美国
证券交易委员会
华盛顿特区20549
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附表13G
根据1934年的《证券交易法》
(第2号修订)*
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协和 医疗服务控股有限公司
(发卡人姓名)
A类普通股
(证券类别名称)
206277 1051
(CUSIP号码)
2020年12月31日
(需要提交此报表的事件日期 )
选中相应的框以指定此计划归档所依据的 规则:
¨ | 规则第13d-1(B)条 |
x | 规则第13d-1(C)条 |
¨ | 规则第13d-1(D)条 |
*本封面的其余部分应 填写报告人在本表格上关于证券主题类别的首次备案,以及 任何后续修订,其中包含的信息可能会改变前一封面中提供的披露信息。
本封面剩余部分 中所要求的信息不应被视为根据1934年《证券交易法》(以下简称《法案》)第18条的规定而提交或以其他方式承担该法案该部分的责任,但应受该法案所有其他条款的约束(不过,请参阅《附注》)。
1 | 此CUSIP编号适用于发行人(定义见下文)的美国存托股份(“ADS”), 每股代表发行人(定义见下文)面值0.0001美元的三股A类普通股。 |
CUSIP号码:206277 105
1 |
报告人姓名
四荣田 | |
2 |
如果是某个组的成员,请选中相应的复选框(请参阅说明) (a) ¨ (b) ¨
| |
3 |
仅限SEC使用
| |
4 |
公民身份或组织地点
香港 | |
每名呈报人实益拥有的股份数目 | 5 |
独家投票权
15,379,303股A类普通股1 |
6 |
共享投票权
0 | |
7 |
唯一处分权
15,379,303股A类普通股1 | |
8 |
共享处置权
0 | |
9 |
每名呈报人实益拥有的总款额
15,379,303股A类普通股1 | |
10 |
如果第(9)行的合计金额不包括某些 股份,则选中该复选框(参见说明) ¨
| |
11 |
按行金额表示的班级百分比(9)
18.2%1 | |
12 |
报告人类型(见说明)
在……里面 |
1 | 代表14,163,325股A类普通股及405,326股美国存托凭证,每股相当于三股A类普通股,由Solar Honor Limited持有,Solar Honor Limited是一间根据英属维尔京群岛法律成立的有限责任公司,由田女士全资拥有(定义见下文 )。百分比是根据截至2020年4月30日已发行和已发行的84,454,047股A类普通股计算的, 发行人在2020年4月30日提交给美国证券交易委员会(“证券交易委员会”)的20-F表格(文件编号001-34563)(“20-F表格”)中披露了 。 |
CUSIP号码:206277 105
1 |
报告人姓名
太阳荣誉有限公司 | |
2 |
如果是某个组的成员,请选中相应的复选框(请参阅说明) (a) ¨ (b) ¨
| |
3 |
仅限SEC使用
| |
4 |
公民身份或组织地点
英属维尔京群岛 | |
每名呈报人实益拥有的股份数目 | 5 |
独家投票权
15,379,303股A类普通股1 |
6 |
共享投票权
0 | |
7 |
唯一处分权
15,379,303股A类普通股1 | |
8 |
共享处置权
0 | |
9 |
每名呈报人实益拥有的总款额
15,379,303股A类普通股1 | |
10 |
如果第(9)行的合计金额不包括某些 股份,则选中该复选框(参见说明) ¨
| |
11 |
按行金额表示的班级百分比(9)
18.2%1 | |
12 |
报告人类型(见说明)
公司 |
1 | 代表14,163,325股A类普通股和405,326股美国存托凭证。百分比是根据截至2020年4月30日已发行和已发行的84,454,047股A类普通股 计算的,该股在20-F表格中披露。 |
第1(A)项。 | 发卡人姓名: |
协和医疗服务控股有限公司(“发行人”)
第1(B)项。 | 发行人主要执行办公室地址: |
北京市东城区北三环东36号环球贸易中心A座2701-05室邮编:100013
第2(A)项。 | 提交人姓名: |
田思荣(“田女士”)
太阳荣誉有限公司
第2(B)项。 | 地址或主要业务办事处或住所(如无): |
四荣田
中国上海市浦东新区灵山路708弄3号303室
太阳荣誉有限公司
英属维尔京群岛托尔托拉路镇布莱克本大道库马尔贸易综合体3楼8单元
第2(C)项。 | 公民身份或组织地点: |
田思荣-香港
太阳能荣誉有限公司-英属维尔京群岛
第2(D)项。 | 证券类别名称: |
A类普通股,每股面值0.0001美元(“A类普通股”)
第2(E)项。 | CUSIP编号: |
没有分配给A类 普通股的CUSIP编号。美国存托凭证的编号为206277。美国存托凭证在纽约证券交易所挂牌交易,代码为“CCM”。每股ADS代表三股A类普通股。
项目3. | 如果本声明是根据规则13d-1(B)或13d-2(B)或(C)提交的,请检查提交人是否为a: |
不适用。
项目4. | 所有权。 |
以下是截至2020年12月31日提交本声明的报告人对A类普通股的所有权 的相关信息。百分比 是根据截至2020年4月30日已发行和发行的84,454,047股A类普通股计算的,这些A类普通股在 20-F表格中披露,关于每个报告人,包括该报告人实益拥有并可转换为A类普通股的B类普通股(定义如下),以及该报告人 有权在2020年12月31日起60天内收购的A类普通股。
该人拥有的A类普通股数目: | ||||||||||||||||||||||||
报告人 | 金额 | 百分比 | 鞋底 | 共享 | 鞋底 | 共享 | ||||||||||||||||||
四荣田 | 15,379,303 | 18.2 | % | 15,379,303 | — | 15,379,303 | — | |||||||||||||||||
太阳荣誉有限公司 | 15,379,303 | 18.2 | % | 15,379,303 | — | 15,379,303 | — |
截至2020年12月31日,Solar Honor Limited直接拥有15,379,303股A类普通股,包括14,163,325股A类普通股和405,326股美国存托凭证,每股相当于 3股A类普通股。田思荣是Solar Honor Limited的唯一股东和唯一董事。
于二零二零年十二月三十一日,田女士透过由田女士全资拥有的根据英属维尔京群岛法律成立的有限责任公司Model OASIS Limited,间接持有根据英属维尔京群岛法律成立的有限责任公司摩根克里克投资控股有限公司(“摩根克里克”)30%的股权,后者持有发行人38,287,948股B类普通股,每股面值0.0001美元(“发行人董事长兼首席执行官 的配偶毕张女士间接持有摩根克里克70%的股权。发行人主席兼行政总裁杨建宇博士为摩根克里克的唯一董事,并有权就摩根克里克持有的B类普通股及美国存托凭证的投票及处置事宜向摩根克里克发出指示。(br}杨建宇博士为摩根克里克的唯一董事,并有权就摩根克里克持有的B类普通股及美国存托凭证的投票及处置事宜向摩根克里克发出指示。因此,田女士放弃其于摩根克里克持有的全部 B类普通股及代表A类普通股的美国存托凭证的实益拥有权。
第五项。 | 拥有一个阶级百分之五或更少的所有权。 |
不适用。
第6项 | 代表另一个人拥有超过百分之五的所有权。 |
不适用。
第7项。 | 母公司控股 公司或控制人报告的获得证券的子公司的标识和分类。 |
不适用。
第8项。 | 集团成员的识别和分类。 |
不适用。
第9项 | 集团解散通知书。 |
不适用。
第10项。 | 证书。 |
通过在下面签名,我证明,据我所知和所信,上述证券并非为改变或影响证券发行人控制权的目的或效果 而收购和持有,也不是与 相关或作为任何具有该目的或效果的交易的参与者持有,但仅与规则14a-11下的提名 相关的活动除外。
签名
经合理查询,并尽本人所知所信,签名人兹证明本声明所载信息真实、完整、正确。
日期:2021年2月16日
四荣田 | ||
/s/田思荣 | ||
太阳荣誉有限公司 |
依据: | /s/ 四荣田 | ||
姓名: | 四荣田 | ||
标题: | 导演 |
展品索引
证物编号: | 描述 |
99.1 | 联合申报协议 |