美国证券交易委员会表4
表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区,20549 实益所有权变更声明 根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交 或1940年《投资公司法》第30(H)条 |
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如果不再受第16条的约束,请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。 |
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.发行人名称和自动收银机或交易代码 保健三角公司 [HCTI ] |
5.举报人与出具人的关系
(请勾选所有适用项)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 11/09/2022 | ||||||||||||||||||||||||||
4.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) 11/14/2022 |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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表一--获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
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1.保安名称(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2a.视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代码(实例 8) | 4.收购证券(A)或处置证券(D)(Instr. 3、4和5) | 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) | 6.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 4) | 7.间接实益所有权的性质(实例 4) | |||
代码 | V | 金额 | (A)或(D) | 价格 | ||||||
普通股 | 04/27/2020(1) | A | 750,000 | A | $0.001 | 750,000 | D | |||
普通股 | 04/27/2020 | A | 25,500,000 | A | $0.3 | 25,500,000 | I | 注意事项(1)(2) | ||
超级投票优先股 | 07/12/2021 | A | 6,000 | A | $0.00 | 6,000 | D |
表二--取得、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
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1.衍生证券(Instr. 3) | 2.衍生证券折算或行权价格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代码(实例 8) | 5. 购买(A)或处置(D)的衍生证券数量(实例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) | 8.衍生证券(Instr. 5) | 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) | 10.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 4) | 11.间接实益所有权的性质(实例 4) | ||||
代码 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||||||
激励性股票期权(购买权) | $0.4 | 12/31/2021 | 01/01/2026 | 普通股 | 150,000(3) | 150,000 | D | ||||||||
激励性股票期权(购买权) | $0.4 | 07/12/2021 | 07/12/2026 | 普通股 | 250,000(4) | 250,000 | D | ||||||||
股票期权(购买权) | $0.19 | 11/09/2022 | 11/09/2027 | 普通股 | 250,000(5) | 350,000 | D |
答复说明: |
1.对2022年11月14日提交的原表格4进行了修改,以正确反映报告人对公司普通股所有权的收购日期,其中无意中提到了收购日期为2020年5月8日(第2行)和2021年7月12日(第1行),而不是原来的2020年4月27日。没有对原来的表格4进行其他更改。 |
2.由内华达州一家公司SecureKout Technologies,Inc.直接持有的25,500,000股普通股组成,Venkatachari先生因其作为董事的董事及SKT的首席执行官和37%有投票权证券的实益拥有人而对HCTI普通股拥有投票权,以及他作为董事和印度上市公司SecureKout Technologies,Ltd.的首席执行官(持有SKT的65.2%股权)而间接拥有该公司的普通股。 |
3.2021年1月1日授予的激励股票期权,其中25%于2021年12月31日授予,剩余部分在36个月内按月授予。 |
4.根据Venkatachari先生2021年7月12日的雇佣协议授予的,并于2021年10月8日作为生效前修正案第4号附件10.13由Healthcare TriangleInc.以表格S-1提交(第333-259180号文件)。 |
5.根据公司2020年计划于2022年11月9日授予激励股票期权。期权立即授予,期限为5年。 |
/s/Suresh Venkatachari | 11/14/2022 | |
**举报人签名 | 日期 | |
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
*如果表格是由多名报告人提交的, 看见 Instruction 4 (b)(v). | ||
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
注:本表格一式三份,其中一份必须手工签署。如果空间不足,请执行以下操作: 看见 程序说明6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则对本表格中所包含的信息收集作出答复的人员不需要作出答复。 |