美国证券交易委员会表4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区,20549

实益所有权变更声明

根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交
或1940年《投资公司法》第30(H)条
OMB审批
OMB编号: 3235-0287
估计平均负担
每次回复的小时数: 0.5
如果不再受第16条的约束,请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。
1.报告人姓名或名称及地址*
黄谷贤

(最后一个) (一) (中)
东北4街10900号,2300号套房

(街道)
贝尔维尤 98004

(城市) (州) (Zip)
2.发行人名称和自动收银机或交易代码 贝尔维尤生命科学收购公司 [BLAC ] 5.举报人与出具人的关系
(请勾选所有适用项)
X 董事 X 10%的所有者
X 高级船员(请在下面注明头衔) 其他(请在下面说明)
首席执行官
3.最早成交日期 (月/日/年)
02/14/2023
4.如有修改,原件提交日期 (月/日/年)
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
X 由一名举报人提交的表格
由多于一名报案人提交的表格
表一--获得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.保安名称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2a.视为执行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代码(实例 8) 4.收购证券(A)或处置证券(D)(Instr. 3、4和5) 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) 6.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 4) 7.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V 金额 (A)或(D) 价格
普通股 02/14/2023 J(2) 20,000 D(2) $0.00 1,705,000(1)(2) I 贝尔维尤全球生命科学投资者有限责任公司
普通股 02/14/2023 J(3) 20,000 D(3) $0.00 1,685,000(1)(3) I 贝尔维尤全球生命科学投资者有限责任公司
普通股 02/14/2023 J(4) 20,000 D(4) $0.00 1,665,000(1)(4) I 贝尔维尤全球生命科学投资者有限责任公司
普通股 02/14/2023 J(5) 20,000 D(5) $0.00 1,645,000(1)(5) I 贝尔维尤全球生命科学投资者有限责任公司
普通股 02/14/2023 J(6) 20,000 D(6) $0.00 1,625,000(1)(6) I 贝尔维尤全球生命科学投资者有限责任公司
普通股 02/14/2023 J(7) 225,000 D(7) $0.00 1,400,000(1)(7) I 贝尔维尤全球生命科学投资者有限责任公司
普通股 02/14/2023 J(8) 30,000 D(8) $0.00 1,370,000(1)(8) I 贝尔维尤全球生命科学投资者有限责任公司
普通股 02/14/2023 A(9) 430,000 A(9) $10 1,800,000(1)(9) I 贝尔维尤全球生命科学投资者有限责任公司
表二--取得、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券(Instr. 3) 2.衍生证券折算或行权价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代码(实例 8) 5. 购买(A)或处置(D)的衍生证券数量(实例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) 8.衍生证券(Instr. 5) 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) 10.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 4) 11.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
私募认股权证 $11.5 02/14/2023 P 430,000 (10) (10) 普通股(10) 430,000(10) $10 430,000(10) I 贝尔维尤全球生命科学投资者有限责任公司
普通股认股权证 $11.5 02/14/2023 J(11) 20,000 (11) (11) 普通股 20,000 $0.00 410,000 I 贝尔维尤全球生命科学投资者有限责任公司
普通股认股权证 $11.5 02/14/2023 J(12) 20,000 (12) (12) 普通股 20,000 $0.00 390,000 I 贝尔维尤全球生命科学投资者有限责任公司
答复说明:
1.代表发行人(“发起人”)的保荐人Bellevue Global Life Science Investors LLC持有的普通股,其普通合伙人为Bellevue Capital Management LLC(“Bellevue Capital”)。Kuk Hyoun Hwang是Bellevue Capital的管理合伙人,对保荐人持有的股份拥有投票权和处置权。
2.代表发起人转让给Mr.Jin·黄万朴担任董事会职务的股份。
3.代表保荐人转让给Steven Reed先生作为董事会服务的股份。
4.代表保荐人为其董事会服务而转让予詹祖忠先生的股份。
5.代表发起人转让给胡志贤先生以供其担任董事会职务的股份。
6.代表保荐人转让给Rad Roberts先生以供其担任董事会职务的股份。
7.代表因承销商不行使其超额配售选择权而被没收的股份。
8.代表保荐人转让给承销商的股份。
9.保荐人以每个私募单位10.00美元的价格购买了总计430,000个私募单位,该私募与发行人完成公开发行同时进行。每个私募配售单位包括一股普通股、一份可赎回认股权证,持有者有权购买一股普通股,以及一项权利,持有者有权获得十分之一(1/10)的普通股。
10.保荐人以每个私募单位10.00美元的价格购买了总计430,000个私募单位,该私募与发行人完成公开发行同时进行。每个私募配售单位包括一股普通股、一份可赎回认股权证,持有者有权购买一股普通股,以及一项权利,持有者有权获得十分之一(1/10)的普通股。私募认股权证只能以每股11.50美元的行使价购买普通股的全部股份,并可进行调整。每份认股权证将在发行人公开发行后30天内可行使。每份认股权证将在发行人完成公开发售五年后到期,或在赎回或清算时更早到期。
11.代表认股权证,购买发行人合共20,000股股份,由保荐人转让予尹祖宗博士,以供其担任审计委员会主席。
12.代表购买发行人共计20,000股股票的认股权证,这些股票由保荐人转让给Steven Reed先生,以供其担任董事会主席。
备注:
/s/谷贤黄 02/16/2023
**举报人签名 日期
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格是由多名报告人提交的, 看见 Instruction 4 (b)(v).
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注:本表格一式三份,其中一份必须手工签署。如果空间不足,请执行以下操作: 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则对本表格中所包含的信息收集作出答复的人员不需要作出答复。