美国证券交易委员会表4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549

实益所有权变更声明

根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交
或1940年《投资公司法》第30(H)条
OMB审批
OMB编号： 3235-0287
估计平均负担
每次回复的小时数： 0.5
如果不再受第16条的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。
1.报告人姓名或名称及地址*
格里姆斯塔德·卡尔·A
(最后一个) (一) (中)
C/O WAITR控股公司
杰斐逊大街214号，200号套房
(街道)
拉斐特 拉 70501
(城市) (州) (Zip)
2.发行人名称和自动收银机或交易代码 Waitr Holdings Inc. [尽快 ] 5.举报人与出具人的关系
(请勾选所有适用项)
X 董事 10%的所有者
X 高级船员(请在下面注明头衔) 其他(请在下面说明)
首席执行官
3.最早成交日期 (月/日/年)
01/03/2023
4.如有修改，原件提交日期 (月/日/年)
 6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
X 由一名举报人提交的表格
由多于一名报案人提交的表格
表一--获得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.保安名称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2a.视为执行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代码(实例 8) 4.收购证券(A)或处置证券(D)(Instr. 3、4和5) 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(例如 4) 7.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V 金额 (A)或(D) 价格
普通股 01/03/2023 M 58,333 A $0 58,333 D
普通股 01/03/2023 F 17,296 D $0 41,037 D
表二--取得、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券(Instr. 3) 2.衍生证券折算或行权价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代码(实例 8) 5. 购买(A)或处置(D)的衍生证券数量(实例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) 8.衍生证券(Instr. 5) 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(例如 4) 11.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
限制性股票单位(RSU)-042321(1) (2) 01/03/2023 M 58,333 (2) (2) 普通股 58,333 $0 116,667 D
限制性股票单位(RSU)-041122(1) (3) (3) (3) 普通股 200,000 200,000 D
限制性股票单位(RSU)-042320(1) (4) (4) (4) 普通股 156,716 156,716 D
股票期权-010320(1) $7.4(5) (5) 01/03/2025 普通股 478,620 478,620 D
答复说明：
1.2022年11月22日，发行人对其所有已发行和已发行普通股进行了20股1股的反向股票拆分(“反向股票拆分”)。股票反向分拆亦影响根据发行人2018年修订及重订综合激励计划发行的未偿还衍生证券，导致报告人对衍生证券的所有权作出相应调整。
2.每个RSU代表一项或有权利，可获得发行人的一股普通股。于2021年4月23日向报告人发放了175,000 RSU(经反向股票拆分调整后)。RSU将在2022年1月3日的第一、第二和第三个周年纪念日分成三个大致相等的分期付款，前提是报告人继续受雇至适用的归属日期；此外，如果(I)公司变更(定义在报告人的雇佣协议中)，但报告人在该公司变更结束后继续受雇，(Ii)报告人以好的理由(定义见该公司变更)终止雇佣协议，或(Iii)公司因其他不当行为(定义见该公司变更)终止雇佣协议。
3.每个RSU代表一项或有权利，可获得发行人的一股普通股。于2022年4月11日向报告人发放了200,000 RSU(经反向股票拆分调整后)。RSU应在授予日的第一、第二和第三周年纪念日分成三个大致相等的分期付款，但须受报告人继续受雇至适用归属日期的规限；此外，若(I)公司变更(定义见报告人的雇佣协议)，但报告人在该公司变更结束后继续受雇，(Ii)报告人以好的理由(定义见该公司变更)终止雇佣协议，或(Iii)本公司因非不当行为(定义见该公司变更)终止雇佣协议。
4.每个RSU代表一项或有权利，可获得发行人的一股普通股。RSU应在公司变更完成时归属(如报告人的雇佣协议中的定义)，前提是该雇佣协议以前未被终止；此外，若报告人以正当理由(定义见此)终止雇佣协议，或公司出于不当行为以外的原因(定义如此)终止雇佣协议，则RSU应完全归属。
5.报告人购买发行人普通股股份的权利归属并成为可行使的权利如下：(I)归属并于2021年1月3日成为可行使的期权的1/2及(Ii)归属并于2022年1月2日成为可行使的期权的1/2。股票期权的行权价格已针对反向股票拆分进行了调整。
备注：
/s/Annette Finch，事实律师 01/04/2023
**举报人签名 日期
提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格是由多名报告人提交的， 看见 Instruction 4 (b)(v).
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注：本表格一式三份，其中一份必须手工签署。如果空间不足，请执行以下操作： 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码，否则对本表格中所包含的信息收集作出答复的人员不需要作出答复。