美国
美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549
附表13D
根据1934年的《证券交易法》
(修订第6号)*
康尼弗控股公司
(发卡人姓名)
普通股，无面值
(证券类别名称)
20731J102
(CUSIP号码)
康尼弗控股公司
大海狸西路3001号，200号套房
密苏里州特洛伊，邮编：48084
(248) 559-0840
(获授权接收通知及通讯的人的姓名、地址及电话号码)
2022年12月30日
(需要提交本陈述书的事件日期)
如果提交人先前已在附表13G上提交声明以报告作为本附表13D主题的收购，并且由于§240.13d-1(E)、240.13d-1(F)或240.13d-1(G)而提交本时间表，请选中以下框。☐
注：以纸质形式提交的附表应包括一份签署的原件和五份副本，包括所有证物。关于要向其发送副本的其他当事方，见规则13d-7。
*本封面的其余部分应填写，以供报告人在本表格上就证券的主题类别首次提交文件，以及任何后续的修订，其中包含的信息将改变前一封面中提供的披露。
本封面其余部分所要求的信息不应被视为就1934年《证券交易法》(以下简称《法案》)第18条(以下简称《法案》)而言已提交，或受该法案该节的责任约束，但应受该法案的所有其他规定的约束(不过，请参阅《附注》)。
附表13D
CUSIP编号20731J102 |
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NUMPAGES第2页\*MERGEFORMAT 7 |
(1) |
报告人姓名或名称
詹姆斯·G·彼得科夫 |
||
(2) |
如果是某个组的成员，请选中相应的框(请参阅说明)
(a) (b) ☐ |
||
(3) |
仅限美国证券交易委员会使用
|
||
(4) |
资金来源(见说明书)
酚醛树脂 |
||
(5) |
核查是否需要根据第2(D)或2(E)项披露法律程序
|
||
(6) |
公民身份或组织地点
美利坚合众国 |
||
数量 |
(7) |
唯一投票权
3,723,968 |
|
股票 有益的 拥有者 |
(8) |
共享投票权
0 |
|
每一个 报告 人 |
(9) |
唯一处分权
3,237,647 |
|
有： |
(10) |
共享处置权
0 |
|
(11) |
每名申报人实益拥有的总款额
3,237,647 |
||
(12) |
检查第(11)行的合计金额是否不包括某些份额(见说明)
☐
|
||
(13) |
按行金额表示的班级百分比(11)
30.4% |
||
(14) |
报告人类型(见说明书)
在……里面 |
||
附表13D
CUSIP编号20731J102 |
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NUMPAGES第3页\*MERGEFORMAT 7 |
(1) |
报告人姓名或名称
尼古拉斯·J·佩特科夫 |
||
(2) |
如果是某个组的成员，请选中相应的框(请参阅说明)
(a) (b) ☐ |
||
(3) |
仅限美国证券交易委员会使用
|
||
(4) |
资金来源(见说明书)
酚醛树脂 |
||
(5) |
核查是否需要根据第2(D)或2(E)项披露法律程序
|
||
(6) |
公民身份或组织地点
美利坚合众国 |
||
数量 |
(7) |
唯一投票权
0 |
|
股票 有益的 拥有者 |
(8) |
共享投票权
0 |
|
每一个 报告 人 |
(9) |
唯一处分权
287,314 |
|
有： |
(10) |
共享处置权
0 |
|
(11) |
每名申报人实益拥有的总款额
287,314 |
||
(12) |
检查第(11)行的合计金额是否不包括某些份额(见说明)
|
||
(13) |
按行金额表示的班级百分比(11)
2.3% |
||
(14) |
报告人类型(见说明书)
在……里面 |
||
附表13D
CUSIP编号20731J102 |
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NUMPAGES第4页\*MERGEFORMAT 7 |
(1) |
报告人姓名或名称
安德鲁·佩特科夫 |
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(2) |
如果是某个组的成员，请选中相应的框(请参阅说明)
(a) (b) ☐ |
||
(3) |
仅限美国证券交易委员会使用
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||
(4) |
资金来源(见说明书)
酚醛树脂 |
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(5) |
核查是否需要根据第2(D)或2(E)项披露法律程序
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(6) |
公民身份或组织地点
美利坚合众国 |
||
数量 |
(7) |
唯一投票权
0 |
|
股票 有益的 拥有者 |
(8) |
共享投票权
0 |
|
每一个 报告 人 |
(9) |
唯一处分权
199,007 |
|
有： |
(10) |
共享处置权
0 |
|
(11) |
每名申报人实益拥有的总款额
199,007 |
||
(12) |
检查第(11)行的合计金额是否不包括某些份额(见说明)
☐
|
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(13) |
按行金额表示的班级百分比(11)
1.6% |
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(14) |
报告人类型(见说明书)
在……里面 |
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附表13D
CUSIP编号20731J102 |
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NUMPAGES第5页\*MERGEFORMAT 7 |
项目1.安全和发行者
本附表13D适用于Conifer Holdings，Inc.发行的普通股，其主要执行办公室位于大比弗路西300号，Suite200，Troy，MI 48084。
项目2.身份和背景
尼古拉斯·J·佩特科夫是科尼弗控股公司的联席首席执行官兼董事公司董事。安德鲁·佩特科夫于2022年12月31日从科尼弗控股公司董事会辞职。安德鲁·彼得科夫不再与Conifer Holdings，Inc.有任何联系。
项目3.资金来源和数额或其他考虑
不适用。
项目4.交易目的
不适用。
项目5.发行人的证券权益
截至本文件提交时，Nicholas J.Petcoff拥有发行人普通股287,314股，或发行人普通股2.3%的所有权权益，其中包括可能在期权行使后60天内收购的85,000股。
截至本文件提交时，安德鲁·佩特科夫拥有发行人普通股199,007股，或发行人普通股1.6%的所有权权益，其中包括可能在期权行使后60天内收购的12,000股。
附表13D
CUSIP编号20731J102 |
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NUMPAGES第6页\*MERGEFORMAT 7 |
截至本文件提交时，Nicholas J.Petcoff拥有唯一的投票权或指导发行人普通股0股的投票权。Nicholas J.Petcoff拥有处置或指示处置发行人普通股287,314股的唯一权力，其中包括可能在期权行使后60天内收购的85,000股。
截至本文件提交时，安德鲁·佩特科夫拥有唯一的投票权或指导发行人普通股0股的投票权。安德鲁·佩特科夫拥有处置或指示处置发行人普通股199,007股的唯一权力，其中包括可能在期权行使后60天内收购的12,000股。
项目6.发行人与证券有关的合同、安排、谅解或关系
2022年8月8日，詹姆斯·G·彼得科夫、尼古拉斯·J·彼得科夫和安德鲁·彼得科夫达成了一项投票协议。该等人士为注册持有人，并持有若干普通股(“股份”)及购买Conifer股份的期权的“实益拥有人”(根据1934年证券交易法(经修订)第13d-3条的定义)。这些人签订了投票协议，允许詹姆斯·G·彼得科夫投票表决詹姆斯·G·彼得科夫、尼古拉斯·J·彼得科夫和安德鲁·彼得科夫各自拥有的发行人的所有股份。
项目7.须作为证物存档的材料
没有。
附表13D
CUSIP编号20731J102 |
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NUMPAGES第7页\*MERGEFORMAT 7 |
签名
经合理查询，并尽本人所知所信，兹证明本声明所载资料属实、完整及正确。
日期：2023年2月17日 |
签名：/s/詹姆斯·G·佩特科夫
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姓名/头衔：詹姆斯·G·佩特科夫，执行主席兼联席首席执行官 |
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日期：2023年2月17日 |
签名：/s/Nicholas J.Petcoff
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姓名/头衔：董事联合首席执行官詹姆斯·G·佩特科夫 |
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日期：2023年2月17日 |
签名：/s/安德鲁·佩特科夫
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姓名/头衔：安德鲁·佩特科夫 |