美国证券交易委员会表3
表格3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区,20549 证券实益所有权初述 根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交 或1940年《投资公司法》第30(H)条 |
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.需要报表的事件日期
(月/日/年) 01/19/2017 |
3.发行人名称和自动收银机或交易代码 九洲大药房股份有限公司 [CJJD ] | |||||||||||||
4.举报人与出具人的关系
(请勾选所有适用项)
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5.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) |
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6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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表一--实益拥有的非衍生证券 | |||
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1.保安名称(Instr. 4) | 2. 实益拥有的证券金额(实例 4) | 3.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 5) | 4.间接实益所有权的性质(实例 5) |
普通股,每股票面价值0.001美元 | 4,840,000 | I | 见脚注(1) |
表二--实益拥有的衍生证券(例如,看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||
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1.衍生证券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.证券相关衍生证券(Instr. 4) | 4.衍生证券折算或行权价格 | 5.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 5) | 6.间接实益所有权的性质(实例 5) | ||
可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 |
答复说明: |
1.与本文件有关的证券直接由CareRetail Holdings Limited持有,CareRetail Holdings Limited是根据开曼群岛法律注册成立的豁免公司。高瓴资本管理有限公司(Hillhouse Capital Management,Ltd.)是获得豁免的开曼群岛公司(“Hillhouse Capital”或“报告人”),对CareRetail Holdings Limited持有的证券拥有唯一投资权和投票权。张磊可能被认为拥有对高瓴资本的控制权。张磊先生否认实益拥有CareRetail Holdings Limited持有的所有股份,但如他拥有该股份的金钱权益,则不在此限。提交本声明不应被视为承认报告人是根据修订后的1934年证券法第16条的目的或以其他方式报告的证券的受益所有人。报告人明确放弃对本报告所述证券的实益所有权,但其在其中的金钱利益除外。 |
高瓴资本管理有限公司/s/理查德·A·霍农,总法律顾问兼首席合规官 | 01/30/2017 | |
**举报人签名 | 日期 | |
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
*如果表格是由多名报告人提交的, 看见 Instruction 5 (b)(v). | ||
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
注:本表格一式三份,其中一份必须手工签署。如果空间不足,请执行以下操作: 看见 程序说明6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则对本表格中所包含的信息收集作出答复的人员不需要作出答复。 |