美国证券交易委员会表5
| 表格5 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区，20549 实益所有权变更年度报表 根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交 或1940年《投资公司法》第30(H)条 |
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| 如果不再受第16条的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。 | |||||||||||||||||
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Form 3 Holdings报告。 | ||||||||||||||||
| 已报告Form 4交易记录。 | |||||||||||||||||
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.发行人名称和自动收银机或交易代码 MICT，Inc. [MICT ] |
5.举报人与出具人的关系
(请勾选所有适用项)
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3.出库方截至
的会计年度报表(月/日/年) 12/31/2022 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原件提交日期
(月/日/年) |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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| 表一--获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.保安名称(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2a.视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代码(实例 8) | 4.收购证券(A)或处置证券(D)(Instr. 3、4和5) | 5. 发行人在财政年度末实益拥有的证券金额(Instr. 3和4) | 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(例如 4) | 7.间接实益所有权的性质(实例 4) | ||||||||
| 金额 | (A)或(D) | 价格 | |||||||||||||
| 普通股 | 3(1) | 25,783,675(2) | D | ||||||||||||
| 表二--取得、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券) | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券(Instr. 3) | 2.衍生证券折算或行权价格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代码(实例 8) | 5. 购买(A)或处置(D)的衍生证券数量(实例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) | 8.衍生证券(Instr. 5) | 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) | 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(例如 4) | 11.间接实益所有权的性质(实例 4) | |||
| (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | |||||||||
| A系列优先股 | (3) | 3(1) | (4) | 06/30/2023 | A系列优先股 | 2,604.28 | 26,042,808(3) | D | ||||||
| B系列优先股 | (5) | 3(1) | (6) | 06/30/2023 | B系列优先股 | 33,687.21 | 33,687,210(5) | D | ||||||
| 答复说明： |
| 1.2022年12月1日，内华达州公司Tingo，Inc.的全资子公司(“报告人”)与MICT，Inc.(“发行人”)的间接全资子公司合并(“合并”)。 |
| 2.作为合并的对价，发行人向报告人发行了25,783,675股普通股。 |
| 3.作为合并的对价，向报告人发行了2,604.28股A系列优先股。A系列优先股的2,604.28股可转换为26,042,808股发行方普通股，相当于10,000股普通股，约占发行方已发行和已发行普通股总数的20.1%。 |
| 4.转换日期是发生下列情况的最晚日期：(A)2023年1月1日和(B)2022年12月1日后九十(90)天中较晚的日期；(Ii)发行人就所有优先股的发行获得股东批准的日期；(Iii)发行人根据其公司注册证书批准的普通股数量增加到完成转换所需的程度的日期。 |
| 5.作为合并的对价，向报告人发行了33,687.21股B系列优先股。33,687.21股B系列优先股可转换为发行方普通股336,872,210股，相当于10,000股普通股，约占发行方已发行和已发行普通股总数的35%。 |
| 6.转换日期为发生以下情况的最迟日期：(I)2023年1月1日与(B)2022年12月1日之后九十(90)天中较晚的日期；(Ii)本公司已收到纳斯达克控制权变更申请的批准而没有任何实质性限制的日期；(Iii)发行人将其公司注册证书授权的普通股数量增加至完成转换所需的程度的日期。 |
| /s/Dozy Mmobuosi | 02/14/2023 | |
| **举报人签名 | 日期 | |
| 提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
| *如果表格是由多名报告人提交的， 看见 Instruction 4 (b)(v). | ||
| **故意错误陈述或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
| 注：本表格一式三份，其中一份必须手工签署。如果空间不足，请执行以下操作： 看见 程序说明6。 | ||
| 除非表格显示当前有效的OMB号码，否则对本表格中所包含的信息收集作出答复的人员不需要作出答复。 | ||