美国证券交易委员会

华盛顿特区，20549

表格10-K

(标记一)

佣金文件编号001-15925

社区卫生系统公司

(注册人的确切姓名载于其章程)

注册人的电话号码，包括区号：

(615) 465-7000

根据该法第12(B)条登记的证券：

根据该法第12(G)条登记的证券：无

如果注册人是证券法规则405中定义的知名经验丰富的发行人，请用复选标记表示。是 ☑     不是 ☐ 

用复选标记表示注册人是否不需要根据该法第13条或第15条(D)提交报告。是 ☐     不是 ☑

用复选标记表示注册人(1)是否在过去12个月内(或注册人被要求提交此类报告的较短时间内)提交了1934年《证券交易法》第13条或15(D)节要求提交的所有报告，以及(2)在过去90天内是否符合此类提交要求。是 ☑     不是 ☐

用复选标记表示注册人是否在过去12个月内(或在注册人被要求提交此类文件的较短时间内)以电子方式提交了根据S-T规则第405条(本章232.405节)要求提交的每个交互数据文件。是 ☑     不是 ☐

用复选标记表示注册人是大型加速申报公司、加速申报公司、非加速申报公司、较小的报告公司或新兴成长型公司。请参阅《交易法》第12b-2条规则中“大型加速申报公司”、“加速申报公司”、“较小申报公司”和“新兴成长型公司”的定义：

如果是一家新兴的成长型公司，用复选标记表示注册人是否已选择不使用延长的过渡期来遵守根据《交易所法》第13(A)节提供的任何新的或修订的财务会计准则。☐

用复选标记表示注册人是否提交了一份报告，证明其管理层根据《萨班斯-奥克斯利法案》(《美国联邦法典》第15编，第7262(B)节)第404(B)条对其财务报告的内部控制的有效性进行了评估，该评估是由编制或发布其审计报告的注册会计师事务所进行的。☑

如果证券是根据该法第12(B)条登记的，应用复选标记表示登记人的财务报表是否反映了对以前发布的财务报表的错误更正。☐

用复选标记表示这些错误更正中是否有任何重述需要对注册人的任何ffiCER高管在相关恢复期内根据§240.10D-1(B)收到的基于激励的补偿进行恢复分析。☐

用复选标记表示登记人是否为空壳公司(如该法第12b-2条所界定)。是 ☐     不是 ☑

注册人的非关联公司持有的有表决权股票的总市值为#美元。466,207,299。市值是参考纽约证券交易所报告的注册人普通股在2022年6月30日的收盘价确定的。注册人没有(也没有在2022年6月30日)发行任何无投票权的普通股。截至2023年2月10日，有 134,704,003普通股，每股面值0.01美元，已发行。

目录

社区卫生系统公司

截至2022年12月31日的年度

第1项。社区卫生系统公司业务。

我公司概况

我们是美国最大的医疗保健公司之一。我们的附属公司是领先的医疗保健服务提供商，在16个州的46个不同市场开发和运营医疗保健服务系统。截至2022年12月31日，我们的子公司拥有或租赁了80家附属医院，约13,000张床位，运营着1000多个护理地点，包括内科诊所、紧急护理中心、独立急诊科、职业医学诊所、成像中心、癌症中心和门诊外科中心。我们通过为我们所在社区的患者提供广泛的普通和专科医院保健服务和门诊服务来创造收入。我们的服务由政府机构、私人保险公司和我们所服务的患者直接支付。通过我们的医院和门诊设施提供的服务包括普通急诊、急诊室、普通和专科外科、危重护理、内科、产科、诊断、精神科和康复服务。提供这些服务的一个不可或缺的部分是我们在医院和附属企业的附属医生网络。截至2022年12月31日，我们雇佣了大约1400名医生和900名有执照的医疗从业者。通过我们对这些业务的管理和运营，我们为关键业务领域的运营提供标准化和集中化；为扩展和改进服务和设施提供战略援助；实施患者安全和护理质量改进计划，并协助向我们医院所在的市场招聘更多医生和有执照的医疗从业者。在我们的许多市场，我们与当地医生建立了合作伙伴关系, 营利性实体和/或非营利性提供商拥有我们的设施。

在本10-K表格中，我们指的是社区卫生系统公司或母公司，及其合并的子公司，以简化的方式和集体的基础上，使用诸如“我们”、“我们的”、“我们”和“公司”之类的词语。这种起草风格是由美国证券交易委员会(Securities and Exchange Commission，简称美国证券交易委员会)建议的，并不意味着上市的母公司或母公司的任何特定子公司拥有或运营任何资产、业务或财产。本文件中描述的医院、业务和业务由社区卫生系统公司的独立和间接子公司拥有和运营，并提供管理服务。

可用信息

我们的网站地址是www.chs.net，投资者关系部分位于www.chs.net/Investor-Relationship。尽管有上述规定，我们网站上或本表格10-K中其他地方所包含的信息并未通过引用的方式并入本表格10-K。我们通过我们网站的投资者关系栏目免费提供Form 10-K的年度报告、Form 10-Q的季度报告和Form 8-K的当前报告以及对这些报告的修正，在这些报告提交给美国证券交易委员会或提交给Form后，在合理可行的情况下尽快进行。美国证券交易委员会设有一个网站，其中包含我们的报告、委托书和信息声明以及我们以电子方式提交给美国证券交易委员会的其他信息，网址为www.sec.gov。

我们还通过我们网站的投资者关系部分免费提供我们的章程、我们的治理指南、我们的行为准则以及我们的审计和合规委员会、薪酬委员会以及治理和提名委员会的章程。

我们已将2002年萨班斯-奥克斯利法案第302和906条所要求的关于公开披露的首席执行官和首席财务官证明作为本表格10-K的证据31.1、31.2、32.1和32.2。

我们的业务战略

我们业务战略的关键要素是：

成为市场领导者，并在我们所服务的社区中增加市场份额

我们在不同的市场开展业务，从单一的社区提供商到大型区域网络。我们能够利用我们庞大的规模和标准化的系统，为我们的附属公司运营提供具有成本效益的服务和最佳实践。我们的每个市场都根据其独特的机会和各自社区的需求，制定和执行具有短期和长期目标的战略计划。作为一个组织，我们还实施了许多战略举措，旨在改善市场地位，扩大对患者的服务，并在我们的市场中获得更大的医疗支出份额。这些措施包括：

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加强区域网络和本地市场运营. 我们相信，在选定的市场中，存在创建由多家医院和相应的门诊服务组成的医疗网络的机会。

区域网络能够扩展为我们的患者提供的服务的广度，集中关键服务，在整个网络中以有组织和高效的方式提供护理，改善与医生和其他提供者的一致性，并使服务对管理式医疗和其他付款人更具吸引力。目前，我们有47家医院在13个独特的地区网络中运营。

我们还运营着围绕一家急性护理医院建立的医疗系统。在这些市场，我们专注于通过医生实践、门诊服务、临床协作和合作伙伴关系为医院提供支持，为我们的患者提供整个护理过程中的健康服务。这些医院及其相关的门诊服务可以在竞争激烈的市场中运营，也可以作为唯一的社区提供者运营。

扩展患者接入点、医疗服务和基础设施。在扩大急症和非急性护理环境中的服务时，我们的方法是数据驱动和战略性的，以确保我们的投资能够响应社区和患者的需求，并产生良好的财务结果。虽然我们继续提供广泛的医疗服务，但我们已将注意力和资源集中在我们认为最具增长潜力的服务领域，包括初级保健、紧急医学、骨科、神经科学、心血管护理、外科服务和行为健康。在现有市场进行了大量投资，以扩大住院服务的规模，包括通过增加床位容量和建造新的手术和程序套房。随着向在门诊提供医疗服务的转变的加速，我们继续将我们的护理服务扩展到医院墙之外，通过初级保健实践、紧急护理中心、独立的急诊科、门诊手术中心、成像和诊断中心以及直接面向消费者的虚拟医疗访问，包括更多的门诊服务。我们努力通过直接投资和战略合作伙伴关系提高住院和门诊能力的规模和广度。

我们相信，扩大我们的患者接触范围可以吸引新患者并增加患者留存率，以及我们将患者从一个护理阶段连接到下一个适当护理环境的能力。我们还相信，通过提供稳健的投资回报，我们的投资将增强我们的长期增长，并创造更多的收入、收益和运营利润率。

招聘和/或雇用更多的初级保健医生和专家. 医患关系是医疗服务的基础。认识到这一点，我们不断评估我们的社区，以确定服务差距和执业机会，以便招聘初级保健医生和专家的最佳组合。我们分析人口统计数据和转介趋势，并在公司层面雇用招聘人员，以支持当地医院管理人员的医生招聘工作。在一些市场，我们通过招聘或获取医生现有的业务来直接雇用他们。然而，我们社区和医务人员中的大多数医生仍然是私人执业的，不是我们的员工。

我们努力与医生发展积极、合作的关系。我们目前参与了14个联邦医疗保险共享储蓄计划责任护理组织，其中包括我们社区中约4,000名在职医生和独立医生。我们期待着继续实现这些组织的好处，包括在朝着更基于价值的激励和付款方向发展的报销系统下，有机会加强质量、深化临床协作和展示业绩。

开发更加以消费者为中心的体验，并促进护理事件之间的联系。消费者继续在医疗决策中发挥更积极的作用，特别是在他们承担越来越多的医疗费用责任的情况下。消费主义的兴起突显了客户的期望，而这些期望并不总是在医疗保健环境中被优先考虑。我们正在努力通过提供服务来帮助人们驾驭他们的医疗旅程，并在我们的医疗系统、医院和医生实践中实现更无缝的连接，从而与我们的患者建立更持久的关系。其中一些措施包括：

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提高生产效率和运营效率，以增强盈利能力

我们的医院管理团队得到了经验丰富的企业领导人的支持，他们拥有丰富的行业知识和公认的成功记录。当地医院受益于集中的临床、运营、财务和监管专业知识，几乎涵盖了我们业务的方方面面。此外，我们还能够利用深入而有意义的数据源来促进明智的决策，并在药品和供应采购、劳动力优化和人员配置以及急诊科和手术室绩效等领域推动整个企业的运营改进。

从医生执业管理到患者会计、建筑和设施管理等领域的标准政策和程序有助于促进最佳做法、减少差异和改善运营结果。以下方面突出了我们的一些标准化和集中化平台。

帐单和收款。我们采取了关于账单和托收的标准政策和程序。我们自动化了催收周期的各个组成部分，包括对帐单和催款函，以帮助我们的账户在整个催收周期中及时和准确地进行。我们已将当地医院的计费和收取职能整合到五个集中的业务办公室，并完成了我们的医院计费部门向这一新基础设施的过渡。我们一直在意识到减少患者索赔否认、提高欠款回收和降低运营成本的好处。

医生支持。我们支持新招聘的医生，以促进平稳有效地过渡到我们的社区。我们实施了一些计划，以改善医生工作流程，减少医生流动率，优化医生诊所的人员配置，并标准化入职流程。

人力资源部。我们创建了一个集中的护士招聘计划，以支持我们的医院努力招聘提供高质量护理所需的护士，这是所有医院在新冠肺炎大流行之后以及由于医疗保健行业劳动力短缺的情况下的优先事项。我们还在我们的一些医院校园发展护理学校项目，并与我们许多社区的护理学校合作。我们增加了旨在留住员工和提高员工满意度的计划，包括最近扩大的员工福利计划，提供更高水平的学费报销和学生贷款支持。我们还制定了新的领导力发展计划以及奖励和表彰计划。

采购和材料管理。我们有标准化和集中化的供应链运作，以改善我们医院使用的医疗用品、设备和药品的采购。我们拥有HealthTrust采购集团，L.P.或HealthTrust，一家团购组织或GPO的非控股所有权权益并与其签订参与协议，通过按比例定价使会员受益。HealthTrust与供应我们大部分医疗用品、设备和药品的某些供应商签订了合同。

案例和资源管理。我们病例管理计划的主要目标是以高效和成本效益的方式提供安全、高质量的护理。该计划的重点是：

我们的病例管理计划集成了利用审查、出院计划、医疗必要性评估和资源管理等功能。患者在出现在医院时进行评估，并在整个护理过程中进行持续审查。在患者评估中使用行业标准标准，并根据患者需求调整出院计划。当局会监察个案，以防止服务延误或不必要地使用资源。当患者准备出院时，病例经理与患者的主治医生合作，评估和协调患者在急性后环境中继续护理的需求。

持续提高患者安全和护理质量

我们维持质量保证计划，以监控、支持和推进护理质量标准，并满足联邦医疗保险和医疗补助认证和监管要求。我们始终重视患者的安全和临床结果，并持续关注如何提高患者、医生和员工的满意度。我们相信，专注于持续改进为患者带来最好的结果，减少风险和责任，并为我们服务的人和社区创造价值。

3

我们制定和实施了支持和监控患者安全和护理质量的计划，包括：

我们还扩大了我们的门诊服务网络，为我们的患者创造更多的机会和更多的便利。此外，由于大流行引起的情况加速了对远程保健预约的需求，我们大大扩大了我们提供远程护理的能力。

自2012年以来，我们一直在运营患者安全组织(PSO)。我们的PSO是由美国卫生与公众服务部，或HHS，医疗研究和质量机构列出的。我们相信，我们的PSO已经并将继续帮助我们改善我们医院的患者安全。到2024年，PSO已经通过了医疗研究和质量机构的重新认证。

在过去的十年里，我们制定了许多计划来改善我们医院和其他患者护理环境的安全。我们还在部署创新的项目，以提供更好的结果，例如，对患有某些慢性病的患者进行远程监测，使用机器学习和人工智能进行孕产妇/胎儿监测，以及远程坐着技术。

行业概述

根据医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的数据，2021年全国医疗支出增长2.7%，至近4.3万亿美元，较2020年10.3%的增幅有所下降。增长放缓主要是由于联邦政府与新冠肺炎补充资金相关的支出减少(例如，通过公共卫生和社会服务紧急基金)以及联邦公共卫生活动的减少等因素。这些下降抵消了2021年医疗保健产品和服务的更多使用以及保险覆盖面扩大的影响。2021年，全国医疗保健支出约占美国国内生产总值的18.3%。CMS对医疗支出的预测是使用现行法律框架构建的。最近的预测是在2022年3月公布的，没有考虑2021年或2022年的实际支出。这些预测表明，从2023年到2030年，美国医疗总支出预计将以年均5.2%的速度增长。CMS预计，到2030年，美国医疗保健年度总支出将达到近6.8万亿美元，约占美国国内生产总值的19.6%。这些预测假设新冠肺炎大流行的影响将在2024年之前减弱，但CMS警告说，大流行和经济因素将如何影响卫生部门，特别是在短期内，存在很大的不确定性。

医院服务是我们主要经营的医疗保健行业内的市场，是医疗保健支出中最大的单一类别。2021年，医院护理支出增长4.4%，与2020年6.2%的增长率相比有所放缓，总额超过1.3万亿美元。如上所述，2021年的较低增长率反映了与新冠肺炎和某些其他联邦项目相关的联邦补充资金的大幅减少。CMS预测，从2023年到2030年，医院服务类别将以年均5.6%的速度增长，到2030年将达到2.2万亿美元以上。

美国医院行业。美国医院行业被广泛定义为包括公立(政府拥有和运营)、非营利性私人(宗教或世俗)或营利性机构(投资者所有)的急性护理、康复和精神科设施。根据美国医院协会的数据，美国大约有5139家社区医院，这些医院是非营利性的、投资者所有的、或者州或地方政府所有的。在这些医院中，约34.9%位于非城市社区。我们认为，这些医院中的大多数由非营利性或政府实体拥有。这些设施提供广泛的医疗服务，包括内科、普外科、心脏科、肿瘤科、骨科、妇产科和急救服务。此外，医院还提供其他辅助服务，包括精神科、诊断、康复、家庭护理和门诊手术服务。

影响性能的因素。在众多可能影响医院财务和经营业绩的因素中，包括：

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需要最复杂护理的患者往往由规模更大和/或更专业的城市医院提供服务。我们相信，在选定的城市市场存在机会，在城市医院和非城市医院之间建立网络，以扩大非城市医院提供的服务范围，同时改善这些市场的医生一致性，使其对管理型医疗机构更具吸引力。

医院行业发展趋势

人口统计趋势。根据美国人口普查局的数据，2022年，美国有近5600万65岁或以上的美国人，约占美国总人口的16.8%。到2030年，65岁或以上的美国人口预计将攀升至7300万，占总人口的20.6%。预计到2030年，85岁及以上人口的数量也将从2016年的600万增加到900万。预期寿命的增加将增加对医疗服务的需求，同样重要的是，对提供这些服务的创新、更复杂手段的需求也会增加。医院作为医疗保健市场中最大的护理类别，将是受需求增长影响最直接的类别之一。根据为我们汇编的数据，2017年至2022年，我们医院所在服务区的人口增长了4.9%，预计2022年至2027年将增长2.1%。2017年至2022年，这些服务领域65岁及以上老年人口增长16.2%，预计2022年至2027年将增长12.9%。到2022年，65岁或以上的人口占我们服务区总人口的19.1%，到2027年，他们可能占我们服务区总人口的21.1%。

整合。除了近年来我们自己的收购和处置外，医院行业的整合活动仍在继续，主要是通过涉及营利性和非营利性医院系统的合并和收购。进行此活动的原因包括：

付款人行业也在整合和收购医疗服务提供商，以努力提供更具扩张性和竞争力的计划。

医疗服务的支付趋势。正如在本10-K表格的政府监管部分中更详细地讨论的那样，医疗保健行业日益增长的财务和经济压力已导致对传统报销模式的挑战。例如，基于价值的采购倡议强调具有成本效益的护理交付和结果质量。此外，随着联邦医疗保险和医疗补助管理保健计划以及高免赔额健康计划的参保人数增加，医疗保险覆盖模式也发生了变化。我们可能面临更大的风险，注销参加高免赔额健康计划的患者的无法收回的金额。

5

转到门诊服务。由于独立门诊医疗设施的可用性越来越高，这些地点可以提供的服务越来越多，以及要求或促进门诊治疗的付款人政策，许多人正在门诊设施寻求更广泛的服务。这一趋势促进了门诊服务的增加，同时抑制了住院人数的增长。医疗保险政策的变化影响了校外以提供者为基础的医院部门提供的某些项目和服务的报销方法，通常会导致这些医院门诊设置的支付率降低。此外，CMS每年更新一次仅限住院患者名单，这是一个只有在住院环境下进行才有资格由联邦医疗保险报销的程序列表。如果在门诊环境中进行的手术有资格得到联邦医疗保险的报销，那么与住院服务的需求相比，门诊服务的需求可能会增加。

经济状况与新冠肺炎大流行

美国的经济状况在各个方面继续具有挑战性，美国经济继续经历重大的通胀压力、高利率、具有挑战性的劳动力市场状况和供应网络中断。考虑到这些因素，我们已经并可能继续发生因长期雇员工资上涨和临时合同工(包括合同工)的使用率和使用率增加等因素而产生的开支增加，在截至2022年12月31日的一年中，我们还经历了支付者结构的不利变化、住院人数下降和整体敏感度下降。这些因素对我们在截至2022年12月31日的年度内的财务业绩产生了不利影响，并可能对我们未来的财务业绩产生不利影响，这可能是实质性的。虽然我们已经实施了成本控制和其他措施，试图抵消这些发展，但我们可能仍然无法完全抵消这些因素对我们业务运营的影响。此外，在截至2022年12月31日的一年中，我们的财务业绩受到飓风伊恩的不利影响，对我们位于佛罗里达州的某些医院和其他医疗设施造成了负面影响。

作为医疗保健服务的提供者，我们已经并可能继续受到新冠肺炎大流行对公共卫生和经济影响的影响。虽然我们无法完全量化疫情对我们未来财务业绩的影响，但与疫情相关的事态发展可能会继续影响我们的财务业绩。 除其他因素外，大流行对我们财务业绩的持续影响将取决于大流行的持续时间和严重程度、大流行对经济状况的影响、我们设施中取消或重新安排的程序的数量，以及潜在更具传染性和/或致命性的病毒形式的传播，包括可能对现有疫苗产生抗药性的病毒变种。

如果美国的经济状况进一步显著恶化和/或与新冠肺炎疫情相关的公共卫生状况显著恶化，任何此类事态发展都可能对我们的运营结果、财务状况和/或现金流产生实质性的不利影响。

选定的运行数据

下表列出了我们医院每一年的运营统计数据。2022年的统计数据包括79家医院的全年运营情况以及一家剥离的医院、一家开业的医院和三家关闭的医院的部分时间段，反映了这些医院在剥离、开放或关闭之前的运营情况. 2021年的统计数据包括83家医院的全年运营情况，以及反映这些医院剥离前运营情况的五家医院的部分时间段，以及一家不再作为独立医院运营、开始作为另一家仅提供急诊室和门诊服务的医院的园区运营的医院(2021年的统计数据反映的是该医院在并入另一家医院之前的运营情况)。2020年的统计数据包括88年的全年运营情况

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Hosp斜体字和部分句号13医院被剥离，其中一家医院是C级的迷路了 还有一家医院那是开封反映这些医院在资产剥离前的运作情况或结束或在逗号之后cING操作，AS适用。

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调整后的EBITDA不是根据美国公认会计准则衡量财务业绩的指标。它不应单独考虑，或作为净收益、营业收入或根据美国公认会计原则计算的任何其他业绩衡量标准的替代品。调整后EBITDA中不包括的项目是了解和评估财务业绩的重要组成部分。本公司认为此类调整是适当的，因为此类项目的大小和频率可能会有很大差异，与正常经营业绩的评估无关。此外，调整后EBITDA的这一计算可能无法与其他公司披露的类似标题的衡量标准进行比较。

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下表反映了已定义的调整后EBITDA与净额的对账收入直接来自我们截至20年12月31日的综合财务报表的社区卫生系统公司股东22, 2021 and 2020(单位：百万)：

收入来源

下表列出了所列期间按支付者来源分列的营业净收入的大约百分比。所列期间的数据并不具有严格的可比性，原因是各个期间的收购、出售、关闭或开业(视情况而定)对这些统计数字的影响。

如上所述，我们收入的很大一部分来自Medicare、Medicaid和Medicare Management Care计划。其他第三方付款人包括我们与保险公司签订了保险提供商合同的保险公司、我们没有保险提供商合同的保险公司、工伤赔偿承运人以及非患者服务收入，如租金收入和自助餐厅销售收入。未来，我们通常预计，由于人口普遍老龄化和其他因素(包括医疗改革举措)，从联邦医疗保险(包括联邦医疗保险管理的医疗保健和医疗补助计划)获得的收入份额将在长期内增加。联邦医疗保险和联邦医疗保险管理型医疗保险的参保人数有增加的趋势，这可能会对我们的运营收入产生不利影响。我们还可能受到对保险公司施加的监管要求的影响，例如最低医疗损失率和具体的福利要求。此外，在

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正常的业务过程、管理保健计划、保险公司和雇主积极谈判支付给医院的金额。我们与付款人的关系可能会受到价格透明倡议和网络外计费限制的影响，包括无意外中的限制行动。不能保证我们将保留我们现有的注资安排或其他第三方付款人不会试图进一步降低他们为我们的服务支付的费率。

净营业收入包括管理层估计在未来付款系统下可由Medicare和Medicaid报销的金额，以及基于成本的报销和其他付款方法的规定。此外，非政府付款人使用各种付款方法向我们报销。我们为联邦医疗保险、医疗补助和非政府付款人覆盖的患者提供的治疗金额通常低于我们的标准账单费率。我们将估计的计划报销率和我们的标准账单费率之间的差额作为合同津贴调整，从毛收入中扣除，以得出净运营收入。其中一些方案的最终和解可能会根据第三方的行政审查和审计进行调整。我们将以前计划报销估计的调整记为合同津贴调整，并在此类调整已知的期间进行报告。在截至2022年、2021年和2020年12月31日的每一年，与最终结算和以前的计划报销估计相关的合同津贴调整对净营业收入和净收入的影响微乎其微。

根据医疗保险计划，住院和门诊急性护理服务的费率是基于预期的支付系统，该系统取决于患者的诊断或向患者提供的服务的临床复杂性等因素。这些利率每年都以通胀为指标，尽管历史上的涨幅一直低于实际通胀率。

医疗补助计划下的支付费率因州而异。除了为医疗补助参保人提供的服务的特定索赔的基本付款率外，有几个州利用补充报销计划单独支付不特定于个人护理的付款，其中一些抵消了向医疗补助和贫困患者提供护理的部分成本。这些计划是根据CMS的投入设计的，资金来自州和联邦资源的组合，在某些情况下，包括向提供者征收的费用或税收。这些计划通常在一段指定的时间内获得授权，并需要获得CMS的批准才能延长。我们无法预测CMS是否或以什么条件在我们运营的州延长补充计划。在这些补充计划下，我们确认收入和相关费用在金额可评估和支付得到合理保证的期间。这些计划下的报销反映在净运营收入中，并在上表中作为医疗补助收入包括在内，费用、税收或其他与计划相关的成本反映在其他运营费用中。

截至2022年12月31日，印第安纳州、阿拉巴马州、德克萨斯州和佛罗里达州是我们唯一重要的地理集中地区。我们在印第安纳州的医院产生的净运营收入占合并净运营收入的百分比，2022年为17.3%，2021年为16.4%，2020年为15.0%。我们在阿拉巴马州的医院产生的净运营收入占合并净运营收入的百分比，2022年为13.3%，2021年为13.0%，2020年为12.1%。我们在德克萨斯州的医院产生的净运营收入占合并净运营收入的百分比，2022年为11.7%，2021年为11.0%，2020年为12.2%。我们在佛罗里达州的医院产生的净运营收入占合并净运营收入的百分比，2022年为11.6%，2021年为12.2%，2020年为13.0%。

医院收入取决于住院入住率、门诊手术量和提供的医院服务的付费率，这是收费金额、与第三方付款人谈判的费率和法定的政府付款人费率的函数。常规住院服务的收费和付款率因所提供的服务类型和医院的地理位置而有很大差异。近年来，我们从门诊服务获得的收入大幅增加。我们将这一增长归因于：

医疗机构的运营也受到某些季节性波动的影响，包括假日期间患者使用率的下降和天气较冷月份的增加。然而，新冠肺炎疫情已经并可能继续对患者行为和患者数量产生影响，已经并可能继续导致我们业务的典型季节性波动发生暂时变化。

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政府监管

概述。医疗保健行业的参与者被要求遵守联邦、州和地方各级的广泛政府法规。如果我们不遵守适用的法律和法规，我们可能会受到刑事处罚和民事制裁，我们的医院可能会被吊销执照，我们可能会失去参加联邦医疗保险、医疗补助和其他政府计划的能力。除其他问题外，这些法律和法规标准涉及以下问题：政府项目的许可证、认证和注册；医疗保健的必要性和充分性；医疗设备和服务的质量；医疗和支持人员的资格；操作政策和程序；对有紧急医疗条件的个人进行筛查、稳定和转移；服务的记账和编码；处理多付的费用；提供的护理级别的分类；编写和归档费用报告；与转诊来源和转介接受者的关系；维护适当的记录；医院使用；费率设定；建筑规范；环境保护；隐私和安全；互操作性和避免信息封锁；收债；平衡网络外服务的计费和计费；以及与患者和消费者的通信。

医院接受联邦、州和地方当局的定期检查，以确定它们是否符合适用的法规和许可和认证所需的要求。我们所有的医院都根据适当的州法律获得许可，并有资格参加联邦医疗保险和医疗补助计划。此外，我们的大部分医院都获得了联合委员会的认证。这一认证表明，一家医院满足适用的健康和管理标准，可以参加联邦医疗保险和医疗补助计划。

政府法规可能会发生变化。如果发生这种情况，我们可能不得不改变我们的设施、设备、人员和服务，以便我们的医院保持医院认证，并有资格参与这些项目。我们相信，我们的医院基本上符合当前的联邦、州和地方法规和标准。我们不能确定负责执行这些法律的政府官员或举报人不会断言我们违反了这些法律，或者法院会以与我们的解释一致的方式解释这些法规或条例。

医疗改革，包括价格透明度。医疗保健行业受到不断变化的政治、监管和经济影响，这些影响可能会影响我们的业务。近年来，医疗保健行业经历了重大变化，其中许多变化旨在降低成本和政府支出。美国国会和某些州立法机构提出并通过了大量影响医疗保健系统的提案和立法，包括旨在影响获得医疗保险的法律。这些努力中最突出的是《患者保护和平价医疗法案》，该法案经2010年《医疗保健和教育和解法案》或《平价医疗法案》修订，影响医疗服务的覆盖、提供和报销方式。《平价医疗法案》通过公共计划扩展和私营部门医疗保险改革相结合，增加了医疗保险覆盖面。

《平价医疗法案》一直并将继续受到立法和监管改革以及法院挑战的影响。例如，从2019年1月1日起，与《平价医疗法案》要求大多数个人参加医疗保险计划相关的经济处罚实际上已经取消。然而，一些州强制要求个人医疗保险，另一些州则探索或提供公共医疗保险选项。

为了在新冠肺炎大流行期间增加获得医疗保险的机会，2021年美国救援计划法案，或ARPA，增加了对有资格通过平价医疗法案市场购买保险的个人的补贴。2022年8月颁布的《降低通货膨胀率法》将这些增加的补贴延长至2025年。此外，在2021年9月的最终规则中，HHS延长了通过联邦市场覆盖的年度开放投保期，并给予州交易所灵活性，以延长其开放投保期。这些变化和举措可能会影响选择获得公共或私人健康保险的个人数量或购买此类保险的范围。

对我们来说，至关重要的是任何特定于医疗补助计划的变化的潜在影响，包括《平价医疗法案》的资金和扩大条款以及随后的立法或机构倡议。从历史上看，未参保成年居民数量减少最多的州扩大了医疗补助计划。一些州已经选择退出医疗补助覆盖范围扩大的条款，但最终可能会决定在以后扩大他们的计划。截至2022年12月31日，我们运营医院的16个州中，有9个州扩大了医疗补助计划。目前，其他七个州还没有，包括佛罗里达州、阿拉巴马州、田纳西州、密西西比州和德克萨斯州，截至2022年12月31日，我们在这些州运营了大量医院。一些州使用或已经申请使用CMS授予的豁免来实施扩展、施加不同的资格或登记条件，或以其他方式实施与联邦标准不同的计划。其中一些计划的变化可能会减少某些州的医疗补助登记人数。

最近联邦和州一级的其他改革倡议和建议包括那些侧重于价格透明度和网络外收费的改革倡议和建议，这可能会影响价格、我们的竞争地位以及医院、保险公司、患者和辅助提供者(如麻醉师、放射科医生和病理学家)之间的关系。例如，《无意外法案》对医疗服务提供者和医疗计划提出了各种要求，以防止医疗账单出现“意外”。它禁止医疗服务提供者向患者收费

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超出网络外提供商提供的服务的网络内成本分摊金额s(即禁止“余额计费”)，但有有限的例外情况。无意外法案还影响网络外提供者从健康计划中收到的余额计费禁令适用的项目和服务的付款。对于项目和服务为禁止哪些余额计费(即使没有余额计费)，《不意外法案》为提供者和付款人建立了一个独立的纠纷解决程序，以处理无法通过直接谈判解决的支付纠纷。实施《无意外法案》中IDR条款的条例规定，IDR在作出付款决定时，必须考虑合格付款金额，或QPA(通常是付款人在该地区相同或类似服务的合同费率的中位数)，以及各方提交的所有其他允许的信息。IDR实体必须选择最能代表有争议的物品或服务。然而，t确定IDR的最终规则流程是法律挑战的主题。2023年2月6日，一名联邦法官撤销了该规则的部分内容，包括与QPA审议相关的条款。

《无意外法案》还要求服务提供者在预定物品或服务的日期之前或在个人提出要求时，向未参保或自付的个人提供与预定物品或服务有关的预期费用估计。HHS正在推迟执行不包括对共同提供者或共同设施的预期费用的善意估计，直到该机构发布额外规定。如果未参保或自付患者的实际费用大大高于估计，或者提供者提供的项目或服务不包括在善意估计中，患者可以援引法规建立的患者与提供者之间的纠纷解决程序，以质疑较高的金额。《无意外法案》还要求服务提供者在患者预定接受项目或服务之前，向投保患者的健康计划发送一份预期费用的善意估计，包括账单和诊断代码。HHS推迟了对参保患者的诚信估计要求的执行，直到它发布了额外的规定。一些州已经采取了自己的医疗价格透明度要求。

透明和基于价值的采购的其他趋势可能会影响提供商的竞争地位和患者数量。例如，CMS Care Compare网站向公众提供了医院提交的与Medicare报销申请相关的某些数据，包括关于质量指标和患者满意度的医院业绩数据，医院的Medicare报销金额根据质量和效率指标进行调整。此外，联邦法规要求医院在网上公布特定于付款人的谈判费用以及未确定的最低和最高费用。有些价格透明义务只适用于付款人。例如，CMS要求健康保险公司在网上公布与医疗服务提供商谈判的费用。从2023年1月1日开始，健康保险公司必须提供在线价格比较工具，以帮助个人获得承保项目和服务的个性化成本估计。其他行业参与者，如私人支付者和大型雇主团体及其附属公司，也可能引入金融或交付系统改革。例如，近年来，在私人和/或公共支付者的影响下，出现了参加管理型医疗计划、更喜欢门诊护理而不是住院护理以及提供者整合的趋势。

欺诈和滥用法律。参加联邦医疗保险和医疗补助计划受到联邦法规和法规的严格监管。如果医院未能基本上遵守参加计划的要求，医院可能会被终止参与计划，和/或可能会受到民事或刑事处罚。例如，如果医院有下列行为之一，它可能会失去参加联邦医疗保险计划的能力：

任何个人或实体故意或故意欺诈或试图欺诈医疗福利计划，包括私人医疗计划，可能会被处以罚款、监禁或两者兼而有之。此外，任何个人或实体故意伪造或隐瞒重大事实，或作出任何与医疗福利计划提供或支付医疗服务有关的重大虚假或欺诈性陈述，将被处以罚款、监禁或两者兼而有之。

《社会保障法案》中有一节被称为《反回扣法令》，它禁止在联邦医疗保险、医疗补助和其他联邦医疗保健计划下的一些商业行为和关系。这些做法包括支付、接收、要约或征求任何形式的报酬，以换取根据联邦医疗保健计划报销的物品或服务。法院对这一法规进行了广泛的解释，并认为，如果薪酬的一个目的只是为了产生转介，就违反了反回扣法规。

卫生与公众服务部监察长办公室(OIG)负责识别和调查联邦医疗保健计划中的欺诈和滥用活动。作为其职责的一部分，OIG通过确定可能违反反回扣法规的活动类型，为医疗保健提供者提供指导。OIG还公布了一些规定，概述了被认为不违反《反回扣条例》的活动和商业关系。这些规定被称为“避风港”规定。某一特定活动未能遵守安全港规则并不一定意味着

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这一活动违反了《反回扣条例》；然而，这种失败可能会导致政府执法部门加强审查。

OIG已确定下列奖励安排可能违反《反回扣条例》：

我们与将患者转介到我们医院的医生有各种财务关系。医生在我们的许多设施中都有自己的利益。医生也可能拥有我们的股票。我们还与医生签订了合同，规定了各种财务安排，包括雇佣合同、租约、管理协议和专业服务协议。我们提供经济奖励，鼓励招募医生到我们医院服务的社区。这些激励措施包括搬迁、偿还某些直接费用、收入担保，在某些情况下还包括贷款。尽管我们努力遵守《反回扣条例》，并考虑到包括“安全港”规定在内的现有指导，但我们不能向您保证监管当局不会做出不同的决定。如果发生这种情况，我们可能会受到刑事和民事处罚，和/或被排除在参加联邦医疗保险、医疗补助或其他政府医疗保健计划之外。根据消费者物价指数的更新，民事罚款每年都会增加。

《社会保障法》还包括一项通常被称为《史塔克法》的条款。这项法律禁止医生将Medicare和Medicaid患者转介给他们或他们的直系亲属拥有所有权、权益或其他财务安排的医疗实体。这些类型的推荐通常被称为“自我推荐”。对违反斯塔克法的制裁包括拒绝付款，根据消费者价格指数的更新每年增加民事罚款，以及被排除在联邦医疗保健计划之外。

除了自我推荐禁令之外，所有权和补偿安排也有例外。CMS已经发布了解释这些例外情况和斯塔克法其他条款的规定。一个例外情况是，如果医疗实体位于法规中定义的农村地区，医生可以将患者转介给医生拥有所有权利益的医疗实体。医生和医疗服务提供者之间的许多惯常财务安排也有例外，包括雇用合同、租赁和招聘协议。

斯塔克法的另一个例外，即所谓的“整个医院”例外，允许医生在拥有整个医院的权益，而不是医院某一部门的所有权权益，并且医院符合《平价医疗法案》规定的某些“祖辈”要求的情况下，转介到医院。这些要求禁止医生增加他们在医院的总所有权百分比，并限制医生所有的医院扩大其许可床位、手术室和程序室的总容量的能力，超过2010年的所有权百分比和容量。整个医院例外还包含额外的公开披露要求。如果任何医生或医生的直系亲属在医院或医院的任何所有者持有债务、股票或其他类型的投资，不包括通过符合特定条件的公开交易证券拥有的医生所有权，则医院被视为医生所有。

除了斯塔克法律适用于医生所有的医院的限制和披露要求外，CMS法规还要求医生拥有的医院及其医生所有者向患者披露某些所有权信息。

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医生所有的医院必须以书面形式向患者披露其医生所有权，并必须根据要求提供其医生所有者的名单。此外，作为医生所有的医院医务人员成员的每个医生所有者必须同意，作为继续成为医务人员或承认特权的条件，以书面形式向他们转介到医院的所有患者披露他们(或直系亲属)对医院的所有权权益。如果医院未能遵守这些规定，医院可能会失去医疗保险提供者协议，并无法参加医疗保险。

对当前的不断变化的解释，或新的、联邦或州法律或法规的采用，可能会影响我们每家医院达成的许多安排。此外，包括OIG、法院和国会在内的执法当局近年来加强了对医疗保健提供者与潜在转介来源之间的安排的审查，以确保这些安排不会被设计为一种为患者转介和/或其他业务支付不当费用的机制。调查人员已表明，愿意调查商业交易的手续，以确定医疗保健提供者和潜在转诊来源之间支付的根本目的。

我们开展业务的许多州也通过了法律，禁止向医生支付费用以换取转介，类似于联邦反回扣法规，或者禁止欺诈和滥用活动。许多州还通过了类似于斯塔克法的自我转诊立法，禁止将患者转介给与医生有经济关系的实体。通常情况下，这些州法律的范围很广，无论护理费用的来源如何，都可能适用。这些法规通常规定刑事和民事处罚，以及吊销执照。这些州法律的解释或执行几乎没有先例。

如果我们的安排未能遵守《反回扣条例》、《斯塔克法》、账单法律和法规、当前的州法律或未来在这些领域通过的其他法律或法规，我们的运营可能会受到不利影响。我们无法预测这些领域中的任何一个领域是否会通过联邦或州一级的其他立法或法规，这些立法或法规可能采取什么形式，或者它们可能如何影响我们的运营。我们正在继续与医生和其他提供者达成新的财务安排，其结构应在所有实质性方面遵守这些法律。我们努力遵守适用的欺诈和滥用法律。然而，我们不能向您保证，负责执行这些法律的政府官员或举报人不会断言我们违反了这些法律或法规，或者这些法规或法规最终将由法院以与我们的解释一致的方式解释。

联邦虚假申报法和类似的州法律。医疗行业使用的另一个重要执法机制是联邦虚假索赔法案，或FCA，可用于起诉联邦医疗保险和其他政府计划欺诈，涉及编码错误、未提供服务的计费和提交虚假成本报告等问题。FCA涵盖涉及联邦资金的支付，如果这些支付涉及任何联邦资金，这些支付与根据《平价医疗法案》创建的医疗保险交易所有关。根据FCA，当实体故意向联邦政府提交虚假的报销申请时，往往会产生FCA下的责任。FCA宽泛地定义了“知情”这一术语。尽管简单的疏忽不会导致根据《边境保护法》承担法律责任，但鲁莽地提出索赔而无视其真实性或虚假可能构成“明知”提交虚假索赔并导致法律责任。在FCA下的许多其他潜在责任基础中，包括明知且不适当地未能在发现多付款项后60天内报告和退还欠政府的金额。当一个人已经或应该通过合理的努力确定收到了多付的款项并量化了多付的款项时，多付的款项就被认为是确定的。根据《反回扣条例》，就违反《反回扣条例》而产生的物品或服务提出索赔构成虚假或欺诈性索赔。在某些情况下，举报人、联邦政府和法院采取的立场是，据称违反了斯塔克法等其他法规的提供者因此根据FCA提交了虚假索赔。

当法院裁定被告根据FCA负有责任时，被告必须支付政府实际损害赔偿的三倍，外加对每一项虚假索赔的重大民事处罚。这些民事罚款每年都会根据消费者物价指数的更新情况进行调整。在诉讼前达成的和解通常涉及不那么严格的损害赔偿计算。FCA也包含“告密者条款”，允许个人代表政府提起诉讼，指控被告欺骗了联邦政府。如果政府介入诉讼并获胜，最初提出申诉的一方可以参与任何和解或判决。如果政府不干预诉讼，举报人原告可以独立提起诉讼，并可能在任何和解或判决中获得更大份额。当私人当事人根据FCA提起诉讼时，通常不会让被告知道诉讼，直到政府开始自己的调查或决定是否干预。每个每年至少收到500万美元医疗补助付款的实体必须为所有员工、承包商和代理人提供书面保单，提供有关虚假索赔、虚假陈述和某些联邦法律(包括FCA)和类似州法律下的举报人保护的详细信息。

许多州，包括我们开展业务的州，都通过了自己的虚假索赔条款和自己的举报人条款，根据这些条款，私人当事人可以向州法院提起民事诉讼。联邦法律激励各州制定可与FCA相媲美的虚假索赔法律。有时，医疗保健行业的公司，包括我们在内，可能会受到FCA或类似州法律的诉讼。

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企业行医；费用分担。一些州禁止无证人员或商业实体，包括公司，雇用医生或某些其他健康专业人员。一些州还禁止直接或间接支付或进行费用分割与医疗保健提供者的NG安排以及未经许可的个人或企业实体。可能对违反这些限制的行为进行制裁英国国家统计局包括失去一名医疗保健提供者的执照，民事和刑事处罚以及解除业务安排。这些法律因州而异，往往含糊其辞，很少得到法院或监管机构的解释。我们与医疗保健提供者的安排符合相关的州法律。然而，我们不能保证负责执行这些法律的政府官员不会断言我们或我们参与的交易违反了这些法律。这些法律也可能被法院以与我们的解释不一致的方式解释。

《紧急医疗和积极劳动法》。《紧急医疗和积极劳动法》(简称EMTALA)规定，任何来到提供紧急医疗服务的机构寻求护理的人，在被转移到其他设施或以其他方式拒绝护理之前，必须向他们提供护理，这一点对联邦政府提出了要求。对未能满足这些要求的制裁包括被排除在联邦医疗保险和医疗补助计划之外，以及民事罚款，罚款金额每年都会根据消费者价格指数的更新而增加。此外，法律还制定了私人民事补救办法，使因违法直接遭受人身伤害的个人能够起诉违法医院，要求损害赔偿和公平救济。因另一家参与医院违反法律而直接遭受经济损失的医疗机构也有类似的权利。虽然我们相信我们的做法符合法律，但我们不能保证负责执法的政府官员不会断言我们违反了这项法律，或者对法律的解释不会改变。特别是，医院可能会面临相互矛盾的解释，即卫生与公众服务部就限制堕胎或其他生殖健康服务的州法律所解释的EMTALA所规定的要求。例如，2022年7月，CMS就怀孕或正在经历怀孕丢失的患者的EMTALA义务和州法律的优先购买权提供了指导，该机构后来对其进行了修订。这一指南受到了法律挑战，一家联邦地区法院发布了一项初步禁令，禁止在德克萨斯州和某些参与诉讼的专业团体执行该指南。

转换立法。许多州，包括一些我们有医院的州和另一些我们未来可能收购医院的州，已经通过了关于出售或以其他方式处置由非营利性实体经营的医院的立法。在其他没有具体立法的州，总检察长已经根据他们保护慈善资产不被浪费的一般义务，对这些交易表现出了兴趣。这些立法和行政努力主要侧重于对被剥离的资产进行适当估值，以及非营利卖方对出售所得的使用。虽然这些审查以及在某些情况下的审批过程可能会增加完成医院收购的时间，但我们在完成收购过程方面没有遇到任何重大困难或延误。然而，不能保证未来在州一级采取的行动不会严重拖延甚至阻止我们获得医院的能力。如果这些活动普遍存在，它们可能会限制我们收购医院的能力。

反垄断法。联邦政府和大多数州都颁布了反垄断法，禁止某些类型的被视为反竞争的行为。这些法律禁止操纵价格、市场分配、操纵投标、共同拒绝交易、市场垄断、价格歧视、搭售安排、收购竞争对手以及对竞争产生或可能产生不利影响的其他做法。违反联邦或州反垄断法可能会导致各种制裁，包括刑事和民事处罚。医疗保健行业的反垄断执法目前是联邦贸易委员会和美国司法部的优先事项。我们相信我们遵守了这样的联邦和州法律，但法院或监管机构未来可能会做出可能对我们的运营产生不利影响的裁决。

需要证明。新设施的建设、现有设施的收购、巨额资本支出以及在我们设施中增加新服务可能需要遵守州法律，这些法律需要事先获得州监管机构的批准。这些需要证明或CON法律通常要求州机构在建造或获得设施、重大资本支出或增加新服务之前确定公众需求并给予批准。截至2022年12月31日，我们在12个采用CON法律的州经营着62家医院。 如果我们未能获得必要的州批准，我们将无法在这些州扩大设施、完成收购或重大资本支出或增加新服务。违反这些州法律可能会导致施加民事制裁或吊销提供者的执照。

HIPAA管理简化以及隐私和安全要求。1996年的《健康保险可携带性和责任法案》(HIPAA)要求对以电子方式提交或接收的医疗索赔和支付交易使用统一的电子数据传输标准。这些规定旨在鼓励医疗保健行业的电子商务。卫生和公众服务部建立了电子数据传输标准和代码集，所有医疗保健提供者在以电子方式提交或接收某些医疗交易时必须使用这些标准和代码集，并发布了操作规则，以促进每项标准化电子交易的统一实施。HIPAA还要求每个提供商使用国家提供商标识符。

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根据HIPAA的要求，HHS发布了隐私和安全法规，对个人可识别健康相关信息的使用和披露进行了广泛的监管，并要求涵盖的实体，包括健康计划和大多数医疗保健提供者，实施行政、物理和技术做法，以保护以电子方式维护或传输的个人可识别健康信息的安全。商业伙伴(代表承保实体处理可识别的健康相关信息的实体)对违反条例适用规定的行为负有直接责任。此外，如果商业伙伴被发现是覆盖实体的代理人，则覆盖实体可能会因为业务伙伴违反HIPAA而受到处罚。我们已经制定并利用了HIPAA合规计划，作为我们遵守HIPAA隐私和安全要求的努力的一部分。为了遵守这些标准，隐私法规和安全法规已经并将继续给我们带来巨大的成本。

承保实体必须毫不拖延地向受影响的个人报告未受保护的受保护健康信息的违规行为，但不得超过承保实体或其代理人发现违规行为的60天。还必须通知卫生和公众服务部，在某些涉及大规模违规的情况下，还必须通知媒体。HHS被要求在其网站上公布一份报告涉及500人以上的违规行为的所有覆盖实体的名单。不受保护的受保护健康信息的所有未经许可的使用或披露均被推定为违规，除非所涵盖的实体或业务伙伴确定该信息被泄露的可能性很低。各种州法律法规还可能要求我们在涉及个人身份信息的数据泄露事件中通知受影响的个人。

违反HIPAA隐私和安全条例可能会导致刑事处罚，每一次违规都会受到实质性的民事处罚。民事处罚每年都会根据消费者物价指数的更新进行调整。要求HHS执行合规性审计。除了HHS的执法外，州总检察长有权提起民事诉讼，寻求禁令或损害赔偿，以回应违反HIPAA隐私和安全法规的行为，这些法规威胁到州居民的隐私。卫生和公众服务部可以通过非正式手段解决违反HIPAA的问题，例如允许覆盖实体实施纠正行动计划，但卫生和公众服务部有权直接采取行动施加罚款，并被要求对故意疏忽造成的违规行为进行处罚。我们还受到任何联邦或州隐私相关法律的约束，这些法律比HIPAA下发布的隐私法规更具限制性。这些法律各不相同，可能会施加额外的惩罚，并使我们受到额外的隐私和安全限制。例如，联邦贸易委员会利用其消费者保护权发起执法行动，以应对数据泄露。此外，各州已经颁布了关于消费者和其他个人信息的隐私和安全的新法律和法规，其他州正在考虑。在我们受到此类要求的范围内，这些法律和法规往往具有深远的影响，可能会受到监管机构执法优先事项的修订和变化的要求和更新，可能需要我们修改我们的数据处理做法和政策，可能需要我们产生大量成本和开支来遵守，并可能使我们的业务面临潜在责任增加的风险。这些法律和法规经常规定对违规行为进行民事处罚。, 以及针对数据泄露的私人诉权，这可能会增加数据泄露诉讼的可能性或影响。

付款

医疗保险。联邦医疗保险是一项联邦医疗保险计划，为65岁及以上的老年人、一些残疾人和终末期肾病患者提供一定的医院和医疗保险福利。

住院急症医院服务的付款通常是根据预期付款系统或PPS进行的。在住院PPS计划下，我们的医院根据患者的诊断，按每次出院支付预定的金额。具体地说，根据患者的病情和相关住院期间的治疗，每个出院患者被分配到与医疗保险严重程度诊断相关的组，通常称为“MS-DRG”。MS-DRG会根据每个患者的病情严重程度和预期的资源消耗进行严重程度调整。每个MS-DRG都有一个分配给它的支付权重，该权重基于该MS-DRG中用于治疗Medicare患者的平均资源。MS-DRG的支付是基于全国平均水平，而不是根据特定于医院的费用或成本。联邦医疗保险设定出院基本费率(标准化支付金额)，根据MS-DRG相对权重和地理因素进行调整。此外，当患者的治疗费用非常高并超过指定的监管门槛时，医院可能有资格获得“异常值”付款。

住院急诊服务的MS-DRG费率在每年10月1日，即联邦财政年度开始时，按更新系数进行调整。用于调整MS-DRG支付率的指数被称为“市场篮子指数”，它考虑了医院在购买商品和服务时经历的通货膨胀。2022年和2023年联邦财政年度的市场篮子指数更新分别提高了MS-DRG的支付率，分别为2.7%和4.1%，但须进行某些调整。对于2022年联邦财政年度，市场篮子更新调整了以下百分点：根据2015年联邦医疗保险接入和芯片重新授权法案(MACRA)进行了正0.5的调整，以及生产力调整减少了0.7。对于2023年联邦财政年度，市场篮子调整了以下百分点：根据Macra正调整0.5%，生产力调整减少0.3%。如果未提交患者质量数据，则会减少25%的市场篮子更新，而医院会减少75%的市场篮子更新

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在没有获得困难例外的情况下，未能证明有意义地使用经认证的电子健康记录或EHR技术的公司。根据患者特定的因素或医院特定的因素，可能会进行额外的调整。

MS-DRG的支付费率也进行了调整，以促进基于价值的采购，将支付与质量和效率联系起来。首先，符合或超过某些质量绩效标准的医院根据CMS的基于医院价值的采购计划获得更大的补偿，而不符合某些质量绩效标准的医院获得更少的医疗保险住院费用。CMS扣留参与医院医疗保险付款的2%，并使用收集的总金额来资助根据一套质量和资源使用指标奖励医院的付款。CMS根据每家医院相对于其他医院的成就和相对于该医院过去表现的改善情况对每家医院进行评分。第二，在患者接受CMS指定的条件或程序治疗后，在患者出院之日起30天内再次入院的医院将获得所有住院患者出院费用的减免，而不仅仅是与符合重新入院标准的条件或程序相关的出院费用。费用的减少是通过评估该医院相对于具有类似比例的双重资格患者的医院的再入院情况来确定的。第三，根据前一年全国风险调整后医院获得性条件(HAC)计算的最低四分之一的医院，其住院运营医疗保险总支出减少了1%。

此外，当低收入患者的百分比超过指定的监管门槛时，医院可能有资格获得医疗保险不成比例的医院份额，或DSH，支付调整。我们的大多数医院都有资格接受这些调整。CMS还向每一家DSH医院分发额外的付款，用于支付相对于其他DSH医院的未补偿护理金额的未补偿护理费用比例。未补偿的护理金额是特定于医院的，通常包括慈善护理以及非联邦医疗保险和不可偿还的联邦医疗保险坏账。截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度，Medicare DSH调整和未补偿护理支出占净营业收入的百分比分别为0.88%和0.91%。

我们还通过PPS获得医院门诊服务的联邦医疗保险报销。根据医院门诊PPS支付的服务被归类为动态支付分类，即APC。为每个APC提供的服务在临床和所需资源方面都是相似的。APC付款率通常通过应用换算系数来确定，CMS使用市场篮子每年更新换算系数。CMS估计，2022年医院门诊PPS支付的增幅为2.0%。这反映了市场篮子增长2.7%，生产率调整为负0.7个百分点。CMS估计，2023年医院门诊PPS支付的增幅为3.8%，反映市场篮子增长4.1%，生产率调整为负0.3个百分点。市场篮子更新减少2.0个百分点适用于不提交所需患者质量数据的医院。我们正在遵守这一提交数据的要求。

我们收到的联邦医疗保险报销也可能受到支付政策广泛变化的影响。例如，近年来，CMS分阶段对根据门诊PPS支付的校外提供商部门实施了扩大的现场中立支付政策。根据这项政策，所有校外提供者为基础的部门支付的医疗保险医生费用时间表，或MPFS，相当于诊所的费率，通常低于门诊PPS费率。在扩大政策前，强积金等值税率并不适用于“例外”以供应商为基础的部门。2023年日历年的MPFS等值费率约为门诊PPS费率的40%。此外，2022年6月，美国最高法院宣布，过去对参与340B药品定价计划的医院的薪酬削减无效。340B计划允许某些非营利性医疗机构以折扣价从制药商那里购买门诊药物。尽管我们的医院不参与340B计划，但这一决定可能会影响我们过去和未来的医疗保险报销。过去的支付削减导致非340B医院的支付增加，目前尚未确定是否可以因预算中立原则而收回对非340B医院的增加支付。此外，根据未来的医疗保险支付政策，非340B医院未来可能会减少门诊药物和服务的报销。2023年，CMS根据美国最高法院的裁决，最终确定了通过340B计划获得的药品的支付率，由于支付率的变化，CMS将2023年门诊PPS项下的非药物服务支付率降低约3.1%，以实现预算中性。

CMS使用费用明细表支付医生服务、物理、职业和语言治疗、耐用医疗设备、临床诊断实验室服务、独立手术中心服务以及某些其他项目和服务。根据MPFS，CMS为大多数医疗程序和服务分配了一个国家相对价值单位，即RVU，该单位反映了相对于所有其他服务提供服务所需的资源。每个RVU是根据所需工作的时间和强度、服务的管理费用和专业责任保险费用的组合来计算的。这些要素中的每一个都根据地理调整系数进行了修改，以考虑到当地的实践成本，然后进行汇总。为了确定特定服务的付款率，将地理上调整的RVU的总和乘以换算系数。对于2023年日历年，CMS将换算系数降低了约4.5%。然而，国会批准了对这一减少的部分抵消，这将导致2023年日历年的付款减少约2.0%。预计2024年医生费率的降幅将进一步扩大。

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胞质需要医生和某些其他医疗保健临床医生至参加以下两项活动之一下面的轨道质量付款计划，或称QPP，这就是一种旨在奖励高质量患者护理的支付方法。在这两个轨道下，每个业绩年度收集的业绩数据都会影响s两年后，医疗保险付款。CMS预计，随着QPP的发展，供应商将面临越来越大的财务风险。在先进的另类付款方式下T模式或高级APM奖励付款基于参与CMS批准的特定创新支付模式。 P漫游者可能会赚到联邦医疗保险奖励付款，并将e排除如果提供商有足够的高级APM参与，则不受基于功绩的奖励支付系统(MIPS)实施的报告要求和支付调整的影响。在2023年绩效年和2025年相关付款之后，将不再提供高级APM奖励付款。取而代之的是，符合条件的提供商可以，将来，他们的强积金供款率会有正面的调整。或者，提供者可以参加MIPS路径，在该路径下，医生将根据他们在临床质量、资源使用、临床改进活动和EHR的有意义的使用方面的表现，获得基于绩效的报酬奖励或报酬减免s.

医疗补助。医疗补助是一个由州和联邦政府联合资助、由各州管理的项目，为符合条件的低收入个人提供医院和医疗福利。由于新冠肺炎大流行，医疗补助的参保人数有所增加，联邦政府已为应对大流行提供了更多的联邦医疗补助资金。

大多数州的医疗补助支付都是根据PPS或与个别医院谈判支付水平的计划进行的。除了为医疗补助参保人提供的服务的特定索赔的基本付款率外，各州还利用补充报销计划单独支付不特定于个人护理的付款。补充付款可能是医疗补助DSH付款的形式，旨在抵消医院的无偿护理成本。截至2022年12月31日和2021年12月31日的年度，医疗补助DSH支付占我们净运营收入的百分比分别为0.39%和0.54%。《平价医疗法案》和后续立法规定了对医疗补助DSH计划的削减，但国会推迟了这些削减的实施。根据现行法律，在2024年至2027年的每个联邦财政年度，医疗补助DSH的支付将每年减少80亿美元。补充付款也可以是非DSH付款的形式，例如支付上限付款，旨在解决Medicaid按服务收费付款和Medicare报销费率之间的差异，以及根据第1115条豁免而因州而异的其他计划下的付款。这些补充报销计划是根据CMS的意见设计的。这些计划通常在一段指定的时间内获得授权，并需要获得CMS的批准才能延长。CMS正在考虑对这两种类型的计划进行更改，我们无法预测CMS是否或以什么条件在我们运营的州延长补充计划。

联邦政府和许多州正在使用或考虑各种战略，以减少大流行应对之外的医疗补助支出。为了应对预算压力，某些人 国家 我们在其中运作 已经采用了 博大医疗保健税供应商 以资助 非联邦政府 医疗补助的份额 程序。此外,许多州目前正在运营，或已经向CMS申请运营医疗补助计划，这些计划豁免了标准的医疗补助计划要求。

近年来，现有或拟议的医疗补助豁免计划的某些方面受到法律挑战，导致不确定性。上届总统政府增加了州政府在管理医疗补助计划方面的灵活性，包括允许各州以工作或其他社区参与为条件登记，或使用整体拨款资助结构。然而，现任总统政府已经实施了旨在加强医疗补助计划的政策。例如，它已经撤销了对工作和社区参与要求的豁免的批准，这些要求也被几个法院驳回，并正在重新审查整笔赠款的资金结构。然而，一家联邦法院允许佐治亚州根据一项医疗补助示范计划强加工作和社区参与要求，该计划预计将于2023年年中启动。

特里卡雷。 Tricare是国防部为武装部队成员提供的医疗保健计划。对于住院服务，TRICARE通常根据仿照Medicare住院患者PPS的DRG系统向医院报销。对于门诊服务，TRICARE根据与向联邦医疗保险受益人提供的服务类似的PPS向医院报销。

年度成本报告。参加联邦医疗保险和一些医疗补助计划的医院，无论是在合理的费用基础上还是在PPS下支付，都必须满足特定的财务报告要求。联邦法规和适用的州法规要求提交年度成本报告，确定每家医院向Medicare受益人和Medicaid接受者提供的服务相关的医疗成本和费用。

联邦医疗保险和一些医疗补助计划要求的年度成本报告要接受政府的例行审计。这些审计可能会导致对根据这些报销计划最终确定应支付给我们的金额进行调整。完成这些审计通常需要几年时间。服务提供者可以对与审计有关的任何最终裁决提出上诉。

商业保险和管理型护理公司。我们的医院为私人医疗保险或管理型医疗保健公司管理的健康计划承保的个人提供服务。这些付款人向我们的医院支付费用，或在某些情况下根据医院的既定费用和保险单中提供的保险范围补偿其投保人。付款人试图通过与医院和其他医疗保健提供者谈判，在既定收费的基础上提供折扣，以限制他们的成本。商业保险公司和

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管理型医疗保健公司还寻求通过建立支付规则来减少对医院的支付，这些规则实际上重新定义了医生订购的服务的特征。例如，一些付款人积极审查每个患者的住院时间，并将所有住院时间少于特定时间(例如，24小时)的患者重新定性为门诊患者。同样，一些付款人有事先授权的要求，旨在将某些程序转移到门诊设置，那里的支付率通常较低。减少我们医院向这些付款人所覆盖的个人提供的服务的付款可能会对我们产生不利影响。

根据管理的联邦医疗保险计划，也被称为联邦医疗保险C部分，或联邦医疗保险优势，联邦政府与私人医疗计划签订合同，为成员提供联邦医疗保险福利。这些计划可能会选择提供补充福利，并征收更高的保费和费用分担义务。同样，管理的医疗补助计划使各州能够与私人实体签订合同，以处理护理管理和索赔裁决等计划责任。近年来，随着联邦和州政府寻求控制医疗成本，参加管理的联邦医疗保险和管理的医疗补助计划的人数有所增加。

联邦医疗保险行政承包人。CMS以竞争性方式将Medicare财政中介和Medicare承运人职能投标给12个司法管辖区的Medicare管理承包商(MACs)。每个MAC都按地理位置分配，并为给定辖区内的A部分和B部分提供商提供服务。连锁提供商可以选择让所有医院使用一个家庭办公室MAC，我们选择了这样做。CMS定期重新征求投标，服务于地理区域的MAC可能会因投标竞争而发生变化。MAC过渡期可能会影响理赔处理功能和由此产生的现金流。

医疗保险和医疗补助的完整性。CMS与第三方签订合同，通过审查质量问题和检测不当付款来促进Medicare计划的完整性。例如，质量改进组织或QIO是代表CMS工作的医生和其他医疗质量专家团体，以确保联邦医疗保险只为合理和必要的商品和服务支付费用，并在最适当的环境中提供.根据恢复审计承包商(RAC)计划，CMS与全国范围内的RAC签订合同，根据法规的要求进行付款后审查，以发现并纠正联邦医疗保险计划中的不当付款。RACS审查提交给Medicare的账单合规性索赔，包括正确的编码和医疗必要性。对RAC的补偿是以应急为基础的，并基于确定的多付和少付的金额(如果有的话)。CMS根据每个提供者上一年的索赔拒绝率限制了RAC可以从医院请求的记录数量，从而限制了RAC可以审计的索赔数量。

RAC计划的范围还包括医疗补助索赔。各州可以就退还多付款项与医疗补助RAC进行协调，并将涉嫌欺诈和滥用的情况提交适当的执法机构。根据医疗补助诚信计划，CMS与统一计划诚信承包商或UPIC签订合同，以执行审计、调查和其他诚信活动。UPIC工作在五个地理管辖区，与各州合作，并协调医疗保险和医疗补助计划中的提供者调查。

我们维持政策和程序，以回应RAC的请求和拒绝付款。由于RAC审查和拒绝而导致的付款追回是可以上诉的，我们寻求在适当的上诉级别推翻不利的裁决。近年来，在向行政法法官分配新的医疗保险上诉方面出现了重大延误。根据联邦医疗保险听证和上诉办公室的数据，2022财年的平均处理时间接近两年。为了减少积压的上诉，卫生和公众服务部已采取措施简化程序和提高效率，例如提供各种解决方案。到2022财年末，它几乎消除了积压。尽管如此，我们在对RAC拒绝付款的上诉方面可能会遇到重大延误。根据RAC计划的增长和我们在未来一段时间内上诉索赔的成功，我们的现金流和运营结果可能会受到负面影响。

负责任的关怀组织。为了通过提高质量和运营效率来降低医疗成本，ACO在公共和私营部门都获得了吸引力。ACO是由提供商和供应商(包括医院、医生和其他指定专业人员)组成的网络，他们共同投资于基础设施并重新设计交付流程，以实现高质量和高效的服务交付。ACO的目的是通过提高质量和运营效率来节省成本。联邦医疗保险共享储蓄计划旨在促进责任追究和护理协调对于医疗保险按服务收费的受益人，通过ACOs的创建。获得联邦医疗保险批准的ACO达到HHS制定的质量绩效标准的，有资格分享联邦医疗保险计划节省的部分金额。HHS有很大的自由裁量权来确定Medicare ACO计划的关键要素。针对ACO的欺诈和滥用法律提供了某些豁免和例外。

这个医疗保险和医疗补助创新中心或CMS创新中心负责建立示范项目和其他计划，以确定、开发、测试和鼓励采用新的提供和支付医疗保健的方法，从而在保持或提高医疗质量的同时，在联邦医疗保险和医疗补助计划下节省开支。在2021年发布并于2022年更新的战略报告中，CMS创新中心强调需要加快向基于价值的医疗服务的转变，并推动更广泛的系统转型。到2030年，CMS创新中心的目标是让所有按服务收费的联邦医疗保险受益人和大多数医疗补助受益人建立一种对医疗质量和总成本负责的医疗关系。CMS还表示，将精简其支付模式组合，并考虑如何确保提供商的广泛参与，包括实施更多强制性模式。

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捆绑支付计划. P参与捆绑支付计划的参与者接受对费用和护理质量的责任，同意就某些医疗条件或护理事件向联邦医疗保险患者提供的服务收取一次付款。通过奖励提高质量和降低成本的提供者，并在成本超过一定数额时惩罚提供者，捆绑支付模式旨在以较低的医疗保险计划成本带来更高质量、更协调的护理。CMS创新中心实施了捆绑支付模式，包括正在实施的医疗改善捆绑付款高级计划或BPCI Advanced计划泰德将持续到2025年12月。我们正在参与BP中的CI高级计划三我们的市场。一般而言，参与者参与捆绑支付计划是自愿的，但CMS目前要求选定市场的医院参与特定整形外科程序和医疗费用的捆绑支付计划D期肾病治疗。一个强制辐射o肿瘤捆绑支付模式是预计将于2023年1月1日开始，但CMS已将其实施推迟到该机构确定的未来日期. 在2021年战略更新，CMS创新中心表示有意通过实施更多强制性模式来增加提供商的参与. 我们预计，基于价值的采购计划，包括根据患者结果衡量标准进行报销的模型，将在政府和非政府付款人中变得更加常见。

供应合同

我们根据与HealthTrust的协议购买物品，主要是医疗用品、医疗设备和药品。HealthTrust是一家GPO，我们是该公司的非控股合作伙伴。本协议的当前期限将于2023年12月到期，自动续签期限为一年，除非任何一方以发出不续签通知的方式终止。截至2022年12月31日，我们拥有HealthTrust 13.3%的所有权权益。通过参加这个组织，我们能够以具有竞争力的价格为我们的医院采购物品。不能保证我们与HealthTrust的协议将继续提供我们历史上获得的折扣。

竞争

医院行业竞争激烈。随着价格透明举措的实施，以及患者在医疗保健决策过程中对不断上升的成本和护理质量的认识不断提高，医院和其他医疗保健提供者(包括紧急护理中心和其他门诊提供者)之间对患者的竞争加剧。我们的大多数医院位于一般较大的非城市服务区，我们认为我们是这些地区的主要(如果不是唯一的)普通急诊保健服务的提供者。那些在非城市服务区的医院可能面临有限的竞争或没有直接竞争，因为它们的主要服务区没有其他医院。然而，这些医院面临着来自其主要服务区域以外的医院的竞争，包括提供更复杂服务的城市地区的医院。这些服务地区的患者可能出于各种原因前往这些其他医院，包括需要我们不提供的服务、将我们的提供者排除在外的付款人网络，或医生转介。需要向这些医院求诊的病人，其后可转而选择那些医院，以获得我们提供的服务。我们的其他医院，在选定的城市服务区域，可能面临来自比我们的医院更成熟的医院的竞争。我们的一些竞争对手提供的服务，包括广泛的医学研究和医学教育项目，是我们的设施无法提供的。此外，在我们开展业务的某些市场，有大型教学医院提供我们医院可能无法提供的高度专业化的设施、设备和服务。我们还面临着来自其他专业护理提供者的竞争，包括门诊外科、骨科, 肿瘤学和诊断中心。一些竞争对手正在实施医生调整战略，例如雇佣医生、收购医生执业小组、参与ACOS或其他临床整合模式。大型雇主集团及其附属机构的成本削减战略可能会加剧这种竞争。我们相信，我们将继续面临门诊服务模式的日益激烈的竞争，这些模式通过收购或医生、专业护理提供者和管理医疗付款人之间的合作伙伴关系而变得更加一体化。

在大多数市场，我们不是普通急诊保健服务的唯一提供者，我们的主要竞争对手是市政或非营利性医院。这些医院由税收支持的政府机构或由捐赠和慈善捐款支持的非营利性实体拥有。这些医院免征销售税、财产税和所得税。我们的医院没有这种豁免和支持，这可能会使税收支持或非营利性实体在资助一般和资本支出以及提供比我们医院提供的服务更专门的服务方面具有优势。

医院内科医生队伍的数量和质量是决定医院竞争地位的重要因素。医生决定病人是否入院以及要进行的手术。除了我们医院的医务人员外，还可能有其他医院的医务人员入院。我们试图通过提供优质的服务和设施、便利的地理位置和最先进的设备来吸引医生的患者来到我们的医院。

透明度和基于价值的采购的趋势可能会影响我们的竞争地位、获得或保持有利合同条款的能力，以及患者数量。CMS在其Care Compare网站上公布了医院提交的与联邦医疗保险报销申请相关的数据，包括与质量指标和患者满意度调查相关的绩效数据。供应商必须报告的质量措施，其中一些措施影响了基于价值的采购计划下的报销，

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继续发展。此外, 医院必须在网上公布所有项目和服务的标准收费清单，包括总收费，折扣现金价格和支付者特定和未确定的谈判费用，在一个可公开访问的在线文件中。医院是也 需要发布一份对消费者友好的标准对某些“可购物”服务(即可由患者提前安排的服务)和任何相关辅助服务的收费或者，维护一个在线价格评估工具. 此外，CMS要求健康保险公司在网上公布与医疗服务提供商谈判的费用。从2023年1月1日开始，健康保险公司还必须提供在线价格比较工具，以帮助个人获得承保项目和服务的个性化成本估计。此外，《无意外法案》要求s提供者应真诚地将投保病人的健康计划发送给预计收费的时间适用于预定项目或服务，包括计费和诊断代码, 在项目或服务的预定日期之前。估计数必须包括 合理地预期将提供的任何项目或服务以及主要项目或服务，包括可能由其他提供商提供的项目或服务. HHS推迟了对参保患者的诚信估计的执行，直到它发布额外的规定。对于没有保险或自付费用的患者，医疗服务提供者必须提供预定项目或服务的预期费用的真诚估计。，在预定项目或服务的日期之前，或应个人的要求。HHS正在推迟对发送给未参保或自费患者的善意估计的执行，这些估计不包括共同提供者或共同设施的预期费用，直到该机构发布额外的规定。如果实际收费给没有保险的或自付的有耐心的 大大高于在评估中，患者可能会引用 a 患者提供者争端解决程序由法规设立挑战更高的金额。

合规计划

我们采取运营团队的合规性方法，并利用公司专家进行计划设计工作，并利用设施负责人进行员工级别的实施。我们相信，合规性是证明我们使用标准化和集中化技术和举措的另一个领域，这些技术和举措在我们的设施中产生了效率和一致性。我们认识到，我们遵守适用的法律和法规取决于员工的个人行为以及公司运营。我们的方法侧重于将遵从性责任与运营职能相结合。这一做法旨在加强我们全公司的承诺，严格按照管理我们业务的法律和法规运营。

我们的全公司合规计划自1997年开始实施。目前，该计划的要素包括最高层的领导、管理和监督、行为准则、特定风险领域的政策和程序、员工教育和培训、报告关切事项的内部系统、审计和监督计划以及执行计划政策的手段。

合规计划将继续扩大和发展，以满足行业的期望和我们的需求。已经准备和实施了具体的书面政策、程序、培训和教育材料和计划，以及审计和监测活动，以解决我们业务的功能和运营方面的问题。这些职能领域包括业务分支单位的材料和活动，包括实验室、放射学、药房、急救、外科、观察、家庭护理、熟练护理和诊所。通过法规解释和执法活动确定的特定领域也在我们的计划中得到解决。索赔的准备和提交，包括编码、账单和费用报告，构成了这些领域的大部分。与医生和其他转诊来源的财务安排，包括遵守联邦反回扣法规和斯塔克法、急诊科治疗和转移要求以及其他患者处置问题，也是政策和培训、标准化文件要求以及审查和审计的重点。该计划的另一个重点是对HIPAA隐私和安全标准的解释和实施。

我们有一个适用于所有董事、高级管理人员、员工和顾问的行为准则，以及一个保密的披露计划，以加强我们在公司会计、财务报告和资产管理领域工作的员工和业务伙伴的道德责任声明。我们的行为准则发布在我们的网站上，网址是www.chs.net/COMPANY-概述/行为准则。

人力资本

概述

截至2022年12月31日，我们约有66,000名员工，其中包括约15,000名兼职员工。本文中提及的“员工”指的是我们附属公司的员工。我们受到各种州和联邦法律的约束，这些法律规定了工资、工时、福利和其他与就业有关的条款和条件。在2022年12月31日，某些员工在 我们的五家医院由不同的工会代表。未来，工会的组织工作可能会在更多的医院进行。我们认为我们的员工关系良好，没有经历过对我们的业务或运营结果产生重大不利影响的停工。

我们的行业一直面临着前所未有的劳动力挑战，这导致了医疗保健提供者面临重大运营问题。为了应对这一挑战，我们实施了几项举措，以改善留住、招聘、

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薪酬计划和工作效率。这个地区拥有尤其是对 按下Oviders是注册护士，或RN，招聘和招聘注意。我们有一个集中的临床报告为有限数量的客户提供电子支付功能我们的市场开始于 2018,和,通过 2022, 这一招聘职能已扩大到覆盖我们所有的医疗系统. 我们的招聘人员团队和来源rs主要集中在床边护理岗位，但他们也招聘有执照的实习护士、病例管理和董事水平的职位。我们的下一次迭代此函数的, 这就是目前正在试行,将包括招聘困难员工-填补盟军健康职位。由于我们已经实现了集中招聘功能，所以我们临床职位招聘人数有所增加，A减少的填满时间SE关键的患者护理角色, w他有减少我们的水平依赖更高的成本合同工。除了ESE努力，我们一直在努力使国际RN通过向我们的医院申请签证。我们已经显著地扩展了这一努力通过与各种不同的 专门从事国际招聘的外部公司,此外，我们还提供直接雇佣模式。我们相信他们他们的努力将是一个我认为我们有能力病人转院请求s，缩短急诊科等待时间和减少对高成本合同工的依赖。最后，我们通过与泽西学院的合作扩大了以医院为基础的护理项目，现在在五个州开设了七个校区，另外还有三个校区预计于#年下半年开业2023年。与以下公司建立合作关系其他整个企业也加强了当地的护理项目，以扩大临床教师队伍并增加招生。

由于上述挑战和其他因素，我们的医院和其他医疗机构，像许多其他医疗保健提供者一样，经历了劳动力成本的增加。我们可能被要求继续提高工资和福利，以招聘和留住护士和其他医疗支助人员，或雇用更昂贵的临时或合同人员。我们还依赖于我们运营的每个市场的半熟练和非熟练员工的可用劳动力池。在我们的一些市场，各行各业的雇主都提高了他们的最低工资，这给这一行业的员工带来了更多的竞争。由于这些因素和其他因素，我们的劳动力成本可能会继续上升。此外，联邦劳工法律和法规的潜在变化，包括现任总统政府支持的法律和法规，可能会增加员工成立工会活动的可能性，并增加员工成立工会的能力。成立工会的程度可能会影响未来的劳动力成本。此外，我们开展业务的州可以采用强制性护士人员配备比例，或者可以减少已经存在的强制性护士人员配备比例。国家规定的护士人员配置比例可能会显著影响劳动力成本，如果我们被要求限制病人入院以达到要求的比例，则会对收入产生不利影响。

我们医院的工作人员都是有执照的医生，包括受雇的医生和不是我们医院雇员的医生。一些医生根据合同在我们的医院提供服务，合同一般描述了服务期限，提供并确定了这些医生的职责和义务，要求维持某些绩效标准，并为此类服务确定补偿。任何执业医生都可以申请成为我们任何一家医院的医务人员，但医院的医务人员和医院的适当管理委员会必须根据既定的资格标准批准接受工作人员。我们医院的医务人员也经常在其他医院的医务人员中任职，并可以随时终止与我们其中一家医院的联系。

我们相信我们的员工是我们成功的重要贡献者，我们投入大量资源来招聘、留住和发展我们的员工队伍。以下概述了这方面的某些重点领域。

多样性、公平性和包容性

我们相信，多样化的劳动力是积极和一致的患者结果和高质量护理的催化剂。包容是我们的战略，多样性和公平是我们期待的结果。我们的目标是招聘和留住不同的员工群体，这些员工的经历、教育、社会经济地位、种族、肤色、民族、宗教、国籍、残疾、文化、性取向和性别认同或表达反映了我们所服务的社区。截至2022年12月31日，我们大约81%的员工是女性，大约27%是有色人种。

随着我们努力深化我们的包容文化，我们的目标是通过正式的培训和发展计划，以及通过非正式地分享生活经验和相互联系，来加强我们个人和集体的文化能力。我们致力于通过各种场所和项目，如实习、实习、导师计划以及与不同的专业组织合作，建立多样化的人才渠道。2021年成立了多元化领导委员会，并针对多样性、公平和包容性目标采取了各种行动，如留住和培养高潜力员工、改善患者体验和结果以及增加供应商多样性。随着时间的推移，我们打算利用数据来告知和衡量我们的多样性、公平和包容性努力的有效性。

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培训与人才发展

提供高质量的病人护理有赖于适当的教育和持续的培训。我们提供广泛的发展计划和资源来支持我们的员工，包括临时和合同制员工。在这方面，我们的人才发展战略是通过我们的高级学习中心平台(ALC)来促进的，这是一个基于网络的门户网站，为员工和承包商提供访问基于计算机的培训课程以及教师指导课程的机会。我们的ALC提供多个领域的培训，包括临床、合规、信息技术、员工发展、健康信息管理、人力资源、工作场所安全和安保，以及实践复苏技能培训。我们为其中许多学科提供继续教育学分。我们致力于继续提供高质量的培训课程资料库，目前，该资料库包括在全公司范围内发布的约8,300门课程，并在当地设施层面发布大量额外课程。

我们的培训质量通过健全的年度课程评估过程得到保证。每门课程都由作者或主题专家对当前内容的准确性、相关性和利用率进行审查。根据当前的标准以及完成课程的个人的反馈进行更新。在我们高级领导的指导下，一些课程根据学员在我们组织中的角色分配给他们。我们的员工可以自行注册图书馆的绝大多数图书馆，而无需向学员支付额外费用。

我们还提供广泛的其他发展计划和资源，其中几个是在2022年启动和/或扩展的，作为我们路径福利产品的一部分。路径包括为所有希望在我们的医疗系统提供的任何学科继续教育的工作人员提供扩大的学费报销计划，为许多关键的临床角色提供新的学生贷款偿还计划，以及为每个个人角色所需的执照和认证报销。我们还与教育机构建立了护理合作伙伴关系，为有志成为专业护士的人提供教育途径；高管发展计划，确定和培养合格的人才，担任我们医疗机构的领导层职位；我们的社区领导力卓越和发展系列，或LEADS，这是我们医院为董事、经理和主管提供的专有培训计划；以及住院医师培训计划。此外，我们还为我们的人员提供了心理健康支持，这些人员正在努力应对在大流行期间护理病人带来的重大情感影响。

员工安全

我们员工的安全是最重要的，也是持续提供高质量患者护理的关键。我们努力通过持续的沟通、数据分析、设备评估和教育来保护我们的员工。我们医院实行的领导方法是“安全第一”，包括医院工作人员定期进行的安全会议。每次会议包括三个部分的议程：(1)回顾过去24小时内的任何重大安全或质量问题，(2)展望未来24小时内任何预期的安全或质量问题，以及(3)需要快速反应的安全关键问题的后续行动。

环境问题

我们受许多联邦、州和地方环境法律、规则和法规的约束，这些法律、规则和法规管理着我们对医疗废物的处置，以及我们对危险和有毒物质的使用、储存、运输和处置。此外，我们可能会受到气候变化的影响，如果气候变化导致恶劣天气条件或其他干扰影响我们设施所在的社区，或对一般经济条件产生不利影响，包括我们设施所在的社区。此外，未来监管温室气体排放和能源投入或与向低碳经济转型相关的法律要求可能会增加，这可能会增加我们与合规相关的成本，并以其他方式扰乱和不利影响我们的运营。

目前，我们遵守环境法律要求，包括与气候变化有关的法律要求，对我们的资本支出、财务业绩或运营没有实质性影响。然而，未来与环境有关的事态发展可能会以我们目前无法预测的方式影响我们，包括气候变化和/或与向低碳经济过渡相关的新法律要求。

我们认识到环境是一种可耗尽的资源，并认识到负责任地利用环境及其资源的重要性。我们在各种可持续发展问题上采取了行动，重点是减少碳足迹、水和能源使用以及材料浪费。有关我们正在进行的环境可持续行动和实践的更多信息，请参阅我们最新的环境可持续发展报告，该报告可在我们网站的公司概述-可持续发展部分获得。尽管如此，我们网站上的信息，包括我们最新的环境可持续发展报告，并没有通过引用的方式并入本10-K表格。

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专业责任索赔

作为我们拥有和运营医院的业务的一部分，我们受到法律诉讼的影响，要求我们承担责任。为承保因医院运作而引起的索偿，我们维持专业责任保险和一般责任保险，其理赔金额超过我们自行投保的金额，而我们相信这些金额足以应付我们的运作。我们还为因其性质或金额而不在我们其他保单范围内的索赔提供总括责任保险。然而，我们的保险覆盖范围不包括针对我们的所有索赔，或者可能无法继续以合理的成本为我们提供维持足够保险水平的保险。有关我们的保险范围的进一步讨论，请参阅本表格10-K第二部分“管理层对财务状况和经营结果的讨论和分析”中关于专业责任索赔的讨论。

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第1A项。国际扶轮SK因素

我们的业务面临各种风险。如果发生下列任何风险因素中描述的任何事件或情况，我们的业务、经营结果或财务状况可能会受到重大不利影响，我们的实际结果可能与我们在任何公开披露的前瞻性陈述中预测的结果存在重大差异。下文的考虑事项和风险在相关标题内进行了组织，但也可能与其他标题有关。可能影响我们业务、经营结果和财务状况的其他因素在本报告的其他部分讨论(包括本表格10-K第二部分“管理层对财务状况和经营结果的讨论和分析”)。此外，我们目前不知道或我们目前认为无关紧要的风险或不确定性也可能对我们的业务、经营结果和财务状况产生不利影响。

风险因素摘要

以下是以下列出的风险因素的摘要。

与我们的负债有关的风险