性增加，还是捆绑支付率系统下的支付。
•继续削减联邦预算自动减支或联邦政府运作和资金的其他中断的风险。作为2011年预算控制法案、两党预算法案(BBA)和CARE法案的结果，医疗保险支付的年度削减2%于2013年4月1日生效，并已延长至2030年。这些全面的开支削减已经并将继续对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生不利影响。联邦政府运作和资金的任何长期中断，包括政府长期停摆、美国政府债务违约和/或美国政府未能执行年度拨款，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。此外，联邦政府运营中断可能会推迟或负面影响对我们运营至关重要的监管审批和指导，并造成对即将到来的监管发展速度的不确定性。
•未能充分开发和维护我们的临床或其他运营系统或我们的临床或运营系统无法有效运行的风险可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。例如，对于政府支付给我们的至少部分基于临床表现或患者结果或合并症的索赔，如果我们的临床系统未能准确捕获我们报告给CMS的数据，或者我们在报告的信息方面存在数据完整性问题，我们可能会被政府过度报销，这可能会使我们被排除在联邦医疗保健计划之外，并根据联邦民事货币惩罚法规进行处罚，并可能对我们的声誉造成不利影响。
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对于与ESRD捆绑支付分开收费的服务，我们面临类似的风险，包括但不限于一个或多个MAC改变其对现有法规、手册条款和/或指南的解释；或试图实施或强制执行与我们解释现有法规、手册条款和/或指南的方式不一致的新解释的风险。
除了当前联邦医疗保险ESRD计划下的上述风险外，不断变化的立法和其他监管和行政发展已经并可能继续导致政府和私营部门出现新的护理模式和其他举措，其中可能会影响联邦医疗保险ESRD计划的结构和支付费率。此外，我们的基本医疗保险覆盖的患者数量可能会发生变化，特别是随着《治疗法》的有效性，该法案允许符合联邦医疗保险资格的ESRD患者参加MA管理型医疗计划。有关我们因未能遵守我们的Medicare和Medicaid监管合规义务或未能充分实施战略举措以适应市场发展而面临的风险的更多详细信息，请参阅以上标题下的风险因素我们的业务受到一套复杂的政府法律、法规和其他要求的约束……；和“联邦和州医疗保健立法或法规的变化...”
我们为相当数量的患者提供的主要保险也来自联邦政府部分资助的州医疗补助计划以及其他非联邦医疗保险政府计划，例如通过退伍军人事务部(VA)的保险。随着州政府和其他政府组织面临越来越大的财政困难和预算压力，包括新冠肺炎疫情或政治环境的变化，我们可能会反过来面临支付率降低、付款延迟、参保人资格限制或适用计划的其他变化。例如，某些州的医疗补助计划和退伍军人管理局最近考虑、提议或实施了降低支付率的做法，例如退伍军人管理局采用Medicare的捆绑PPS定价方法，适用于根据国家合同倡议从非退伍军人管理局接受治疗的任何退伍军人。由于我们是非退伍军人管理局提供商，这些报销与联邦医疗保险报销的百分比挂钩，我们有可能受到CMS所做的任何透析报销变化的影响。在截至2022年12月31日的一年中，我们的美国透析患者服务收入中约有3%来自退伍军人管理局。此外，在2019年，我们与退伍军人管理局签订了一份全国透析服务合同，该合同在整个合同期限内包括五个单独的一年续约期。期限结构类似于我们之前与退伍军人管理局签订的五年协议，并与退伍军人管理局类似提供商协议的做法一致。有了这份合同，退伍军人管理局同意在合同期限内使我们的医疗保险报销百分比与我们与退伍军人管理局之前达成的协议一致。与先前的协议一样，本协议规定退伍军人管理局有权在短时间内无故终止协议。, 在其他事情中。如果退伍军人管理局以任何理由重新协商、不续签或取消这些协议，我们可能会停止接受本计划下的患者，并可能被迫关闭中心或经历较低的报销率，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
州医疗补助计划越来越多地采用类似联邦医疗保险的捆绑支付系统，但有时这些支付系统定义不佳，在没有任何索赔处理基础设施或患者或设施调节器的情况下实施。如果这些支付系统在没有任何调整员和索赔处理基础设施的情况下实施，医疗补助付款将大幅减少，提交此类索赔的成本可能会增加，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生负面影响。此外，一些州的医疗补助计划资格要求要求参加此类计划的公民提供有文件记录的公民身份证明。如果我们的患者不能满足这些公民身份证明文件的要求，他们可能会被拒绝参加这些计划，导致患者数量和收入减少。这些医疗补助支付和参保变化，以及其他非联邦医疗保险政府计划的类似变化，可能会降低这些计划为透析和相关服务支付的费率，推迟收到所提供服务的付款，并进一步限制获得保险的资格，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们的业务是劳动密集型的，如果我们的劳动力成本持续上升，包括由于短缺、认证要求的变化和/或熟练临床人员的流动率高于正常水平；或者当前待定或未来的政府法律、规则、法规或计划对我们的运营或盈利能力施加额外要求或限制；或者如果我们无法吸引和留住员工；或者，如果工会组织活动或立法或其他变化导致我们的运营成本大幅增加或生产率下降，我们可能会遇到业务运营中断和运营费用增加等情况，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
我们总体上面临着不断上升的劳动力成本，尤其是，由于全国范围内熟练的临床人员短缺，加上持续的新冠肺炎疫情和劳动力市场最近的发展，我们继续面临劳动力成本上升和招聘护士的困难。如上所述，当前劳动力市场具有挑战性，并继续经历波动、不确定性和劳动力供应短缺，特别是在医疗保健领域。我们的业务是劳动密集型的，我们的财务和经营业绩一直并将继续对与劳动力相关的成本的变化敏感，
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生产率以及与劳工和雇佣实践有关的针对我们的未决或潜在索赔的数量。我们已经并预计将继续面临劳动力成本上升和人员配备方面的挑战，包括但不限于与新冠肺炎相关的挑战，其最终程度将取决于疫情的严重程度和持续时间，以及对经济和劳动力市场的附属影响等。有关我们面临的与当前劳动环境和新冠肺炎相关的风险的更多讨论，请参见标题下的风险因素。宏观经济状况和全球事件..." 此外，在总体通胀压力持续或进一步增加的情况下，这可能会反过来增加我们的劳动力和供应成本，其速度可能超过联邦医疗保险或我们可能获得的任何其他费率的增长。
我们与医院和其他医疗保健提供者争夺护士。持续的护士短缺可能会限制我们扩大业务的能力。此外，认证要求的变化可能会影响我们维持足够员工水平的能力，包括我们的队友无法满足新的要求等。此外，如果我们的熟练临床人员的流失率高于正常水平，我们的运营和治疗增长可能会受到负面影响，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生不利影响。例如，在2022年，我们确实经历了队友流失率的上升，这导致了培训成本和与合同劳动力相关的成本等增加。我们还面临着吸引和留住关键领导职位人才的竞争。如果我们无法吸引和留住合格的人才，我们的业务运营可能会受到干扰，包括但不限于我们实现战略目标的能力，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
国家或地方一级的政治或其他努力可能会导致采取行动或提出建议，增加我们设施中工会组织活动成功的可能性，并且由于其他原因，我们设施中正在进行的工会组织活动可能会继续或增加。我们可能会经历工资和福利以及劳工和雇佣索赔的上升趋势，包括但不限于提起集体诉讼，或此类索赔的不利结果，或面临停工。此外，我们正在并可能继续受到工会组织者有针对性的企业活动的影响，我们已经并预计将继续被要求花费大量的时间和财政资源。任何这些事件或情况都可能对我们的员工关系、待遇增长、生产率、业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生重大不利影响。
隐私和信息安全法律是复杂的，如果我们未能遵守适用的法律、法规和标准，包括与代表我们使用敏感个人信息的第三方服务提供商有关的法律、法规和标准，或者如果我们未能妥善维护我们的数据的完整性、保护我们系统的专有权或抵御网络安全攻击，我们可能会因为隐私和安全被违反而受到政府或私人行动，或者我们的数据和信息技术资产遭受损失，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，或对我们的声誉造成实质性损害。
我们必须遵守美国和我们运营的外国司法管辖区内管理PHI的收集、传播、访问、使用、安全和隐私的众多联邦和州法律法规，包括但不限于HIPAA及其实施的隐私、安全和相关法规，这些法规经联邦医疗信息技术促进经济和临床健康法案(HITECH)修订，统称为HIPAA。我们还被要求报告已知的违反PHI和其他某些个人信息的行为，符合适用法律和法规中规定的适用违规报告要求。我们可能会不时地接受与HIPAA、HITECH和其他州隐私法有关的联邦和州调查或审计，这些法律与投诉、案头审计和数据泄露有关。HIPAA的要求也在继续发展。如果我们不遵守适用的隐私和安全法律、法规和标准，包括第三方服务提供商，这些第三方服务提供商代表我们使用敏感的个人信息(包括PHI)或财务信息或工资数据，适当维护我们数据的完整性，保护我们的专有权利，或抵御网络安全攻击，可能会严重损害我们的声誉和/或对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。如果法律发生变化，或者我们更多地使用第三方服务提供商，这些第三方服务提供商代表我们使用敏感的个人信息，包括PHI，这些风险可能会加剧。
数据保护法在全球范围内不断演变，可能会继续给我们的国际业务增加额外的合规成本和法律风险。有关影响我们业务的某些国际数据保护法律和法规的更多详细信息，请参阅第I部分，第1项。本表格10-K业务的标题下“政府监管。”遵守这些国际数据保护法律和法规(包括欧盟和英国的一般数据保护法规(GDPR)，以及实施这些法规的其他新法律、法规和政策)所带来的成本和其他负担可能会影响我们的国际业务，并可能限制我们提供服务或使用在提供服务时收集的个人数据的方式。
隐私和数据保护法律也在全国范围内演变，规定了比当前联邦隐私权更广泛的增强的州隐私权，并可能为我们的美国业务增加额外的合规成本和法律风险。这个
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遵守这些和其他新的联邦和州法律、法规或政策的成本和负担可能会影响我们的运营和/或限制我们提供服务或使用在提供服务时收集的个人数据的方式。如果我们不遵守这些和其他新法律、法规或政策的要求，我们可能会受到处罚，在某些情况下，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。有关影响我们业务的隐私和其他法规的更多详细信息，请参阅第I部分，项目1.本表格10-K下的业务，标题为政府监管。“对卫生部门网络安全标准的审查也在加强，随着我们面临的网络安全风险继续演变，这一领域的持续发展可能会导致我们在技术、人员和方案网络安全控制方面投入更多资源。
近年来，信息安全风险显著增加，部分原因是新技术的扩散，越来越多地使用互联网和电信技术进行我们的行动，以及有组织犯罪、黑客、恐怖分子和包括外国国家特工在内的其他外部各方的复杂程度和活动增加。我们的业务和运营依赖于在我们的计算机系统和网络中安全和持续地处理、传输和存储机密、专有和其他信息，包括敏感的个人信息，如PHI、社会安全号码和/或我们的患者、队友、医生、业务合作伙伴和其他人的信用卡信息。我们的业务和运营还依赖某些支持此类处理、传输和存储的关键IT供应商(考虑到通过远程工作安排加剧的信息安全问题和风险，这些处理、传输和存储变得更加相关和重要)。
我们通过技术、流程和人员定期审查、监控和实施多层安全措施。我们使用旨在保护和维护我们的信息系统和数据的完整性的安全技术，我们的防御系统受到内部和外部各方的监控和例行测试。尽管做出了这些努力，但我们的设施和系统以及我们的第三方服务提供商的设备和系统可能容易受到隐私和安全事件的影响；安全攻击和违规行为；破坏或盗窃行为；计算机病毒和其他恶意代码；各种行为者的协调攻击，包括但不限于维权实体或国家支持的网络攻击；新出现的网络安全风险；与所连接设备相关的网络风险；数据错位或丢失；编程和/或人为错误；或其他可能影响我们系统安全、可靠性和可用性的类似事件。内部或外部各方已经并将继续尝试绕过我们的安全系统，我们过去已经并预计未来将防御、体验和应对针对我们网络的攻击，包括但不限于侦察调查、拒绝服务尝试、恶意软件攻击(包括勒索软件或旨在使我们的内部操作系统或数据不可用的其他攻击)，以及网络钓鱼攻击或商业电子邮件泄露。网络安全需要持续的投资和勤奋，以应对不断变化的威胁。新出现的和先进的安全威胁，包括但不限于有组织的攻击，需要更多的安全层，这可能会扰乱或影响业务效率。与任何安全计划一样, 尽管我们做出了合规努力，员工仍会违反我们的政策，或者某些攻击可能超出我们的安全和其他系统的检测能力，这一风险始终存在。不能保证投资、尽职调查和/或我们的内部控制将足以防止或及时发现攻击。
任何涉及挪用、丢失或以其他未经授权的方式披露或使用机密信息(包括PHI、财务数据、竞争敏感信息或其他专有数据)的安全漏洞，无论是由我们还是第三方造成的，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并严重损害我们的声誉。我们可能需要花费大量额外资源来修改我们的保护措施，调查和补救漏洞或其他暴露，或做出必要的通知。任何此类事件的发生都可能导致中断、延迟、数据丢失或损坏、系统中断以及隐私和安全法律规定的责任，所有这些都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，或严重损害我们的声誉，并引发监管行动和私人诉讼。如果我们无法保护我们的数据库和交易的物理和电子安全和隐私，我们可能会受到潜在的责任和监管行动的影响，我们的声誉以及与我们的患者、医生、供应商和其他业务合作伙伴的关系将受到损害，我们的业务、运营结果、财务状况和现金流可能会受到实质性和不利的影响。未能充分保护和维护我们的信息系统(包括我们的网络)和数据的完整性，或未能防御网络安全攻击，可能会使我们受到罚款、民事诉讼、民事处罚或刑事制裁，并要求我们公开披露违规行为，并可能进一步对我们的业务和运营结果造成实质性的不利影响。, 财务状况和现金流或损害我们的声誉。随着恶意网络活动的升级，包括源自美国以外的活动，随着我们继续某些远程工作安排和扩大的技术足迹，我们面临的与数据传输和我们在网络外部使用服务提供商以及在我们网络内存储或处理数据有关的风险加剧。国际、联邦和州以及其他隐私、数据保护和安全执法努力有所增加，我们预计这一趋势将继续下去。虽然我们计划维持网络责任保险，但不能保证我们能够以对我们有利的条款和条件成功获得此类保险。
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此外，任何网络责任保险可能无法为我们承保所有类型的损失或损害，并且可能不足以保护我们免受所有损失的金额。
如果我们的某些供应商不能满足我们的需求，如果供应出现实质性价格上涨，如果我们购买的药品没有得到报销或得到足够的报销，或者如果我们无法有效地获得新技术或优质产品，这可能会对我们有效提供服务的能力产生负面影响，并可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成实质性损害。我们还面临着与我们日益依赖第三方服务提供商相关的风险。
我们有重要的供应商，我们供应商总支出的很大一部分集中在有限数量的第三方供应商身上。这些第三方供应商包括但不限于药品或临床产品的供应商，这些供应商可能是我们提供服务的关键产品的主要来源，或者我们承诺有义务以特定价格进行采购。我们和其他透析供应商在某些设备和临床用品方面遇到了供应链短缺，例如透析液，透析液是血液透析中用来过滤血液中毒素和液体的液体溶液，在某些情况下，我们不得不做出重大的运营变化来应对。另外，正在进行的新冠肺炎大流行还造成全球供应链挑战，并对全球供应链的可靠性产生重大影响，如标题下的风险因素进一步描述的那样。宏观经济状况和全球事件..."
如果我们的任何供应商对其供应的产品不能满足我们的需求，包括但不限于与新冠肺炎相关的全球供应链挑战、产品召回、其他短缺或纠纷，并且我们无法以具有竞争力的价格找到足够的替代来源；如果我们从这些供应商获得所需产品的价格大幅上涨，或者与我们采取行动确保所需产品的价格上涨而无法缓解的情况相关；如果我们从供应商购买的一些药品没有得到商业或政府付款人的报销或充分报销；或者我们无法以具有竞争力的价格和期望的时间框架获得包括药品在内的产品；它可能会对我们有效提供服务的能力产生负面影响，对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成实质性损害。此外，与我们提供的服务至关重要的产品相关的技术可能会受到新的发展的影响，这可能会导致更好的产品。如果我们不能在成本效益的基础上获得更好的产品，无论是由于市场竞争条件还是其他原因，或者如果供应商无法满足我们对此类产品的要求，我们可能面临耐心的自然减员和其他负面后果，这可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们还越来越多地依赖第三方服务提供商履行某些职能，其中包括财务和会计以及信息技术职能。这种依赖使我们面临失去对这些服务的控制、可能影响我们的经营业绩的定价变化以及我们的提供商可能终止提供这些服务所产生的风险。我们不能保证我们的第三方服务提供商将提供或继续提供我们所需的服务水平。如果我们的第三方服务提供商未能充分履行其义务，可能会对我们有效执行某些重要公司职能的能力产生负面影响，并对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
影响药品和/或设备的临床实践、付款率或法规的变化可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并对我们护理患者的能力产生负面影响。
Medicare以行业平均剂量和价格将某些药品捆绑到ESRD PPS支付率中。超过行业平均水平的差额可能会通过PPS离群点补偿政策得到部分补偿。 行业平均水平的变化可能由以下因素引起：医生处方实践的变化，包括对新药、治疗或技术的推出做出反应；最佳和/或公认临床实践的变化；有关药品和/或设备的私人或政府支付标准的变化；或管理政策的引入，可能对我们提供的护理获得足够的报销水平的能力产生负面影响，这可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。医生执业模式，包括他们对适当药物和剂量的独立决定，可能会发生变化，例如，由于药品标签的变化或新药品的推出。此外，商业支付者越来越多地审查他们的药品管理政策，在某些情况下，还修改了这些政策。如果这种政策和实践趋势或私人和政府支付标准的其他变化使我们更难保持每次治疗的利润率，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。此外，增加某些费用包括在捆绑偿还率中的药品的利用率，或减少药品的报销
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其成本不包括在捆绑偿还率中，也可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
影响药品和/或设备报销的法规和流程及其任何变化都可能同样影响我们的经营业绩。除其他事项外，随着新的肾脏护理药物、治疗方法或技术的推出，我们预计，使用过渡性支付调整将CMS政策定义的某些此类新药、治疗方法或技术纳入捆绑的Medicare B部分ESRD支付可能会导致相关运营收入水平的波动，并可能导致此类药物、治疗方法或技术的报销水平可能不足以覆盖我们获得药物或其他相关成本的成本。这些风险的驱动因素包括，CMS在过渡期后可能无法在Medicare Part B ESRD付款中提供足够的资金，或者此类项目不在过渡性附加定价的覆盖范围内，在这种情况下，报销可能不那么清晰，这两种情况中的任何一种都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。例如，在低氧诱导因子(HIF)产品获得FDA批准的情况下，我们预计HIF产品在纳入支付捆绑包之前将受到TDAPA期限的限制。我们正在制定操作和临床流程，旨在根据适用法规的要求和医生的处方提供药物，并正在努力与药物制造商签订合同，以确定产品的条款和获得该产品的机会，并酌情为药物的报销和/或管理确定付款人。虽然潜在批准的时间和细节，包括适用的FDA标签的内容仍然不确定，但如果HIF产品获得批准, 如果我们没有得到足够的药品成本报销，如果我们无法实施有效和适当的运营措施来分销药物，如果我们未能实施适当的储存和分流控制，或者如果我们无法获得具有竞争力的HIF定价，我们可能会经历相关运营收入水平的大幅波动，并可能面临重大财务、运营和/或法律风险，这些风险的综合影响可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
对于获得批准并上市的其他潜在新药、治疗或技术，以及我们与不同供应商签订合同获得的药物、治疗或技术，将需要类似的操作和临床严谨以及适当的流程。例如，2022年，一种帮助透析患者出现尿毒症瘙痒的新药问世，我们开始向欧空局的新合同过渡。在这两种情况下，我们都为实施每种药物的可获得性和报销的各个方面制定了系统和流程。我们预计在随后的几年里，其他药物和/或生物制品将继续进入市场。未能成功地与制造商签订具有竞争力的定价合同、未能成功地与政府或其他付款人签订合同以获得适当的补偿，或未能根据适用法律(包括与受控物质相关的法律)准备、开发和实施在我们诊所提供适当供应和使用的流程，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们还可能受到来自各种政府机构的更多询问或审计，或与药品有关的第三方索赔，这将需要管理层的关注，并可能导致巨额法律费用。任何负面调查结果都可能导致重大的经济处罚或偿还义务，对我们的做法和程序施加某些义务并对其进行更改，以及随之而来的履行义务的财务负担，或被排除在未来参与联邦医疗保险和医疗补助计划之外，并可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生重大不利影响。有关更多详细信息，请参阅标题下的风险因素“我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束……”
如果我们无法成功竞争，包括但不限于实施我们的增长战略和/或留住患者以及发展和维护与医生和医院的关系，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们在整个肾脏护理领域竞争激烈且不断发展的环境中运营，在这个市场上运营需要我们成功地执行战略计划，其中包括通过收购或转介来建立或留住我们的患者群体，或者在透析和透析前领域发展和维持我们与医生和医院的关系。
在现有和不断扩大的地区或地区，与某些转介来源(包括肾脏科医生和医院)建立关系的竞争非常激烈，我们继续面临来自大中型供应商等的激烈竞争，这些供应商与我们直接竞争有资格担任医疗总监的医生、有限的收购目标和个别患者。除了这些拥有雄厚财力的大中型竞争对手和透析领域的其他老牌参与者外，我们还与开设了自己的透析单元或设施的个人肾科医生竞争。我们最大的竞争对手费森尤斯医疗集团生产全系列的透析用品
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除了拥有和运营透析中心外，它还拥有和运营透析中心，这可能会使它比我们更具成本优势，因为它有能力制造自己的产品。
我们不断地与能够在我们的中心担任医疗主任的医生保持或发展关系。医生，包括医务主任，选择他们将病人转诊到哪里，我们的现任或前任医务主任都没有义务将他们的病人转诊到我们的中心。某些医生更喜欢让他们的患者在透析中心接受治疗，在那里他们或其他执业人员监督作为中心的医疗董事提供的整体护理。因此，我们许多中心的转诊来源包括为该中心提供医疗董事服务的医生或医生团体。此外，由于联邦医疗保险法规要求我们每个经过联邦医疗保险认证的透析中心都有医疗总监，我们运营中心的能力在一定程度上取决于我们是否有能力与足够数量的肾脏专科医生达成医疗董事协议。我们的医疗董事合同是固定期限的，通常是十年，在任何给定的时间，都可能同时有大量合同需要续签。医务总监没有义务延长他们与我们的协议，在某些情况下，我们的前医务总监可能会选择为竞争对手提供医疗董事服务，或者建立他们自己的透析中心与我们竞争。如果我们无法与肾脏科医生签约提供医疗董事服务，那么我们可能无法满足与医疗主任相关的联邦医疗保险要求，也无法运营我们的中心。肾脏内科医生人口的老龄化和我们的竞争对手提供的机会可能会对医学董事是否与我们签订或延长他或她的协议产生负面影响。此外，如果发现任何现有协议的条款违反了适用法律, 不能保证我们将成功地调整关系，这将导致协议的提前终止。如果我们找不到合格的医务主任来监督我们的透析中心的操作和护理，这不仅会影响我们运营中心的能力，也会影响其他医生将患者转到我们的透析中心的信心。如果大量医生停止将患者转诊到我们的透析中心，无论是由于法律、法规或法规、新的竞争、我们中心服务质量水平的下降或其他原因，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
此外，随着我们继续扩大我们在整个肾脏护理领域的服务范围，我们与付款人、医生和其他提供者建立和维护综合肾脏护理关系的能力可能会对透析患者的留存和从医院和肾科医生等转诊来源继续转诊患者产生影响。这种环境竞争激烈，而且一直在不断演变。例如，非传统透析提供者和其他机构发布了一些公告、倡议和筹集资金，涉及进入透析和透析前领域，开发创新技术，或开始可能对该行业产生变革的新业务活动。其中一些新进入者拥有可观的财力。尽管这些和其他潜在竞争对手可能面临运营或财务挑战，但透析和透析前市场的不断发展为这些和其他潜在竞争对手提供了一些相对容易进入的机会。因此，作为ESRD服务提供商，我们可能会在不对称的环境中与这些较小或非传统的提供商或其他提供商竞争数据和监管要求，从而对我们的有效竞争能力产生负面影响。这些因素和其他因素继续推动透析和透析前领域的变化，如果我们不能成功适应这些动态，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。例如，新进入者正在积极寻求参与新的CMMI支付模式或以其他方式建立基于价值的护理计划的机会, 以及增加对透析和透析前市场的新进入者的投资和资金供应，这些新进入者不受本公司相同的监管限制，可能会对我们达成竞争安排的能力产生不利影响。
上述每一种竞争压力和相关风险都可能受到终末期肾病患者人口增长率持续下降、透析患者死亡率上升或其他透析治疗需求减少的影响，无论是由于创新技术的发展还是其他原因。美国肾脏数据系统(USRDS)最近发布的2022年年度数据报告显示，相对于长期趋势，终末期肾病患者人口的增长率正在下降。许多因素可能会影响ESRD的增长率，包括但不限于，美国人口老龄化、糖尿病和高血压等导致肾功能衰竭的疾病的发病率、移植比率、透析患者或CKD患者的死亡率，以及ESRD发病率高于平均水平的少数群体的增长率。其中某些因素，特别是透析患者的死亡率，受到了新冠肺炎大流行的影响。这些与新冠肺炎相关的累积影响对我们的患者普查和治疗量的影响是巨大的，根据大流行的最终严重性和持续时间，可能继续是重大的。虽然我们继续努力寻求增长机会，例如通过将我们的业务扩展到各种国际市场，但我们面临着来自大中型供应商等在这些市场的收购目标的持续竞争。面对ESRD患者增长的下降，供应商可能会降低定价，试图获得更多的数量。我们未能根据这些复杂的市场动态适当调整我们的业务和运营，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
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如果我们不能在我们经营的市场中有效地竞争，包括通过实施我们的增长战略，根据不断变化的市场动态有效地调整我们的业务和运营，建立或留住我们的患者群体，维护和发展与肾脏科医生和医院的关系，特别是医疗方面的董事关系，或者以期望的速度或根本不能进行收购；如果我们不能继续保持预期或期望的非收购增长水平；或者，如果我们的现有竞争对手、其他市场参与者、新进入者、新技术或其他形式的竞争在透析或透析前领域开展新的业务活动，或由于透析治疗需求减少，包括但不限于新冠肺炎或其他原因导致透析患者死亡率上升、终末期肾病发病率降低、创新技术的发展或肾脏移植数量的增加，导致患者大量流失，则可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们现在或将来运营或投资的美国综合肾脏护理、美国其他辅助服务和国际业务可能会产生亏损，最终可能不会成功。如果其中一个或多个活动不成功，我们的业务、运营结果、财务状况和现金流可能会受到负面影响，我们可能不得不注销我们的投资并产生其他退出成本。
我们的美国综合肾脏护理和美国其他辅助服务面临许多相同的风险、法规和法律，这些风险、法规和法律在第一部分第1A项中列出的与我们的透析业务相关的风险因素中有所描述。这种形式的10-K，并受到额外的风险，条例和法律，具体到特定的战略倡议的性质。我们已经增加了，并预计将继续增加我们的业务提供更多的服务，并在未来情况允许的情况下寻求更多的战略举措，其中可能包括与透析不直接相关的保健产品或服务。其中许多举措需要或将需要管理和财政资源的投资，并可能在相当长的一段时间内造成重大损失，并可能在预期的时间范围内或根本无法盈利。不能保证任何这样的战略举措最终都会成功。市场状况或经营业绩的任何重大变化，包括但不限于新冠肺炎疫情或政治、立法或监管环境的变化，都可能影响任何这些战略举措的绩效或经济可行性。
如果我们的任何美国综合肾脏护理、美国辅助服务或国际业务不成功，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生负面影响，如果我们决定退出该业务，我们可能会产生巨额终止成本。有关我们的综合肾脏护理业务和相关增长战略的风险和潜在影响的讨论，请参阅标题下的风险因素如果我们不能成功地实施我们关于综合肾脏护理和基于价值的护理倡议的战略……此外，我们在一项或多项美国综合肾脏护理、美国辅助服务或国际业务上的投资，包括但不限于商誉或其他资产，可能会招致重大注销或减值。在这方面，除上述与我们的美国综合肾脏护理、美国辅助服务和国际业务相关的减值和重组费用外，我们已经并可能在未来承担减值和重组费用，包括但不限于我们以前的制药业务。
将我们的业务扩展到美国以外的市场并在其中提供我们的服务，并利用在美国以外运营的第三方供应商和服务提供商，使我们面临政治、经济、法律、运营和其他风险，这些风险可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
我们正在继续扩大我们的业务，在美国以外的某些市场提供我们的服务并进入新的业务线，我们增加了对在美国以外运营的第三方供应商和服务提供商的利用，这增加了我们在国际市场开展业务的内在风险。根据市场的不同，这些风险包括与以下方面有关的风险：
•当地经济环境的变化，除其他外，包括劳动力成本增加和其他普遍的通胀压力；
•政治不稳定、武装冲突或恐怖主义；
•公共卫生危机，如大流行或流行病，包括新冠肺炎大流行；
•社会变迁；
•知识产权的法律保护和救济；
•贸易法规；
•影响产品和服务的审批、生产、定价、报销和营销的程序和行动；
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•外币；
•美国和外国的额外税收；
•出口管制；
•反垄断和竞争法律法规；
•缺乏可靠的法律制度，这可能会影响我们执行合同权利的能力；
•当地法律、法规的变更、解释或执行；
•启动新业务以及付款和收款周期可能需要更长的启动时间；
•财务和业务以及信息技术系统整合；
•不遵守美国法律，如《反海外腐败法》，或当地法律，禁止我们、我们的合作伙伴、我们的合作伙伴、我们的代理人或中间人为了获得或保留业务的目的向外国官员或任何第三方支付不正当的款项；以及
•数据和隐私限制等。
与未能遵守适用的非美国法律、要求或限制有关的问题也可能影响我们的国内业务和/或引起对我们国内做法的审查。
此外，对我们的国际业务和运营的成功至关重要的一些因素将不同于那些影响我们国内业务和运营的因素。例如，开展国际业务要求我们投入大量管理资源，在新市场实施我们的控制和系统，遵守当地法律法规，包括满足财务报告和记录保留等要求，并克服管理国际业务所固有的众多新挑战，包括但不限于基于不同语言和文化的挑战、在不同的监管和合规环境中建立临床业务相关的挑战，以及与及时招聘、整合和保留足够数量的熟练人员以在我们不熟悉的环境中开展业务相关的挑战。
通过收购或通过有机增长扩大我们的国际业务，都可能增加这些风险。此外，虽然我们可能会投入大量资本，并产生与我们国际业务的增长和发展相关的重大成本，包括启动或收购新业务，但我们可能无法在预期的时间表内运营这些业务，或者根本无法盈利。
这些风险可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
未能有效维护、运行或升级我们的信息系统或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统，包括但不限于我们的临床、账单和收集系统，或未能遵守联邦和州数据共享和访问要求及法规，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生重大不利影响。
我们的业务在很大程度上依赖有效的信息系统。我们的信息系统需要持续投入大量资源来维护、升级和增强现有系统，并开发或签订新系统合同，以跟上信息处理技术的持续变化、新出现的网络安全风险和威胁、不断发展的行业、法律和监管标准和要求、新的护理模式以及我们业务中的其他变化等。例如，《治疗法案》和《无意外法案》中与数据互操作性、信息阻止和患者访问相关的条款包括，除其他外，对国家卫生信息技术协调员办公室(ONC)的健康IT认证计划的更改，以及要求CMS监管的付款人通过标准化的患者访问和连接到提供商电子健康记录的提供商目录应用程序编程接口(API)提供相关索赔/护理数据和提供商目录信息。我们已经并预计将继续在更新和集成我们的临床IT系统以及继续建设我们的数据互操作能力方面进行重大投资。任何未能充分遵守这些和其他与数据互操作性、信息屏蔽和患者访问相关的规定的行为都可能导致罚款和制裁，对我们的Medicare业务、我们扩展综合护理业务的能力以及我们与某些较小和/或非传统提供商竞争的能力产生不利影响，这些提供商利用我们作为ESRD服务提供商的身份在数据和/或法规要求方面的不对称环境进行竞争；或者以其他方式对我们的业务产生重大不利影响。
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财务状况、经营业绩和现金流。这些领域的规则制定正在进行中，不能保证一旦监管环境稳定，或我们最终将从对新的或现有信息系统的投资中实现预期的好处，对我们系统的计划增强的实施，如我们实施这些数据互操作性条款或我们为升级和更好地集成我们的临床系统所做的其他持续努力就会成功。此外，我们可能会不时从独立第三方获得与我们的系统相关的支持、技术或其他服务的很大一部分，如果这些第三方不能充分履行职责，这可能会使我们的运营变得脆弱。
未能成功实施、运营和维护具有足够技术能力的有效和高效的信息系统，系统和相关技术中的缺陷或缺陷，或我们未能高效和有效地实施持续的系统升级或整合我们的信息系统以消除多余或过时的应用程序，可能会导致更多的法律和合规风险以及竞争劣势，这可能对我们的业务、财务状况、运营结果和声誉产生重大不利影响。有关我们在竞争激烈的市场中面临的风险的更多信息，请参阅标题下的风险因素，“如果我们不能成功竞争……”如果我们经营业务所依赖的信息被发现不准确或不可靠，或者如果我们或我们所依赖的第三方未能充分有效地维护信息系统和数据完整性，无论是由于软件缺陷、人为编码或实施错误或其他原因，我们可能会遇到实现临床结果目标的困难，面临包括制裁和处罚在内的监管问题，导致运营费用增加或遭受其他不利后果，任何这些都可能是实质性的。此外，如果不能充分保护和维护我们的信息系统(包括我们的网络)和数据的完整性，或我们所依赖的第三方托管的信息系统和数据，可能会使我们面临标题下的风险因素中所述的严重后果。“隐私和信息安全法律很复杂……”
除其他系统外，我们的计费系统对我们的计费操作至关重要。这包括我们用于透析诊所的系统，以及用于包括医院服务在内的辅助业务的系统。如果我们的账单系统存在缺陷，或者我们所依赖的第三方的账单系统或服务存在缺陷，我们可能会在成功地对所提供的服务进行账单和收款方面遇到困难，包括但不限于收款延迟、收款金额减少、从商业和政府付款人那里收回和退款的风险增加、我们的应收账款拨备增加以及不遵守报销法律和相关要求，这些任何或所有这些都可能对我们的运营结果产生实质性的不利影响。
在临床环境中，我们的临床系统或我们的第三方服务提供商的系统如果无法有效运行，可能会对我们的业务、为患者提供的临床护理、手术结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。例如，在政府支付给我们的索赔中，至少有一部分是基于临床表现或患者结果或并发症的，如果相关临床系统无法准确捕获我们报告给CMS的数据，或者我们在报告的信息方面存在数据完整性问题，这可能会影响我们从政府支付者那里获得的付款。
此外，我们预计，随着市场的发展和新技术的引入，我们运营所处的竞争激烈的环境将变得越来越有竞争力。这种动态的环境需要对新技术和临床应用进行持续投资。机器学习和人工智能正在日益推动技术创新，我们的部分业务可能会使用机器人技术。如果这些技术或应用程序未能按预期运行或未按规定执行，包括由于潜在的设计缺陷和算法或其他技术开发中的缺陷、人为错误或其他原因，我们的临床运营、业务和声誉可能会受到损害。如果我们不能成功地维护、增强或操作我们的信息系统，包括通过在我们的临床手术和实验室中实施此类技术或应用程序，我们可能无法有效地适应不断变化的法律和要求，无法与成功实施和发展这项技术的其他人保持竞争力，根据适用于我们业务的现有法律、法规和要求，风险可能会增加，我们的患者的安全可能会受到不利影响，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果和财务状况产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。有关更多细节，请参阅标题下风险因素中的讨论“我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束……”
我们可能会从事收购、合并、合资、非控股权益投资或处置，这可能会对我们的经营业绩、债务资本比率、资本支出或我们业务的其他方面产生重大影响，在某些情况下，可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。
我们的业务战略包括通过收购透析中心和其他业务以及进入合资企业来实现增长。我们可能进行收购、合并、合资或处置，或扩展到新的业务线或模式，这可能会影响我们的运营结果、债务资本比率、资本支出或我们的
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公事。例如，2022年，我们与美敦力及其子公司之一(统称为美敦力)达成协议，成立一家专注于肾脏护理的新的独立医疗器械公司(NewCo)。根据惯例的成交条件和监管部门的批准，这笔交易预计将于2023年完成，预计将需要我们进行大量现金投资，以帮助为业务提供资金，并在某些情况下为美敦力的额外对价提供资金。见“下的讨论”表外安排和合同债务总额“在第二部分，第7项。”管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析."
我们不能保证我们将能够找到合适的收购或合资目标或合并伙伴或买家进行出售，或者如果找到，我们将能够同意可接受的条款或预期的时间表。也不能保证我们将成功完成我们宣布的任何收购、合资、合并或处置，执行新的业务线或模式，或将任何收购的业务整合到我们的整体运营中。不能保证我们能够将被收购的业务作为独立业务成功运营，或任何该等被收购的业务将盈利或不会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响或对我们的声誉造成重大损害。此外，作为我们整体增长战略的一部分进行的收购、合并或合资活动受反垄断法和竞争法的约束，反垄断监管机构可以调查未来(或待定)和已完成的交易。这些法律可能会影响我们进行这些交易的能力，在某些情况下，可能会导致强制资产剥离等。如果拟进行的交易或一系列交易受到反垄断法或竞争法的挑战，我们可能会招致巨额法律费用，管理层的注意力和资源可能会被转移，如果我们被发现违反了这些或其他相关法律、法规或要求，我们可能会遭受严重后果，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉和股票价格造成实质性损害。有关更多细节，请参阅标题下的风险因素我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束。此外，我们不能确定被收购业务的关键人才在收购后将继续为我们工作，或者他们将能够继续成功地管理或拥有足够的资源来成功运营任何被收购的业务。此外，我们收购的某些透析中心和设施已经投入使用多年，这可能会导致更高的维护成本。此外，我们的设施、设备和信息技术可能需要改进或翻新，以保持或提高运营效率，竞争病人和医务主任，或满足不断变化的监管要求。在某些情况下，维护成本和/或资本支出的增加可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们收购的业务可能有未知或或有负债或负债超过我们最初估计的金额，并可能存在其他问题，包括但不限于与财务报告的内部控制有关的问题，或可能影响我们遵守医疗保健法律法规和其他适用于我们扩大业务的法律的能力的问题，这可能会损害我们的声誉。因此，我们不能保证我们完成的收购会成功。尽管我们通常会就未向我们适当披露的事项向所收购企业的卖家寻求赔偿，但我们并不总是成功的。此外，即使在我们能够获得赔偿的情况下，我们也可能发现债务超过合同限额、为我们的利益代管的金额(如果有)或赔偿方的财务资源。如果我们的责任大大超过通过获得赔偿的权利或我们可能获得的替代补救措施或任何适用的保险而追回的任何金额，我们可能会遭受严重的后果，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
此外，根据DMG出售的股权购买协议(DMG销售协议)的条款，我们同意某些赔偿义务，包括违反我们关于遵守法律的陈述和保证的索赔、诉讼、没有未披露的责任、员工福利、劳工事务或税收等，以及我们向买方提供特殊赔偿的其他索赔。因此，我们可能有义务向买方支付与我们之前对DMG业务的所有权和运营相关的款项。任何该等结算后负债及DMG销售协议项下的规定付款，或与任何其他过去或未来的重大资产或业务处置有关，可能个别或整体对本公司的业务、经营业绩、财务状况及现金流产生重大不利影响，并可能对本公司的声誉造成重大损害。
此外，合资企业或非控股权益投资，包括但不限于我们的亚太合资企业，本质上涉及对业务运营的较小程度的控制，从而可能增加与合资企业或非控股权益投资相关的财务、法律、运营和/或合规风险。此外，我们可能依赖于合资伙伴、控股股东或管理层，他们的商业利益、战略或目标可能与我们的不一致。合资伙伴、控股股东或管理层的业务决定或其他行动或不作为可能要求我们出资或支付其他款项，导致针对我们的诉讼或监管行动，对我们的声誉造成损害，或对我们的投资或合伙企业的价值产生不利影响，等等。此外，我们有潜在的义务购买第三方持有的
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我们的许多合资企业是根据适用的协议，在规定的时间内可由第三方酌情行使的条款的结果。如果行使这些认沽条款，我们将被要求购买第三方所有者的股权，通常是以评估的市值。不能保证这些合资企业和/或非控股权益投资，包括但不限于我们的亚太合资企业，最终会成功。
如果我们的合资企业被发现违反了法律，我们可能会遭受严重的后果，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
截至2022年12月31日，我们拥有众多与透析相关的合资企业的控股权，约占我们截至2022年12月31日的年度美国透析收入的28%。此外，我们还拥有其他几家与透析相关的合资企业的非控股股权投资。我们希望继续增加我们的合资企业的数量。我们与医生或医生团体的许多合资企业也有特定的医生所有者，为我们拥有和运营的中心提供医疗董事服务。由于我们与医生的关系受联邦和州反回扣法规的约束，我们寻求构建我们的合资企业安排，以满足我们认为在商业上合理的尽可能多的联邦安全港要求。然而，我们的合资企业安排并不满足联邦反回扣法规下任何安全港的所有要素，因此容易受到政府的审查。此外，我们的合资企业和少数股权投资本质上涉及对业务运营的较小程度的控制，因此可能会增加与合资企业或少数股权投资相关的财务、法律、运营和/或合规风险。如果我们的合资企业被发现违反适用的法律或法规，我们可能会遭受严重的后果，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。有关这些风险的更多信息，请参阅标题下的风险因素。我们的业务受到一套复杂的政府法律、法规和其他要求的约束……；以及“我们可能会进行收购、合并、合资、非控股股权投资或处置……“
我们与环境、社会和治理(ESG)事务相关的抱负、目标和披露使我们面临许多风险，包括但不限于我们的声誉和股票价格面临的风险。
我们有一个长期的ESG计划，并与主要利益相关者接触，以开发ESG重点领域并设定与ESG相关的目标，其中许多目标都是有抱负的。作为我们对ESG事务持续承诺的一部分，我们已经设定并披露了这些重点领域、目标和相关目标，但我们的目标和目标反映了我们当前的计划和愿望，并不能保证我们能够实现这些目标。我们为实现和准确报告这些目标和目的所做的努力带来了许多运营、声誉、财务、法律和其他风险，其中某些风险是我们无法控制的，在某些情况下，可能会对我们产生实质性的不利影响，包括对我们的声誉和股票价格的影响。此类风险的例子包括但不限于：我们和我们的供应商获得低碳或非碳能源和技术的可用性和成本，影响ESG标准、框架和披露的不断变化的监管要求，包括不断变化的衡量和报告相关指标的标准，能够满足我们的可持续性和其他标准的供应商的可用性，我们在劳动力市场招聘、培养和留住多样化人才的能力，以及我们发展家庭透析业务的能力。
如果我们的ESG实践不能满足投资者或其他利益相关者不断变化的期望和标准，那么我们的声誉、我们吸引或留住员工的能力以及我们作为投资、业务合作伙伴或收购者的吸引力可能会受到负面影响。同样，我们未能或被认为未能充分追求或实现我们的目标和目的，或未能在我们宣布的时间期限内满足各种报告标准，或根本没有，也可能产生类似的负面影响，并使我们面临其他风险，在某些情况下，这些风险可能是实质性的。如果我们不能充分认识和应对与ESG事务相关的快速和持续的发展以及政府和社会的期望，这种失败可能会导致错过预期的公司机会，对我们进行额外的监管、社会或其他审查，施加意想不到的成本，或者损害我们在政府、患者、队友、第三方和我们所在社区的声誉，这反过来可能对我们的业务、财务状况、现金流和运营结果产生实质性的不利影响，并可能导致我们普通股的市值下降。
估计我们确认的透析收入和相关退款负债的金额存在重大风险，如果我们对收入和相关退款负债的估计存在重大误差，可能会影响我们确认收入的时间和金额，或对我们的业务产生重大不利影响。 结果 经营情况、财务状况和现金流。
估计我们在报告期内确认的美国透析净患者服务收入和相关退款责任的金额存在重大风险。由于保险覆盖范围的持续变化、地理覆盖范围的差异、对合同覆盖范围和其他付款人的不同解释，开单和收款过程很复杂
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问题，如确保适当的文件。在任何时间点为大约199,400名美国患者确定适用的主要和次要覆盖范围，以及每月发生的患者覆盖范围的变化，都需要复杂的资源密集型流程。在确定福利的正确协调方面存在错误，可能会导致向付款人退款。与联邦医疗保险和医疗补助计划相关的收入还需要估计与主要政府付款人未支付的金额相关的风险，这些金额最终将从支付第二次保险的其他政府计划、患者的商业健康计划第二次保险或患者中收取。在提供服务后，托收、退款和付款人撤回通常会持续长达三年或更长时间。我们通常预计我们的美国透析患者服务收入范围估计风险在该部门收入的1%以内。如果我们对美国透析患者服务收入和相关退款负债的估计存在重大不准确，可能会影响我们确认收入的时间和金额，并对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
一般风险因素
我们目前和未来的债务水平可能会对我们的业务产生不利影响，我们产生现金偿还债务和其他预定目的的能力以及我们遵守债务契约的能力取决于许多我们无法控制的因素。
我们有大量未偿债务，我们未来可能会产生大量额外债务，包括为根据下文讨论的我们的股份回购授权回购普通股而发生的债务。股票回购“在第二部分，第7项。”管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析如本报告所载综合财务报表附注13所述，我们是高级担保信贷协议(信贷协议)的一方，该协议包括高达10亿美元的有担保循环信贷额度、有担保定期贷款A贷款和有担保定期贷款B-1贷款。我们的长期债务还包括42.5亿美元的优先票据本金总额。
我们的高级担保信贷安排承担，以及我们未来可能产生的其他债务，按浮动利率计息。因此，在任何给定时间，优先担保信贷安排和任何其他可变利率债务的利率可能高于或低于当前水平。如果利率上升，我们的可变利率债务的偿债义务将增加，即使借款金额保持不变，因此净收益和相关现金流，包括可用于偿还债务的现金，将相应减少。
我们的负债水平和对此类债务的所需偿付也可能受到与LIBOR替换相关的事态发展的影响。我们的优先担保信贷安排下的浮动利率历来与伦敦银行同业拆息挂钩，作为厘定该等利率的基准。我们预计，LIBOR基准将在2023年6月30日之后不复存在。我们的高级担保信贷安排包括机制，以促进我们和我们的贷款人采用替代基准利率来取代LIBOR，并通过该机制或与我们的贷款人的其他修订或协议，我们预计将参考衡量隔夜现金借款成本的替代指数，以美国国债(有担保隔夜融资利率或SOFR)或其变体为后盾；然而，我们不能保证我们和我们的贷款人，或我们信贷安排随后再融资的任何贷款人，会就这样的替代利率达成一致，即使达成协议，该替代利率的表现可能不会以类似LIBOR的方式进行，并可能导致利率高于或低于LIBOR继续有效时的利率，这可能会影响我们的资金成本。
我们偿还债务的能力，为计划的资本支出和扩张努力提供资金的能力，包括但不限于我们未来可能进行的任何战略性收购或投资，以预期或宣布的水平回购我们的股票，以及满足我们的其他流动性需求，如营运资本或资本支出，将取决于我们产生现金的能力。这不仅取决于我们业务的成功，还受到经济、金融、竞争、监管和其他我们无法控制的因素的影响。我们不能保证我们的业务将从未来的运营中产生足够的现金流，或我们未来的借款金额将足以使我们偿还债务或为我们的营运资本和其他流动性需求提供资金，包括上文所述的那些。如果我们无法产生足够的资金来偿还我们的未偿债务或满足我们的营运资本或其他流动性需求，包括上述，我们将被要求对部分或全部此类债务进行再融资、重组或以其他方式修订，出售资产，改变或减少我们计划或宣布的资本部署用途或战略，包括但不限于股票回购、减少资本支出、计划中的扩张或其他战略举措，或通过出售我们的股权或股权相关证券筹集额外现金。我们不能保证任何此类再融资、重组、修订、出售资产或发行股权或股权相关证券能够完成，或者如果完成，将以有利的条件或将筹集足够的资金来满足这些义务或我们的其他流动性需求。
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此外，我们未来可能会继续背负债务，而新增的债务数额可能会很大。尽管信贷协议包括可以限制我们负债的契约，但我们目前有能力，并预计将继续有能力招致大量额外债务。随着新的债务增加到目前的债务水平，或者如果我们产生任何新的债务义务，使我们受到限制我们财务和运营灵活性的限制性契约的限制，这一风险因素中描述的风险可能会加剧。任何违反或不遵守这些公约的行为都可能导致我们的债务违约。与我们产生足够现金偿还债务和用于其他预定目的的能力有关的其他风险包括，例如：
•增加我们在普遍不利的经济和工业条件下的脆弱性；
•限制我们在计划或应对业务和我们经营的市场的变化方面的灵活性；
•使我们面临利率波动的风险，这可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流以及我们偿还债务的能力产生不利影响；
•与负债较少的竞争对手相比，我们处于竞争劣势；以及
•限制我们借入额外资金的能力，或以优惠条件为现有债务再融资的能力，如果其他条件可用或根本没有的话。
任何未能在到期时偿付吾等的任何债务，或吾等信贷安排下的任何其他违约或吾等的其他债务，可能会对吾等的业务、经营业绩、财务状况及现金流产生重大不利影响，并可能触发吾等其他债务工具的交叉违约或交叉加速拨备，从而容许该等其他债务的持有人要求立即偿还或停止日后延长信贷期限，以及在有担保债务的情况下，持有及出售担保该等债务的抵押品以履行吾等的义务。
我们的高级担保信贷安排和优先契约项下的借款由我们的若干国内子公司担保，而我们的高级担保信贷安排项下的借款则由我们和我们的某些国内子公司的几乎所有资产担保。此类担保和我们已质押此类资产的事实可能会使我们更难和更昂贵地进行额外的担保和无担保借款，或者在某些情况下可能会有效地阻止我们进行额外的担保和无担保借款。
我们可能会受到税收法律、法规和解释的不利变化或对我们税收状况的挑战。
我们受美国联邦、州和地方政府以及各种外国司法管辖区的税收法律和法规的约束。我们根据业务所在司法管辖区制定的税率计算所得税拨备。由于不同司法管辖区的税率不同，我们经营业务的各个司法管辖区的收益发生变化可能会导致我们的整体税收拨备发生变化。
税法或法规的变更可能会对我们的整体纳税义务产生不利影响。不能保证在我们经营的国内和国外司法管辖区内的税收法律或法规的变化不会对我们的有效税率、纳税、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。同样，影响我们的患者、业务合作伙伴和交易对手或经济的税收法律法规的变化也可能影响我们的运营结果、财务状况和现金流。
此外，税务法律和法规很复杂，可能会受到不同的解释，任何严重违反所有相关司法管辖区适用税收法律和法规的行为都可能导致重大处罚和责任。我们定期接受各税务机关的审计。例如，我们目前的审计包括美国国税局对2016-2017年度的审计，这一审计以及任何其他税务审计和任何相关诉讼的最终决定可能与我们历史上的所得税拨备和应计项目存在实质性差异。已制定的税法、规则或监管或司法解释的任何变化；任何司法管辖区与税务审计相关的任何不利发展或结果；或与所得税会计有关的声明的任何变化，都可能对我们的有效税率、纳税、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
自然灾害或其他灾难、政治不稳定、公共卫生危机或不利天气事件(如飓风、地震、火灾或洪水)的影响可能对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们的一些业务，包括我们的临床实验室、透析中心和其他设施，可能会受到自然灾害或其他灾难、政治不稳定、公共卫生危机(如全球流行病或流行病(包括新冠肺炎))或不利天气事件(如飓风、地震、火灾或洪水)的影响。气候变化在全球范围内的影响越来越大，可能会进一步加剧这些影响和风险。此外，这些风险
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对于我们的患者来说，这一风险特别高，部分原因是慢性病患者可能更容易受到流行病或其他公共卫生危机的不利影响，还因为任何自然灾害或其他灾难、政治不稳定或不利天气事件扰乱或限制我们的任何中心或其他设施或服务的运营，可能会延误或以其他方式影响我们为透析患者提供的关键服务。此外，任何此类事件或其他事件导致我们的临床实验室、透析中心和相关手术和/或其他设施的健康状况发生故障，或以其他方式对我们在任何这些地点的队友或患者的安全造成不利影响，都可能导致我们面临不利后果，包括但不限于潜在的数据丢失，包括PHI或PII、合规或监管调查，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果和财务状况产生重大影响，并可能对我们的声誉造成实质性损害。例如，我们的临床实验室位于佛罗里达州，该州过去经历过飓风，未来也可能经历飓风。自然灾害或其他灾难或恶劣天气事件可能会严重损坏或摧毁我们的设施，扰乱运营，增加我们维持运营的成本，并需要大量支出和恢复时间才能完全恢复运营。此外，随着气候变化的影响逐渐显现，例如通过自然灾害或其他灾害或不利天气事件的频率和强度的潜在增加，或通过为应对而通过的法律或法规，我们可能面临与我们的诊所运营相关的成本增加，包括但不限于水或能源成本的供应。
我们在美国以外市场的存在可能会增加我们对自然灾害、公共卫生危机、政治不稳定、气候变化或其他我们无法控制的灾难性事件的风险敞口。有关与我们的国际业务有关的风险的更多信息，请参阅标题下风险因素中的讨论。将我们的业务扩展到美国以外的市场并提供我们的服务。"
任何或所有这些因素，以及这些事件的其他后果，我们目前都无法预测，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，或对我们的声誉造成实质性损害。
我们可能会被要求赔偿不在保险范围内的损害和其他费用，或超出我们现有的保险覆盖范围，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。
我们的运营和我们管理业务的方式可能会使我们以及我们的高级管理人员和董事面临诉讼和责任，我们对他们负有一定的防御和赔偿义务。如果我们面临负面宣传，或者我们支付与任何适用保险覆盖范围或限制之外的索赔相关的损害赔偿或辩护费用，包括但不限于与不良患者事件、网络安全事件、合同纠纷、反垄断和竞争法律法规、专业和一般责任以及董事和高级管理人员的职责有关的索赔，我们的业务、盈利能力和增长前景可能会受到影响。此外，我们已收到商业付款人和其他第三方的索赔通知，以及联邦政府发出的与我们的业务实践相关的传票和民事调查要求，包括但不限于我们的历史计费实践和被收购企业的历史计费实践。虽然这些索赔的最终结果无法预测，但其中一项或多项索赔的不利结果可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。对于我们认为适合投保的风险，我们维持保险范围，并决定是否对其他风险或承保层次进行自我保险。然而，成功的索赔，包括但不限于专业责任、渎职或疏忽索赔，或与反垄断法和竞争法有关的索赔，或网络安全事件，如果超出任何适用的保险范围，超出任何适用的保险范围或限制，或者受我们的自我保险扣留的限制，可能会对我们的业务产生实质性的不利影响。, 经营业绩、财务状况、现金流和声誉。
此外，如果我们的保险和索赔成本增加，那么我们的收入可能会下降。保险费和免赔额的市场费率一直在稳步上升。我们的业务、经营结果、财务状况和现金流可能会受到以下任何因素的实质性和不利影响：
•保险公司倒闭或资不抵债；
•保费和免赔额进一步增加；
•针对我们的责任索赔数量增加，或解决或审判与这些索赔有关的案件的费用增加；
•获得不包括传染病等事项的保险；或
•无法在可接受的条件下获得一种或多种保险，如果有的话。
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如果我们未能成功地维持对财务报告的有效内部控制，我们的财务报告的完整性可能会受到损害，这可能会对我们准确报告我们的财务业绩、市场对我们业务的看法和我们的股票价格的能力产生重大不利影响。
将收购和新业务线整合到我们对财务报告的内部控制中，已经并将继续需要我们的管理层和其他人员投入大量时间和资源，并且已经并预计将继续增加我们的合规成本。如果不能保持有效的内部控制环境，可能会对我们准确报告财务业绩的能力、市场对我们业务的看法和我们的股票价格产生实质性的不利影响。此外，如果我们对财务报告的内部控制出现重大失误或不适当地应用会计原则，我们可能会被要求重述我们的财务结果。
我们组织文件中的条款、我们的薪酬计划和政策以及特拉华州法律的某些要求可能会阻止控制权的变化，并可能使我们的股东更难改变我们董事会的组成，并采取我们的股东认为符合他们最佳利益的其他公司行动。
我们的组织文件包括一些条款，这些条款可能会阻止敌意收购，推迟或阻止控制权的变更或管理层的变动，或者限制我们的股东批准他们可能认为符合他们最佳利益的交易的能力。这些条款包括禁止我们的股东在书面同意下行事、董事提名和股东提案的提前通知要求，以及授权我们的董事会发行优先股并决定优先股的权利和优先股而不需要股东进一步批准。
我们大多数未偿还的员工股票薪酬奖励包括一项条款，在控制权发生变化时加快奖励的归属。这些条款和任何其他控制权变更条款可能会影响收购方愿意为本公司支付的价格。
除例外情况外，我们还受特拉华州公司法第203条的约束，该条款禁止我们在股东成为利益股东之日起三年内与该条所界定的任何利益股东进行任何业务合并。
上述条款可能会阻碍、推迟或阻止以我们的股东可能认为有吸引力的价格收购我公司。这些规定还可能使我们的股东更难选举董事和采取其他公司行动，并可能限制投资者可能愿意为我们普通股支付的价格。
项目1B。未解决的员工评论。
没有。
项目2.财产
我们的公司总部位于科罗拉多州丹佛市，由一个拥有240,000平方英尺的建筑和一个租赁的345,900平方英尺的地点组成。我们的总部由从事管理、财务、营销、战略、法律、合规和其他行政职能的队友占据。我们在美国的加利福尼亚州、宾夕法尼亚州、田纳西州和华盛顿州租用了六个商务办公室。此外，我们的国际总部设在英国，由一个租赁的商务办公室组成。我们的实验室设在佛罗里达州，我们在那里的一栋租赁建筑中运营我们的实验室服务。我们还在美国和世界各地租用其他行政办公室。
我们美国的绝大多数门诊透析中心都位于我们租用的场地内。我们经常拥有为数不多的待开发房产，包括运营门诊透析中心和我们持有的待售房产。
我们美国透析业务的大部分租约期限从五年到15年不等，通常包含五年到十年的续订选项，续订时的公允租金价值。我们的租约通常受固定升级条款的约束，或者包含消费者价格指数的上涨。我们的门诊透析中心的面积从大约1,000平方英尺到33,000平方英尺不等，平均面积约为7,800平方英尺。我们的国际租期一般从一年到十年不等。
我们的一些门诊透析中心正在满负荷或接近饱和状态运行。然而，我们相信，我们现有的大多数透析中心都有足够的能力通过增加运营时间和/或天数来容纳额外的病人数量，或者，如果现有设施中有额外的空间可用，则可以通过增加透析站来容纳额外的病人。我们通常可以
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将现有中心搬迁到更大的设施，或在现有中心达到容量时开设新中心。关于搬迁中心或建设新中心，我们认为，我们总体上可以在为每个中心规划的区域内以经济合理的价格租用空间，尽管在这方面无法保证。现有中心的扩展或我们透析中心的搬迁将受到审查，以确保符合与参与Medicare ESRD计划相关的条件。在需要需要证书或中心许可证的州，扩建或搬迁通常需要额外的批准。
项目3.法律诉讼
本第I部分，第3项所要求的信息通过参考标题下所列信息并入本文。或有事件“载于本报告所列合并财务报表附注16。
第4项矿山安全信息披露
不适用。
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第II部
第五项登记人普通股的市场、相关股东事项和发行人购买股权证券。
我们的普通股在纽约证券交易所交易，代码是DVA。我们普通股在2023年1月31日的收盘价为每股82.39美元。根据我们的登记和转让代理ComputerShare的数据，截至2023年1月31日，共有6987名普通股持有者。这一数字不包括由经纪公司和结算机构登记在册的受益持有人人数。
我们的首次公开募股是在1994年，自上市以来，我们从未宣布或向普通股持有人支付现金股息。我们目前没有支付现金股息的计划，根据我们的高级担保信贷安排的条款，我们支付股息的能力有一定的限制。请参阅“流动资金和资本资源“在第7项下。“管理层对财务状况和经营成果的讨论与分析“以及合并财务报表的附注。
股票回购
下表总结了我们在2022年回购普通股的情况：
期间总数
的股份
购得		平均价格
按股支付		作为公开宣布的计划或计划的一部分购买的股票总数近似美元价值
根据计划或方案可能尚未购买的股份
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)
2022年1月1日-3月31日2,104 $110.90 2,104 $2,150,621 
April 1 - June 30, 20223,869 95.56 3,869 $1,780,881 
2022年7月1日-9月30日2,122 87.10 2,122 $1,596,085 
2022年10月1日-12月31日— — — $1,596,085 
总计8,095 $97.33 8,095 
自2020年12月10日起，董事会终止了本公司所有剩余的先前股份回购授权，并批准了20亿美元的新股份回购授权。从2021年12月17日起，董事会将公司的现有授权增加了20亿美元。吾等获授权不时于公开市场或私下协商的交易中进行购买，包括但不限于透过加速股份回购交易、衍生工具交易、收购要约、规则10b5-1计划或上述任何组合，视乎市场情况及其他考虑因素而定。
截至2023年2月22日，根据当前的回购授权，我们总共有15.96亿美元可用于额外的股票回购。虽然这项股份回购授权没有到期日，但我们仍然受到股份回购限制，包括根据我们的高级担保信贷安排的条款。
项目6.保留
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第七项：管理层对财务状况和经营成果的讨论和分析。
前瞻性陈述
这份Form 10-K年度报告，包括管理层对财务状况和经营结果的讨论和分析，包含符合联邦证券法定义的前瞻性陈述，因此被1995年私人证券诉讼改革法规定的“前瞻性陈述”的安全港所涵盖。这些前瞻性表述可能包括但不限于达维塔对新冠肺炎(CoronaVirus)疫情的反应和预期的未来影响，包括有关我们的资产负债表和流动性、我们的开支和费用抵销、收入、账单和收款、用品的可用性或成本、治疗量、混合预期，例如商业保险下患者的百分比或数量、新冠肺炎疫苗、治疗和疗法的可用性、接受度、影响、管理和有效性、对美国和全球经济的持续影响、劳动力市场状况等。这些表述包括对我们患者和队友的总体影响，以及有关我们未来运营、财务状况和前景、费用、战略举措、政府和商业付款率、与基于价值的护理、综合肾脏护理和联邦医疗保险优势(MA)计划登记相关的预期以及我们正在进行的股票回购计划的其他陈述。除有关历史事实的陈述外，本报告中的所有陈述均为前瞻性陈述。在不限制前述规定的情况下，包括“预期”、“打算”、“将会”、“可能”、“计划”、“预期”、“相信”等词语的声明, “类似的表述旨在识别前瞻性表述。这些前瞻性表述基于达维塔公司目前的预期，仅基于截至本报告日可获得的信息。达维塔不承担公开更新或修改任何前瞻性表述的义务，除非法律另有要求。这些风险和不确定因素包括但不限于环境变化、新信息、未来事件或其他情况。由于涉及大量已知和未知风险和不确定因素，未来实际事件和结果可能与任何前瞻性表述大不相同：
•新冠肺炎大流行的持续影响、当前的宏观经济和市场状况以及全球事件，其中许多是相互关联的，其中包括但不限于：新冠肺炎大流行对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、业务、运营、声誉、财务状况和经营结果的影响；政府对持续大流行的反应；大流行对美国和全球经济的持续影响；劳动力市场状况、利率、通货膨胀和不断演变的货币政策；新冠肺炎疫苗、治疗和治疗的可用性、接受度、影响和有效性；病毒的进一步传播或卷土重来，包括由于出现新的病毒株；大流行对我们的收入和由于治疗量减少而导致的非获得性增长的持续影响；新冠肺炎对慢性肾脏疾病人群和患者群体的影响，包括对这些患者的死亡率的影响；任何潜在的 对我们的商业组合或商业保险计划承保的患者数量产生负面影响；与新冠肺炎相关的成本持续增加；我们成功实施成本节约计划的能力；供应链挑战和中断；以及队友周转和培训成本上升以及工资和工资支出增加，其中包括，除其他外，合同工资增加，这部分是由持续的劳动力市场状况和对我们临床人员的高需求推动的，其中任何一项也可能具有增加下文讨论的许多其他风险和不确定性的效果，在许多情况下，即使在大流行消退后，大流行和上述全球经济状况对我们业务的影响仍可能持续；
•正在进行的医疗改革的实施，或新立法、法规或指导的变化、执行或相关诉讼导致我们服务的承保范围或报销率减少、参加或选择更高报酬的商业计划的患者数量减少，例如，MA计划或对我们的业务或运营的其他重大影响；或我们对我们的患者将如何应对任何此类发展做出不正确的假设；
•适用于我们的法律、法规或要求的潜在变化所产生的风险，例如潜在和拟议的联邦和/或州立法、法规、投票、行政行动或其他倡议，包括但不限于与医疗保健和/或劳工事务有关的那些；
•收入较高的商业付款人计划产生的利润集中，其平均实现付款率持续存在下行压力；此类计划下患者数量或百分比的减少，包括但不限于限制或禁止使用和/或提供慈善保费援助，这可能导致收入或患者的损失，这是因为我们对患者将如何应对慈善组织经济援助的任何变化做出了错误的假设；或由于付款人实施限制性计划设计，包括但不限于针对美国最高法院对玛丽埃塔纪念医院员工健康福利计划等做出的裁决而采取的行动。V.DaVita Inc.等人(“Marietta”)；监管机构和立法者将如何以及是否将
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对Marietta裁决作出回应，包括但不限于，它们是否将发布监管指导意见或通过新的立法；法院将如何解释可能适用于限制性计划设计的其他反歧视条款；Marietta裁决是否可能产生其他潜在的负面影响；以及每个项目的时间安排；
•我们吸引、留住和激励队友的能力，以及我们管理运营成本增加或生产率下降的能力，无论是由于工会组织活动、立法或其他变化、对劳动力的需求、劳动力市场的波动和不确定性、当前具有挑战性和高度竞争的劳动力市场状况，还是其他原因；
•美国和全球经济和市场状况、利率、通胀、失业、劳动力市场状况和不断变化的货币政策，以及我们应对这些具有挑战性的状况的能力，其中包括我们成功识别成本节约机会和实施成本节约计划的能力，例如增加我们使用第三方服务提供商执行某些活动的持续计划、与诊所优化和产能利用改善相关的计划以及采购机会等；
•我们有能力在期望的时间框架内，在复杂、动态和高度监管的环境中，成功地实施我们关于综合肾脏护理和基于价值的护理计划和基于家庭的透析的战略，其中包括维持我们的现有业务；满足增长预期；收回我们的投资；与付款人、第三方供应商和其他机构签订具有竞争力的协议，并在适当情况下证明精算是合理的；构建运营、协议和安排，以符合不断变化的规则和法规；寻找、培训和留住适当的员工；以及进一步发展我们的综合护理和其他能力，以提供具有规模的有竞争力的计划；
•联邦医疗保险终末期肾病计划、州医疗补助或其他基于政府的计划下政府支付率的降低以及联邦医疗保险优势基准结构的影响；
•我们或我们的业务伙伴不遵守任何隐私或安全法律，或我们或第三方违反任何安全规定，涉及挪用、丢失或以其他未经授权的方式使用或披露机密信息；
•法律和合规风险，例如我们继续遵守复杂的、有时不断变化的政府法规和要求；
•政治环境和相关发展对当前医疗市场和我们业务的影响，包括《平价医疗法案》、交易所和当前医疗市场的许多其他核心方面的影响，以及美国最高法院和现任总统行政当局和国会多数派的组成；
•改变制药业务模式、报销和付款政策和程序，或药品定价，除其他外，包括低氧诱导因素；
•我们与医生和医院发展和维持关系的能力，医生从属模式的变化，以及政府或私营部门推出的新护理模式或其他举措的出现，其中可能会侵蚀我们的患者基础并影响报销率；
•我们有能力以对我们有利或完全有利的条款，完成我们可能宣布或正在考虑的收购、合并、处置、合资或其他战略交易，或成功整合任何收购的业务，或成功运营任何收购的业务、合资企业或其他战略交易，或成功扩大我们在美国以外市场的业务和服务，或扩展到透析服务以外的业务或产品；
•来自透析提供者和其他人的竞争持续加剧，以及其他潜在的市场变化，包括但不限于增加对透析和透析前市场的新进入者的投资和资金供应；
•我们现金流的可变性，包括但不限于任何延长的账单或收款周期；我们未来可能无法产生或获得足够现金以偿还债务或为我们的其他流动性需求提供资金的风险；以及我们可能无法在债务到期时以对我们有利或根本不利于我们的条款对其进行再融资的风险；
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•可能影响我们根据我们的股票回购计划回购股票的能力的因素，以及任何此类股票回购的时间，以及我们使用大量可用资金回购股票的情况；
•在财务报表中使用会计估计、判断和解释所产生的风险；
•减值我们的商誉、投资或其他资产；
•我们与环境、社会和治理(ESG)事项有关的抱负、目标和披露，其中包括影响ESG标准、衡量和报告要求的不断变化的监管要求；能够满足我们可持续发展标准的供应商的可用性；以及我们在劳动力市场招聘、培养和留住不同人才的能力；以及
•第一部分第1A项所列其他风险因素、趋势和不确定因素。本年度报告(Form 10-K)的内容，以及我们在向美国证券交易委员会不时提交或提交的任何后续报告中讨论的其他风险和不确定性。
以下内容应与我们的合并财务报表一并阅读。
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公司概述
我们的主要业务是为美国的患者提供透析和相关的实验室服务，我们称之为我们的美国透析业务。我们还经营我们的美国综合肾脏护理(IKC)业务、我们的美国其他辅助服务和我们的国际业务，我们统称为我们的辅助服务，以及我们的公司行政支持。我们的美国透析业务是美国领先的肾透析服务提供商，为患有慢性肾功能衰竭(也称为终末期肾病(ESRD)或终末期肾病(ESKD)的患者提供服务。
2019年6月19日，我们完成了将之前的达维塔医疗集团(DMG)业务出售给联合健康的子公司Collaborative Care Holdings，LLC的交易。出售DMG的影响已在本报告所述的所有时期的停产运营中报告，DMG不包括在本管理层的以下讨论和分析中。
我们继续经历与冠状病毒大流行(新冠肺炎)以及某些相互关联的宏观经济发展和情况有关的挑战，这些情况和情况对我们2022年的同比收入和治疗量产生了负面影响。我们在2022年也产生了更高的薪酬支出和宣传支出，以及遣散费和中心关闭成本的增加，因为我们继续专注于成本节约计划。此外，我们增加了对支持IKC患者增长所需的综合护理支持功能的投资，这对2022年产生了负面影响。这些负面趋势被美国透析平均每次治疗患者服务收入的增加和国际业务的持续增长部分抵消了。此外，与前一年相比，我们2022年的财务业绩得益于药品单位成本和强度、医疗福利支出和医疗供应支出的下降。
除其他事项外，2022年的业务和财务重点包括：
•美国透析总收入受益于每次治疗平均患者服务收入的增加，每次治疗增加6.00美元，但治疗次数的减少抵消了这一影响，主要是由于新冠肺炎对患者群体的影响导致死亡率增加；
•我们的IKC业务总收入增长8.3%，国际业务增长3.6%；
•营业收入13.39亿美元，调整后营业收入14.5亿美元；
•营运现金流为15.65亿美元，自由现金流为8.17亿美元；
•回购我们普通股的8,094,661股，总代价为7.88亿美元，我们的股份数量同比减少7.1%。
其他亮点包括：
•净减少91个美国透析中心，以提高中心的能力和利用率，并从收购中净增加11个国际透析中心；
•IKC的患者人数持续增长至42,000在基于风险的综合护理安排中的患者和在其他综合护理安排中的额外15,000名患者；以及
•新冠肺炎等宏观经济状况的持续影响。
2023年，我们预计新冠肺炎和某些宏观经济状况将继续影响我们的业务和财务表现，尽管这些影响的累计幅度仍然难以预测，并因多种因素而面临重大不确定性，如下所述在标题下“新冠肺炎、总体经济和市场状况以及法律和监管发展."在治疗量方面，我们继续面临压力，主要原因是新冠肺炎对透析患者死亡率的影响，以及新冠肺炎对未达到预期治疗率和新入院人数的直接和间接影响。我们预计，2023年行业增长持续放缓和竞争活动持续加剧，也将放大这一压力。在报销率方面，我们预计总体上会有增长，这主要是由于ESRD预期支付系统下的Medicare支付率增加，以及由于21世纪治疗法案，预期的Medicare Advantage登记人数继续增加，但被恢复Medicare自动减支的全年所部分抵消。在成本方面，我们继续预计，由于具有挑战性的劳动力市场和通胀状况，以及遣散费成本增加，工资率和其他成本面临越来越大的压力，因为我们专注于行政支持职能的效率，部分抵消了预计将继续节省的药品成本以及折旧和摊销的减少。我们预计2023年的宣传成本将显著低于2022年的水平。我们还预计将继续进行投资，以扩大我们提供基于家庭的透析服务选择的能力，并在2023年进一步推进我们的综合护理和基于价值的护理计划。 最后，围绕影响我们业务的各种政府法律、法规和其他要求的持续发展存在相当大的不确定性。
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以下讨论包括对截至2022年12月31日的年度与2021年12月31日相比的财务状况和运营结果的分析。我们截至2021年12月31日的10-K表格年度报告在其第二部分第7项中包括对我们截至2020年12月31日的年度的财务状况和经营结果的讨论和分析。管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析".
下文讨论中提及的“附注”，是指本年度报告“表格10-K”中第15项所载的公司综合财务报表附注。展示、财务报表明细表如第II部分第8项所述，财务报表和补充数据。"
新冠肺炎、总体经济和市场状况以及法律和监管发展
如上所述并在下文更详细地描述，与新冠肺炎疫情相关的对我们业务的持续影响以及总体经济和市场状况可能会对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、业务、运营、声誉、财务状况、运营结果、现金流和/或流动性产生实质性的不利影响。许多这些外部因素和条件是相互关联的，其中包括供应链挑战、通胀、利率上升、劳动力市场状况和工资压力等。其中某些影响可能会因同时发生的全球事件而进一步加剧，例如俄罗斯和乌克兰之间持续不断的冲突，这继续在欧洲和全球范围内推动社会政治和经济的不确定性和波动性。
运营和财务影响
2022年，由于治疗量减少，我们继续从新冠肺炎获得收入和非收购增长的负面影响。如上所述，导致治疗量下降的主要原因是新冠肺炎对患者死亡率的负面影响，这反过来又影响了我们的患者普查，以及新冠肺炎对错过预期治疗率和新入院人数的直接和间接影响。我们预计，新冠肺炎的影响可能会在一段时间内继续对我们的收入和未获得的增长产生负面影响，即使疫情因死亡等综合影响而消退。在2022年期间，治疗量下降的部分原因也是新入院率下降和未达到预期治疗率上升。新的入院率、未来的收入和未获得的增长也可能随着时间的推移继续受到负面影响，以至于CKD人口因大流行而经历更高的死亡率水平。新冠肺炎对我们的治疗量的最终影响仍然存在很大的不确定性，部分原因是除其他外，大流行的严重性和持续时间不确定，以及随着时间的推移可能导致新入院人数和未达到预期治疗率的因素的复杂性。根据疫情的最终严重程度和持续时间，这些累积影响的规模可能会对我们的业务结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
新冠肺炎和其他全球因素也增加了，并将继续增加我们的支出，其中包括员工和劳动力成本。2022年，我们发生了比平时更高的工资增长，以及更高的激励性薪酬。在2022年期间，由于合同工利用率增加、生产率低下和培训费用投资增加，我们的成本也增加了。每一个成本驱动因素都是我们正在进行的新冠肺炎相关临床方案以及一般劳动力、供应链和通胀压力共同作用的结果。如上所述，我们预计某些增加的成本将继续，这些成本的累积影响可能是实质性的。此外，如果情况严重，潜在的人员短缺或中断可能最终导致某些中心意外关闭或对临床运营产生不利影响，否则可能对我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本等产生重大不利影响。2022年，我们还看到，与大流行前的情况相比，采购我们的某些设备和临床用品，包括药品和个人防护装备(PPE)所需的努力和成本继续增加，其中一些已经相当可观。
上述人员和劳动力成本上涨，加上设备和临床供应成本上升，给我们现有的成本结构带来了压力，如上所述，随着全球供应链继续经历波动和中断，以及通胀压力和具有挑战性的劳动力市场状况继续存在，我们预计其中某些增加的成本将持续存在。长期的波动性、不确定性、劳动力供应短缺和其他具有挑战性的劳动力市场状况可能会对我们的增长和执行其他战略计划的能力产生不利影响，并对我们的劳动力成本产生实质性的不利影响。全球供应链的长期紧张可能会导致设备和临床供应短缺、中断、延误或相关的价格上涨，这可能会影响我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本等。此外，在通胀压力持续存在的情况下，这反过来可能会继续增加我们的劳动力和供应成本，其速度可能超过联邦医疗保险或我们可能获得的任何其他利率的增长。在我们的基于价值的护理和其他我们对患者总成本承担财务责任的项目中，患者新冠肺炎费率的增加可能会对总护理成本产生影响。这一增长可能反过来影响这些项目相对于各自资金的盈利能力。
60

如上所述，我们继续实施成本节约机会，以帮助缓解这些成本和销量压力。这些措施包括与某些一般和行政成本效益有关的预期成本节省，例如我们持续推行的计划，增加使用第三方服务供应商进行某些活动，包括财务和会计职能以及相关的资讯科技职能；与诊所优化有关的计划和改善产能利用率的计划；以及采购机会。我们已经并预计将继续招致与继续实施这些举措相关的费用，不能保证我们将能够成功地执行这些举措，或者它们将实现预期或成功地帮助抵消这些具有挑战性的条件的影响。我们未能以这种方式调整我们的业务和运营，未能适应其他市场发展或动态，或未能根据适用的法律、法规或合规要求适当地实施这些举措，可能会对我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本等产生不利影响，并最终可能对我们的业务、声誉、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
联邦、州和地方政府的回应
政府对新冠肺炎的回应是广泛的，并将随着时间的推移继续发展。因此，我们可能无法准确预测此类变化对我们开展业务的市场或在这些市场运营的其他参与者的影响的性质、时间或程度，或对管理我们业务的广泛的联邦、州和地方法律、法规和要求的任何潜在变化。例如，联邦新冠肺炎救济立法在2020年5月1日至2022年3月31日期间暂停了2%的联邦医疗保险自动减支。医疗保险自动减支计划分阶段恢复，直到2022年7月1日恢复2%的完整水平。实际上，暂停自动减支显著增加了我们的收入。
我们相信，随着时间的推移，新冠肺炎疫情以及上述总体经济和市场状况对公司的最终影响将取决于高度不确定和难以预测的未来发展。关于新冠肺炎，这些未来的事态发展包括但不限于疫情的最终严重性和持续时间；可能呈现不同传染性或毒力水平的新毒株或变种病毒的演变；新冠肺炎对慢性肾脏病患者群体和患者群体的影响，包括对这些患者死亡率的影响；新冠肺炎疫苗、治疗方法和疗法的可获得性、接受性、影响和有效性；由于治疗量减少而大流行对我们收入和非获得性增长的持续影响；对我们的商业组合或商业保险计划承保患者数量的潜在负面影响；这些风险包括：持续增加的COVID相关成本；供应链面临的挑战和中断，包括与我们的临床供应有关的挑战和中断；我们的竞争对手对疫情和市场相关变化的反应；联邦、州和地方政府应对的时间、范围和有效性；以及管理我们业务的广泛的联邦、州和地方法律、法规和要求的任何潜在变化。在某些情况下，即使在大流行消退之后，大流行对我们的影响也可能持续下去。新冠肺炎还加剧了上述某些一般经济和市场状况以及美国和全球经济的发展，包括劳动力市场状况、通胀和货币政策等。我们预计，这些条件将在2023年继续影响我们的业务。
关于新冠肺炎疫情和我们的应对措施、可能影响我们业务的各种一般经济和市场状况以及与这些情况相关的风险和不确定性的更多讨论，请参阅第一部分项目1.业务标题下的讨论。新冠肺炎及其对我们业务的影响“和”人力资本管理，“以及第一部分第1A项中的风险因素。风险因素，除其他外，包括标题下的风险， "宏观经济状况和全球事件..." 以及“如果我们不能成功竞争...".
法律和监管方面的发展
2022年，美国最高法院发布了一项关于玛丽埃塔纪念医院员工健康福利计划等。V.DaVita Inc.等人，评估Medicare Second Payor Act(MSPA)范围的案例认为，为门诊透析提供有限福利但为所有计划参与者统一提供福利的团体健康计划不违反MSPA的条款，因为该计划对所有患者一视同仁，无论参与者是否患有ESRD，也无论参与者是否有资格享受Medicare。有关补充资料，见本报告所列合并财务报表附注16和第一部分第1A项中的风险因素。标题下的风险因素如果购买高额商业保险的患者数量或比例下降...“该决定的最终影响存在重大不确定性，但如果包括雇主团体健康计划在内的大量商业计划实施或利用阻碍或阻止ESRD患者保留其商业保险的计划设计，可能会导致拥有商业计划的患者数量减少、根据商业计划为患者提供福利的持续时间和/或我们收到的付款率下降，其中任何一种都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
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综合经营成果
下表按业务分类汇总了我们的收入、营业收入(亏损)和调整后的营业收入(亏损)。请参阅下表中对每一业务领域的结果的讨论。当在以下结果讨论中确定多个驱动因素时，它们将按大小顺序列出：
 截至十二月三十一日止的年度：年变化
 20222021金额百分比
 (百万美元)
收入：   
美国的透析$10,600 $10,667 $(67)(0.6)%
其他--辅助服务1,101 1,047 54 5.2 %
消除部门间收入(91)(95)4 4.2 %
合并总收入$11,610 $11,619 $(9)(0.1)%
营业收入(亏损)：
美国的透析$1,565 $1,975 $(410)(20.8)%
其他--辅助服务(97)(66)(31)(47.0)%
企业行政支持(130)(112)(18)(16.1)%
营业收入$1,339 $1,797 $(458)(25.5)%
调整后的营业收入(亏损)：(1)
美国的透析$1,668 $1,993 $(325)(16.3)%
其他--辅助服务(89)(66)(23)(34.8)%
企业行政支持(129)(112)(17)(15.2)%
调整后的营业收入$1,450 $1,815 $(365)(20.1)%
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)关于调整后的营业收入(亏损)按可报告部分进行的对账，请参阅下文“非公认会计准则计量的对账”一节。
美国透析业
截至2022年12月31日，我们的美国透析业务是领先的肾脏透析服务提供商，运营着2724个门诊透析中心，总共为约199,400名患者提供服务，并签约在约820家医院提供住院透析服务。根据我们服务的患者数量，我们估计我们在美国透析市场的份额约为36%。
在我们2022年的综合收入中，大约91%直接来自我们的美国透析业务。我们美国透析收入的主要驱动力包括：
•我们的治疗数量，这主要取决于每周需要大约三次中心治疗的慢性患者的数量，其次是家庭透析和住院透析的治疗数量；以及
•我们每次治疗的平均透析患者服务收入，包括作为主要支付者的商业计划和政府计划患者的组合。
在我们的美国透析业务中，我们的家庭透析和住院透析服务与我们的门诊透析中心和相关的实验室服务在操作上进行了整合。我们的门诊、家庭和住院透析服务分别约占我们美国透析收入的76%、18%和6%。
在美国，与透析相关的政府支付费率主要由联邦医疗保险和州医疗补助政策决定。2022年，我们美国透析患者服务总收入的约67%来自政府为约90%的美国患者提供服务的计划。这些基于政府的计划主要是Medicare和Medicare Advantage、Medicaid和托管Medicaid计划以及其他政府计划，分别约占我们美国透析患者服务收入的57%、7%和3%。
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2022年10月31日，CMS发布了最终规则，更新了ESRD PPS支付费率和政策，如上所述。CMS估计，最终规则将影响ESRD设施的平均报销，2023年经生产率调整的市场篮子将增加3.0%。
商业付款人的透析费用各不相同，我们的大部分商业费用都是与付款人签订的合同金额，面临着巨大的谈判压力。平均而言，合同商业付款人的透析相关付款率显著高于联邦医疗保险、医疗补助和其他政府计划的付款率，因此商业患者占患者总数的百分比是我们每次治疗的平均透析患者服务收入的重要驱动因素。商业付款人(包括医院透析服务)约占美国透析患者服务收入的33%。
关于政府报销、Medicare ESRD捆绑支付系统、Medicare Advantage和商业报销的讨论，见第一部分中的讨论。美国透析业务--收入来源--集中度和风险。有关我们面临的与Medicare ESRD捆绑支付系统相关的运营、临床和财务风险以及不确定性的讨论，请参阅第一部分项目1A中的风险因素。标题下的风险因素我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，以及任何未能遵守这些要求或这些要求的任何变化的情况。关于我们在商业付款人方面面临的业务、临床和财务风险和不确定因素的讨论，见项目1A中的风险因素。标题下的风险因素如果支付更高商业保险的患者数量或百分比下降，如果商业付款人支付给我们的平均费率下降……"
我们在2022年和2021年每年的美国透析患者服务总收入中约有1%与单独计费的医生处方药物的管理有关，其中大部分与仿钙剂的管理有关。
我们预计，2023年我们的运营成本将继续增长，可能会超过我们可能获得的任何净医疗保险、商业或其他费率增长，这可能会对我们的运营业绩产生重大影响。特别是，我们预计受通胀影响的运营成本将继续上升，如劳动力和供应成本，包括维护成本的增加，无论联邦医疗保险、商业或其他支付者支付率是否存在基于通胀的补偿性增长。我们还预计，随着大流行的继续，与新冠肺炎相关的额外成本将会增加。此外，我们预计将继续产生资本支出以及相关的折旧和摊销，以改进、翻新和维护我们的设施、设备和信息技术，以满足不断变化的监管要求和其他要求。
美国透析患者护理成本是与运营和支持我们的透析中心、家庭透析计划和医院住院透析计划直接相关的成本，主要包括透析中心的劳动力、福利、药品、医疗用品和其他运营成本。
我们美国透析患者护理成本的主要驱动因素包括：
•每次治疗的临床时数、劳动率和福利成本；
•药品的供应商定价和使用水平；
•企业基础设施成本，包括我们透析中心的运营成本；以及
•医疗用品成本。
其他可能出现显著变化的成本类别包括保险费和专业费用。此外，拟议的投票倡议或全民投票、立法、条例或政策变化可能导致我们在准备或实施所需变化时产生大量费用。任何这样的变化都可能导致我们的劳动力成本增加或我们可以保留的收入数量受到限制。关于潜在和拟议的投票倡议、全民投票、立法、条例或政策变化相关风险的更多信息，见项目1A中的风险因素。标题下的风险因素，“联邦和州医疗保健立法或法规的变化..."
与2021年相比，2022年我们每次治疗的平均临床时间增加了。我们一直在努力提高生产率水平，然而，联邦和州政策或监管账单要求等因素的变化可能会导致劳动力成本增加。2022年，对熟练临床人才的需求继续存在，持续的新冠肺炎大流行对这些资源造成的全国性短缺加剧了需求。在2022年和2021年，我们的临床产出率分别增加了约7.4%和3.9%。我们预计，由于劳动力市场状况和对熟练临床人才的持续竞争，2023年将继续看到更高的临床劳动率和继续使用合同工。2022年，我们的整体临床队友流动率比2021年有所增加。我们也继续经历着增长的
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我们透析中心的基础设施和运营成本，以及租金和维修保养的普遍增加。2022年，我们继续实施某些成本控制计划，以帮助管理我们的总体运营成本，包括劳动生产率，我们预计2023年将继续实施这些计划。
2022年和2021年，我们在美国的透析一般费用和管理费用分别占我们美国透析收入的9.8%和8.7%。过去几年，一般和行政费用的增加主要用于加强我们的透析业务和相关的合规和运营流程，回应某些法律和合规事项，与增强我们的信息技术(IT)系统(如我们的新临床系统)相关的专业费用，以及2022年与对抗工会政策努力相关的倡导成本，以及与计划中的行政效率相关的遣散费。我们预计，与2022年相比，2023年的宣传成本将下降，在发展我们的能力和执行我们的战略优先事项方面继续投资，以及在我们实施计划的行政效率时增加遣散费等，这些都将影响到一般和行政费用的水平。
美国透析手术结果
治疗量：
 截至十二月三十一日止的年度：年变化
 20222021金额百分比
透析治疗28,954,433 29,622,188 (667,755)(2.3)%
平均每天治疗数92,506 94,640 (2,134)(2.3)%
治疗天数313.0 313.0 — — %
归一化非获得性治疗生长(1)
(2.0)%(1.9)%(0.1)%
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)正常化的非获得性治疗增长反映了治疗量的同比增长，经过调整以排除收购和其他类似交易，并进一步调整以使特定时期内治疗天数和治疗天数与上一时期的组合正常化。
我们在美国的透析治疗量与我们的运营收入和费用直接相关。2022年我们美国透析治疗的减少主要是由于最近一段时间死亡率上升对患者群体的影响，以及更高的预期治疗失败率，但与收购相关的增长略有抵消。我们认为死亡率的增加在很大程度上是由于新冠肺炎对我们患者群体的影响。
收入：
 截至十二月三十一日止的年度：年变化
 20222021金额百分比
 (百万美元，不包括每次治疗数据)
总收入$10,600 $10,667 $(67)(0.6)%
每次治疗的平均患者服务收入$365.24 $359.24 $6.00 1.7 %
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
美国每次治疗的平均患者服务收入增加的主要原因是商业组合和费率的增加，2022年联邦医疗保险基本费率的提高，以及继续转向联邦医疗保险优势计划，部分抵消了从2022年4月1日至2022年6月30日恢复1%的联邦医疗保险自动减支和从2022年7月1日起恢复2%的联邦医疗保险自动减支。
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营运开支及收费：
 截至十二月三十一日止的年度：年变化
 20222021金额百分比
 (百万美元，不包括每次治疗数据)
病人护理费用$7,334 $7,153 $181 2.5 %
一般和行政(1)
1,038 926 111 12.0 %
折旧及摊销691 643 48 7.5 %
股权投资收益(28)(30)2 6.7 %
营业费用和收费总额$9,034 $8,692 $343 3.9 %
每次治疗的病人护理费用$253.31 $241.47 $11.84 4.9 %
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算
 
(1)截至2022年12月31日的一年，一般和行政费用包括大约5100万美元的倡导费用，用于对抗工会的政策努力，包括加利福尼亚州全州范围的投票倡议(CA Proposal 29)。
影响营业收入的收费
关闭成本。在截至2022年12月31日的一年中，我们因中心产能关闭而产生的费用高于正常水平。这些关闭是对我们门诊能力需求和利用率进行战略审查的结果，这既受到了一些市场由于新冠肺炎疫情而导致的患者普查下降的影响，也受到了我们在提高家庭透析患者比例方面的举措和进展的影响。
我们2022年关闭美国透析中心的费用约为8600万美元，这使我们的患者护理成本增加了2100万美元，一般和行政费用增加了1900万美元，折旧和摊销费用增加了4600万美元。相比之下，2021年关闭美国透析中心的费用约为1800万美元，这使我们的患者护理成本增加了200万美元，一般和行政费用增加了300万美元，折旧和摊销费用增加了1200万美元。这些产能关闭成本包括报废资产的净亏损、租赁成本、资产减值以及加速折旧和摊销。
我们将继续通过中心合并和/或关闭来优化我们的美国透析中心足迹，并预计我们的中心关闭率在未来几个季度将保持在较高的水平。
遣散费。在2022年第四季度，我们承诺实施一项计划，以提高某些一般和行政支助职能的效率和节约成本。作为这项计划的结果，我们确认了1700万美元的美国透析业务中与终止和其他福利承诺相关的费用。
病人护理费用。美国透析患者护理成本是与运营和支持我们的透析中心直接相关的成本，主要包括补偿费用，包括劳动力和福利、药品、医疗用品和透析中心的其他运营成本。
美国每次治疗的透析患者护理成本增加的主要原因是补偿费用的增加，包括工资率和合同工资的增加。这一增长的其他驱动因素包括与我们的透析中心相关的其他直接运营费用的增加，包括公用事业费用的增加，部分原因是2021年与我们的虚拟电力购买安排相关的费用减少，以及如上所述的中心关闭成本、保险费用和与差旅相关的费用。此外，由于我们在2022年减少了治疗，我们的固定其他直接运营费用对每次治疗的患者护理成本产生了负面影响。这些增长被药品单位成本、健康福利费用和医疗用品费用的减少部分抵消。
一般和行政费用。美国透析一般和行政费用增加的主要原因是对抗工会政策努力的宣传费用增加，如上所述包括工资率和遣散费增加的补偿费用，如上所述的差旅费用，如上所述的中心关闭，以及与IT相关的成本增加。美国透析一般和行政费用的增加被出售我们自己开发的物业的确认收益以及专业费用和对我们慈善基金会的捐款的减少部分抵消。
折旧和摊销。折旧和摊销费用直接受到透析中心数量、我们开发和获得的信息技术以及使用寿命变化的影响。2022年美国透析折旧和摊销费用增加，主要是由于预期的中心关闭加速折旧，与我们的新临床系统和其他公司技术项目相关的硬件折旧和摊销增加，以及新中心的开发。
65

股权投资收益。美国透析股权投资收入减少的主要原因是某些非合并的透析合作伙伴的盈利能力下降。
营业收入和调整后的营业收入
 截至十二月三十一日止的年度：年变化
 20222021金额百分比
(百万美元)
营业收入$1,565 $1,975 $(410)(20.8)%
调整后的营业收入(1)
$1,668 $1,993 $(325)(16.3)%
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)关于调整后的营业收入按可报告部分进行的对账，请参阅下文“非GAAP措施的对账”一节。
如上所述，美国透析运营收入受到中心关闭和遣散费的负面影响。与2021年相比，营业收入和调整后的营业收入有所下降，主要原因是透析治疗减少，补偿费用、宣传费用、与我们的透析中心相关的其他直接运营费用、与差旅相关的成本、与IT项目相关的折旧费用和保险费用增加，这些都在上文所述。如上所述，我们每次治疗的平均患者服务收入增加，以及制药单位成本下降、出售我们自有开发物业的收益以及健康福利支出和医疗供应成本下降，对运营收入和调整后的运营收入产生了积极影响。
其他--辅助服务
我们的其他业务包括主要与我们的核心业务保持一致的辅助服务，即向我们的患者网络提供透析服务。截至2022年12月31日，这些业务主要包括我们的美国综合肾脏护理(IKC)业务、某些美国其他附属业务(包括我们的临床研究项目、移植软件业务和风险投资集团)以及我们的国际业务。
这些辅助服务，包括我们的国际业务，在2022年产生了大约11.01亿美元的收入，约占我们综合收入的9%。
截至2022年12月31日，DaVita IKC为大约42,000此外，还向基于风险的综合护理安排中的15 000名患者和其他综合护理安排中的15 000名患者提供援助。我们还希望为我们的业务增加更多的服务，并在未来情况允许的情况下追求更多的战略举措，其中可能包括与透析无关的医疗服务。
关于与IKC和我们的辅助服务相关的风险的讨论，见项目1A中风险因素的讨论。标题下的风险因素，“我们现在或未来运营或投资的美国辅助服务、战略举措和国际业务……“和如果我们不能成功地实施我们关于综合肾脏护理和基于价值的护理倡议的战略……
截至2022年12月31日，我们的国际透析业务在美国以外的11个国家拥有或运营350个门诊透析中心。2022年，来自国际业务的总收入约占我们综合收入的6%。
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辅助服务业务成果
 截至十二月三十一日止的年度：年变化
 20222021金额百分比
(百万美元)
收入：
美国IKC$378 $349 $29 8.3 %
美国其他附属机构23 22 1 4.5 %
国际700 676 24 3.6 %
辅助服务收入总额$1,101 $1,047 $54 5.2 %
营业(亏损)收入：
美国IKC$(125)$(111)$(14)(12.6)%
美国其他附属机构(9)3 (12)(400.0)%
国际(1)
37 42 (5)(11.9)%
辅助服务损失总额$(97)$(66)$(31)(47.0)%
调整后的营业(亏损)收入(2):
美国IKC$(124)$(111)$(13)(11.7)%
美国其他附属机构(9)3 (12)(400.0)%
国际(1)
44 42 2 4.8 %
调整后的营业亏损总额：$(89)$(66)$(23)(34.8)%
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度报告的营业收入和调整后的营业收入包括计入从我们亚太地区合资企业确认的权益法收入中的外币(亏损)收益，分别约为30万美元和330万美元。
(2)关于调整后的营业(亏损)收入按可报告部分进行的对账，请参阅下面的“非公认会计准则计量的对账”一节。
收入：
我们的IKC收入受到共享储蓄增加的影响，包括新计划的节省，但我们的特殊需求计划收入的减少部分抵消了这一影响。由于我们新收购的移植软件业务的收入，我们在美国的其他辅助服务收入有所增加，但部分被我们临床研究项目收入的下降所抵消。我们的国际收入增长主要是由于与收购相关的增长，但部分抵消了最近一段时间死亡率上升对我们患者群体的影响。
影响营业收入的费用--分期付款和其他成本.
在2022年第四季度，类似于美国的透析，我们承诺了一项计划，以提高效率并节省某些一般和行政支持职能以及其他间接成本。作为这一计划的结果，我们确认了IKC业务中与终止合同和其他福利承诺相关的费用，以及我们国际业务中的这些费用和其他费用，分别为50万美元和750万美元。
营业亏损和调整后的营业亏损：
我们的IKC运营亏损和调整后的运营亏损增加，主要是由于我们对综合护理支持功能的持续投资，但部分被我们特殊需求计划中共享节省的增加和业绩的改善所抵消。我们在美国的其他辅助服务运营亏损受到了2021年确认的遗留业务剥离带来的收益的影响，以及2022年我们临床研究项目收入的下降。如上所述，我们的国际运营收入受到了一项国际业务的遣散费和其他成本的影响。国际营业收入和调整后的营业收入受到收购相关增长的影响，但部分抵消了近期患者死亡率上升的影响以及与上一年收益相比的汇兑损失。
67

企业行政支持
公司行政支持主要包括 劳动力、福利和长期激励补偿费用，以及为我们所有不同业务线提供支持的部门的专业费用。公司行政支持费用包括在我们综合损益表的一般和行政费用中。
公司行政支持费用增加了1800万美元，主要是由于法律费用和补偿费用的增加。这些增长被减少的长期激励性薪酬支出部分抵消。
企业级收费
 截至十二月三十一日止的年度：年变化
 20222021金额百分比
(百万美元)
债务支出$357 $285 $72 25.3 %
其他(亏损)收入，净额$(16)$6 $(22)366.7 %
有效所得税率20.5 %20.2 %0.3 %
可归因于DaVita Inc.的持续运营的有效所得税税率。(1)
26.5 %23.8 %2.7 %
可归因于非控股权益的净收入$221 $233 $(12)(5.2)%
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)有关可归因于DaVita Inc.的持续业务的有效所得税税率的对账，请参阅下面的“非GAAP措施的对账”部分。
债务支出
债务支出增加主要是由于我们的整体加权平均有效利率和加权平均信贷余额增加，其中包括2022年对我们循环信贷额度的提取。我们所有债务的整体加权平均有效利率，包括利率上限和债务折扣摊销的影响，在2022年为3.96%，而2021年为3.28%。关于我们的债务构成及其自2021年以来的变化的进一步信息，见合并财务报表附注13。
其他(亏损)收入 
其他(亏损)收入主要包括现金和现金等价物以及短期和长期投资的利息收入、已实现和未实现的投资损益以及外币交易损益。其他收入减少的主要原因是2022年投资亏损增加，但利息收入增加部分抵消了这一影响。
所得税拨备
我们的有效所得税税率和可归因于DaVita Inc.的持续运营的有效所得税税率在2022年有所增加，这主要是由于不可扣除的辩护费用、外国税收拨备费用的增加以及基于股票的薪酬福利的减少。这些增长被2022年确认的诉讼时效以外不确定税收状况的好处以及2021年确认的递延重新计量的税费减少部分抵消。此外，我们的有效所得税税率受到属于我们非控股权益的收益部分的影响。
可归因于非控股权益的净收入
与2021年相比，2022年可归因于非控股权益的收入减少是由于某些美国透析合作伙伴的收益减少。
应收账款
截至2022年12月31日和2021年12月31日的综合应收账款余额分别为21.32亿美元和19.58亿美元，分别相当于约68天和62天的收入(DSO)。合并DSO的增加主要是由于我们的美国透析业务增加了5天的DSO，主要是由于与某些付款人相关的收款延迟、临时账单暂停以及与继续转向Medicare Advantage计划相关的付款人组合的变化，这些计划的平均收款时间长于Medicare。我们的DSO计算是基于最近一个季度的平均每天收入。2022年期间与2021年相比没有显著变化
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持有一年以上未付应收账款或待第三方付款人批准的应收账款。
截至2022年12月31日和2021年12月31日，超过6个月的患者服务应收账款余额分别约占我们未偿还应收账款余额的18%和16%。如上所述，患者服务实现的几乎所有收入都来自政府和商业付款人。在这两个时期，我们只有不到1%的收入被归类为患者薪酬。
截至2022年12月31日和2021年12月31日，除标准月度账单外，与联邦医疗保险坏账索赔相关的等待第三方支付者批准的金额分别约为1.11亿美元和1.33亿美元，并被归类为其他应收账款。我们的联邦医疗保险坏账索赔的很大一部分通常在联邦医疗保险财政中介机构审计索赔之前支付给我们，但随后可能会根据这些审计的实际结果进行调整。这种审计通常在索赔提交后一到四年进行。
流动资金和资本资源
下表总结了我们现金、现金等价物和限制性现金的主要来源和用途：
截至十二月三十一日止的年度：年变化
20222021金额百分比
(百万美元)
经营活动提供的现金净额：
净收入$782 $1,212 $(430)(35.5)%
净收益中的非现金项目783 860 (77)(9.0)%
其他营运资金变动66 (108)174 161.1 %
其他(66)(33)(33)(100.0)%
$1,565 $1,931 $(366)(19.0)%
用于投资活动的现金净额：
资本支出：
例行维护/IT/其他$(431)$(421)$(10)(2.4)%
发展和搬迁(172)(220)48 21.8 %
采购支出(57)(187)130 69.5 %
出售自有物业所得款项109 56 53 94.6 %
其他(78)(12)(66)(550.0)%
$(630)$(785)$155 19.7 %
用于融资活动的现金净额：
债务(付款)发行，净额$(11)$754 $(765)(101.5)%
延期融资和偿债成本— (9)9 100.0 %
对非控股权益的分配(268)(244)(24)(9.8)%
非控制性权益的贡献15 32 (17)(53.1)%
股票奖励及其他股票发行(37)(60)23 38.3 %
股份回购(802)(1,539)737 47.9 %
其他(17)(17)— — %
$(1,121)$(1,083)$(38)(3.5)%
回购股份总数8,094,661 13,877,193 (5,782,532)(41.7)%
自由现金流(1)
$817 $1,133 $(316)(27.9)%
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)关于我们的自由现金流的对账，请参阅下面的“非GAAP措施的对账”一节。
69

合并现金流
2022年和2021年经营活动的合并现金流分别为15.65亿美元和19.31亿美元。持续经营的现金流减少主要是由于经营收益减少以及税收和利息支付增加，但营运资本项目的时间安排部分抵消了这一影响。
与2021年相比，2022年用于投资活动的现金流减少1.55亿美元，这主要是由于收购支出减少以及出售自有开发物业的收益增加，这主要是由于出售了我们的一项自有开发物业。
与2021年相比，2022年用于融资活动的现金流增加了3800万美元。2022年的重要现金来源包括从我们的循环信贷额度中净提取1.65亿美元。2022年现金的大量使用主要包括我们的高级担保信贷安排下的定期强制性本金支付，定期贷款A约为9,800万美元，定期贷款B-1约为2,700万美元，以及其他债务安排下的额外所需本金支付。此外，在截至2022年12月31日的一年中，我们使用现金回购了8,094,661股普通股。
相比之下，2021年包括发行本金总额为10,000,000美元的优先票据，作为2030年到期的4.625%优先票据的补充发售，该优先票据于2021年以本金101.750的发行价发行。于二零二一年期间，现金的大量使用主要包括全数偿还本公司循环信贷额度项下的7,500万美元借款、净支付优先担保信贷安排项下应付的定期强制性本金金额合共约8,800万美元的定期贷款A及2,700万美元的定期贷款B-1，以及其他债务安排项下的额外所需本金支付。此外，我们还产生了大约900万美元的债券发行成本。在截至2021年12月31日的一年中，我们使用现金回购了13,877,193股普通股。
透析中心的容量和增长
我们通常能够通过延长现有透析中心的工作时间、扩大现有的透析中心、搬迁我们的透析中心、开发新的透析中心以及收购透析中心来增加我们的产能。开发一个典型的新门诊透析中心通常需要大约200万美元用于租赁改善和其他资本支出。根据我们的经验，新的门诊透析中心通常在物业租赁签署后一年内开业，通常在联邦医疗保险认证后第二年实现运营盈利，通常在三到五年内达到成熟。收购现有的门诊透析中心需要大幅增加初始投资，但盈利能力和现金流通常会加快，更具可预测性。在有限的范围内，我们签订协议，为我们拥有非控股权或由第三方全资拥有的门诊透析中心提供管理和行政服务，以换取管理费。
下表按拥有或运营的透析中心数量显示了我们的透析业务的增长情况：
美国国际
 2022202120222021
年初开业的中心数目2,815 2,816 339 321 
收购的中心5 19 11 17 
发达中心39 42 6 7 
非所有管理或管理中心的净变化(1)
(1)3 5 — 
已售出和关闭的中心(2)
(22)(11)(9)(5)
闭合中心(3)
(112)(54)(2)(1)
年底投入服务的中心数目2,724 2,815 350 339 
(1)代表我们管理或向其提供行政服务但拥有非控股股权或由第三方全资拥有的透析中心，包括我们的亚太合资中心。
(2)代表被出售和/或关闭的透析中心，大多数患者没有被保留下来。
(3)代表关闭的透析中心，其中大多数患者被保留并转移到我们现有的其他门诊透析中心之一。
70

股票回购
下表汇总了截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度内我们的普通股回购：
截至十二月三十一日止的年度：
20222021
(美元以百万美元，股票以千股，每股数据除外)
股票8,095 13,877 
已支付的金额$788 $1,546 
平均每股支付股息$97.33 $111.41 
在2022年12月31日之后，我们没有回购任何股票，直到2023年2月22日。我们从2022年12月31日和2021年12月31日起注销了所有存入国库的普通股。
有关股份回购活动及授权的进一步讨论，请参阅综合财务报表附注19。
可用流动资金
截至2022年12月31日，我们的现金余额为2.44亿美元，我们持有约7800万美元的短期投资。当时，在我们的优先担保信贷安排下，我们的10亿美元循环信贷额度还有1.65亿美元的未偿还资金和8.35亿美元的可用资金。这一循环信用额度下的可用信用额度减去其下任何未偿信用证的金额，而截至2022年12月31日，这些信用证一份也没有。截至2022年12月31日，我们在一项单独的双边担保信用证安排下分别有约1.09亿美元的未偿还信用证。
有关我们长期债务的组成部分及其利率，请参阅综合财务报表附注13。
新冠肺炎疫情以及某些经济和市场状况，包括通胀和劳动力压力，加大了我们的现金流压力。截至本报告之日，我们的流动性状况尚未因新冠肺炎或全球经济和市场状况而出现实质性恶化。大流行的最终影响以及这些经济和市场状况将取决于高度不确定和难以预测的未来事态发展。
我们相信，我们的营运现金流和其他流动资金来源，包括我们高级担保信贷安排下的可用金额和我们进入资本市场的机会，将足以根据我们的债务协议条款和可预见的未来(包括未来12个月)的其他义务，为我们预定的债务偿还提供资金。我们的主要经常性流动资金来源是运营现金和借款现金，如第1A项所述，这些现金会受到我们无法控制的一般、经济、财务、竞争、监管和其他因素的影响。标题下的风险因素我们现在和未来的债务水平..."
非公认会计准则计量的对账
下表提供了调整后的营业收入(亏损)与营业收入(亏损)的对账，这是根据美国公认会计原则(GAAP)列出的，适用于我们的美国透析可报告部门、我们的美国IKC业务、我们的其他辅助服务、我们的国际业务，以及我们的全部辅助服务(综合它们并作为我们的其他部门类别披露)，以及我们的公司行政支持。之所以提出这些非GAAP或“调整后”的衡量标准，是因为管理层认为这些衡量标准是我们GAAP结果的有用补充，而不是替代方案。
具体地说，管理层使用调整后的营业收入(亏损)来比较和评估我们在一段时期内和相对于竞争对手的业绩，分析我们业务的潜在趋势，建立运营预算和预测，并用于激励性薪酬目的。我们相信，这一非公认会计准则的衡量标准对于投资者和分析师评估我们在一段时间内以及相对于竞争对手的表现以及分析我们业务的潜在趋势也很有用。我们还认为，通过排除某些我们认为不能反映我们正常运营结果的项目，这一陈述增强了用户对我们正常运营收入的了解。
此外，我们对DaVita Inc.持续经营收入的有效所得税税率不包括非控股所有者的收入，这主要与非纳税实体有关。我们相信，调整后的有效所得税税率有助于管理层、投资者和分析师评估我们的业绩，并建立对我们应归因于DaVita公司的普通业绩产生的所得税的预期。
71

最后，我们来自持续经营的自由现金流是指持续经营活动提供的现金净额，减去对非控制性权益和所有资本支出(包括开发资本支出、日常维护和信息技术)的分配，加上非控制性权益的贡献和出售自开发物业的收益。管理层使用这一衡量标准来评估我们为收购提供资金和履行偿债义务的能力，我们认为这一衡量标准对投资者和分析师来说同样有用，可以作为持续经营活动的现金流的补充，并根据公认会计准则的其他衡量标准。
重要的是要记住，这些非公认会计原则“调整后”的衡量标准不是公认会计原则下的财务业绩衡量标准，不应与其最具可比性的公认会计原则衡量标准分开考虑，也不应作为其最可比的公认会计原则衡量标准的替代品。
截至2022年12月31日的年度
美国
透析		辅助服务公司
行政管理
美国IKC美国其他国际总计已整合
(百万美元)
营业收入(亏损)$1,565 $(125)$(9)$37 $(97)$(130)$1,339 
中心关闭费用86 3 3 89 
遣散费和其他费用17 — 5 5 1 23 
调整后营业收入(亏损)$1,668 $(124)$(9)$44 $(89)$(129)$1,450 
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
截至2021年12月31日的年度
美国
透析		辅助服务公司
行政管理
美国IKC美国其他国际总计已整合
(百万美元)
营业收入(亏损)$1,975 $(111)$3 $42 $(66)$(112)$1,797 
中心关闭费用18 18 
调整后营业收入(亏损)$1,993 $(111)$3 $42 $(66)$(112)$1,815 
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
截至十二月三十一日止的年度：
20222021
(百万美元)
所得税前持续经营所得$966 $1,518 
减去：主要可归因于非纳税实体的非控制性所有者收入(222)(234)
可归因于DaVita Inc.的所得税前持续业务收入。$744 $1,284 
持续经营的所得税支出$198 $307 
可归属于非控股权益的所得税(1)(1)
可归因于DaVita Inc.的持续运营的所得税支出。$197 $306 
可归因于DaVita Inc.的持续业务收入的实际所得税税率。26.5 %23.8 %
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
72

截至十二月三十一日止的年度：
20222021
(百万美元)
经营活动提供的净现金$1,565 $1,931 
对持续经营提供的现金净额进行调节的调整
从持续运营中释放现金流的活动：
对非控股权益的分配(268)(244)
非控制性权益的贡献15 32 
日常维护和信息技术支出(431)(421)
用于发展的支出(172)(220)
出售自有物业所得款项109 56 
自由现金流$817 $1,133 
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
表外安排和合同债务总额
除了反映在资产负债表上的债务义务和经营租赁负债外，我们还有与信用证相关的承诺，以及与我们对我们管理的非合并透析企业和一些由第三方全资拥有的非合并透析企业的股权投资相关的某些营运资本资金义务。
我们还有可能有义务购买第三方在我们许多多数拥有的透析合作伙伴和其他非合并实体中持有的非控制性权益。这些义务是看跌期权条款的形式，可由第三方所有者在每个具体看跌期权条款中概述的特定期限内酌情行使。更多信息见合并财务报表附注17。
以下是截至2022年12月31日这些现金合同义务和承诺的摘要：
 20232024-20252026-2027此后总计
(百万美元)
债务和租赁：     
长期债务(1):
本金支付$205 $1,599 $2,602 $4,289 $8,695 
支付信贷安排和优先票据的利息354 701 465 515 2,035 
融资租赁(2)
26 57 60 131 274 
经营租赁，包括计入利息(2)
493 953 734 1,175 3,355 
 $1,078 $3,310 $3,861 $6,110 $14,359 
受以下条文规限的合伙权益：(3)
     
资产负债表内：
受认沽条款约束的非控制性权益1,129 123 55 42 1,349 
表外：
非所有权和少数股权看跌期权条款88 3 — — 91 
 $1,217 $126 $55 $42 $1,440 
(1)有关长期债务的组成部分及相关利率，请参阅综合财务报表附注13。
(2)有关租赁及相关利率的组成部分，请参阅综合财务报表附注14。
(3)表示如果外部合作伙伴行使其看跌期权，我们根据合同承诺的金额。
截至2022年12月31日，我们在一项单独的双边担保信用证安排下拥有总计约1.09亿美元的未偿还信用证。
截至2022年12月31日，我们与多家供应商签订了未完成的采购协议，以采购固定数量的透析设备、部件、药品和用品。如果我们在任何一年未能达到这些合同规定的最低采购承诺，我们必须向供应商支付差额。更多信息见合并财务报表附注17。
73

我们还有某些潜在的承诺，如有必要，将向我们管理的、我们拥有非控股股权或由第三方全资拥有的某些非合并透析业务提供营运资金。更多信息见合并财务报表附注17。
此外，我们预计2023年的资本支出将与2022年的资本支出保持一致。
此外，我们还有大约5400万美元的未确认税收优惠的现有长期所得税负债，包括利息和罚款，由于无法对其时间做出合理可靠的估计，因此不包括在上表中。
最终，在2022年5月25日，我们与美敦力及其子公司之一(统称为美敦力)达成协议，成立一家专注于肾脏护理的新的独立医疗器械公司(NewCo)。根据惯例的成交条件和监管部门的批准，这笔交易预计将在2023年完成。在交易结束时，我们将向美敦力支付约7500万美元的现金，这取决于交易结束前的某些惯例调整，并将向新公司贡献价值约2500万美元的某些其他非现金资产。此外，在交易结束时，达维塔和美敦力将各自出资约2亿美元现金成立NewCo。我们还同意，如果在2024年至2028年期间实现某些监管和商业里程碑，我们将向美敦力支付高达3亿美元的额外对价。

或有事件
本报告所列合并财务报表附注16中的信息作为参考纳入本项目。
关键会计政策、估计和判断
我们的综合财务报表和附注是根据美国公认会计原则编制的。这些会计原则要求我们作出影响收入、费用、资产、负债、或有和非控制性权益的报告金额的估计、判断和假设，但须计提拨备(可赎回股权)。所有重要的估计、判断和假设都是根据我们在作出时可获得的最佳信息制定的，并在必要时定期审查和更新。实际结果通常与这些估计不同，这种差异可能是实质性的。根据正在进行的实际经验、趋势或随后的结算和变现，根据估计和或有事项的性质和可预测性，估计数的变化反映在变动期内的财务报表中。某些会计估计，包括与收入确认和应收账款有关的估计、商誉和非控制权益的公允价值估计、所得税的会计以及或有亏损，被认为对评估和理解我们的财务结果至关重要，因为它们涉及内在的不确定事项，而它们的应用需要最困难和最复杂的判断和估计。关于更多信息，见第二部分第15项“附件，财务报表明细表“--附注1--”重要会计政策的组织和摘要如第II部分第8项所述，财务报表和补充数据."
美国透析收入确认和应收账款。我们在给定的报告期内确认的美国透析收入数额存在重大估计风险。付款率经常受到重大不确定性的影响，这与我们收取付款所依据的商业医疗计划的承保条款存在巨大差异有关。此外，正在进行的保险覆盖范围的变化、地理覆盖范围的差异、对合同覆盖范围的不同解释以及其他付款人问题使开票和收取过程复杂化。在计量和确认收入时，除其他项目外，考虑到可能与监管审查、审计、账单审查和其他事项相关的追溯调整，需要使用最终实现的估计金额。
与联邦医疗保险和医疗补助计划相关的收入是根据(A)法规或法规为政府付款人支付的部分(例如，联邦医疗保险患者为80%)确定的付款率，以及(B)政府主要付款人未支付的部分，最终将从提供次级保险(例如，医疗补助二级保险)的其他政府计划中收取的估计金额、患者的商业健康计划二级保险或患者确定的。我们从联邦医疗保险获得的与透析相关的报销在联邦医疗保险的单一捆绑支付费率系统下可能会有一定的变化，根据该系统，我们的报销可以根据某些患者的特征和其他可变因素进行调整。我们的收入确认取决于我们有效地捕获、记录和记录Medicare的基本支付率和这些其他因素的能力。此外，由于在单一捆绑支付制度下，我们与透析相关的医疗保险报销可能会出现一系列潜在的变化，我们的收入确认受到更大程度的风险估计的影响。
74

商业医疗保健计划，包括签约的管理型医疗付款人，按我们通常和惯例的费率计费；但是，收入是根据所提供服务的估计可实现净收入确认的。可实现净收入是根据我们与之有正式协议的商业医疗计划覆盖的患者的合同条款、非合同商业医疗计划覆盖条款(如果已知)、估计的二次收集、历史收集经验、退款和付款人付款调整(撤回)的历史趋势、我们的账单和收集过程中可能导致拒绝付款索赔的低效、估计的收集时间、我们对预期收集金额的预期变化以及监管合规问题来估计的。在任何给定时间点确定适用于我们大约199,400名美国透析患者的主要和次要覆盖范围，以及每月发生的患者覆盖范围的变化，需要复杂的资源密集型流程。在提供服务后，托收、退款和付款人撤回通常会持续长达三年或更长时间。
我们通常预计我们的美国透析收入估计风险的范围将在收入的1%以内，这可能高达我们美国透析业务调整后运营收入的约5%。估计数的变化反映在当时的财务报表中，根据的是持续的实际经验趋势，或随后的结算和变现，视估计数和或有事项的性质和可预测性而定。前几个期间的收入估计变动单独披露并报告(如果对本报告期和较长期趋势分析有重大影响)，且没有重大变化。
实验室服务的收入与我们的透析服务密切相关，在服务提供期间按估计的可变现净值确认。
某些公允价值估计。公允价值计量和估计影响或可能影响公司财务报表中的各种要素。受公允价值估计影响最大的两个因素是本公司的商誉减值评估和对其非控股权益的重新计量，但须计提拨备平衡。
商誉不摊销，但在情况变化需要时至少每年进行减值评估。当报告单位的账面金额被确定超过其估计公允价值时，计入减值费用。可能引发对我们的一个业务部门进行商誉减值评估的环境变化可能包括，除其他外，法律环境、可寻址市场、业务战略、发展或业务计划、报销结构或费率、经营业绩、未来前景、与合作伙伴的关系、利率和/或主题业务的市值指标的变化。我们使用各种因素来评估接受商誉减值评估的企业的财务状况、未来前景和其他情况的变化。然而，这些评估和相关估值可能涉及重大不确定性，需要对各种事项做出重大判断。关于截至2022年12月31日被认为存在商誉减值风险的公司报告单位的敏感性摘要，请参见合并财务报表附注10。
本公司亦须于每个报告期重新计量其非控股权益，以按估计公允价值计提拨备。这些估计还需要对与这一重大平衡有关的有意义的不确定性做出实质性判断。有关本公司对该等估值的方法、所涉及的变数及不确定因素，以及该等估值对主要综合估值指标变动的敏感度的摘要，请参阅综合财务报表附注17及24。
所得税会计。我们的所得税支出、递延税项资产和负债以及未确认税收优惠的负债反映了管理层对预计将支付的当期和未来税款的最佳评估。我们在美国以及许多州和外国司法管辖区都要缴纳所得税，可能会提议或颁布税收法律或法规的变化，从而对我们的整体纳税义务产生不利影响。任何此类法律或法规的实际影响可能与我们目前的估计大不相同。
在确定我们的综合所得税支出时，需要做出重要的判断和估计。递延所得税是由于资产和负债的计税基础与其在财务报表中报告的金额之间的暂时差异而产生的，这将导致未来的应税或可扣除金额。在评估我们在产生递延税项资产的司法管辖区内收回递延税项资产的能力时，我们会考虑所有可用的正面和负面证据，包括递延税项负债的预定冲销、预计未来的应税收入、税务筹划策略、最近经营的结果，以及对未来联邦、州和外国税前营业收入数额的假设，这些假设经不具税务后果的项目调整。对未来应税收入的假设需要做出重大判断，并与我们用来管理基础业务的计划和估计一致。在不太可能恢复的情况下，建立了估值津贴。对于可能导致对相关递延税项资产变现判断发生变化的情况变化，将定期审查和更新拨备。
或有损失。正如综合财务报表附注1和附注16所述，我们在一个高度监管的行业中运营，并参与各种诉讼、索赔、赔偿诉讼、政府调查和审计(包括，
75

但不限于因我们有义务自我报告涉嫌违法行为而导致的调查或其他行动)、合同纠纷和其他法律程序。对此类事项的评估可能涉及对未来事件的一系列复杂判断，并可能在很大程度上依赖于估计和假设。我们记录此类事项的或有损失的应计项目，只要我们确定可能出现不利结果，并且损失金额可以合理估计。见本报告所列合并财务报表附注16以作进一步讨论。
重大新会计准则
关于财务会计准则委员会(FASB)最近发布的某些财务会计准则的信息，见本报告所列合并财务报表附注1。
第7A项。关于市场风险的定量和定性披露。
利率敏感度
下表提供了有关我们对利率变化敏感的金融工具的信息。下表列出了截至2022年12月31日我们债务的预定本金偿还和当前加权平均利率。公布的浮动利率反映了所有债务部分的有效加权平均LIBOR利率加上截至2022年12月31日的有效利差。于2022年12月31日，定期贷款A的实际利差为1.75%，定期贷款B-1的实际利差也为1.75%。我们的定期贷款A和循环信贷额度的有效利率会根据我们杠杆率的变化而进行调整。
 预期到期日平均值
利息
率
公允价值(1)
 20232024202520262027此后总计
 (百万美元)
长期债务：         
固定费率$41 $32 $33 $43 $31 $4,418 $4,598 4.43 %$3,414 
可变利率$190 $1,556 $35 $2,584 $4 $2 $4,371 4.61 %$4,268 
 
(1)代表我们长期债务(不包括融资租赁)的公允价值。
所有按期限实行浮动利率的债务的预定本金付款，包括所有定期贷款B-1和定期贷款A，已列入上述预期到期日附表的浮动利率项目。此外，定期贷款B-1和定期贷款A的本金已包括在所列平均浮动利率的计算中。
然而，26.61亿美元的定期贷款B-1和8.39亿美元的定期贷款A(上限债务)的本金金额由我们的2019年利率上限协议对冲，截止日期为2024年6月30日。截至2022年12月31日，适用的LIBOR利率高于我们上限协议的2.00%门槛，使这一上限债务的利率“经济固定”，除非或直到适用的LIBOR利率在上限剩余期限内回落至2.00%以下。因此，截至2022年12月31日，固定和经济固定债务总额为80.98亿美元，平均利率为4.28%，而不受上限限制的浮动利率债务总额为8.71亿美元，平均利率为6.71%。
 名义金额合同到期日接收变量公允价值
 20232024202520262027
 (百万美元)
2019年利率上限协议$3,500 $— $3,500 $— $— $— Libor高于2.0%$139.8 
关于我们的债务和利率上限协定的进一步讨论，见我们合并财务报表第二部分第15项下的附注13。附件，财务报表附表“--附注13如第二部分第8项所述，“财务报表和补充数据。"
我们相信，我们来自业务和其他流动性来源的现金流，包括我们目前信贷安排下的可用金额和我们进入资本市场的机会，将足以根据我们的债务协议条款和可预见的未来(包括未来12个月)的其他义务，为我们预定的债务偿还提供资金。我们的主要经常性流动资金来源是来自运营的现金和来自借款的现金。
评估债务相关利率变化风险敞口的一种方法是基于久期的分析，该分析衡量假设所有可变利率期限的利率上调100个基点(称为收益率曲线的平行移动)导致的净收入潜在损失。在这个模型下，在其他条件保持不变的情况下，估计
76

这一增长将使截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度的净收入分别减少约2140万美元、3380万美元和3480万美元，其中不包括税收和利率上限的影响。
汇率敏感度
虽然我们的业务主要在美国进行，但我们在其他11个国家也有发展中的业务。就财务报告而言，美元是我们的报告货币。然而，我们在其他国家经营业务的本位币通常是它们开展业务的国家的本位币。因此，美元与进行国际业务的当地货币之间的汇率变化会影响我们在合并财务报表中报告的业务结果和财务状况。
我们已将我们非美元计价业务的资产负债表按资产负债表日期的现行汇率合并为美元，并按每个期间的平均汇率换算了它们的收入和费用。此外，我们的个别子公司面临的交易风险主要来自于拥有不同功能货币的子公司之间的公司间交易。这使子公司面临开票货币或债务货币与进行当地业务的货币之间的汇率波动。
我们通过国际和企业管理团队的判断来评估我们的外汇风险敞口。到2022年，我们的国际业务与我们的合并财务报表规模相比仍然相当小，在截至2022年12月31日的一年中，占我们合并资产的约10%，占我们综合收入的约6%，没有一个国家/地区的合并资产占比超过4%。此外，截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的年度，我们的未实现外币换算亏损分别约占我们综合运营收入的2.2%、4.7%和0.4%。
鉴于我们的国际业务规模相对较小，管理层认为我们面临的外汇风险对合并后的企业并不重要。因此，截至2022年12月31日，我们没有进行任何交易来对冲我们的国际交易或净投资的外币风险敞口。
项目8.财务报表和补充数据
见项目15所列财务报表索引和财务报表明细表索引。展品、财务报表明细表。
第九项会计和财务披露方面的变更和分歧。
没有。
第9A项。控制和程序。
管理层已建立并维护披露控制和程序，旨在确保在其根据1934年证券交易法(交易法)(经修订)提交或提交的报告中要求披露的信息在美国证券交易委员会规则和表格中指定的时间段内被记录、处理、汇总和报告，并且这些信息被积累并在适当时传达给包括首席执行官(首席执行官)和首席财务官在内的管理层，以便及时做出有关所需披露的决定。
在本报告所述期间结束时，我们在我们的首席执行官和首席财务官的监督下，在首席执行官和首席财务官的参与下，对截至2022年12月31日根据《交易法》要求的公司披露控制程序和程序的设计和运行的有效性进行了评估。基于这一评估，首席执行官和首席财务官得出结论，截至交易法报告(包括本报告)的日期，公司的披露控制和程序按照交易法的要求有效。管理层认识到，这些控制和程序只能提供预期结果的合理保证，估计和判断仍然是维持有效控制和程序过程中固有的。
在2022年第四财季进行的评估中发现的本公司财务报告内部控制没有发生重大影响或合理地可能对本公司财务报告内部控制产生重大影响的变化。
项目9B。其他信息。
没有。
77

项目9C。披露妨碍检查的外国司法管辖区。
不适用。
78

第三部分
项目10.董事、行政人员和公司治理
我们打算在我们的网站上披露适用于我们的主要行政人员、主要财务官、主要会计官或财务总监或执行类似职能的人员对道德守则的任何修订或豁免，网址为：http://www.davita.com。2002年，我们通过了《公司治理道德守则》，该守则适用于我们的首席执行官、首席财务官、首席会计官或财务总监，以及我们所有直接或间接参与准备、报告和公平呈现我们的财务报表和交易所法案报告的财务会计和法律专业人员。《道德守则》已在我们的网站上公布，网址为http://www.davita.com。我们还维护适用于我们所有员工、高级管理人员和董事的公司行为准则，该准则发布在我们的网站上。
根据我们的公司治理指引，所有董事会委员会，包括审计委员会、提名和治理委员会以及薪酬委员会，都有书面章程概述委员会的宗旨、目标、成员要求和责任。我们的董事会会根据需要定期审查和更新这些章程。所有董事会委员会章程及企业管治指引均张贴于本公司网站，网址为http://www.davita.com.
本项目要求披露的其他信息将出现在题为“建议1董事选举“, "“公司管治”，以及“某些实益所有人和管理层的担保所有权“将包括在我们关于2023年年度股东大会的最终委托书中。
第11项.行政人员薪酬
本项目所需资料将载于题为“高管薪酬", "薪酬比率披露", "董事的薪酬“和”薪酬委员会联锁与内部人参与包括在我们与2023年年度股东大会有关的最终委托书中。S-K规则第407(E)(5)项所要求的信息将出现在标题为“薪酬委员会报告“将包括在我们关于2023年年度股东大会的最终委托书中；然而，这些信息不应被视为已提交。
第12项：某些实益所有人的担保所有权和管理层及相关股东事项。
下表提供了我们在2022年12月31日根据我们所有现有股权补偿计划(包括DaVita Inc.2020年激励奖励计划、DaVita Healthcare Partners Inc.2011激励奖励计划和DaVita Inc.员工股票购买计划)在行使股票结算股票增值权、限制性股票单位、绩效股票单位和其他权利时可能发行的普通股的信息。该等计划的主要条款载于综合财务报表附注18。
计划类别(以千股为单位)
数量
行使权力时须发行的股份
未偿还期权、认股权证和权利(1)
未偿还期权、权证和权利的加权平均行权价(2)
剩余股数
可供未来在股权项下发行
薪酬计划(不包括
(A)栏)		(A)和(C)栏所反映的股份总数
 (a)(b)(c)(d)
股东批准的股权薪酬计划8,729 $66.00 12,517 21,246 
股权薪酬计划不需要股东批准— — — — 
总计8,729 $66.00 12,517 21,246 
 
(1)包括与履约股份单位相关的536股预留供发行的普通股，其数量为根据履约股份单位可发行的最高股数。
(2)这一加权平均值不包括全额价值奖励，如限制性股票单位和业绩股票单位。
第12项要求披露的其他信息将出现在题为“某些实益所有人和管理层的担保所有权“将包括在我们关于2023年年度股东大会的最终委托书中。
79

第十三条某些关系和相关交易，以及董事的独立性。
本项目所需资料将载于题为“本项目所需资料”的部分，并以引用方式并入。某些关系和相关交易“和标题为““公司管治”将包括在我们关于2023年年度股东大会的最终委托书中。
第14项主要会计费用及服务
本项目所需资料将载于题为“本项目所需资料”的部分，并以引用方式并入。建议2批准我国独立注册会计师事务所的任命“将包括在我们关于2023年年度股东大会的最终委托书中。我们的独立注册会计师事务所是毕马威会计师事务所, 美国华盛顿州西雅图PCAOB ID：185.
80

第四部分
项目15.物证、财务报表附表
(A)作为本报告一部分提交的文件：
(1)财务报表索引：
 页面
管理层关于财务报告内部控制的报告
F-1
 
独立注册会计师事务所报告
F-2
 
独立注册会计师事务所报告
F-4
 
截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的合并损益表
F-5
 
截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的综合全面收益表
F-6
 
截至2022年和2021年12月31日的合并资产负债表
F-7
 
截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的合并现金流量表
F-8
 
截至2022年12月31日、2021年12月31日和2020年12月31日的综合权益报表
F-9
 
合并财务报表附注
F-11
(2)财务报表明细表索引：
附表二-估值及合资格账目
S-3
(3)展品
本项目所要求的信息列于本年度报告10-K表签名页之前的附件索引中。
项目16.表格10-K摘要
没有。
81

DaVita Inc.
管理层关于财务报告内部控制的报告
管理层负责建立和维护充分的财务报告内部控制体系，旨在根据美国公认的会计原则，为财务报告的可靠性和对外财务报表的编制提供合理保证，并包括以下政策和程序：(I)与保持记录相关的政策和程序，这些记录合理详细地准确和公平地反映公司资产的交易和处置；(Ii)提供合理保证，确保按需要记录交易，以便根据美国公认会计原则编制财务报表，并且公司的收入和支出仅根据公司管理层和董事的授权进行；及(Iii)就防止或及时发现可能对财务报表产生重大影响的未经授权的公司资产收购、使用或处置提供合理保证。
在上个财政年度，公司在首席执行官和首席财务官的监督下，对公司财务报告内部控制的设计和运作的有效性进行了评估。这项评价是根据题为“内部控制--综合框架(2013)“由特雷德韦委员会(COSO)赞助组织委员会发布。
根据我们在COSO框架下的评估，我们得出结论，公司对财务报告的内部控制自2022年12月31日起有效。
本公司独立注册会计师事务所毕马威会计师事务所发布了一份关于本公司财务报告内部控制的认证报告，该报告包含在本年度报告中。
F-1

独立注册会计师事务所报告
致股东和董事会
DaVita Inc.：
对合并财务报表的几点看法
我们审计了DaVita Inc.及其子公司(本公司)截至2022年12月31日和2021年12月31日的综合资产负债表，截至2022年12月31日的三年期间各年度的相关综合收益表、全面收益表、权益和现金流量表，以及相关附注和财务报表附表II-估值和合格账户(统称为综合财务报表)。我们认为，综合财务报表在所有重要方面都公平地反映了公司截至2022年12月31日和2021年12月31日的财务状况，以及截至2022年12月31日的三年期间每年的经营结果和现金流量，符合美国公认会计原则。
我们还按照美国上市公司会计监督委员会(PCAOB)的标准，根据下列标准审计了公司截至2022年12月31日的财务报告内部控制内部控制--综合框架(2013)特雷德韦委员会赞助组织委员会发布的报告和我们2023年2月22日的报告对公司财务报告内部控制的有效性表达了无保留意见。
意见基础
这些合并财务报表由公司管理层负责。我们的责任是根据我们的审计对这些合并财务报表发表意见。我们是一家在PCAOB注册的公共会计师事务所，根据美国联邦证券法以及美国证券交易委员会和PCAOB的适用规则和法规，我们必须与公司保持独立。
我们是按照PCAOB的标准进行审计的。这些准则要求我们计划和执行审计，以获得关于合并财务报表是否没有重大错报的合理保证，无论是由于错误还是舞弊。我们的审计包括执行评估合并财务报表重大错报风险的程序，无论是由于错误还是欺诈，以及执行应对这些风险的程序。这些程序包括在测试的基础上审查关于合并财务报表中的金额和披露的证据。我们的审计还包括评价管理层使用的会计原则和作出的重大估计，以及评价合并财务报表的整体列报。我们相信，我们的审计为我们的观点提供了合理的基础。
关键审计事项
下文所述的关键审计事项是指向审计委员会传达或要求传达给审计委员会的当期综合财务报表审计所产生的事项：(1)涉及对综合财务报表具有重大意义的账目或披露；(2)涉及我们特别具有挑战性的、主观的或复杂的判断。关键审计事项的传达不会以任何方式改变我们对综合财务报表的整体意见，我们也不会通过传达下面的关键审计事项来就关键审计事项或与其相关的账目或披露提供单独的意见。
美国透析患者服务收入确认
如综合财务报表附注1和附注2所述，该公司在截至2022年12月31日的一年中确认了105.75亿美元的美国透析患者服务收入。估计美国透析患者服务收入存在不确定性，通常需要几年时间才能解决。由于这些估计数是随着时间的推移而改进的，因此本期既有积极的调整，也有消极的调整。
我们将公司因履行与美国透析患者服务收入相关的履约义务而预计收取的交易价格的确认确定为一项关键审计事项，因为它涉及需要复杂审计师判断的估计。用于估计交易价格的关键假设和输入涉及正在进行的保险覆盖范围变化、对合同覆盖范围的不同解释、适用的主要和次要覆盖范围的确定、福利的协调以及影响医疗保险报销的不同患者特征。在应用该方法时使用的关键假设和投入的变化可能会对公司确定估计数产生重大影响。
F-2

以下是我们为解决这一关键审计问题而执行的主要程序。我们对设计进行了评估，并测试了公司美国透析患者服务收入确认流程的某些内部控制的操作有效性，包括与用于估计交易价格的方法的应用相关的控制，以及关键的假设和投入。我们评估了公司的主要假设和投入，通过将关键假设与历史收款经验、退款和付款人付款调整的趋势、公司账单和收款过程中的延迟以及监管合规事项进行比较，来估计公司因履行其履约义务而预期收取的交易价格。此外，我们将与前期确认的交易价格估计相关的美国透析患者服务收入与前期履行义务相关的实际现金收入进行了比较，以分析公司估计由于履行其履约义务而预期收取的交易价格的能力。我们对公司在截至2022年12月31日的年度中记录的美国透析患者服务收入进行了估计。
评价法律程序和监管事项
正如综合财务报表附注16所述，本公司于高度受监管的行业内经营，并参与各种诉讼、要求、索偿、赔偿诉讼、政府调查及审计(包括但不限于调查或因其自行报告涉嫌违法行为的义务而导致的其他行动)及其他法律程序。在可能出现不利结果的情况下，本公司记录了某些法律程序和监管事项的应计项目，并且损失金额可以合理估计。
我们将法律程序和监管事项的评估确定为一项关键的审计事项。由于法律程序和监管事项的性质，在评估本公司法律程序和监管事项的完整性时需要高度的主观性。此外，在评估公司的结果评估和相关披露的可能性时，需要复杂的审计师判断。
以下是我们为解决这一关键审计问题而执行的主要程序。我们对设计进行了评估，并测试了针对公司法律程序和监管事项流程的某些内部控制的运行有效性。这包括对公司确定所有法律程序和监管事项的完整性的控制，以及对公司结果评估和相关披露的可能性的控制。我们通过阅读从外部各方收到的某些书面函件以及阅读向外部各方提供的某些书面答复来测试现有的法律程序和监管事项。我们阅读了直接从公司外部和内部法律顾问那里收到的信件，这些信件描述了某些法律程序和监管事项。我们聘请了具有专业技能和知识的法医专业人员，他们检查了公司的合规案例记录。此外，我们通过1)询问某些主要高管和董事，以及2)评估通过上述程序和通过有关公司、其竞争对手和行业的公开信息收到的信息，来评估所有法律程序和监管事项以及相关披露的完整性。

/s/毕马威律师事务所
自2000年以来，我们一直担任本公司的审计师。
华盛顿州西雅图
2023年2月22日
F-3

独立注册会计师事务所报告
致股东和董事会
DaVita Inc.：
财务报告内部控制之我见
我们已经审计了DaVita Inc.及其子公司(本公司)截至2022年12月31日的财务报告内部控制，根据内部控制--综合框架(2013)由特雷德韦委员会赞助组织委员会发布。我们认为，截至2022年12月31日，本公司在所有重要方面都保持了对财务报告的有效内部控制，其依据是内部控制--综合框架(2013)由特雷德韦委员会赞助组织委员会发布。
我们还按照美国上市公司会计监督委员会(PCAOB)的标准审计了本公司截至2022年12月31日和2021年12月31日的综合资产负债表，截至2022年12月31日的三年期间各年度的相关综合收益表、全面收益表、权益和现金流量表，以及相关附注和财务报表附表II-估值和合格账户(统称为综合财务报表)，我们于2023年2月22日的报告对该等综合财务报表表达了无保留意见。
意见基础
本公司管理层负责维持有效的财务报告内部控制，并负责评估财务报告内部控制的有效性，包括在随附的《管理层财务报告内部控制报告》中。我们的责任是根据我们的审计，对公司财务报告的内部控制发表意见。我们是一家在PCAOB注册的公共会计师事务所，根据美国联邦证券法以及美国证券交易委员会和PCAOB的适用规则和法规，我们必须与公司保持独立。
我们是按照PCAOB的标准进行审计的。这些标准要求我们计划和执行审计，以获得合理的保证，以确定财务报告的有效内部控制是否在所有重要方面都得到了维护。我们对财务报告的内部控制的审计包括了解财务报告的内部控制，评估存在重大弱点的风险，以及根据评估的风险测试和评估内部控制的设计和运作有效性。我们的审计还包括执行我们认为在这种情况下必要的其他程序。我们相信，我们的审计为我们的观点提供了合理的基础。
财务报告内部控制的定义及局限性
公司对财务报告的内部控制是一个程序，旨在根据公认的会计原则，为财务报告的可靠性和为外部目的编制财务报表提供合理保证。公司对财务报告的内部控制包括下列政策和程序：(1)关于保存合理详细、准确和公平地反映公司资产的交易和处置的记录；(2)提供合理的保证，即交易被记录为必要的，以便按照公认的会计原则编制财务报表，公司的收入和支出仅根据公司管理层和董事的授权进行；(三)提供合理保证，防止或及时发现可能对财务报表产生重大影响的未经授权收购、使用或处置公司资产。
由于其固有的局限性，财务报告的内部控制可能无法防止或发现错误陈述。此外，对未来期间进行任何有效性评估的预测都有可能因条件的变化而出现控制不足的风险，或者政策或程序的遵守程度可能会恶化。

/s/毕马威律师事务所
华盛顿州西雅图
2023年2月22日
F-4

DaVita Inc.
合并损益表
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)
 
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
透析患者服务收入$11,176,464 $11,213,515 $11,026,251 
其他收入433,430 405,282 524,353 
总收入11,609,894 11,618,797 11,550,604 
运营费用：  
病人护理费用8,209,553 7,972,414 7,988,613 
一般和行政1,355,197 1,195,335 1,247,584 
折旧及摊销732,602 680,615 630,435 
股权投资收益净额(26,520)(26,937)(26,916)
所有权权益变动损失，净额— — 16,252 
总运营费用10,270,832 9,821,427 9,855,968 
营业收入1,339,062 1,797,370 1,694,636 
债务支出(357,019)(285,254)(304,111)
债务预付、再融资和赎回费用— — (89,022)
其他(亏损)收入，净额(15,765)6,378 16,759 
所得税前持续经营所得966,278 1,518,494 1,318,262 
所得税费用198,087 306,732 313,932 
持续经营净收益768,191 1,211,762 1,004,330 
非持续经营的净收益(亏损)，税后净额13,452 — (9,653)
净收入781,643 1,211,762 994,677 
减去：可归因于非控股权益的净收入(221,243)(233,312)(221,035)
DaVita Inc.的净收入。$560,400 $978,450 $773,642 
DaVita Inc.的每股收益：  
持续经营的基本净收入$5.88 $9.30 $6.54 
基本净收入$6.03 $9.30 $6.46 
持续经营的摊薄净收益$5.71 $8.90 $6.39 
摊薄净收益$5.85 $8.90 $6.31 
加权平均每股收益：  
基本股份92,992 105,230 119,797 
稀释后股份95,834 109,948 122,623 
归因于DaVita Inc.的金额：
持续经营净收益$546,948 $978,450 $783,295 
非持续经营的净收益(亏损)13,452 — (9,653)
DaVita Inc.的净收入。$560,400 $978,450 $773,642 
请参阅合并财务报表附注。

F-5

DaVita Inc.
综合全面收益表
(千美元)
 
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
净收入$781,643 $1,211,762 $994,677 
其他综合收入，税后净额：   
利率上限协议的未实现收益(亏损)：   
未实现收益(亏损)108,669 7,155 (16,346)
已实现(收益)净亏损重新归类为净收益(8,806)4,133 5,313 
外币折算未实现亏损(29,802)(84,381)(7,623)
其他全面收益(亏损)70,061 (73,093)(18,656)
综合收益总额851,704 1,138,669 976,021 
减去：非控股权益的综合收益(221,243)(233,312)(221,035)
DaVita Inc.的全面收入。$630,461 $905,357 $754,986 
请参阅合并财务报表附注。

F-6

DaVita Inc.
合并资产负债表
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)
 2022年12月31日2021年12月31日
资产  
现金和现金等价物$244,086 $461,900 
受限现金和现金等价物94,903 93,060 
短期投资77,693 22,310 
应收账款2,132,070 1,957,583 
盘存109,122 107,428 
其他应收账款413,976 427,321 
预付资产和其他流动资产78,839 72,517 
应收所得税4,603 25,604 
流动资产总额3,155,292 3,167,723 
财产和设备，累计折旧后的净额3,256,397 3,479,972 
经营性租赁使用权资产2,666,242 2,824,787 
无形资产，累计摊销净额182,687 177,693 
权益法和其他投资231,108 238,881 
长期投资44,329 49,514 
其他长期资产315,587 136,677 
商誉7,076,610 7,046,241 
 $16,928,252 $17,121,488 
负债和权益  
应付帐款$479,780 $402,049 
其他负债802,469 709,345 
应计薪酬和福利692,654 659,960 
经营租赁负债的当期部分395,401 394,357 
长期债务的当期部分231,404 179,030 
应付所得税18,039 53,792 
流动负债总额2,619,747 2,398,533 
长期经营租赁负债2,503,068 2,672,713 
长期债务8,692,617 8,729,150 
其他长期负债105,233 119,158 
递延所得税782,787 830,954 
总负债14,703,452 14,750,508 
承付款和或有事项
受认沽条款约束的非控制性权益1,348,908 1,434,832 
股本：  
优先股($0.001面值，5,000授权股份；无已发出)
— — 
普通股($0.001面值，450,000授权股份；90,411和97,289股票
分别于2022年12月31日和2021年12月31日发行和未偿还)
90 97 
额外实收资本606,935 540,321 
留存收益174,487 354,337 
累计其他综合损失(69,186)(139,247)
DaVita Inc.股东权益总额712,326 755,508 
不受认沽条款约束的非控制性权益163,566 180,640 
总股本875,892 936,148 
 $16,928,252 $17,121,488 
请参阅合并财务报表附注。
F-7

DaVita Inc.
合并现金流量表
(千美元)
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
经营活动的现金流：  
净收入$781,643 $1,211,762 $994,677 
将净收入与经营活动提供的现金净额进行调整： 
折旧及摊销732,602 680,615 630,435 
债务预付、再融资和赎回费用— — 86,957 
基于股票的薪酬费用95,427 102,209 91,458 
递延所得税(75,669)60,483 240,848 
股权投资收益净额8,773 5,215 13,830 
出售商业权益损失，净额— — 24,248 
其他非现金费用，净额21,693 11,231 747 
经营性资产和负债的变动，扣除收购和资产剥离的影响：
应收账款(148,394)(138,140)(21,087)
盘存(757)5,720 (12,349)
其他应收账款和预付及其他流动资产27,533 128,661 (79,277)
其他长期资产(50,549)(26,387)(6,123)
应付帐款87,481 (30,320)37,200 
应计薪酬和福利34,536 (16,717)(20,931)
其他流动负债89,955 (93,645)105,637 
所得税(24,103)36,921 (87,391)
其他长期负债(15,601)(6,732)(19,851)
经营活动提供的净现金1,564,570 1,930,876 1,979,028 
投资活动产生的现金流：  
财产和设备的附加费(603,429)(641,465)(674,541)
收购(57,308)(187,050)(182,013)
出售资产和业务所得收益117,582 61,464 50,139 
购买持有至到期的债务投资(129,803)(30,849)(150,701)
购买其他债务和股权投资(3,590)(2,987)(3,757)
持有至到期的债务投资收益71,125 15,849 151,213 
出售其他债务和股权投资的收益3,781 12,030 3,491 
购买权益法投资(31,885)(13,924)(22,341)
权益法投资的分配3,962 2,944 3,139 
其他(782)(745)— 
用于投资活动的现金净额(630,347)(784,733)(825,371)
融资活动的现金流：
借款2,393,116 1,615,370 4,046,775 
偿还长期债务(2,404,395)(861,115)(4,110,304)
延期融资和偿债成本(3)(9,091)(105,848)
购买库存股(802,228)(1,538,626)(1,458,442)
对非控股权益的分配(267,946)(244,033)(253,118)
与股票购买和奖励有关的付款净额(37,367)(60,001)(975)
非控制性权益的贡献14,797 31,754 42,966 
出售额外非控股权益所得收益3,673 2,880 — 
购买非控股权益(20,775)(20,104)(7,831)
用于融资活动的现金净额(1,121,128)(1,082,966)(1,846,777)
汇率变动对现金、现金等价物和限制性现金的影响(29,066)(10,007)(13,808)
现金、现金等价物和限制性现金净(减)增(215,971)53,170 (706,928)
年初现金、现金等价物和限制性现金554,960 501,790 1,208,718 
年终现金、现金等价物和限制性现金$338,989 $554,960 $501,790 
请参阅合并财务报表附注。
F-8

DaVita Inc.
合并权益表
(以千为单位的美元和股票)

非控制性
利益
受制于看跌期权
条文		DaVita Inc.股东权益非控股权益不包括
受制于
备有粮食
其他内容
已缴费
资本		保留
收益		累计
其他
全面
收入(亏损)
普通股库存股
股票金额股票金额总计
2019年12月31日的余额$1,180,376 125,843 $126 $749,043 $1,431,738 — $— $(47,498)$2,133,409 $185,833 
综合收入：         
净收入141,879 773,642 773,642 79,156 
其他综合收益 (18,656)(18,656)
购股计划222 — 17,148 17,148 
股票奖励计划345 — (17,801)(17,801)
股票结算以股票为基础
补偿费用		90,007 90,007 
非控制性的变化
兴趣来源：
分配(163,175)(89,943)
投稿30,154 12,812 
收购和资产剥离(3,215)(248)
部分购买(7,771)4,364 4,364 (4,424)
公允价值重新计量151,780 (151,780)(151,780) 
购买库存股(16,477)(1,446,767)(1,446,767)
库存股报废(16,477)(16)(93,908)(1,352,843)16,477 1,446,767 — 
2020年12月31日余额$1,330,028 109,933 $110 $597,073 $852,537 — $— $(66,154)$1,383,566 $183,186 
综合收入： 
净收入160,359 978,450 978,450 72,953 
其他综合收益(73,093)(73,093)
购股计划203 — 19,626 19,626 
股票奖励计划1,030 1 (80,642)(80,641)
股票结算以股票为基础
补偿费用		100,714 100,714 
非控制性的变化
兴趣来源：
分配(159,259)(84,774)
投稿22,672 9,082 
收购和资产剥离5,903 (264)(264)1,250 
部分购买(588)(13,853)(13,853)(1,057)
公允价值重新计量75,717 (75,717)(75,717)
购买库存股(13,877)(1,546,016)(1,546,016)
库存股报废(13,877)(14)(69,352)(1,476,650)13,877 1,546,016 — 
合伙企业递延税金
买断		62,736 62,736 
2021年12月31日的余额$1,434,832 97,289 $97 $540,321 $354,337 — $— $(139,247)$755,508 $180,640 




F-9

DaVita Inc.
合并权益报表--续
(以千为单位的美元和股票)

 非控制性
利益
受制于看跌期权
条文		DaVita Inc.股东权益非控股权益不包括
受制于
备有粮食
其他内容
已缴费
资本		保留
收益		累计
其他
全面
收入(亏损)		 
普通股库存股
股票金额股票金额总计
2021年12月31日的余额$1,434,832 97,289 $97 $540,321 $354,337 — $— $(139,247)$755,508 $180,640 
综合收入： 
净收入151,379 560,400 560,400 69,864 
其他综合收益70,061 70,061 
购股计划285 — 18,061 18,061 
股票奖励计划932 1 (55,921)(55,920)
股票结算以股票为基础
补偿费用		95,230 95,230 
非控制性的变化
兴趣来源：
分配(176,957)(90,989)
投稿10,962 3,835 
收购和资产剥离2,392 939 939 866 
部分购买(11,670)(6,586)(6,586)(193)
公允价值重新计量(62,487)62,487 62,487 
其他457 — (457)
购买库存股(8,095)(787,854)(787,854)
库存股报废(8,095)(8)(47,596)(740,250)8,095 787,854 — 
2022年12月31日的余额$1,348,908 90,411 $90 $606,935 $174,487 — $— $(69,186)$712,326 $163,566 
请参阅合并财务报表附注。
F-10
DaVita Inc.
合并财务报表附注
(千美元，每股数据除外)


1.    重要会计政策的组织和汇总
组织
该公司的业务包括为美国患者提供的透析和相关实验室服务(其美国透析业务)、其美国综合肾脏护理(IKC)业务、其在美国的其他辅助服务和国际业务(统称为其辅助服务)，以及其公司行政支持。
该公司最大的业务是其美国透析业务，该业务在美国运营肾脏透析中心，为患有慢性肾衰竭(也称为终末期肾病)的患者提供服务或终末期肾病(ESRD或ESKD)。截至2022年12月31日，公司通过以下网络经营或提供行政服务2,724美国门诊部透析中心46各州和哥伦比亚特区，总共为大约199,400病人。此外，截至2022年12月31日，公司共运营或提供行政服务350门诊透析中心为大约45,600患者位于11美国以外的国家。
于2019年6月19日，本公司完成将其先前的达维塔医疗集团(DMG)业务出售给联合健康的子公司协力护理控股有限责任公司(欧普顿)。出售达维塔医疗集团对本公司合并财务报表的影响已在本报告所述所有期间的非持续经营中报告。有关DMG销售如何影响这些结果的信息，请参阅注22。
该公司的美国透析和相关实验室服务业务有资格作为一个单独报告的部门，所有其他经营部门都已合并并在其他部门类别中披露。
陈述的基础
这些合并财务报表是根据美国公认会计原则(美国公认会计原则)编制的。财务报表包括达维塔公司及其子公司、合伙企业和它在其中保持多数表决权或其他控股权的其他实体(统称为本公司)。所有重大的公司间交易和余额都已被冲销。本公司对受投资人有重大影响的股权投资按权益法入账，而对其他股权证券的投资则按公允价值或调整成本法(视何者适用而定)入账。对于公司的国际子公司，当地货币被视为其功能货币。换算调整是将公司国际子公司的财务报表从其本位币换算成公司的报告货币(美元)。上一年的分类已符合本年度的列报方式。
自这些合并财务报表发布之日起，该公司对后续事件进行了评估，并包括了所有必要的调整和披露。
预算的使用
根据美国公认会计原则编制财务报表时，需要使用影响收入、费用、资产、负债、或有和非控制权益的报告金额的估计和假设，但须遵守认沽条款。尽管后续期间的实际结果将不同于这些估计数，但此类估计数是根据管理层可获得的最佳信息和管理层当时的最佳判断制定的。财务报表和附注中报告的所有重大假设和估计都会定期审查，并在必要时更新。估计数的变化根据持续的实际经验、趋势或随后的结算和变现反映在财务报表中，视估计数和或有事项的性质和可预测性而定。
这些综合财务报表及附注中最重要的假设和估计涉及收入确认和应收账款、商誉减值、所得税会计、某些公允价值估计和或有损失。具体的估计风险和或有事项在合并财务报表的这些附注中进一步阐述。
收入
透析患者服务收入
收入是根据公司对公司因履行其履行义务而预期收取的交易价格的估计确认的。透析患者服务收入在服务期间确认
F-11
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

根据这些估计数提供。收入主要包括政府和商业健康计划为向患者提供的透析服务支付的款项。本公司为其透析治疗和相关实验室服务维持一个通常的和惯例的费用表；然而，实际的应收收入通常在该费用表的折扣下确认。
与联邦医疗保险和医疗补助计划相关的收入基于：(A)由法规或法规为政府付款人支付的部分支付费率确定的支付费率(例如，80(B)对于未由主要政府付款人支付的部分，最终可从提供次级保险(例如，联邦医疗补助次级保险)的其他政府计划、患者的商业健康计划次级保险或患者收取的金额的估计。
在联邦医疗保险的捆绑支付费率制度下，联邦医疗保险覆盖的服务受到风险估计的影响，因此，联邦医疗保险的报销可能会根据某些患者的特征和其他可变因素而发生很大变化。即使使用捆绑支付费率系统，根据成本报告建立的坏账索赔的医疗保险付款也需要收集努力的证据。因此，医疗保险坏账索赔的账单和收集可能会显著延迟，最终付款要接受审计。该公司的收入确认是根据其对其收取能力的判断进行估计的，这取决于其有效地获取、记录和记录Medicare的基本支付率以及这些其他可变因素的能力。
Medicare Advantage收入按协商的合同费率报销，合同费率通常高于Medicare服务费率，但支付频率通常低于Medicare服务费用付款，其中一些会受到某些质量或业绩调整的影响。Medicare Advantage收入基于与以下商业健康计划类似的因素进行有意义的风险估计。
当医疗补助覆盖范围是次要的时，医疗补助支出也很难估计。对于许多州来说，医疗补助的支付条款和方法与联邦医疗保险不同，可能会阻碍在开具账单之前准确估计个人支付金额。
与商业健康计划相关的收入是根据公司与之有正式协议的医疗计划下患者的合同条款、非合同健康计划覆盖条款(如果已知)、估计的二次收集、历史收集经验、退款和付款人付款调整(撤回)的历史趋势、公司账单和收集过程中可能导致付款申请被拒绝的低效、因付款人付款效率低下而延误的收款以及监管合规问题来估计的。
商业收入确认还涉及重大的估计风险。对于许多较大的商业保险公司，公司有几种不同的合同和支付安排，这些合同通常只包括公司中心的一个子集。我们的一些商业收入合同也会受到某些质量或业绩调整的影响。在某些情况下，可能无法在开具帐单之前确定应适用哪一种合同。此外，对于非签约中心提供的服务，最终收取可能需要就付款金额进行具体谈判，通常是在公司通常和惯例费率的显著折扣下进行。
其他收入
其他收入包括公司非透析辅助服务的收入，以及公司没有合并的门诊透析业务的管理和行政服务费用。其他收入是在提供服务期间估计的。
该公司的IKC收入包括在基于风险的安排下获得的收入，包括基于价值的护理(VBC)安排。根据其VBC安排，本公司承担低于或高于基准的患者的总医疗成本的全部或分担财务风险。本公司在这些合同中产生利润或亏损的基准通常基于支付给保险实体(本公司的交易对手)的基本保费，并在适用的情况下进行调整，或根据趋势和调整后的医疗成本目标。
对于公司的一些基于风险的安排(如其特殊需求计划)，公司通过有效地主持或赞助整个安排，作为向患者提供的所有医疗服务的委托人，因此确认向承保患者提供的所有医疗服务的收入和费用。然而，对于其VBC安排，该公司为患者提供健康监测和护理协调服务，但不控制或指导患者从第三方提供商获得的医疗服务。因此，在大多数VBC安排中，公司没有将第三方医疗成本计入其报告的收入和支出中，而是只确认公司根据该安排直接赚取或发生并最终支付给公司或由公司支付的共享节省或共享亏损或相关收入的估计金额。
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DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

其他收入
其他收入包括现金和现金等价物以及短期和长期投资的利息收入、投资的已实现和未实现损益、投资减值以及外币交易损益。
现金和现金等价物
现金等价物是短期高流动性投资，可随时转换为已知金额的现金，通常在购买之日起三个月或更短时间内到期。
受限现金和现金等价物
受限制的现金和现金等价物包括为满足保险公司和国家监管要求而以信托形式持有的基金，这些基金与全资专属自保保险公司有关，为公司承担专业和一般责任以及工人赔偿风险，以及以托管方式持有的资金。有关详细信息，请参阅注释4。
对债务和股权证券的投资
公司将某些债务证券归类为持有至到期证券，并根据公司与这些投资有关的意图和战略，按摊销成本进行记录。公允价值或赎回价值可随时确定的权益证券按估计公允价值入账，公允价值变动在其他收入的当期收益中确认。这些债务和股权投资在公司的综合资产负债表上被归类为短期投资或长期投资。有关详细信息，请参阅注5。
盘存
库存按成本(先进先出)或可变现净值中较低者列报，主要包括药品和与透析有关的用品。与库存采购有关的回扣在赚取时进行记录，并基于某些资格要求，这些要求取决于各种因素，包括制造商未来的定价水平和采购量水平以及相关数据的提交。
财产和设备
财产和设备按成本减去累计折旧和摊销列报，任何减值都会进一步减值。保养和维修在发生时计入费用。当重大事件或环境变化显示可能发生减值时，财产和设备资产将被审查以确定可能的减值。财产和设备减值评估根据其支持或保护的特定现金流，在适用的地点或市场层面进行。如果本公司承诺在先前估计的使用年限结束前处置长期资产的计划，现金流估计将相应修订，并且本公司将记录资产减值(如果适用)，或在修订的估计使用年限内加速折旧。在出售或报废长期资产时，成本及相关累计折旧或摊销将从资产负债表中剔除，由此产生的任何收益或亏损将计入当期运营费用。
租契
该公司几乎租赁了其在美国的所有透析设施。该公司的大部分设施是根据包含续期选择权的不可撤销经营租约租赁的。该等续期选择计入本公司于生效日期认为合理确定续期的使用权资产及相关租赁负债的厘定内。本公司的租约一般受固定扩大条款所规限，或包含消费物价指数上升。
本公司将合同期限超过12个月的租赁归类为经营性租赁或融资租赁。融资租赁通常是指允许公司在整个资产的估计寿命内大量使用或支付全部资产的租赁。所有其他租约都被归类为经营性租赁。本公司已选择实际的权宜之计，不将其融资及经营租赁的租赁组成部分与非租赁组成部分分开。对于期限少于12个月的短期租赁，本公司不确认使用权资产或租赁负债，而是将短期租赁成本直接确认为发生时的租金费用。
融资和经营租赁负债按截至开始日期的租赁期内租赁付款的净现值计量。由于该公司的大部分租约没有提供隐含的回报率，该公司使用其
F-13
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

在确定租赁付款现值时，基于开始日期或重新计量日期可获得的信息的递增借款利率。
根据融资租赁获得的资产在资产负债表中计入财产和设备，融资租赁债务的净额和负债计入长期债务。融资租赁资产在其估计使用年限或预期租赁期限较短时，按直线法摊销至折旧费用。融资租赁负债利息的增加计入债务支出。
经营性租赁项下的资产使用权作为经营性租赁资产入账，经营性租赁义务的使用权资产和负债作为经营性租赁负债入账。经营性租赁使用权资产的摊销和经营性租赁负债的利息增值均计入租赁期内的租金支出。租金支出包括在病人护理费用或一般和行政费用中，视情况而定，取决于租用该空间的业务单位或公司职能。
可摊销无形资产
可摊销无形资产包括竞业禁止协议、医院服务合同以及由其他服务合同产生的客户关系，这些合同中的每一项都有有限的使用寿命。摊销费用使用直线方法计算资产的使用年限，估计如下：合同期限内的竞业禁止协议和医院急性服务合同，以及剩余合同期限内与其他服务合同的客户关系加上预期的续约期。当重大事件或环境变化显示可能发生减值时，应摊销无形资产就可能发生的减值进行审查。可摊销无形资产减值评估按地点、市场或业务单位(视何者适用而定)根据其支持或保护的特定现金流进行。
无限生存的无形资产
无限期无形资产包括国际许可证和认证，这些许可证和认证允许公司因向患者提供透析服务而获得报销，每项服务都有无限期的使用寿命。寿命不定的无形资产不摊销，但至少每年评估减值，并在重大事件或环境变化表明可能发生减值时进行评估。续期无限期无形资产的成本在发生时计入费用。
权益法和其他投资
如果本公司对被投资方保持重大影响，则不具有容易确定的公允价值的股权投资将按权益法进行，除非选择了公允价值选项。本公司对被投资方并无重大影响且公允价值不能轻易厘定的股权投资，按调整成本法或按特定投资基准厘定的估计公允价值列账。经调整成本法为本公司一项投资的成本，扣除任何减值后，经随后任何可见价格变动调整。这些股权投资在公司的综合资产负债表上被归类为权益法和其他投资。有关详细信息，请参阅注9。
当重大事件或环境变化表明可能发生了非临时性减值时，权益法投资被评估为非临时性减值。当一项投资的公允价值已跌至低于其账面价值，而预计该差额将无限期或永久无法收回时，则计入非临时性减值费用。
非合并透析伙伴关系的收入和费用作为权益方法投资被记录在权益投资收入净额中。对于除透析伙伴关系以外的股权方法投资，收入和费用包括在其他(亏损)收入的一个季度的净滞后上。
商誉
商誉是指所收购企业的公允价值与所收购的可识别有形和无形净资产的公允价值之间的差额。商誉不摊销，但由个别报告单位在情况需要时评估减值，并至少每年评估一次。当报告单位的账面金额被确定超过其公允价值时，在一定程度上确认减值费用。该公司经营多个报告单位。有关详细信息，请参阅附注10。

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合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

自我保险
该公司主要通过其全资专属自保保险公司为其专业和一般责任、工人赔偿和汽车风险以及部分雇佣责任实践风险提供自我保险，并为额外保障提供超额或再保险。该公司在员工医疗和其他健康福利方面也主要是自我保险。该公司记录其保留的专业和一般责任、工人赔偿、汽车、员工健康福利和部分雇佣责任实践风险的保险责任，并使用基于历史索赔经验和对未来索赔预期的第三方精算计算来估计其对这些风险的责任。
所得税
联邦、州和外国所得税采用资产负债法，按现行税率减去税收抵免计算。递延税项的调整既适用于目前不具有税务后果的项目，也适用于税率与以前用于确定递延税项资产或负债的税率变化的累积影响。税项拨备包括当期应付金额、因财务报告及所得税确认收入及开支项目的时间出现暂时性差异而产生的递延税项资产及负债变动、确认税务状况的变动，以及因对相关递延税项可变现能力的判断发生变动而导致的估值拨备变动。当需要将递延税项资产减少到预期变现金额时，应设立估值备抵。
为了在财务报表中确认，本公司对纳税申报单中已采取或预计将采取的所有税务头寸采用了“可能”比“不可能”的确认门槛和计量属性。一旦达到确认门槛，就会衡量税务状况，以确定要在财务报表中确认的实际收益金额。
基于股票的薪酬
本公司股票结算奖励的股票补偿支出按授予日奖励的估计公允价值计量，并在奖励的归属条款内按累计直线基础确认，除非股票奖励基于非基于市场的业绩指标，在这种情况下，费用根据每个报告期结束时预期发行的最终股票数量进行调整。现金支付奖励的基于股票的薪酬支出以其在每个报告期结束时的估计公允价值为基础。所有基于股票的奖励的费用都是在扣除预期没收后确认的。
以股票结算的股票补偿记入公司股东的出资额，以现金结算的股票补偿记为负债。在行使或在适用的情况下授予股票奖励时发行的股票，由授权但未发行的股票发行。
利率上限协议
作为其整体利率风险管理战略的一部分，该公司经常对其可变利率债务的部分实行当前或远期利率上限的组合，作为对冲其受LIBOR利率变化影响的一种手段。这些利率上限不是为了交易或投机目的而持有，而是被指定为符合资格的现金流对冲。有关详细信息，请参阅附注13。
非控制性权益
非控股权益代表本公司为财务报表报告目的而合并的实体中的第三方股权所有权权益。截至2022年12月31日，第三方持有非控股股权689合并后的法人实体。
公允价值估计
公允价值被定义为在计量日期在市场参与者之间的有序交易中出售一项资产或支付转移一项负债而收到的价格。公允价值计量乃根据所计量项目的主要或最有利市场厘定，并假设买卖双方独立、愿意及能够进行交易，且知识渊博，可获取此类交易通常可获得的所有资料，并基于市场参与者将会用来为项目定价的假设，而非报告实体所特有的假设。某一公允价值估计对本公司综合财务报表的关键程度取决于所计量项目的性质和规模、所涉及的不确定性程度以及该项目的性质和规模或潜在影响
F-15
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

所需的假设和判断。某些公允价值估计可能涉及重大不确定性，并需要对各种事项作出重大判断，其中一些可能会受到合理分歧的影响。有关详细信息，请参阅附注24。
本公司依赖公允价值计量和估计，用于需要记录、重新评估或调整某些资产、负债和受看跌准备金约束的非控制权益(分类为临时股本的可赎回股权)的账面金额的目的。这些目的可包括企业合并交易的会计处理；商誉、其他无形资产或其他长期资产的减值评估；债务及股权证券投资、或有收益负债、利率上限协议及受认沽准备金规限的非控制权益投资的经常性重估；以及适用的权益法及其他投资及股票补偿的会计处理。该公司已将其资产、负债和临时股本归入财务会计准则委员会(FASB)定义的公允价值等级，以反映它们不同程度的不确定性。有关详细信息，请参阅附注24。
新会计准则
尚未采用的新标准
2020年3月，FASB发布了会计准则更新(ASU)第2020-04号，参考汇率改革(主题848)：促进参考汇率改革对财务报告的影响(ASU 2020-04)。ASU 2020-04为将美国公认会计原则应用于合同修改和套期保值关系提供了可选的权宜之计和例外，但必须满足某些标准，即参考LIBOR或其他预计将被终止的利率。本ASU中的修正案从2020年3月12日起生效，公司可以选择在2022年12月31日之前实施这些修正案。2022年12月，FASB发布了ASU 2022-06号，参考汇率改革(主题848)：推迟主题848的日落日期，将选举日期延长至2024年12月31日。自2022年1月1日起，不影响公司的某些LIBOR期限，包括一周和两个月美元LIBOR利率，停止或成为非代表性。剩余的美元LIBOR期限将从2023年7月1日起停止或成为不具代表性的期限。这一变化不会对该公司的借款能力产生影响。该公司目前正在评估这一指导意见可能对其合并财务报表产生的其他影响。
2021年10月，FASB发布了ASU 2021-08号，企业合并(主题805)：收购合同资产和合同负债的会计处理(ASU 2021-08)。ASU 2021-08需要应用ASC 606，与客户签订合同的收入，确认和计量与在企业合并中获得的客户签订的合同中的资产和负债。这项ASU为ASC 805中的一般确认和计量原则创造了例外，并将导致对合同资产和合同负债的确认与被收购方在紧接收购日期之前记录的资产和合同负债一致。ASU 2021-08在2022年12月15日之后开始的财政年度有效，包括这些财政年度内的过渡期。所有实体都允许及早采用。本公司预计采用这一准则不会对其合并财务报表产生实质性影响。
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合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

2.    收入确认和应收账款
该公司按部门和主要付款人来源划分的收入如下：
截至2022年12月31日的年度
美国的透析其他--辅助服务已整合
患者服务收入：
联邦医疗保险和联邦医疗保险优势$6,041,496 $6,041,496 
医疗补助和管理式医疗补助759,579 759,579 
其他政府336,991 464,921 801,912 
商业广告3,437,306 223,216 3,660,522 
其他收入：
联邦医疗保险和联邦医疗保险优势345,340 345,340 
医疗补助和管理式医疗补助1,546 1,546 
商业广告22,211 22,211 
其他(1)
24,437 44,092 68,529 
部门间收入的抵销(87,035)(4,206)(91,241)
总计$10,512,774 $1,097,120 $11,609,894 
    
(1)其他主要包括公司各自业务部门的管理服务费以及公司在美国的IKC和其他辅助服务和国际业务的其他非患者服务收入。
截至2021年12月31日的年度
美国的透析其他--辅助服务已整合
患者服务收入：
联邦医疗保险和联邦医疗保险优势$6,133,235 $$6,133,235 
医疗补助和管理式医疗补助782,430 782,430 
其他政府328,256 463,385 791,641 
商业广告3,397,697 199,024 3,596,721 
其他收入：
联邦医疗保险和联邦医疗保险优势326,696 326,696 
医疗补助和管理式医疗补助1,321 1,321 
商业广告15,553 15,553 
其他(1)
25,345 40,945 66,290 
部门间收入的抵销(90,796)(4,294)(95,090)
总计$10,576,167 $1,042,630 $11,618,797 
(1)其他主要包括公司各自业务部门的管理服务费以及公司在美国的IKC和其他辅助服务和国际业务的其他非患者服务收入。
F-17
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

截至2020年12月31日的年度
美国的透析其他--辅助服务已整合
患者服务收入：
联邦医疗保险和联邦医疗保险优势(1)
$6,169,226 $$6,169,226 
医疗补助和管理式医疗补助744,862 744,862 
其他政府(1)
334,714 380,584 715,298 
商业广告3,370,562 170,394 3,540,956 
其他收入：
联邦医疗保险和联邦医疗保险优势419,662 419,662 
医疗补助和管理式医疗补助1,227 1,227 
商业广告33,246 33,246 
其他(2)
40,571 47,585 88,156 
部门间收入的抵销(145,286)(16,743)(162,029)
总计$10,514,649 $1,035,955 $11,550,604 
(1)2021年第一季度，对于某些结构和支付特征与传统联邦医疗保险优势计划相似的政府报销计划，本公司将先前在“其他政府”类别中披露的收入分类重新调整为“联邦医疗保险和联邦医疗保险优势”类别。这些计划截至2020年12月31日的年度收入分类也进行了重新调整，以符合本演示文稿。
(2)其他主要包括公司各自业务部门的管理服务费以及公司在美国的IKC和其他辅助服务和国际业务的其他非患者收入。
该公司非患者服务收入的大部分来自Medicare和Medicare Advantage、Medicaid和管理Medicaid以及商业来源，这些收入来自公司在美国的综合护理和疾病管理业务所赚取的基于风险的收入。
如附注1所述，估计收入存在重大风险，其中许多风险需要数年时间才能解决。这些估计受持续的保险覆盖范围变化、地理覆盖范围的差异、对合同覆盖范围的不同解释和其他付款人问题以及患者问题的影响，包括确定适用的主要和次要覆盖范围、患者覆盖范围的变化和福利的协调。由于这些估计数是随着时间的推移而改进的，因此收入的正负调整都在本期确认。
不是单一商业付款人所占比例超过10在这些合并财务报表或其期末分别列报的期间的合并收入或应收账款的百分比。
来自Medicare的透析服务应收账款和其他应收账款，包括Medicare Advantage计划和Medicaid，包括管理的Medicaid计划，约为#美元1,113,499及$1,174,123分别截至2022年和2021年12月31日。大致18%和16截至2022年12月31日和2021年12月31日，公司患者服务应收账款余额的百分比分别超过六个月年长的。有几个不是重大余额超过一年2022年12月31日去世。该公司的应收账款主要来自联邦医疗保险和医疗补助计划以及商业保险计划。
3.    每股收益
每股基本收益的计算方法是将公司应占净收益除以已发行普通股的加权平均数量。加权平均已发行普通股包括不再被没收的限制性股票单位奖励，因为接受者已满足其明确的归属条款或退休资格要求。
稀释每股收益包括按库存股法计算的已发行股票、已结算股票增值权和未归属股票单位的稀释效果。
F-18
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

用于计算基本每股收益和稀释后每股收益的分子和分母的对账如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
可归因于DaVita公司的净收益(亏损)： 
持续运营$546,948 $978,450 $783,295 
停产经营13,452 — (9,653)
DaVita Inc.的净收入。$560,400 $978,450 $773,642 
加权平均流通股：
基本股份92,992 105,230 119,797 
从库存计划假定的增量2,842 4,718 2,826 
稀释后股份95,834 109,948 122,623 
可归因于DaVita Inc.的基本净收入(亏损)：
每股持续运营$5.88 $9.30 $6.54 
每股非持续经营0.15 — (0.08)
每股基本净收入可归因于DaVita Inc.$6.03 $9.30 $6.46 
可归因于DaVita Inc.的稀释后净收益(亏损)：
每股持续运营$5.71 $8.90 $6.39 
每股非持续经营0.14 — (0.08)
可归因于DaVita Inc.的稀释后每股净收入。$5.85 $8.90 $6.31 
反稀释股票结算奖励不在计算范围内(1)
1,058 116 2,301 
(1)与股票奖励相关的股票不包括在稀释分母计算中，因为根据库存股方法，它们是反稀释的。
4.    受限现金和现金等价物
该公司限制现金和现金等价物为#美元。94,903及$93,060分别于2022年12月31日和2021年12月31日。截至2022年12月31日的所有受限现金和现金等价物余额基本上都是以信托形式持有的，以满足保险公司和州监管机构与全资专属自保保险公司有关的要求，这些公司为本公司承担专业和一般责任以及工人赔偿风险，而2022年12月31日持有的剩余受限现金和现金等价物是与公司辅助业务相关的质押给第三方的现金。
5.    短期和长期投资
该公司的短期和长期投资，包括归类为持有至到期的债务工具和公允价值或赎回价值易于确定的股权投资，如下：
 2022年12月31日2021年12月31日
 债务
证券		权益
证券		总计债务
证券		权益
证券		总计
存单及其他定期存款$82,879 $— $82,879 $23,226 $— $23,226 
共同基金和普通股的投资— 39,143 39,143 — 48,598 48,598 
 $82,879 $39,143 $122,022 $23,226 $48,598 $71,824 
短期投资$67,872 $9,821 $77,693 $8,227 $14,083 $22,310 
长期投资15,007 29,322 44,329 14,999 34,515 49,514 
 $82,879 $39,143 $122,022 $23,226 $48,598 $71,824 
债务证券：该公司的短期债务投资主要是合同到期日超过三个月但不到一年的银行存单。该公司的长期债务投资是银行时间
F-19
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

合同期限超过一年的存款。这些债务证券被视为持有至到期，并按摊销成本记录，这与它们在2022年12月31日和2021年12月31日的公允价值大致相同。
股权证券：公司持有的某些股权投资的公允价值很容易从公众手中确定
市场。公司剩余的短期和长期股权投资在一个信托中持有，为与公司的非合格递延补偿计划相关的现有债务提供资金。
6.    其他应收账款
其他应收款包括以下各项：
 十二月三十一日，
 20222021
供应商回扣和非贸易应收款$303,225 $294,574 
医疗保险坏账索赔110,751 132,747 
 $413,976 $427,321 
7.    财产和设备
财产和设备包括：
 十二月三十一日，
 20222021
土地$32,656 $34,009 
建筑物427,962 496,455 
租赁权改进3,925,244 3,828,404 
设备和信息系统，包括内部开发的软件3,759,274 3,292,176 
正在进行的新中心和资本资产项目376,633 592,063 
 8,521,769 8,243,107 
减去累计折旧(5,265,372)(4,763,135)
 $3,256,397 $3,479,972 
折旧和摊销费用在资产的使用年限内采用直线法计算，估计如下：建筑物、25几年前40年；租赁权的改善，以较短的十年或预期租赁期限；主要是设备和信息系统，包括内部开发的软件三年至15好几年了。财产和设备的折旧费用为#美元。721,133, $667,755及$616,626分别为2022年、2021年和2020年。
在开发新中心和其他资本资产项目期间发生的债务利息根据各自正在进行的资本资产余额作为资产成本的一个组成部分进行资本化。资本化利息为$。12,677, $15,275及$17,944分别为2022年、2021年和2020年。
8.    无形资产
商誉以外的无形资产包括：
 十二月三十一日，
 20222021
无限期生命期许可证$127,271 $104,214 
竞业禁止协议51,408 70,495 
客户关系和其他53,779 63,714 
 232,458 238,423 
累计摊销：
竞业禁止协议(39,745)(52,813)
客户关系和其他(10,027)(7,917)
 $182,687 $177,693 
F-20
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

竞业禁止协议的摊销期限一般为三年至10年限和客户关系主要摊销于10几年前20好几年了。客户关系的加权平均续订或延长期为两年和三年分别截至2022年和2021年12月31日。应摊销无形资产的摊销费用为#美元。11,469, $12,860、和$13,809分别为2022年、2021年和2020年。
截至2022年、2021年及2020年12月31日止年度，本公司确认不是任何无形资产的减值费用。
截至2022年12月31日，来自可摊销无形资产的计划摊销费用如下：
 非竞争
协议		客户关系和其他
2023$4,742 $4,084 
20242,849 3,956 
20251,721 3,489 
20261,092 3,489 
2027730 3,382 
此后529 25,352 
总计$11,663 $43,752 
 

9.    权益法和其他投资
该公司维持对某些其他保健和保健相关业务的私人证券的股权方法和其他小额投资，包括以下内容：
 十二月三十一日，
 20222021
亚太地区合资企业$99,141 $109,153 
其他权益法合伙企业116,403 115,185 
调整成本法和其他投资15,564 14,543 
$231,108 $238,881 
在2022年、2021年和2020年期间，公司确认的股权投资收入为26,520, $26,937及$26,916分别来自其对非合并透析伙伴关系的股权方法投资。公司还确认了来自其他权益法投资的权益投资亏损#美元。4,703及$1,2922022年和2021年期间的其他(亏损)收入。有几个不是2020年其他权益法投资的权益投资损失。
该公司最大的权益法投资是其在DaVita Care Pte的所有权权益。有限公司(亚太地区合资企业，或APAC合资企业)。本公司持有一项75% 在亚太地区合资企业中的投票权和经济利益，以及一个不相关的非控股投资者持有另一方 25%投票权及合营企业的经济权益，但由于非关连投资者对合营企业的若干主要经营决策保留实质参与权，本公司并不控制或巩固亚太区合营公司。
该公司的其他权益法投资包括23本公司对其有重大影响但不持有控股权的法人实体。几乎所有这些都是美国有限责任公司形式的透析合作伙伴关系。该公司在这些合伙企业中的所有权权益各不相同，通常会阻止外部投资者持有的某些关键经营决策的权利，但主要范围是30%至65%.
截至2022年12月31日止年度，本公司确认调整后成本法之减值及其他估值调整及其他投资为$20,154在其他(亏损)收入中，净额。有几个不是截至2021年12月31日和2020年12月31日止年度的重大投资减值或其他估值调整。
F-21
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

10.    商誉
按报告分部分列的商誉账面价值变动如下：
 美国的透析其他-辅助
服务		已整合
2020年12月31日余额$6,309,928 $609,181 $6,919,109 
收购91,979 81,265 173,244 
资产剥离(1,745)— (1,745)
外币和其他调整— (44,367)(44,367)
2021年12月31日的余额$6,400,162 $646,079 $7,046,241 
收购16,750 32,297 49,047 
资产剥离(87)(3,263)(3,350)
外币和其他调整— (15,328)(15,328)
2022年12月31日的余额$6,416,825 $659,785 $7,076,610 
2022年12月31日的余额：
商誉$6,416,825 $778,774 $7,195,599 
累计减值费用— (118,989)(118,989)
$6,416,825 $659,785 $7,076,610 
该公司的业务继续受到新冠肺炎(CoronaVirus)大流行的影响。虽然公司目前预计持续的新冠肺炎疫情不会对其业务产生实质性不利影响，但不能保证新冠肺炎疫情的累积影响的规模，包括可能因疫情而加剧的美国和全球经济、劳动力市场状况、通胀和货币政策的某些情况和发展，不会对公司的一个或多个业务产生重大不利影响。
本综合财务报表附注25所述的本公司各经营分部代表一个单独的报告单位，以供商誉减值评估之用。
在美国的透析业务部门，该公司认为其每个透析中心都是一项独立的业务，可以获得不同的财务信息。然而，由于这些透析中心具有相似的运营和经济特征，以及与这些业务相关的资源分配和重大投资决策高度集中，收益分布广泛，本公司将这些中心汇总在一起，并将其视为单一报告单位。
该公司对其医生服务报告单位的医生业务、每个国际报告单位内的透析中心和其他健康操作以及其以前的血管通路服务报告单位的血管通路服务中心应用了类似的汇总。对于公司的其他运营部门，运营部门级别以下的独立业务组成部分构成了单独的报告单位。
在进行量化商誉减值评估时，本公司采用与独立第三方评估公司共同编制的评估(该评估同时考虑标的业务的贴现现金流估计和类似业务的观察市盈率)或为标的业务提供本公司可接受的收购价来估计公允价值。
F-22
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

根据其最新评估，该公司确定，有关预期患者普查、预期偿还率增加的时间或金额、预期治疗增长率或预期未来现金流或其他估值假设的其他重大不利变化的预测变化，可能导致以下报告单位未来的商誉减值费用，截至2022年12月31日，该单位仍面临商誉减值风险：
报告单位商誉
平衡
账面金额
覆盖率(1)
敏感度
运营中
收入(2)
折扣
率(3)
德国肾脏护理$281,781 18.9 %(2.0)%(9.2)%
 
(1)截至最后评估日报告单位的估计公允价值超过其账面价值的部分。
(2)持续、长期减值对估计公允价值的潜在影响3截至最新评估日期的营业收入百分比。
(3)截至最新评估日期，贴现率增加100个基点对估计公允价值的潜在影响。
除了如上所述，不是截至2022年12月31日，公司的其他报告单位中有一个被认为存在重大商誉减值的风险。自公司上一次年度商誉减值评估之日起，出现了影响公司业务的某些事态发展、事件、经营业绩变化和其他关键情况的变化。然而，这些并没有使管理层相信，截至2022年12月31日，公司任何报告单位的公允价值都有可能低于各自的账面价值。
11.    其他负债
其他负债包括：
 十二月三十一日，
 20222021
付款人退款和收回$475,195 $410,038 
保险和自保应计项目68,440 55,548 
应计利息34,162 32,926 
应计非所得税负债42,806 41,784 
其他181,866 169,049 
 $802,469 $709,345 
12.    所得税
本公司按资产负债法核算所得税，这要求确认已包括在合并财务报表中的事件的预期未来税务后果的递延税项资产和负债。根据这一方法，递延税项资产和负债是根据资产和负债的财务报表和税基之间的差额，使用预期差额将被冲销的年度的现行税率来确定的。
持续经营业务的所得税前收入包括以下内容：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
国内$926,604 $1,463,029 $1,287,976 
国际39,674 55,465 30,286 
 $966,278 $1,518,494 $1,318,262 
F-23
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

 持续经营的所得税支出包括以下内容：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
当前：   
联邦制$201,932 $216,539 $47,171 
状态55,593 15,601 21,442 
国际16,253 14,247 17,481 
当期所得税总额273,778 246,387 86,094 
延期：   
联邦制(66,400)59,528 198,623 
状态(12,289)5,342 27,206 
国际2,998 (4,525)2,009 
递延所得税总额(75,691)60,345 227,838 
 $198,087 $306,732 $313,932 
所得税在持续经营和非持续经营之间的分配如下：
截至十二月三十一日止的年度：
202220212020
持续运营$198,087 $306,732 $313,932 
停产经营— — 1,657 
$198,087 $306,732 $315,589 
公司持续经营的有效税率与美国联邦所得税税率之间的对账如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
联邦所得税税率21.0 %21.0 %21.0 %
扣除联邦福利后的州所得税3.8 3.0 3.4 
股权补偿(1.6)(2.4)— 
联邦和国际税率调整— 1.3 — 
不可扣除的高管薪酬1.1 0.8 1.2 
政治宣传成本2.2 0.2 1.7 
未确认的税收优惠(1.1)(0.1)0.4 
国际估值免税额变动1.2 (1.0)1.5 
学分(1.2)(0.7)(0.7)
其他1.1 1.7 0.1 
非控股利益的影响主要是
归因于非纳税实体		(6.0)(3.6)(4.8)
实际税率20.5 %20.2 %23.8 %
F-24
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

持续业务的暂时性差额产生的递延税项资产和负债如下：
 十二月三十一日，
 20222021
应收账款$18,304 $8,430 
应计负债71,346 67,993 
经营租赁负债563,972 581,199 
净营业亏损结转173,531 162,987 
其他58,827 52,434 
递延税项资产885,980 873,043 
估值免税额(106,775)(100,616)
递延税项净资产779,205 772,427 
无形资产(690,914)(644,039)
财产和设备(181,704)(283,913)
经营性租赁资产(515,026)(530,839)
对合伙企业的投资(80,876)(84,407)
其他(65,766)(37,274)
递延税项负债(1,534,286)(1,580,472)
递延税项净负债$(755,081)$(808,045)
报告为：
递延税项负债$(782,787)$(830,954)
递延税项资产(包括在其他长期资产中)27,706 22,909 
$(755,081)$(808,045)
于2022年12月31日，本公司结转的联邦净营业亏损约为$71,049这一期限将持续到2036年，尽管到2029年将有相当数量的债券到期。该公司还结转国有净营业亏损#美元。618,883，其中一些具有无限的寿命，尽管到2042年有大量到期，国际净运营亏损结转#美元。357,266，其中一些将于2023年开始到期，尽管大多数有无限的生命。该公司有一笔结转的国有资本亏损#美元306,949，其中大部分将于2024年到期。根据某些实体的盈利能力，对这些损失的一部分的利用在未来几年可能受到限制。计入估值备抵，以说明上表中的未变现余额。净增1美元6,159在估值方面，拨备主要由于在国家及海外司法管辖区结转的新产生的营业亏损净额所致，而本公司并不预期能够利用该净营业亏损。
在截至2021年12月31日的一年中，该公司记录了与历史上购买合并合伙企业中的非控股权益有关的递延税项净资产。这一调整的结果是增加了#美元。46,692净递延税项资产，费用为#美元。16,044所得税支出，增加1美元62,736到额外的实收资本。该公司以前购买的这类资产在任何一年中都没有对额外的实收资本进行重大税前调整。大部分的美元16,044计入所得税支出的原因是2017年公司税率下降。
截至2022年12月31日，该公司仍在其运营的大部分外国司法管辖区进行无限期再投资。由于《减税和就业法案》(2017 Tax Act)的通过，本公司预计，如果该等收入被汇出，将不会产生任何重大税收。
F-25
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

未确认的税收优惠
未确认的税收优惠的期初和期末负债不符合极有可能达到的门槛的对账如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 20222021
期初余额$73,024 $70,202 
与本年度相关的税务职位的增加3,858 3,335 
增加与前几年有关的税务职位24,683 22,616 
与适用法规失效相关的削减(6,073)(751)
与税务机关达成和解相关的减税(31,507)(22,378)
期末余额$63,985 $73,024 
截至2022年12月31日，公司对与未达到极有可能门槛的税务职位相关的未确认税收优惠的总负债为$63,985，其中$45,825如果确认，将影响公司的实际税率。
本公司在所得税支出中确认与未确认的税收优惠相关的应计利息和罚款。公司确认了一笔费用为#美元。10,459和$的收益2,589分别与2022年和2021年税收支出中扣除联邦税收优惠后的利息和罚款有关。截至2022年12月31日和2021年12月31日，该公司约有8,208及$15,275扣除联邦税收优惠后，与未确认税收优惠相关的利息和罚款分别应计。
该公司及其子公司正在多个州、地方和外国税务管辖区接受审查。该公司2016和2017年度的联邦纳税申报单正在接受美国国税局(IRS)的审查。2022年，该公司能够与美国国税局就2014和2015纳税年度达成和解。在和解之后，该公司于2014年就美国国税局审查中包含的一个有争议的问题提出了退款要求。退款申请目前正在接受美国国税局的审查。从2019年起，该公司还接受美国联邦审查，在2014年前不再接受美国税务机关的州审查。
13.    长期债务
长期债务由以下部分组成：
 十二月三十一日，截至2022年12月31日
 20222021到期日利率
估计公允价值(1)
高级担保信贷安排：  
定期贷款A$1,498,438 $1,596,875 8/12/2024LIBOR + 1.75%$1,468,469 
定期贷款B-12,660,831 2,688,263 8/12/2026LIBOR + 1.75%$2,587,658 
循环信贷额度165,000 — 8/12/2024LIBOR + 1.75%$165,000 
高级注释：
4.625厘高级债券2,750,000 2,750,000 6/1/20304.625 %$2,224,063 
年息3.75厘的高级债券1,500,000 1,500,000 2/15/20313.75 %$1,115,625 
购置款债务和其他附注
应付(2)
120,562 130,599 2023-20366.56 %$120,562 
融资租赁义务(3)
273,688 299,128 2023-20384.51 %
未偿债务本金总额8,968,519 8,964,865 
贴现和递延融资成本(4)
(44,498)(56,685)
 8,924,021 8,908,180 
较小电流部分(231,404)(179,030)
 $8,692,617 $8,729,150 
(1)对于公司的高级担保信贷安排和优先票据，公允价值估计是基于出价和要约报价，通常是二级投入。对于购置款债务及其他应付票据，此处列示的账面价值接近其估计公允价值，基于使用二级利率投入对其现值的估计。
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合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

(2)收购债务和其他应付票据的利率为其加权平均利率，基于截至2022年12月31日有效的当前固定利率和LIBOR利率组成部分。
(3)融资租赁债务按其成立时的大约现值计量。所列利率为未偿还融资租赁内含的加权平均贴现率。
(4)截至2022年12月31日，公司高级担保信贷安排的账面金额已减少1美元3,497和递延融资成本#美元18,816本公司优先票据的账面金额已减少递延融资成本#美元。36,203并增加债务溢价#美元。14,018。截至2021年12月31日，公司高级担保信贷安排的账面金额减少了1美元4,473和递延融资成本#美元27,207，公司优先票据的账面金额减少了递延融资成本#美元。40,914并增加债务溢价#美元。15,909.
截至2022年12月31日的长期债务计划到期日如下：
2023$231,404 
2024$1,587,867 
2025$67,112 
2026$2,627,310 
2027$35,176 
此后$4,419,650 
于截至2022年12月31日止年度内，本公司根据其高级担保信贷安排进行定期强制性本金支付，总额达$98,437定期贷款A和美元27,432定期贷款B-1。
高级担保信贷安排
公司高级担保信贷安排下的借款由DaVita Inc.的几乎所有资产和公司某些国内子公司的资产担保和担保，优先于所有无担保债务。该贷款的定期贷款A、定期贷款B-1和循环信用额度下的借款对该担保和该贷款条款下的相关附属担保具有同等的优先级。这项信贷安排下的借款以伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)为基础，除非选择另一种基本利率。这一机制还提供了一种机制，用于在伦敦银行同业拆借利率停止后过渡到另一种可变基本利率。
定期贷款A和定期贷款B-1项下的未偿还借款包括期限在以下范围内的部分一个月至12月份。截至2022年12月31日，所有未偿还定期贷款的期限为一个月。对于定期贷款A和定期贷款B-1，每批贷款按LIBOR利率计息，利率由该批贷款的期限加上利差决定。随着每一批债券到期并建立新的一批债券，每一批债券利率的LIBOR可变部分将被重置。
于2022年12月31日，定期贷款A及定期贷款B-1的整体加权平均利率是根据其所有个别部分的有效LIBOR利率加上上表所示的各自利差而厘定。
截至2022年12月31日，该公司拥有165,000未偿还的美元1,000,000在其高级担保信贷安排下的循环信贷额度。这些贷款的定价也都是以1个月期伦敦银行同业拆借利率浮动基本利率为基础。这一循环信用额度下的可用信用额度减去其下任何未偿信用证的金额，其中无截至2022年12月31日。该公司还拥有大约#美元的信用证。108,826截至2022年12月31日，在一项单独的双边担保信用证安排下未偿还。
截至2022年12月31日，本公司2019年利率上限协议具有经济效果，即对本公司浮动利率债务等值金额的LIBOR浮动利率变化的最大敞口设定上限，包括全部定期贷款B-1和部分定期贷款A。659,269定期贷款A的未偿还本金余额和美元165,000循环信贷额度上的未偿还余额受基于伦敦银行同业拆借利率的利率波动的影响。
高级附注
优先票据为无抵押债务，与本公司现有及未来的无抵押优先债务享有同等的偿还权，并须每半年支付一次利息。本公司可在若干特定日期或之后的任何时间，以及按每项优先票据协议所述的特定赎回价格赎回部分或全部优先票据。优先债券的利率按条款厘定。
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利率上限协议
本公司的利率上限协议被指定为现金流对冲，因此，其公允价值的变化在其他全面收益中报告。这些上限协议的浮动部分定价为伦敦银行间同业拆借利率，以匹配它们对冲的高级担保信贷安排借款的浮动利率。与高级担保信贷安排一样，这些利率上限协议包括一种机制，可在伦敦银行同业拆借利率停止时过渡到另一种浮动基本利率。为上限支付的原始保费在每个上限协议自生效日期起的期限内按直线摊销至债务支出。这些上限协议不包含信用风险或有特征。
下表汇总了该公司截至2022年12月31日和2021年12月31日尚未完成的利率上限协议，这些协议在其综合资产负债表中归类为其他长期资产：
截至的年度十二月三十一日，
Libor最高利率2022年12月31日20222021
 名义金额生效日期到期日债务支出记录的OCI收益公允价值
2019年利率上限协议$3,500,000 2.00%6/30/20206/30/2024$(11,732)$144,793 $139,755 $12,203 
下表汇总了本公司截至2022年、2022年、2021年和2020年12月31日的年度利率上限协议的影响：
 保监处利率上限协议的未实现收益(亏损)金额损失地点将累积的其他综合收益重新分类为净收益
 截至十二月三十一日止的年度：截至十二月三十一日止的年度：
被指定为现金流对冲的衍生品202220212020202220212020
利率上限协议$144,793 $9,532 $(21,781)债务支出$(11,732)$5,509 $7,081 
相关所得税(36,124)(2,377)5,435 相关所得税2,926 (1,376)(1,768)
总计$108,669 $7,155 $(16,346) $(8,806)$4,133 $5,313 
有关从累积的其他全面(亏损)收入中记录和重新分类的金额的进一步详情，请参阅附注20。
本公司于2022年底之优先担保信贷之加权平均实际利率为4.59%，基于其高级担保信贷安排截至2022年12月31日的有效保证金。
公司所有债务的加权平均实际利率，包括利率上限和债务折价摊销的影响，为3.96截至2022年12月31日止年度的百分比及4.52截至2022年12月31日。
截至2022年12月31日，公司的利率固定在大约51.3占其总债务的%。
债务支出
债务支出包括利息支出#美元。339,247, $267,049及$282,932以及债务折价和溢价的摊销和增加、递延融资成本的摊销和利率上限协议的摊销#美元。17,772, $18,205及$21,179分别为2022年、2021年和2020年。这些利息支出金额是扣除资本化利息后的净额。
14.    租契
该公司几乎租赁了其在美国的所有透析设施。该公司的大部分设施是根据不可取消的经营租约租赁的，条款范围为五年至15年，并包含以下续订选项五年至十年按续期时的公允租金价值计算。该公司的租约一般受固定升级条款的约束，或包含消费者物价指数的上涨。有关本公司如何对租赁进行会计处理的进一步信息，请参阅附注1。
截至2022年12月31日和2021年12月31日，在融资租赁是$319,546及$322,060与融资租赁相关的累计摊销为#美元。101,361及$75,252分别计入本公司综合资产负债表中的财产和设备净额。
在某些市场，该公司收购和开发透析中心。建成后，公司将该中心出售给第三方，并将空间租回，意在长期运营该中心。这笔交易和
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回租条款通常是市场条款。租赁条款与本公司的其他经营租赁一致，不可撤销经营租赁的大部分租赁条款范围为五年至15年，并包含以下续订选项五年至十年按续期时的公允租金价值计算。
租赁费用的构成如下：
截至十二月三十一日止的年度：
租赁费202220212020
经营租赁成本(1):
固定租赁费用$552,194 $547,923 $541,090 
可变租赁费用127,621 125,981 122,729 
融资租赁成本：
租赁资产摊销27,079 26,846 24,720 
租赁负债利息12,776 13,988 14,421 
净租赁成本$719,670 $714,738 $702,960 
(1)包括非实质性的短期租赁费用和转租收入。
与租约有关的其他资料如下：
截至十二月三十一日止的年度：
租赁期限和贴现率202220212020
加权平均剩余租赁年限(年)：
经营租约8.28.38.7
融资租赁9.410.510.5
加权平均贴现率：
经营租约3.6 %3.5 %3.8 %
融资租赁4.5 %4.5 %5.1 %
截至十二月三十一日止的年度：
其他信息202220212020
销售回租收益，净额$28,005 $17,137 $34,301 
按下列金额支付的现金：
租赁负债的计量：
经营租赁的经营现金流$696,291 $684,186 $661,318 
融资租赁的营运现金流$20,103 $21,343 $20,981 
融资租赁的现金流融资$24,329 $22,445 $24,780 
在交换中获得的经营租赁净资产
对于新的或修改后的经营租赁负债		$278,108 $361,101 $401,559 
截至2022年12月31日，不可取消租赁下的未来最低租赁付款如下：
 经营租约融资租赁
2023$492,566 $37,442 
2024500,422 37,951 
2025452,080 38,125 
2026400,879 36,908 
2027333,580 35,569 
此后1,175,340 145,987 
未来最低租赁付款总额3,354,867 331,982 
代表利息的较少部分(456,398)(58,294)
租赁负债现值$2,898,469 $273,688 
2022年、2021年和2020年所有经营租约的租金支出为#美元。679,815, $673,904及$663,819，分别为。租金费用在租赁期内以直线方式记录，包括包含固定递增条款的租约
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或包括减排条款。租赁权改进激励降低了使用权资产的账面价值，并在租赁期内摊销租金费用。融资租赁债务包括在长期债务中。有关长期债务的进一步详情，请参阅附注13。
15.    员工福利计划
该公司为其几乎所有的美国员工制定了401(K)退休储蓄计划，该计划是根据美国国税法(IRC)的适用条款建立的。该计划允许员工在不超过IRC限制的基础上，在递延纳税的基础上贡献其基本年薪的一定比例。公司维护401(K)匹配计划，公司根据该计划进行匹配50雇员供款的百分比最高可达6员工工资的%，但有一定的限制。等额缴费受某些资格和归属条件的限制。截至2022年12月31日、2021年12月31日及2020年12月31日止年度，本公司应计的等额供款总额约为$70,084, $68,658及$70,180，分别为。
该公司还维持着一项自愿延期补偿计划、延期补偿计划以及其他遗留延期计划。递延补偿计划是不合格的，允许年化基本工资等于或超过公司设定的最低年度门槛金额的某些员工选择推迟支付全部或部分年度奖金，最高可达50将其基本工资的%存入公司开设的递延账户。2022年、2021年和2020年对该计划的捐款总额为3,573, $2,962及$3,637，分别为。递延金额一般在参加者选择退休后的第一年或第二年，或在延期选举生效后至少三至四年的特定未来期间内以现金支付。在2022年、2021年和2020年间，该公司分发了3,731, $11,887及$3,139分别发给其递延薪酬计划的参与者。参与者将从这些计划中获得按比例计入的年收入。这些计划的资产以拉比信托的形式持有，在公司破产的情况下，受公司一般债权人的债权约束。截至2022年12月31日和2021年12月31日，这些计划的信托基金持有的总资产公允价值为32,944及$38,019，分别为。这些计划的资产按公允价值入账，公允价值变动记入其他收入。有关详细信息，请参阅注5。相应负债余额的任何公允价值变动均记为补偿费用。
16.    或有事件
该公司的大部分收入来自政府计划，可能会因为以下原因而受到调整：(I)政府机构或承包商的审查，任何提出的问题的解决可能需要较长时间才能最终敲定；(Ii)不同的联邦医疗保险承包商或监管机构对政府法规的不同解释；(Iii)对患者的医疗诊断或所提供服务的医疗必要性的不同意见；以及(Iv)追溯申请或对政府要求的解释。此外，公司来自商业付款人的收入可能会因为潜在的退款要求、政府行动或商业付款人的其他要求而进行调整。
该公司在一个高度监管的行业中运营，是各种诉讼、要求、索赔、魁担诉讼、政府调查(通常源于魁担诉讼)和审计(包括但不限于调查或因其自我报告涉嫌违法行为的义务而采取的其他行动)和其他法律程序，包括但不限于下述程序。本公司在确定可能出现不利结果且损失金额可合理估计的范围内，记录某些法律程序和监管事项的应计项目。截至2022年12月31日和2021年12月31日，公司在法律诉讼和监管事项方面记录的应计项目总额，扣除预期的第三方回收，并不重要。虽然这些应计项目反映了本公司对截至该等应计项目日期的可能损失的最佳估计，但记录的金额可能与该等项目的实际损失金额存在重大差异，任何此类损失的预期第三方赔偿最终可能无法收回。此外，在有些情况下，由于法律程序和监管事项本身的不可预测性，无法估计可能的损失或超过应计金额的损失范围，这些事项也可能受到各种因素的影响，包括但不限于，它们可能涉及不确定的金钱损害索赔，或可能涉及罚款、处罚或非金钱救济；存在新的法律理论或法律不确定性；涉及有争议的事实；代表监管政策的转变；处于诉讼的早期阶段；或可能导致商业惯例的改变。此外，对于任何此类诉讼，公司可能有不同级别的司法审查可用。
以下是该公司面临的某些诉讼、索赔、政府调查和审计以及其他法律程序的描述。
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某些政府研讯及相关法律程序
2016年美国德克萨斯州检察官调查：2016年2月，公司的全资子公司DaVita Rx，LLC(DaVita Rx)收到德克萨斯州北区联邦检察官办公室的民事调查要求(CID)。政府正在进行联邦虚假索赔法案(FCA)调查，涉及DaVita Rx向政府提交或导致提交向政府支付处方药的虚假索赔的指控，以及对该公司与制药制造商关系的调查。政府的调查范围为2006年1月1日至2018年12月31日。2017年12月，公司敲定并签署了一项和解协议，解决了政府调查中的某些问题，其中包括总金额为#美元。63,700，如先前披露的，其中$41,500是递增的现金付款和$22,200是指以前退还的款项，而所有这些款项都是以前应计的。政府正在就DaVita Rx与某些制药制造商的历史关系问题进行调查，2018年7月，监察长办公室(OIG)向该公司送达了传票，要求提供与这些关系相关的更多文件和信息。2021年9月15日，美国检察官办公室将其决定以及31个州此时不选择干预此事的决定通知了德克萨斯州北区地区法院美国前版本能源部诉达维塔公司等人案。法院随后通过日期为2021年9月17日的命令解封了指控违反FCA的起诉书。投诉并未送达该公司。2021年12月，私人当事人关系人提交了自愿驳回所有索赔的通知，法院在不妨碍诉讼的情况下作出了驳回索赔的命令。该公司正在继续配合政府进行这项调查。
2017年美国科罗拉多州检察官调查：2017年11月，科罗拉多州地区美国检察官办公室通知该公司，它正在对可能涉及DaVita Kidney Care以及该公司的几家全资子公司的联邦医疗保健违规行为进行调查。除了DaVita肾脏护理，此事目前还包括对DaVita Rx、DaVita实验室服务公司(DaVita Labs)和RMS生命线公司(LifeLine)的调查。在2018年8月、2019年5月和2021年7月，公司都收到了美国检察官办公室根据FCA发出的与此次调查有关的CID。2020年5月，公司出售了其在生命线的权益，但公司保留了生命线业务的某些负债，包括与此次调查相关的负债。该公司正在继续配合政府进行这项调查。
2020年美国新泽西州检察官调查：2020年3月，新泽西州地区联邦检察官办公室向该公司送达了一张传票和CID，涉及该办公室和宾夕法尼亚州东区联邦检察官办公室正在进行的一项调查。传票和刑事调查局要求提供几个主题的信息，包括公司与医生和医生团体的某些合资安排，医疗董事协议，以及对其为期五年的企业诚信协议的遵守情况，该协议的期限将于2019年10月22日到期。2022年11月，本公司获悉，2022年4月1日，美国新泽西州地区检察官办公室通知美国新泽西州地区法院，其决定不选择干预美国前版本Doe诉DaVita，Inc.并提出了解雇的规定。2022年4月13日，美国新泽西州地区法院在没有偏见的情况下驳回了此案。2022年10月12日，美国宾夕法尼亚州东区检察官办公室通知宾夕法尼亚州东区美国地区法院，决定此时不干预美国前版本Bayne诉DaVita Inc.等人案。法院随后通过日期为2022年10月14日的命令，公布了一份修订后的起诉书，指控违反了联邦和州虚假申报法。2023年1月，私人当事人关系人向公司送达了修订后的申诉。该公司正在继续配合政府进行这项调查。
2020年加州保险部调查：2020年4月，加州保险部(CDI)向该公司发出了一张调查传票，涉及该部门正在进行的一项调查。CDI于2020年9月发出了替代传票，并于2021年9月发出了额外的传票。这些传票要求提供许多主题的信息，包括但不限于公司与患者就保险计划和美国肾脏基金(AKF)的财政援助进行的沟通，对患者更换保险提供者决定的潜在影响的分析，以及与向AKF捐款或捐款有关的文件。在此次调查中，公司将继续与CDI合作。
2020年司法部调查：2020年10月，根据FCA的一项调查，本公司收到了司法部的CID，该调查涉及DaVita Medical Group(DMG)可能提交了与Medicare Advantage受益人相关的未经记录或未经支持的诊断代码。CID涵盖从2015年1月1日至2019年6月19日，也就是公司完成将DMG剥离给Collaborative Care Holdings，LLC的日期。2023年2月，司法部通知该公司已结束调查。
2023年哥伦比亚特区总检察长办公室调查：2023年1月，公司从哥伦比亚特区总检察长办公室收到与反垄断调查有关的CID，涉及
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美国肾脏基金(AKF)。CID的有效期为2016年1月1日至今。CID要求提供许多主题的信息，包括但不限于公司与AKF的沟通，与AKF捐款有关的文件，以及与患者、提供者和保险公司有关AKF的沟通。该公司正在配合政府进行这项调查。
* * *
尽管本公司无法预测是否或何时可能启动诉讼程序或何时可能解决这些问题(上文可能描述的除外)，但此类调查通过文件和证人要求以及与监管机构的持续讨论的各个阶段持续相当长的一段时间，并随着时间的推移而发展，并不罕见。除上述特别确定的询问和程序外，公司还经常受到州或联邦政府机构的其他询问，其中许多询问涉及魁担举报人提出的投诉。公司可能同意接受的负面调查结果或条款和条件，作为未决或未来政府调查或相关诉讼的谈判解决方案的一部分，可能会导致对公司的巨额经济处罚或赔偿，公司支付的巨额款项，对公司声誉的损害，公司业务做法的必要变化，对公司与公司业务相关的各种关系和/或合同的影响，被排除在未来参与Medicare、Medicaid和其他联邦医疗保健计划的范围之外，如果对公司、其董事会或管理层成员提起刑事诉讼，可能会受到刑事处罚，其中任何一项都可能对本公司产生重大不利影响。
其他法律程序
2021年反垄断起诉书和可能的集体诉讼：2021年7月14日，美国科罗拉多州地区法院的大陪审团发回了一份起诉书，指控公司及其前首席执行官美国诉DaVita Inc.等人案声称DaVita的前首席执行官签订了不招揽高级雇员的所谓协议，违反了《谢尔曼法》第一节。2022年4月15日，陪审团做出了有利于公司的裁决，宣判公司及其前首席执行官在所有指控中无罪。2022年4月20日，法院作出无罪判决，结案。2021年8月9日，DaVita及其前首席执行官在一项合并的推定集体诉讼中被增加为被告，该诉讼涉及门诊医疗中心员工反垄断诉讼在伊利诺伊州北区的美国地区法院。这一集体诉讼声称，被告违反了《谢尔曼法》第一节，并试图代表公司在2012年2月1日至2021年1月5日期间雇用的某些个人群体提起诉讼。2022年9月26日，法院驳回了该公司的解散动议。本公司对集体诉讼中的指控以及所声称的违反《谢尔曼法》的行为提出异议，并打算相应地为这一诉讼辩护。
玛丽埃塔纪念医院员工健康福利计划等。V.DaVita Inc.等人表格20-1641：2021年11月5日，美国最高法院批准了雇主团体健康计划、计划发起人和该计划的顾问提出的上诉，美国第六巡回上诉法院(第六巡回上诉法院)做出了有利于公司的裁决。提出的问题涉及医疗计划是否违反了联邦医疗保险第二次支付人法案(MSPA)，因为它“考虑到”计划受益人有资格享受联邦医疗保险，和/或“区分”了该计划向透析患者和其他患者提供的福利。2021年12月23日，总检察长代表美国提交了一份友好诉状，支持请愿人推翻第六巡回法院裁决的请求。2022年1月19日，该公司提交了支持第六巡回法院裁决的简报。2022年6月21日，美国最高法院推翻了第六巡回法院的裁决，裁定玛丽埃塔纪念医院的员工健康计划没有违反MSPA。此案已发回下级法院，以解决未决的索赔。
此外，公司还不时受到因其业务性质而引起的其他诉讼、要求、索赔、政府调查和审计以及法律程序的影响，包括但不限于合同纠纷，如与付款人、供应商和其他人的合同纠纷、与员工相关的问题以及专业和一般责任索赔。本公司亦不时以原告身分就合约或其他事宜提起诉讼或其他法律程序。
* * *
除上述情况外，本公司无法预测本公司不时面临或可能受到的各种法律诉讼及监管事宜的最终结果，包括本附注16所述的各项法律程序及监管事宜，或其解决的时间或该等事宜的最终损失或发展的影响，该等事宜可能对本公司的收入、收益及现金流产生重大不利影响。此外，涉及公司的任何法律程序或监管事项，无论是否有价值，都是耗时的，经常需要管理层的关注并导致重大的法律费用，并可能导致重大运营资源的转移，可能会产生影响
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DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

公司的各种关系和/或合同与公司的业务有关或以其他方式损害公司的业务、经营结果、财务状况、现金流或声誉。
17.    受看跌条款和其他承诺约束的非控制性权益
受认沽条款约束的非控制性权益
该公司有可能有义务购买第三方在其拥有多数股权的透析合伙企业和其他非合并实体中持有的股权。该等受认沽条款规限的非控股权益构成可赎回权益，因此分类为临时权益，并按估计公允价值在本公司资产负债表上列账。
具体地说，这些义务是看跌期权条款的形式，可由第三方所有者在每个具体看跌期权条款中概述的特定期限内酌情行使。如果行使此等认沽条款，本公司将被要求购买第三方所有者的股权，一般按股权的评估公允价值，或在某些情况下，按预定倍数的收益或归属于本公司的股权的现金流量购买，旨在接近公允价值。公司用来估计受认沽条款约束的非控股权益的公允价值的方法，基于历史收益、患者组合和其他可能影响未来业绩的业绩指标以及其他因素，假设净资产清算价值或平均收益倍数中较高的一个。受认沽条款约束的非控股权益的估计公允价值是一项关键的会计估计，涉及重大判断和假设，可能并不代表最终可能结算的非控股权益的实际价值，该实际价值可能与本公司当前的估计大不相同。受认沽条款约束的非控股权益的估计公允价值可能会波动，而这些非控股权益义务可能结算的隐含盈利倍数将因市场情况(包括潜在买家进入资本市场的机会)而显著不同，这可能会影响透析和非透析相关业务的竞争水平。, 这些企业的经济效益和第三方所有者股权的市场化受到限制。非控股权益的数量受到采用合同预先确定的收益倍数而不是公允价值的看跌条款的约束，这是无关紧要的。
根据合同，某些合并的透析合作伙伴最初计划在以下条款后解散十年至50好几年了。虽然这些有限生命实体的非控股权益符合强制赎回金融工具的资格，但它们的分类和计量范围受一般适用于其他强制赎回金融工具的会计准则的例外情况所规限。这些实体解散时的未来分派价值将低于综合资产负债表中相关的非控股权益账面余额。
其他承诺
该公司与不同的供应商签订了购买既定数量的透析设备、部件、药品和用品的协议。截至2022年12月31日，根据这些安排剩余的最低购买承诺约为#美元。712,802, $469,760, $362,431及$379,832分别为2023年、2024年、2025年和2026年。如果公司在任何一年未能履行这些合同下的最低采购承诺，则需要向供应商支付差额。
公司还有某些潜在的承诺，如有必要，将向公司管理的、公司拥有非控股股权或由第三方全资拥有的某些非合并透析业务提供营运资金，金额约为#美元9,038.
除本综合财务报表附注13所披露的信用证及上述安排外，本公司已不是截至2022年12月31日的表外融资安排。
18.    基于股票的薪酬
基于股票的薪酬
股权薪酬主要包括股权分置的股票增值权、限制性股票单位和绩效股票单位。基于股票的薪酬主要是一般性和行政性的，归因于公司的美国透析业务、公司行政支持及其辅助服务。请参阅注释1“重要会计政策的组织和汇总”有关公司如何衡量和确认基于股票的薪酬支出的更多信息。
F-33
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

长期激励性薪酬计划
达维塔公司2020年激励奖励计划(2020计划)是公司目前的综合性股权薪酬计划，规定向为公司提供服务的员工、董事和其他个人授予基于股票的奖励，但激励性股票期权只能授予员工。2020年计划规定授予股票增值权、不合格股票期权、激励性股票期权、限制性股票单位、限制性股票、绩效股票奖励、股息等价物、股票支付、递延股票单位奖励、递延股票奖励和绩效现金奖励。2020年计划规定的最高奖励期限为10该条款规定，授予股票增值权和股票期权的基础价格或行权价格不得低于授予当日公司普通股的公平市价。2020年计划下的可用股票也是按全价值股份而不是按期权等值的基础列报的。因此，2020年计划规定，根据该计划可供发行的股票减少一每个人都可以共享四股票增值权和股票期权的基础股票，并减少一每个人都可以共享一股票增值权和股票期权以外的股票奖励。在2022年12月31日，有6,815根据2020年计划，可供未来授予的股票。公司根据2020计划授予的股票奖励一般超过36几个月后48自授予之日起数月。
DaVita Healthcare Partners Inc.2011年激励奖励计划(2011计划)是公司之前的综合性股权薪酬计划，授权公司授予股票期权、股票增值权、限制性股票单位、限制性股票和其他基于股票或业绩的奖励。2011年计划规定的最高奖励期限为五年并规定股票增值权和股票期权在授予之日以不低于公允市值的价格授予。2011年计划还要求全价值股票奖励，如限制性股票单位，按以下比例减少2011年计划下的可用股票3.5：1.公司2011年计划授予的股票增值权和股票单位一般归属于36几个月后48自授予之日起数月。在股东批准2020年计划后，任何新的奖励都终止了2011年计划。
公司在2020年计划和2011年计划下的股票结算奖励，包括股票结算股票增值权(SSAR)的基础股份和股票结算股票单位奖励的综合情况摘要如下：
 截至2022年12月31日的年度
 股票增值权库存单位
奖项加权
平均值
锻炼
价格		加权
平均值
剩余
合同期限		奖项加权
平均值
剩余
合同期限
年初未清偿债务5,943 $64.66  3,385  
授与130 $110.63  1,152  
按性能系数添加136 
行使/既得(619)$63.59  (1,269) 
取消(64)$55.53  (332) 
期末未清偿债务5,390 $66.00 1.623,072 1.93
可在期限结束时行使2,618 $64.93 1.32— — 
赠款的加权平均公允价值：
2022$35.13   $107.60  
2021$32.15   $109.50  
2020$26.70   $77.83  
 杰出奖项加权平均行权价可行使的裁决加权平均行权价
SSARS基本价格范围
$50.01–$60.001,397 $52.41 401 $52.41 
$60.01–$70.003,462 $67.41 2,212 $67.18 
$70.01–$80.00269 $75.85 5 $70.32 
$100.01–$110.00132 $108.93 — $— 
$110.01–$120.00130 $110.63 — $— 
总计5,390 $66.00 2,618 $64.93 
F-34
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

截至二零二二年、二零二二年、二零二一年及二零二零年十二月三十一日止年度，行使股票奖励的总内在价值为149,442, $208,585及$49,258，分别为。截至2022年12月31日，未清偿股票奖励的内在价值合计为$289,942而可行使的股票奖励的总内在价值为$25,508.
股票薪酬奖励的估计公允价值
本公司已使用Black-Scholes-Merton估值模型估计授出日股票结算股票增值权奖励的公允价值，并按授出日的内在价值估计股票结算股票单位奖励的公允价值，但本公司的部分业绩股票单位奖励采用蒙特卡洛模拟方法估计授出日公允价值。在估计这些值并确定当期的相关股票薪酬支出时，使用了以下假设：
预计获奖期限：预计授予的期限是指预计自授予之日起未偿还的期限。本公司根据类似奖励的历史经验，考虑本公司的历史行使情况和归属后的终止模式，确定其股票奖励的预期期限。
预期波动率：预期波动率代表在奖励的预期期限内预期的波动率。本公司根据其普通股价格在最近追溯期内与奖励的预期期限相称的波动来确定其奖励的预期波动，并考虑到邻近行业的同行公司预期的波动。
预期股息收益率：该公司尚未就其普通股支付股息，目前预计不会在授予股票奖励的期限内支付股息。
无风险利率：该公司的预期无风险利率是以目前美国国库券的隐含收益为基础的，剩余期限相当于奖励的预期期限。
上文所述用于估算在所述期间授予的特别行政区奖励的授予日公允价值的加权平均估值投入摘要如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
预期期限4.54.54.8
预期波动率34.3 %34.3 %28.2 %
预期股息收益率— %— %— %
无风险利率2.1 %0.7 %1.5 %
该公司根据过去表现出类似没收行为的不同员工群体的历史经验，估计预期的没收。基于股票的薪酬支出只对预期授予的奖励进行记录。
员工购股计划
员工股票购买计划使符合条件的员工有权购买最多$25每一历年的公司普通股。用于购买股票的金额通过扣发工资或在购买权期间第一天之前可选的一次性付款累积起来。这一补偿计划允许员工购买股票，以较少者为准100在购买权期限的第一天其公平市场价值的%或85在购买权期限的最后一天，其公平市场价值的%。购买权期限从1月1日和7月1日开始，至12月31日结束。根据本计划，2022年、2021年和2020年购置期用于购买公司普通股的捐款为#美元。18,061, $19,626及$17,148，分别为。根据该计划的2022年、2021年和2020年购买期购买的股票285, 203和222，分别为。在2022年12月31日，有5,702根据本计划，剩余的股份可用于未来的授予。
参与者购买权的公允价值是使用Black-Scholes-Merton估值模型估计的，该模型分别对2022年、2021年和2020年的购买权期间采用以下加权平均假设：预期波动率31.7%, 39.0%和40.4%；无风险利率1.3%, 0.1%和1.0%；以及不是红利。使用这些假设，每股购买权的加权平均估计每股公允价值为#美元。26.50, $34.94及$22.06分别为2022年、2021年和2020年。
F-35
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

基于股票的薪酬费用和收益
截至2022年、2021年及2020年12月31日止年度，本公司确认95,427, $102,209及$91,458在股票增值权的股票补偿费用中，股票单位和贴现的员工股票购买计划主要计入一般性和管理性费用。2022年、2021年和2020年股票薪酬的估计税收优惠为#美元。14,723, $13,853及$11,775，分别为。截至2022年12月31日，149,081根据公司的股权薪酬和员工股票购买计划，估计但未确认的基于股票的薪酬支出总额。公司预计将在加权平均剩余期间内确认这笔费用1.3好几年了。
截至2022年12月31日、2021年12月31日及2020年12月31日止年度，本公司收到24,805, $46,990及$8,957分别在行使或归属股票奖励时的实际税收优惠中。由于公司发行的是股票结算的股票增值权，而不是股票期权，因此有不是行使股票期权的现金收益。
19.    股东权益
股票回购
下表汇总了公司在截至2022年、2021年和2020年12月31日的年度内回购普通股的情况：
202220212020
公开市场回购
股票8,095 13,877 8,495 
已支付的金额$787,854 $1,546,016 $741,850 
平均每股支付股息$97.33 $111.41 $87.32 
投标报价 (1)
股票— — 7,982 
已支付的金额$— $— 704,917 
平均每股支付股息$— $— 88.32 
总计
股票8,095 13,877 16,477 
已支付的金额$787,854 $1,546,016 $1,446,767 
平均每股支付股息$97.33 $111.41 $87.80 
(1)于截至2020年止年度内，根据本公司2020年收购其股份要约回购股份所支付的总金额，包括结算价$88.00每股，外加相关费用和支出$2,529.
从2022年12月31日至2023年2月22日，该公司不回购任何股份。
自2020年12月10日起，董事会终止本公司所有剩余的股份回购授权，并批准了一项新的股份回购授权，金额为$2,000,000。自2021年12月17日起，董事会将公司的现有授权增加$2,000,000。本公司获授权不时于公开市场或私下协商的交易中进行购买，包括但不限于加速股份回购交易、衍生工具交易、投标要约、规则10b5-1计划或前述各项的任何组合，视乎市场情况及其他考虑因素而定。
截至2023年2月22日，该公司总共拥有1,596,085在当前授权下可用于额外的股票回购。虽然这项股份回购授权并无到期日，但本公司仍受股份回购限制，包括根据其优先担保信贷安排的条款。
该公司注销了截至2022年12月31日和2021年12月31日在其库房持有的所有股票。
F-36
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

宪章文件和特拉华州法律
该公司的章程文件包括一些条款，这些条款可能会阻止敌意收购，推迟或阻止控制权的变更或管理层的变动，或者限制股东批准他们可能认为符合他们最佳利益的交易的能力。这些条款包括禁止股东在获得书面同意的情况下采取行动，要求董事提名和股东提案必须提前90天发出通知，以及授权公司董事会发行最多5,000在不需要股东进一步批准的情况下，确定优先股的权利和优先权。
公司还受特拉华州公司法第203条的约束，除例外情况外，禁止公司在以下期限内与任何有利害关系的股东进行任何业务合并，如该条所定义三年在该贮存商成为有利害关系的贮存商之日之后。上述条款可能会阻碍、推迟或阻止以股东可能认为有吸引力的价格收购本公司。
DaVita Inc.在合并后的子公司中所有权权益的变化
达维塔公司在合并子公司的所有权权益的变化对公司合并股本的影响如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
DaVita Inc.的净收入。$560,400 $978,450 $773,642 
以下项目的实收资本变动：
购买非控股权益(6,586)(13,853)4,364 
出售非控股权益939 (264)— 
非控制权益的净转让(5,647)(14,117)4,364 
可归因于DaVita Inc.的净收入扣除
非控制性权益		$554,753 $964,333 $778,006 
该公司以#美元收购了几家现有多数股权合伙企业的额外所有权权益20,775, $20,104及$7,831分别在2022年、2021年和2020年。
F-37
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

20.    累计其他综合损失
计入其他综合(亏损)收入的费用和贷项如下：
 利率
上限协议		外币
翻译
调整		累计其他
全面
(亏损)收入
2019年12月31日的余额$(1,433)$(46,065)$(47,498)
未实现亏损(21,781)(7,080)(28,861)
相关所得税5,435 (543)4,892 
 (16,346)(7,623)(23,969)
将亏损重新分类为净收益7,081 — 7,081 
相关所得税(1,768)— (1,768)
 5,313 — 5,313 
2020年12月31日余额$(12,466)$(53,688)$(66,154)
未实现收益(亏损)9,532 (83,375)(73,843)
相关所得税(2,377)(1,006)(3,383)
 7,155 (84,381)(77,226)
将亏损重新分类为净收益5,509 — 5,509 
相关所得税(1,376)— (1,376)
 4,133 — 4,133 
2021年12月31日的余额$(1,178)$(138,069)$(139,247)
未实现收益(亏损)144,793 (30,554)114,239 
相关所得税(36,124)752 (35,372)
 108,669 (29,802)78,867 
将收入重新分类为净收入(11,732)— (11,732)
相关所得税2,926 — 2,926 
 (8,806)— (8,806)
2022年12月31日的余额$98,685 $(167,871)$(69,186)
将净利率上限已实现亏损重新分类为收入，在相应的综合损益表中作为债务费用入账。有关详细信息，请参阅附注13。
21.    收购和资产剥离
例行收购
在2022年、2021年和2020年期间，该公司收购了透析业务和其他业务，包括一家移植软件公司，具体如下：
截至十二月三十一日止年度，
202220212020
支付的现金，净额为获得的现金$57,308 $187,050 $182,013 
或有收益债务4,261 14,854 14,042 
延期购买价格和承担的负债15,076 10,226 20,415 
非现金收益— — 1,821 
综合考虑因素$76,645 $212,130 $218,291 
收购的透析中心数量-美国5198
收购的透析中心数量--国际111766
这些收购的资产和负债按收购日期的估计公允价值入账，并包括在公司的综合财务报表中，以及从收购的指定生效日期起的经营业绩。
F-38
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

这些交易的初始购置价分配已根据管理层可获得的信息按估计公允价值记录，并将在收到某些安排获得的信息后最后确定。对于2022年的几笔收购，某些所得税金额正在等待任何收购前或有税项的最终评估和量化。此外，与其中几项收购相关的或有收益、无形资产、固定资产、租赁和某些营运资本项目的估值正在等待最终量化。
下表汇总了在这些交易中收购的资产和承担的负债，并在收购日期按估计公允价值确认，以及在这些交易中承担的非控股权益的估计公允价值：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
流动资产$6,389 $9,134 $23,607 
财产和设备7,481 9,277 37,457 
客户关系— 17,200 34,625 
竞业禁止协议和其他长期资产1,066 9,964 10,168 
无限期生命期许可证19,610 11,432 22,136 
商誉49,047 173,244 130,057 
递延所得税— — (3,962)
承担的负债(6,081)(14,200)(34,068)
承担的非控股权益(867)(3,921)(1,729)
$76,645 $212,130 $218,291 
以下汇总了2022年、2021年和2020年期间收购的可摊销无形资产的加权平均估计使用寿命，以及可用于与这些收购相关的税收目的的商誉：
截至十二月三十一日止的年度：
202220212020
加权平均估计可用寿命(年)：
客户关系— 1018
竞业禁止协议465
商誉可为税务目的扣除$49,047 $169,014 $94,318 
备考财务信息(未经审计)
以下摘要是在形式基础上编制的，综合了2022年和2021年持续运营中的所有收购结果，好像截至2021年初，持续运营中的所有收购都已完成，包括某些调整的影响，如无形资产摊销、利息支出对收购融资的影响和所得税影响。
 截至十二月三十一日止的年度：
 20222021
 (未经审计)
预计总收入$11,624,270 $11,706,823 
持续经营的预计净收入可归因于
DaVita Inc.		$545,859 $984,227 
预计持续经营的每股基本净收入
归因于DaVita Inc.		$5.87 $9.35 
预计稀释后每股持续经营净收益
归因于DaVita Inc.		$5.70 $8.95 
RMS生命线的销售
该公司从2020年5月1日起剥离了之前的血管接入业务RMS生命线公司，并确认了销售亏损约1美元16,252.
F-39
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

或有收益债务
公司有与收购相关的或有盈利义务，这可能导致公司向被收购企业的前所有者支付总额高达约$58,947如果在接下来的几年中实现了特定的业绩目标或质量利润率一年至五年.
或有收益负债在每个报告日期按公允价值重新计量，直至或有事项随着重新计量在收益中确认的负债的变化而得到解决。有关详细信息，请参阅附注24。截至2022年12月31日，公司估计这些或有收益债务的公允价值为$25,422，其中总额为$11,308计入其他流动负债，其余#美元14,114计入本公司综合资产负债表的其他长期负债。
以下是对2022年12月31日和2021年12月31日终了年度或有收益负债变化的对账：
截至十二月三十一日止的年度：
20222021
期初余额$33,600 $30,248 
收购4,261 14,854 
外币折算840 (1,674)
公允价值重新计量(5,921)(1,292)
付款或其他结算(7,358)(8,536)
期末余额$25,422 $33,600 
 
22.    先前保留待售的非连续性业务
达维塔医疗集团(DaVita Medical Group)
在……上面June 19, 2019，本公司已完成将其先前的DMG业务出售给联合健康的子公司欧普顿。截至收盘，本公司此次出售的最终净收益仍有待某些交易完成后调整的解决方案。
2022年12月31日之后不久，奥普图姆额外支付了1美元的购买价款13,452本公司于2022年第四季度的一项或有收益，即完成交易后的其中一项事项获解决后，向本公司支付。在解决了之前在2020年与Optus进行的某些完成交易后的调整后，公司确认了额外的销售亏损$17,976，但被美元部分抵消。9,980根据《冠状病毒援助、救济和经济安全法》确认的与公司DMG所有权期间相关的额外税收优惠，以及给予公司的相关所得税优惠$1,657.
公司认识到不是DMG截至2022年、2021年和2020年12月31日止年度的营运、融资或投资现金流。
根据股权购买协议，公司还有某些持续的赔偿义务，可能需要向买方支付与公司以前对DMG业务的所有权和运营有关的款项。这些条款下的潜在付款(如果有的话)仍然受到持续不确定性的影响，此类付款的金额可能会对公司产生重大影响。
23.    可变利息实体
本公司根据适用于可变权益实体(VIE)的合并指引，管理或维持若干法人实体的所有权权益。该公司整合的几乎所有VIE都是由担保债务担保的美国透析合伙企业、美国透析有限合伙企业、美国综合护理子公司或受指定所有权安排约束的其他法人实体。
根据美国公认会计原则，VIE通常包括以下实体：(I)在没有额外从属财务支持的情况下，实体的股权不足以为其活动提供资金；(Ii)股权持有人作为一个整体没有权力指导对实体的经济表现最重要的活动，没有义务承担实体的预期损失，或有权获得实体的预期回报；或(Iii)一些投资者的投票权与他们承担的吸收实体损失的义务不成比例。
F-40
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

该公司与大多数VIE有关联的是美国透析合伙企业，该合伙企业由该公司管理，并在该合伙企业中保持控股的多数股权。这些美国透析合伙企业之所以被视为VIE，是因为它们(I)受到合伙人按比例担保的债务的负担，这些债务被认为是为合伙企业的活动提供资金所必需的，或者(Ii)以有限合伙的形式存在，有限合伙人不被认为拥有实质性的退出权或参与权。该公司整合了几乎所有这样的美国透析伙伴关系。
此外，受雇于本公司综合肾脏护理业务的某些全资实体构成VIE，因为这些实体在设计上需要额外的从属财务支持。本公司完全拥有但不完全控制这些实体。然而，本公司认为，它对这些实体最重要的活动拥有最大的权力，并且本公司完全承担这些实体的预期损失。因此，本公司将这些全资实体合并为其子公司。
最后，一本公司业务单位的经营活动依赖于若干代名人拥有的法人实体的经营活动，而本公司在该等法人实体中并不持有控股权，但对该等实体有间接影响，并被视为该等实体的主要受益人。这些实体受转让限制、管理和其他协议的约束，这些协议实际上将对这些实体的重大最终权力和经济责任移交给本公司。该公司合并了与其关系最密切的所有被提名者拥有的实体。
除上述合并实体外，本公司维持对某些发展阶段被投资人的次要权益法或其他风险资本投资，这些被投资人基于其资本化而符合VIE的资格。本公司的结论是，它不是任何这些被投资人的主要受益者。
对于上述投资实体，这些合并财务报表包括总资产#美元。316,639以及对第三方的总负债和非控股权益为$191,357在2022年12月31日。
本公司还赞助某些非限定递延补偿计划，这些计划的信托有资格成为VIE，本公司合并这些计划作为其主要受益人。这些计划的资产记入短期或长期投资，相关负债记入应计补偿和福利及其他长期负债。关于这些合并的非限定递延补偿计划的资产的披露，见附注5和15。
24.    金融工具的公允价值
本公司根据某些估值技术计量某些资产、负债和非控股权益的公允价值，这些资产、负债和非控股权益须受拨备(归类为临时股权的可赎回股权)的约束，这些估值技术包括市场参与者将用来为这些资产、负债、临时股权和承诺定价的可见或不可见的投入和假设。本公司亦已将按公允价值经常性计量的资产、负债及临时权益分类至财务会计准则委员会所界定的适当公允价值层级。
F-41
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

下表汇总了公司截至2022年12月31日和2021年12月31日按公允价值经常性计量的资产、负债和临时权益：
2022年12月31日总计报价在
活跃的市场
相同的资产
(1级)		重要的其他人
可观测输入
(2级)		意义重大
看不见
输入
(3级)
资产    
股权证券投资$39,143 $39,143 $— $— 
利率上限协议$139,755 $— $139,755 $— 
负债    
或有收益债务$25,422 $— $— $25,422 
暂时性权益    
受认沽条款约束的非控制性权益$1,348,908 $— $— $1,348,908 
2021年12月31日    
资产    
股权证券投资$48,598 $48,598 $— $— 
利率上限协议$12,203 $— $12,203 $— 
负债    
或有收益债务$33,600 $— $— $33,600 
暂时性权益    
受认沽条款约束的非控制性权益$1,434,832 $— $— $1,434,832 
关于截至2022年、2022年和2021年12月31日止年度内须计提拨备的或有收益负债及非控股权益变动的对账，分别见附注21及综合权益表。
对股权证券的投资指对各种不限成员名额注册投资公司(共同基金)和普通股的投资，并按公允价值记录，该公允价值是根据报告的市场价格或赎回价格(视情况而定)估计的。有关进一步讨论，请参阅注5。
利率上限协议按公允价值计入，该等估值模型采用收益法及普遍接受的估值方法，采用活跃市场类似资产及负债的收市价，以及其他相关的可观察市场资料，如当前利率、远期收益率曲线、隐含波动率及信用违约掉期定价等。本公司并不相信在结算该等利率上限协议后可变现的最终金额会与目前报告的公允价值估计有重大差异。有关进一步讨论，请参阅附注13。
或有收益债务的估计公允价值计量主要基于不可观察的投入，包括预计的利息、税项、折旧和摊销前收益(EBITDA)、收入和关键业绩指标。这些或有收益债务的估计公允价值在每个报告日期重新计量，并可能根据关键假设的任何重大变化而波动，例如用于将债务贴现至现值的公司信用风险调整利率的变化。有关进一步讨论，请参阅附注21。
受认沽条款约束的非控股权益的估计公允价值主要基于每一主题透析合伙企业的净资产估计清算价值或收益倍数中的较高者，基于历史收益、收入组合和其他可能影响未来业绩的业绩指标。用于这些估值的倍数是根据近年来观察到的美国非关联方之间的透析业务所有权交易得出的，适用于每个透析合作伙伴的具体估值倍数主要由其最近和预期的收入组合和贡献利润率决定。截至2022年12月31日，这些估值中使用的加权平均倍数的增减一倍EBITDA将使这些非控股权益的估计公允价值改变约$168,000。有关本公司估计须履行认沽责任的非控股权益的公允价值的方法的讨论，请参阅附注17。
该公司对其高级担保信贷工具和优先票据的公允价值估计是基于这些工具的报价和要约价格，通常是二级投入。关于公司债务的进一步讨论见附注13。
F-42
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

其他金融工具主要包括现金及现金等价物、限制性现金及现金等价物、应收账款、应付账款、其他应计负债、租赁负债及债务。由于结算的短期性质，债务及租赁负债以外的金融工具余额于2022年、2022年及2021年12月31日的综合财务报表中按其大致公允价值列报。
25.    细分市场报告
该公司的运营部门包括其美国透析及相关实验室服务业务(其美国透析业务)、其美国综合肾脏护理业务、其在美国的其他辅助服务和国际业务(统称为其辅助服务)，以及其公司行政支持。请参阅注释1“组织”以获取公司业务的摘要说明。
在……上面June 19, 2019，该公司完成了将其先前的DMG业务出售给Optus。作为这项交易的结果，DMG的运营结果被报告为所述所有时期的停产运营。
本公司的经营部门是根据公司首席运营决策者定期编制和审查的单独财务信息确定的，这些财务信息由公司首席运营决策者在作出向公司各种业务部门分配资源和评估其财务业绩的决策时予以审查。该公司的首席运营决策者是其首席执行官。
该公司的独立运营部门包括其美国透析和相关实验室服务业务、其美国综合肾脏护理业务、其在美国的其他辅助服务、其在每个外国主权司法管辖区的肾脏护理业务，以及其在亚太地区合资企业中的股权方法投资。美国透析和相关实验室服务业务有资格作为单独报告的部门，所有其他运营部门都已合并并在其他部门类别中披露。
本报告中包含的公司经营部门财务信息是根据内部管理报告编制的，首席运营决策者利用内部管理报告来分配资源和评估公司经营部门的财务业绩。就内部管理报告而言，部门运营包括直接部门运营费用，但一般不包括公司行政支持成本，这些成本主要包括间接劳动力、福利和某些部门的长期激励性薪酬支出，这些部门为公司的所有运营部门提供支持。
F-43
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

以下是分部收入、分部营业利润率(亏损)以及分部营业利润率与所得税前持续经营综合收入的对账：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
细分市场收入：   
美国的透析   
患者服务收入：   
外部来源$10,488,327 $10,551,106 $10,475,273 
部门间收入87,045 90,512 144,091 
美国透析患者服务收入10,575,372 10,641,618 10,619,364 
其他收入
外部来源24,447 25,061 39,376 
部门间收入(10)284 1,195 
美国透析总收入$10,599,809 $10,666,963 $10,659,935 
其他--辅助服务
患者服务净收入688,137 662,409 550,978 
其他外部来源408,983 380,221 484,977 
部门间收入4,206 4,294 16,743 
辅助服务总额1,101,326 1,046,924 1,052,698 
部门净收入合计11,701,135 11,713,887 11,712,633 
消除部门间收入(91,241)(95,090)(162,029)
合并收入$11,609,894 $11,618,797 $11,550,604 
部门营业利润率(亏损)：
美国的透析$1,565,310 $1,974,988 $1,917,604 
其他--辅助服务(1)
(96,579)(66,003)(76,261)
总分部利润率1,468,731 1,908,985 1,841,343 
分部营业利润率与综合收入的对账
除所得税前的持续业务：
企业行政支持(129,669)(111,615)(146,707)
合并营业收入1,339,062 1,797,370 1,694,636 
债务支出(357,019)(285,254)(304,111)
债务预付、再融资和赎回费用— — (89,022)
其他(亏损)收入，净额(15,765)6,378 16,759 
所得税前持续经营所得$966,278 $1,518,494 $1,318,262 
 
(1)包括股权投资收入#美元1,898, $3,177及$5,866分别在2022年、2021年和2020年。
按报告分部分列的折旧和摊销费用如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
美国的透析$690,949 $642,711 $594,552 
其他--辅助服务41,653 37,904 35,883 
 $732,602 $680,615 $630,435 
F-44
DaVita Inc.
合并财务报表附注--(续)
(美元和股票以千为单位，每股数据除外)

按报告分部分列的财产和设备支出如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
美国的透析533,600 $589,662 $646,870 
其他--辅助服务69,829 51,803 27,671 
 $603,429 $641,465 $674,541 
按报告分部分列的资产摘要如下：
 截至十二月三十一日止的年度：
 20222021
细分资产  
美国的透析(1)
$15,084,454 $15,375,000 
其他--辅助服务(2)
1,843,798 1,746,488 
合并资产$16,928,252 $17,121,488 
(1)包括权益法和其他投资#美元113,781及$112,500分别在2022年和2021年。
(2)包括权益法和其他投资#美元117,327及$126,381分别在2022年和2021年，并包括大约$207,162及$190,029分别于2022年和2021年计入与公司国际业务相关的净资产和设备。
26.    补充现金流量信息
下表提供了补充现金流信息：
 截至十二月三十一日止的年度：
 202220212020
已支付现金：   
所得税，净额$344,430 $209,754 $154,850 
利息，净额$350,999 $279,002 $326,165 
非现金投资和融资活动：   
融资租赁义务下的固定资产$1,928 $31,690 $22,042 

F-45

展品索引
2.1
股权购买协议，日期为2017年12月5日，由DaVita Inc.、Collaborative Care Holdings，LLC以及UnitedHealth Group Inc.仅就其中的第9.3节和第9.18节签署。(2)
2.2
对截至2018年9月20日的特定股权购买协议的第1号修正案，日期为2017年12月5日，由DaVita Inc.、特拉华州的一家公司、Collaborative Care Holdings，LLC、特拉华州的一家有限责任公司和Optom，Inc.的全资子公司以及仅就其中的9.3节和9.18节，特拉华州的UnitedHealth Group Inc.(特拉华州的一家公司)签署。
2.3
对特拉华州公司DaVita Inc.和特拉华州有限责任公司Collaborative Care Holdings，LLC之间的股权购买协议的第二修正案，日期为2018年12月11日，修订了DaVita Inc.、Collaborative Care Holdings，LLC和UnitedHealth Group Inc.之间日期为2017年12月5日的特定股权购买协议，并仅就第9.3节和第9.18节，UnitedHealth Group Inc.(如先前修订的)进行了修订。
3.1
 2016年11月1日提交给特拉华州国务卿的重新声明的DaVita Inc.注册证书。(1)
3.2
 达维塔公司于2022年10月14日通过的修订和重新制定的附则。
4.1
 2030年到期的4.625%优先债券的契约，日期为2020年6月9日，由DaVita Inc.、其附属担保方DaVita Inc.和作为受托人的纽约州梅隆银行信托公司之间签署。(13)
4.2
 2030年到期的4.625厘优先债券及有关保证表格(载于附件4.1)。(13)
4.3
 2031年8月11日到期的3.750%优先债券的契约，由DaVita Inc.、其附属担保方DaVita Inc.和受托人纽约银行梅隆信托公司共同签署。(11)
   
4.4
 2031年到期的3.750厘优先债券表格及有关保证(载于附件4.3)。(11)
4.5
证券说明(20)
10.1
信贷协议日期为2019年8月12日，由DaVita Inc.、其某些附属担保方、贷款方、法国农业信贷银行、摩根大通银行和三菱UFG银行作为联合辛迪加代理，美国银行、巴克莱银行、瑞士信贷贷款融资有限责任公司、高盛银行美国分行、摩根士丹利高级融资公司和SunTrust银行作为共同文件代理，以及富国银行全国协会作为行政代理、抵押品代理和Swingline贷款人签署。
10.2
该特定信贷协议的第一修正案，日期为2020年2月13日，日期为2019年8月12日，由DaVita Inc.、其某些附属担保人一方、贷款人一方以及作为行政代理、抵押品代理和Swingline贷款人的全国富国银行协会之间签署。
10.3
哈维尔·J·罗德里格斯和DaVita Inc.之间的雇佣协议，日期为2019年4月29日(10)*
10.4
股票增值权协议，2019年11月4日生效，由哈维尔·J·罗德里格斯和DaVita Inc.(19)*签署
10.5
由DaVita Inc.和Joel Ackerman签署并于2017年2月21日生效的雇佣协议。(6)*
10.6
由DaVita Healthcare Partners Inc.和凯瑟琳·A·沃特斯签署并于2016年4月27日生效的雇佣协议(4)*
第1页(第4页)

10.7
由DaVita Healthcare Partners Inc.和Michael Staffieri签署并于2015年4月29日生效的雇佣协议(20)*
10.8
弥偿协议格式。(8)*
10.9
弥偿协议格式。(5)*
 
10.10
 DaVita Inc.递延薪酬计划(6)*
10.11
修订和重新制定员工股票购买计划。(18)*
10.12
DaVita Inc.董事及以上职位离职计划(3)*
10.13
达维塔公司非员工董事薪酬政策。ü*
10.14
修订并重新修订了DaVita Inc.2011年奖励计划。(7)*
10.15
修订和重新确定的DaVita Inc.2011年奖励计划的第1号修正案。(19)*
10.16
DaVita Inc.2020激励奖励计划(21)*
10.17
DaVita Inc.规则65政策，于2018年8月19日通过。(15)*
10.18
股票增值权协议格式-董事会成员(DaVita Inc.2011年奖励计划)。(24)*
10.19
股票增值权协议格式-高管(达维塔公司2011年激励奖励计划)。(12)*
10.20
长期激励计划奖励协议格式(162(M)指定队友)(DaVita Inc.2011激励奖励计划)。(12)*
10.21
长期激励计划奖励协议格式(DaVita Inc.2011激励奖励计划)。(12)*
10.22
限制性股票单位协议格式-高管(DaVita Inc.2011年奖励计划)。(17)*
10.23
绩效股票单位协议格式-高管(DaVita Inc.2011年激励奖励计划)。(17)*
10.24
股票增值权协议格式-高管(达维塔公司2011年奖励计划)。(17)*
10.25
限制性股票单位协议格式-高管(DaVita Inc.2011年奖励计划)。(17)*
10.26
绩效股票单位协议格式-高管(DaVita Inc.2011年激励奖励计划)。(17)*
10.27
股票增值权协议格式-高管(达维塔公司2011年奖励计划)。(17)*
10.28
股票增值权协议格式(DaVita Inc.2020奖励计划)。(22)*
10.29
基于业绩的限制性股票单位协议表格(DaVita Inc.2020奖励计划)。(22)*
10.30
限制性股票单位协议表格(DaVita Inc.2020奖励计划)。(22)*
10.31
绩效奖励协议格式(DaVita Inc.2020激励奖励计划)。ü*
第2页(第4页)

21.1
 
我们子公司的名单。ü
23.1
 
经独立注册会计师事务所毕马威会计师事务所同意。ü
24.1
 关于DaVita Inc.的授权书(包括在S-1页)。
31.1
 
根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第302节通过的第13a-14(A)或15d-14(A)条，首席执行官证书，日期为2023年2月22日。ü
31.2
 
根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第302节通过的第13a-14(A)或15d-14(A)条，首席财务官证书，日期为2023年2月22日。ü
32.1
 
首席执行官证书，日期为2023年2月22日，依据《美国法典》第18编第1350节，根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第906节通过。ü
  
32.2
 
根据2002年《萨班斯-奥克斯利法案》第906节通过的《美国法典》第18编第1350条，首席财务官证书，日期为2023年2月22日。ü
101.INS 
XBRL实例文档-实例文档不显示在交互数据文件中，因为它的XBRL标记嵌入在内联XBRL文档中。ü
  
101.SCH 
内联XBRL分类扩展架构文档。ü
  
101.CAL 
内联XBRL分类扩展计算链接库文档。ü
  
101.DEF 
内联XBRL分类扩展定义Linkbase文档。ü
  
101.LAB 
内联XBRL分类扩展标签Linkbase文档。ü
  
101.PRE 
内联XBRL分类扩展演示文稿Linkbase文档。ü
104
封面交互数据文件(格式为内联XBRL，包含在附件101中)。ü
ü包括在这份文件中。
*管理合同或高管薪酬计划或安排。
(1)于2016年11月2日提交，作为公司截至2016年9月30日的季度报告Form 10-Q的证物。
(2)于2017年12月6日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(3)于2021年10月28日提交，作为公司截至2021年9月30日的Form 10-Q季度报告的证物。
(4)于2017年5月2日提交，作为公司截至2017年3月31日的季度10-Q季度报告的证物。
(5)于2005年3月3日提交，作为公司截至2004年12月31日的10-K表格年度报告的证物。
(6)于2017年2月24日提交，作为公司截至2016年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
(7)于2014年4月28日提交，作为本公司附表14A最终委托书的附录。
(8)于2006年12月20日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(9)于2018年12月17日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(10)于2019年4月29日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(11)于2020年8月11日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(12)于2013年3月1日提交，作为公司截至2012年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
第3页，共4页

(13)于2020年6月9日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(14)于2018年9月24日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(15)于2018年8月23日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(16)于2019年8月14日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(17)于2019年7月22日提交，作为公司投标要约声明的证物，如期提交-I。
(18)于2016年5月10日提交，作为本公司关于DEF 14A的委托书的附录。
(19)于2019年12月6日提交，作为本公司关于DEF 14A的委托书的附录。
(20)于2020年2月21日提交，作为公司截至2019年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
(21)于2020年4月27日提交，作为公司关于DEF 14A的委托书的附录。
(22)于2020年8月17日提交，作为公司投标报价声明的证物，如期提交至-I。
(23)于2022年10月18日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(24)于2018年8月1日提交，作为公司截至2018年6月30日的Form 10-Q季度报告的证物。
第4页，共4页

签名
根据1934年证券交易法第13或15(D)节的要求，我们已正式促使本Form 10-K年度报告于2023年2月22日在科罗拉多州丹佛市由下列正式授权的签名人代表我们签署。
DaVita Inc.
  
发信人：
/S/ J更大J.R.ODRIGUE
 哈维尔·J·罗德里格斯
首席执行官
 
我知道所有在座的人，以下签名的每个人构成并任命哈维尔·J·罗德里格斯、乔尔·阿克曼和凯瑟琳·沃特斯，他们中的每一个人都是他或她真正合法的事实律师和代理人，有充分的权力以他或她的名义、地点和替代，以任何和所有身份签署对本10-K表格年度报告的任何和所有修正案，并将该表格及其所有证物和与此相关的其他文件提交给证券交易委员会，授予上述事实律师和代理人，以及他们每个人，完全有权作出和执行在该处所及其周围必须或必须作出的每一项行为和事情，尽其本人可能或可以亲自作出的所有意图和目的，在此批准并确认所有上述事实代理人和代理人或他们中的任何一人，或他们的一名或多名替代者，可以合法地作出或导致作出凭借本条例而作出的一切行为和事情。
根据1934年《证券交易法》的要求，本10-K表格年度报告已由以下人员代表注册人以指定的身份和日期签署。
S-1

签名 标题 日期
   
/S/  J更大J.R.ODRIGUE
 董事首席执行官兼首席执行官 
2023年2月22日
哈维尔·J·罗德里格斯 (首席行政主任)  
   
/S/  JOEL A克尔曼
 首席财务官兼财务主管 2023年2月22日
乔尔·阿克曼 (首席财务官) 
   
/S/ JOhnD.WINSTEL
 首席会计官 2023年2月22日
约翰·D·温斯特 (首席会计主任)  
    
/S/  P阿梅拉工商管理硕士Rway
 董事 2023年2月22日
帕梅拉·M·阿韦    
   
/S/  C哈尔斯G.BERG
 董事 2023年2月22日
查尔斯·G·伯格    
   
/S/  B阿巴拉J.D.ESOER
 董事 2023年2月22日
芭芭拉·J·德索尔    
   
/S/  PAULJ.D.IAZ
 董事 2023年2月22日
保罗·J·迪亚兹    
   
/S/  J自动交换光网络M.H.奥拉尔
董事2023年2月22日
杰森·M·霍拉
/S/  GREGORYJ.M.乌尔
 董事 2023年2月22日
格雷戈里·J·摩尔    
   
/S/  JOhnM.NEHRA
 董事 2023年2月22日
约翰·M·内赫拉    
     
/S/  A大坝H.S切赫
 董事 2023年2月22日
亚当·H·谢克特    
/S/  PHYLLISR·Y啤酒
 董事 2023年2月22日
菲利斯·R·耶鲁    

S-2

DaVita Inc.
附表二-估值及合资格账目
 
余额为
年初		收购金额
记入收入账		核销金额天平
在年底
描述
 (千美元)
坏账准备：     
截至2022年12月31日的年度$— $— $— $— $— 
截至2021年12月31日的年度$— $— $— $— $— 
截至2020年12月31日的年度$8,328 $— $13,458 $21,786 $— 

S-3