证物(A)(1)(Ii)

递送函

投标普通股

根据日期为2022年11月7日的购买要约

通过

Triumph Bancorp，Inc.

的

最多 $100,000,000的普通股

收购价格不低于每股51.00美元，不超过每股58.00美元

将本递交函连同代表您的股票的任何证书一起邮寄或交付给：

Equiniti信托公司

*邮寄： 截止日期为纽约时间午夜12：00 Equiniti信托公司 共享者 服务 自愿的企业行动 P.O. Box 64858 明尼苏达州圣保罗，邮编：55164-0858		*亲手或隔夜快递： 截止日期为纽约时间午夜12：00 Equiniti信托公司 共享者 服务 自愿的企业行动 1110中点曲线，101套房 明尼苏达州门多塔高地，55120

Phone: (651) 450-4064 Toll-free (800) 468-9716

已投标股份的说明

注册的 个名称和地址 所有者 (如为空，请准确填写姓名) 出现在…上 共享 个证书)

已交出股份 (如有需要，请附上其他清单)

证书 数量 和/或指示 账簿分录

总数 的股份 代表 通过 证书(1)

账簿分录 股票 投标(2)

总数 的 股票 招标

总股份数

(1)   如果您 希望投标的股份少于上述任何证书所代表的全部股份，请在本栏中注明您希望投标的股份数量。否则，交付给托管代理的股票所代表的所有股票将被视为已被投标。请参阅说明4。 (2)   如果股份是以簿记形式持有的 你必须注明你所投标的股份数目。

将本函件送达上述地址以外的地址并不构成向Equiniti Trust Company(托管机构)和投标要约的信息代理机构(信息代理机构)的有效交付。向Triumph Bancorp，Inc.(本公司)，J.P.Morgan Securities LLC，投标要约的交易商经理(交易商经理)或存托信托公司(DTC，以下称为簿记转让工具)的交付将不会被转发给托管 ，因此不会构成对托管的有效交付。在完成本传送函之前，应仔细阅读本传送函中的所有说明。

仅当股票证书随函寄出或股票在保管人的记录中以记账形式持有时，方可使用本递交函。

请注意以下事项：

1.如果您希望参与投标要约，并希望最大限度地增加公司接受您所投标的支付股份的机会，您应勾选标明以以下投标要约确定的价格投标的股份方框，并根据需要填写本递交函的其他部分。如果您同意接受公司根据要约收购条款确定的收购价，您的股票将被视为以每股51.00美元的最低价格进行投标。您应该明白，此次选举 可能会降低收购价格，并可能导致以每股51.00美元的最低价格购买被投标的股票。

2.如果您希望选择投标股票的具体价格，则应在标题为“以以下股东决定的价格投标的股份”部分的 框中选择其中一个框，并根据需要填写本递交函的其他部分。

3.如果您希望在要约收购中投标股票，但您无法在到期日(如要约收购中所定义的)将您的股票和所有其他所需的 文件交付给托管人，或者不能及时遵守入账转移程序，您必须按照要约购买要约第三节中规定的保证交付程序进行投标。请参阅说明2。

4.如果任何证明您随本递交函投标的股票的证书已遗失、被盗、损坏或损坏，您应免费致电Equiniti Trust Company作为存托机构 (800)-468-9716或(651)-450-4064,关于更换的要求。您可能需要 提交保证金，以防范证书随后可能被再次循环的风险。我们敦促您立即联系托管机构，以便收到进一步的指示，确定您是否需要 提交保证金，并允许及时处理此文档。请参阅说明13。

下面的签名人正在投标股票，如下所示(只勾选 一个)：

(1)	按股东决定的价格发行的股份(见指示5)

-2-

通过勾选以下框之一，而不是按根据收购要约确定的价格投标股份 下的框，以下签署的公司将按选中的价格投标股份。倘若本公司根据收购要约条款所厘定的收购价低于下文所勾选的价格，则此行动可能不会导致在此投标的任何股份均未获购买。希望以不同价格出售不同股票的股东必须为每一次投标分别填写一份附函。相同的股票不能以一个以上的价格进行投标，除非事先按照要约收购要约第4节的规定适当撤回。

投标股票的每股价格(单位： 美元)

☐ $51.00		☐	$51.50			☐	$52.00			☐	$52.50			☐	$53.00			☐	$53.50
☐ $54.00		☐	$54.50			☐	$55.00			☐	$55.50			☐	$56.00			☐	$56.50
☐ $57.00		☐	$57.50			☐	$58.00

–OR–

(2)	按收购要约确定的价格投标的股票(见说明5)

通过勾选下面的框而不是按股东确定的价格投标的股份下的一个框，签署的股份将按公司根据收购要约的条款确定的收购价投标股份。就厘定收购价而言，由以下签署人同意接受收购要约所厘定的收购价而提交的股份，将被视为以每股51.00美元的最低价格进行收购。

☐	签字人希望最大限度地提高本公司购买股份的机会签字人正在进行投标 (受制于要约收购要约的按比例分配、有条件投标和优先条款)。因此，通过勾选此框而不是上面的其中一个价格框，签署人在此以公司根据要约收购条款确定的购买价格投标股份，并愿意接受该价格。签署人明白，此次选择可能会降低收购要约中股份的收购价，并可能导致以每股51.00美元的最低价格收购要约股份。

仅选中上面(1)或(2)下的一个框。如果选中多个框

以上，或者如果没有选中任何框，则表示没有有效的股票投标。

-3-

特殊的 付款说明 (请参阅说明1、7、8及9)						特别送货须知
仅当所购股份的购买价格(减去任何适用的预扣税)的支票是以以下签字人以外的其他人的名义签发时才填写。						仅当所购股份的买入价支票(减去任何适用的预扣税)邮寄给以下签名人以外的其他人或寄往以下签名人以外的地址时才填写。
姓名						姓名
		(请打印)						(请打印)
地址						地址
(收件人必须填写并交回所附的国税表W-9或适用的国税表W-8)

-4-

在这里签名 (请同时填写所附的国税表W-9或适用的国税表W-8)
(必须由登记持有人在股票或证券头寸清单上的姓名或通过随函发送的证书和文件授权成为登记持有人的人签署)。如果签名是由受托人、遗嘱执行人、管理人、监护人事实上的律师，代理人、公司高级职员或以受信人或代表身分行事的其他人士，请注明全称，并参阅指示7。)
船东签署：
船东签署：
姓名：
(请打印)
日期：
容量(全称)：
地址：
(进行任何地址更正，这将是永久地址更改 )
在下面加盖纪念章担保印章

-5-

女士们、先生们：

签署人特此将上述普通股 股票投标给德克萨斯州公司Triumph Bancorp，Inc.(该公司)，按日期为2022年11月7日的收购要约中所列的条款和条件(该要约可不时修订或补充，即收购要约)向Triumph Bancorp，Inc.提供上述普通股 股票，每股面值0.01美元(该等股份)，兹确认收到该要约，该等股份与经不时修订或补充的本函件共同构成收购要约。根据适用的法律和法规要求，本公司还明确保留在收购要约之外购买额外股份的权利。

在接受本书所提供股份的付款及付款的规限下，并在接受付款后生效的情况下，签署人在此出售、转让及转让所有被投标股份的所有权利、所有权及权益，并按本公司的指示转让，并委任受托保管人为真实及合法的代理人及事实律师以下签署人与该等股份有关，并附有完全的替代授权书(该授权书被视为一项不可撤销的连同权益的权力)，以：

(1)向本公司交付股票，或将该股票在账簿转让机构所保存的账簿上的所有权，连同所有随附的转让和真实性证据，送交或应本公司命令转让；

(二)在公司账簿上列示转让、注销该等股份；

(3)使本公司获得该等股份的所有利益，并以其他方式行使该等股份的所有实益拥有权， 全部根据要约收购的条款。

签署人理解，根据收购要约的条款和条件，公司将确定每股单一收购价(收购价)，不低于每股51.00美元，不超过每股58.00美元，允许其购买总收购价为100,000,000美元的股份，或更低的金额，取决于根据投标要约适当投标和未适当撤回的股份数量，或更高的金额。如果我们行使权利在不延长要约的情况下接受购买最多2%的流通股。签署人理解，本公司将在上文规定的价格范围内选择最低收购价(以0.50美元的倍数计算)，允许本公司在法律法规允许的范围内以不低于每股51.00美元且不超过每股58.00美元的价格购买总收购价为100,000,000美元的股份，或根据收购要约适当投标和未适当撤回的股份数量而定的较低金额，价格将不低于每股51.00美元，不超过每股58.00美元，但公司有权在法律法规允许的范围内增加购买的股份总数。签署人理解，所有正确投标和未正确撤回的股票将按收购要约的条款和条件(包括其按比例分配条款、零星 批量条款和有条件投标条款)以收购价、减去任何适用的预扣税和不计利息的价格购买。公司将自费退还所有其他股份，包括以高于收购价的价格投标但没有适当撤回的股份，以及因按比例分配或有条件投标而未购买的股份, 在到期日(如购买要约中所定义的)之后立即购买。

以下签署人在此 声明并保证：

(1)持有的股票净多头头寸至少等于正在投标的股份数量 ；

(2)完全有权投标、出售、转让和转让在此投标的股份，并且，当这些股份被本公司接受支付时，本公司将获得良好的和未设押的所有权，不受所有留置权、限制、收费和产权负担的影响，不受任何不利索赔的约束；

-6-

(3)将应要求签立及交付托管人或本公司认为为完成出售、转让及转让特此提交的股份所需或适宜的所有额外文件。

签署人明白，根据收购要约第3节及本指示所述任何一项程序进行的股份投标，将构成签署人与本公司就收购要约的条款及受收购要约的条件所规限而订立的协议，该协议将受纽约州法律管辖，并按纽约州法律解释。签署人承认，在任何情况下，本公司都不会为购买价款支付利息。

签署的 承认，在收购要约所述的某些情况下，本公司可终止或修订要约收购，或可延迟接受所收购股份的付款或付款，或可接受少于全部所收购股份的付款。

除非特别付款指示另有说明，否则请开具 任何已购买股票的买入价支票(减去任何适用的预扣税)，并以签名人的名义退还任何未投标或未购买的股票。同样，除非《特别交割指示》另有说明，否则请将购买的任何股份的买入价支票(减去任何适用的预扣税)以及任何未投标或未购买的股票的证书邮寄至以下签名人的地址。如果特别付款指示和特别交付指示都已完成，请开具所购任何股票的买入价支票(减去任何适用的预扣税)，并将未投标或未购买的任何股票退回，并将上述支票和任何证书邮寄给指定的人。

签署人承认，根据特别付款指示，如果本公司不接受任何如此投标的股份的付款，则本公司没有义务从其登记持有人的名义转让任何 股。

本协议所授予或同意授予的一切权力在签名者死亡或丧失行为能力后仍有效，签名者在本协议项下的任何义务应对其继承人、遗产代理人、继承人和受让人具有约束力。

-7-

指令

构成投标要约条款和条件的一部分

1.签名的保证。在下列情况下，不需要签字担保：(A)本转让函由股份的登记持有人签署，而登记持有人的姓名出现在与本转让函一起投标的股票的证书上，或(B)如果是簿记股份，则在托管人的 记录上，并且付款和交付将直接支付给该登记持有人，而该登记持有人没有填写标题为“特别付款指示”的方框。请参阅说明7。

2.传送函和股份的交付；保证交付程序。您必须使用本函 转发股票证书，并在托管人的记录中提交以簿记形式持有的任何/所有股票(或如果证书将根据先前发送给 托管人的保证交付通知交付)。所有实物投标的股票的证书，连同一份正确填写和正式签署的递交书，包括任何所需的签名保证，以及本递交书所要求的任何其他文件，应 邮寄或交付给本文规定的适当地址的托管人，并必须在到期日或之前交付托管人。

递交函必须在投标要约截止日期 当天午夜12点前送达托管机构办公室。在到期日将这些单据交付给保管人的邮政信箱不构成保管人的收据。在优惠到期 日到期之前，我们将通过传真接受保证交货。

保证交付。如果您不能在到期日 前将您的股票和所有其他所需文件交付给托管人，或者记账转让程序不能及时完成，您必须按照要约购买第三节规定的保证交付程序投标您的股票。根据该程序：

(A)该项投标必须由合资格机构作出或透过合资格机构作出；

(B)保管人必须在到期日之前收到基本上采用公司提供的格式 的适当填写和正式签立的保证交付通知，包括(如有需要)合格机构以保证交付通知中规定的形式签署的保证交付通知；和

(C)所有实物交付股票的证书，或所有以电子方式交付至存托凭证设施托管账户的入账转让确认书，连同一份填妥及妥为签立的保函及任何所需的签名保证或代理人讯息 及本递交函所要求的任何其他文件，均须于纳斯达克全球精选市场到期日后两个交易日内由托管机构收到，所有资料均载于要约购买要约第3节。

所有文件的交付方式，包括股票，由您自行选择并承担风险。如果您选择邮寄文件 ，则建议使用带有回执的挂号信，并适当投保。在任何情况下，都应留出足够的时间以确保及时交货。

除要约收购要约第6节特别允许外，本公司不接受任何替代、有条件或或有投标，也不会购买零碎股份。签署本意见书，即表示您放弃收到接受股份付款通知的任何权利。

3.空间不足。如果标明投标股份说明 的方框中提供的空白处不足，则您应将证书编号和/或股份数量列在本文件所附的单独签署的明细表中。

-8-

4.部分招标。如果您希望提交给托管机构的任何证书所代表的股票数量少于 ，请在标明已投标股票数量的方框中填写要投标的股票数量。在这种情况下，旧证书所代表的剩余股份的新证书将在投标要约到期或终止后尽快发送给签署本提交函的人，除非在本提交函的相应框中另有规定。除非您另有说明，否则交付给托管人的证书所代表的所有股票将被视为已被投标。如果股份是通过登记转让方式在登记转让设施进行投标的，则股份将记入投标股东在登记转让设施开立的适当账户中。在每一种情况下，股票都将被退还或记入贷方，而不向股东支付费用。

5.标明股份的投标价格。对于要进行适当投标的股份， 股东必须：(1)勾选以股东确定的价格投标的股份部分中表示该股东出价的每股价格的方框，或(2)勾选根据投标要约确定的价格投标的股份部分中的方框，以使公司最大限度地购买投标的股份的机会(受按比例分配、有条件投标和优先权条款的约束)。 为了确定收购价格，股东同意接受收购要约中确定的收购价格的股票，将被视为以每股51.00美元的最低价格进行投标。如果选择选项 (1)，则如果股票的收购价低于股东选择的价格，则不会购买任何股东投标的股票。选择选项(2)可能会降低在要约收购中为股票支付的收购价，并可能导致股东获得每股51.00美元的最低价格。只能选中(1)或(2)下的一个框。如果选中多个框，或未选中框 ，则没有适当的股票投标。希望以不同价格投标该等股东所持股份的各部分的股东，必须就该股东希望以每一价格投标该等股东所持股份的每一价格填写一份单独的意见书。相同的股票不能以一个以上的价格进行投标，除非事先按照要约收购要约第4节的规定适当地撤回。

6.单数地段。如要约收购第1节所述，如本公司于到期日前购入的所有已投标及未撤回的股份少于 股，则最先购入的股份将包括任何股东所投标的所有股份，而该股东实益拥有或记录在案的股份总数少于100股，并竞投全部 股。即使您在其他方面有资格享受奇数批优惠待遇，您也不会获得此类优惠待遇，除非您在本寄送函和保证交货通知(如果适用)中填写了标题为奇数批数的方框。

7.意见书签名；股票授权和背书。

(a) 精确签名。如本函由递交股份的登记持有人签署，签名须与证书表面所写的名称相符，不得更改、放大或任何更改。

(b) 联名持有人。如果在此提交的任何股份由两名或两名以上 人登记持有，则所有此等人士必须在本意向书上签字。

(c) 证书上的不同名称 。如果在此提交的任何股份在不同的证书上以不同的名称登记，则需要填写、签署和提交与不同的证书登记一样多的单独的递送函。

(d) 背书。如果本意向书由在此提交的股份的登记 持有人签署，则除非以登记持有人以外的任何 人的名义支付买入价或退还未投标或未购买的股份，否则不需要在证书上背书或单独授予股票权力。任何此类证书或股票权力上的签名必须由合格机构担保。

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如果本意向书的签署人不是所提交股份的登记 持有人，则股票必须背书或附有适当的股票权力，在任何一种情况下，都必须与该 股票的登记持有人的姓名完全相同地签署。任何此类证书或股票权力上的签字必须由合格机构担保。请参阅说明1。

如果 本文件或任何证书或股票授权由受托人、遗嘱执行人、管理人、监护人、事实上的律师，公司高级职员或以受信人或代表身份行事的其他人，该人应在签署时注明，并必须提交令该人有权如此行事的托管人满意的适当证据。

8.股票转让税。除本指示8所述外，本公司将支付根据收购要约向本公司转让任何股份时应支付的所有股票 转让税(如有)。然而，如果就所购买的任何股份的收益支付给登记持有人以外的任何人，或将未投标或未购买的股份退还给登记持有人以外的任何人，或者投标的股份登记在签署本递交书的人的姓名以外的任何人的名义下，则因转让给该另一人而应支付的任何股票转让税(无论是否对登记持有人、该其他人或其他人征收)的金额将从托管人应支付的收益中扣除，除非在缴税前提交令人满意的缴税或免税证明。

9.特殊付款和交付说明 。如果要发行任何已购买股票的买入价支票，并且要退还任何未投标或未购买的股票，请以签署本传递函的人以外的人的名义 ，或者如果未投标或未购买的股票的支票和任何证书将邮寄给除签署本传递函的人以外的人或寄往上述地址以外的 签署本传递函的人，则应填写本传递函上标题为？特别交付指示？和/或？特别付款指示？的方框。如果填写了本递送函上标题为 ？特殊送货说明或？？特别付款说明的方框，则可能需要缴纳转让税。请参阅说明8。转让可能会产生其他税务影响；请咨询您自己的税务顾问 。

10.扣缴。根据美国联邦所得税法，托管人可能被要求扣留根据收购要约向某些股东或其他收款人支付的任何款项的一部分。为了避免这种备用扣缴(目前的税率为24%)，每个投标的股东或受款人如果是美国(就美国联邦所得税而言) 个人，则必须向托管人提供该股东或收款人的正确纳税人识别码(TIN)，并通过填写所附的美国国税局W-9表格来证明该股东或收款人不受该 备用扣缴的约束。某些股东或受款人(除其他外，包括大多数公司和某些外国人士)不受这些备用扣缴要求的约束。美国人的免税股东或其他受款人(就美国联邦所得税而言)应在所附的美国国税局W-9表格上注明其免税身份。

投标股东或其他外国收款人(出于美国联邦所得税目的)应填写、签署并向 托管人提交适当的IRS表格W-8。美国国税局W-8表格可从保管人处获得，或从国税局网站下载，网址为：Http://www.irs.gov.未能填写IRS表格W-9或适当的IRS表格W-8本身不会导致股票被视为无效投标，但可能要求托管人扣留根据要约收购要约应支付的部分金额。股东应咨询他们自己的税务顾问，了解在他们的特殊情况下适用备用预扣的情况，以及获得备用预扣豁免的可能性和程序。

正如收购要约中所述，尽管不能确定，但审慎的做法是，寄存人或其他适用的扣缴义务人一般将按30%的税率从根据投标要约向投标股东或其他收款人支付的任何款项中扣缴美国联邦预扣税(出于美国联邦所得税的目的)，除非该扣缴义务人收到文件

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据此，法院可确定适用于这种扣缴的减幅或豁免。股东或其他外国受款人(出于美国联邦所得税的目的)应就根据要约出售股票对其产生的特殊税务后果咨询其自己的税务顾问。

11.违规行为。本公司将决定所有关于购买价格、文件格式以及任何股份投标的有效性、资格(包括收到时间)和接受付款的问题。本公司保留权利拒绝任何或所有其认为不符合适当形式的股份投标，或拒绝接受本公司法律顾问认为付款或 可能违法的股份投标。本公司亦保留在任何特定股份的投标中放弃任何瑕疵或不符合规定的权利。在所有缺陷和违规情况得到纠正或放弃之前，任何股份投标都不会被视为适当地进行 。除非放弃，否则与投标有关的任何缺陷或违规现象必须在公司确定的时间内得到纠正。本公司、交易商经理、信息代理、托管机构或任何其他人员均没有或将没有义务就投标中的任何缺陷或不正常之处作出通知，亦不会因未能作出任何此等通知而招致任何责任。

12.请求协助或附加副本。问题和协助请求或购买要约的其他 副本和本信函应直接发送给信息代理，地址和电话号码如下所述。

13.证书遗失、被盗、销毁或损毁。如果您的证书或部分或全部股票的证书已丢失、被盗、损坏或损坏，您应免费致电Equiniti Trust Company作为托管公司(800)-468-9716或(651)-450-4064关于按本函封面所列地址更换的要求。您可能需要向 提交保证金，以防范证书随后可能被再次循环的风险。我们敦促您立即联系托管机构，以便收到进一步的指示，以确定您是否需要提交保证金，并允许及时处理此文档。

14.有条件招标。如要约收购第1节和第6节所述，股东可以购买全部或最少数量的投标股份作为投标的条件。如果您希望进行有条件投标，则必须在本投标函或保证交付通知(如果适用)中的有条件投标框中注明。在本传送函或保证交付通知的方框中，如果要购买，您必须计算并适当标明必须购买的最低 股票数量。

正如收购要约的第1和第6节所述，按比例分配可能影响本公司是否接受有条件投标，并可能导致根据有条件投标投标的股份被视为撤回(如果不购买最低数量的股份)。如果由于按比例分配，您指定的最低股票数量 不会被购买，公司可以在必要时以随机抽样的方式接受有条件的投标。然而，要获得随机抽签购买的资格，您必须已投标所有股票并勾选了注明的方框。在随机抽签后(如果有)，公司将在每种情况下将其购买限制在指定的最低股票数量。

除非填写了有条件投标方框，否则所有已投标的股份将被视为无条件投标。如果您是零星持有者，并且您投标您所有的股票，则您不能有条件地投标，因为您的股票将不受按比例分配的影响。每个股东都被敦促咨询他或她或自己的税务顾问。

重要提示：本函件必须在纽约时间午夜12：00之前收到，且已正确填写和签署，连同代表正在投标的股票的证书(或入账转让确认书)和所有其他所需文件，必须在到期日当天结束时收到，否则投标股东必须遵守保证交付的程序。

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财政部W-9表(2018年10月修订版)国税局纳税人身份识别码和证书申请将表格交给申请者。请勿发送给IRS。打印或键入请参阅第2.1页名称(如您的所得税申报单上所示)的具体说明。此行需要输入名称；请勿将此行保留为空。2企业名称/忽略的实体名称，如果不同于以上3勾选适用于联邦税收分类的框 仅勾选以下七个框之一4豁免(代码仅适用于某些实体，不适用于个人；请参见第3页的说明)：豁免收款人代码(如果有)豁免FATCA报告代码(如果有)(适用于在美国境外维护的帐户 )个人/独资东主或单一成员有限责任公司C公司S公司合伙信托/房地产有限责任公司。输入税务分类(C=C公司，S=S公司，P=合伙企业)u注：请勾选上一行中相应的 框以了解单一成员所有者的税务分类。如果LLC被归类为被所有者忽略的单一成员LLC，请不要选中LLC，除非LLC的所有者是另一个没有 出于美国联邦税收目的而从所有者那里被忽略的LLC。否则，单一成员的泰国有限责任公司被忽略，其所有者应勾选适当的框以确定其所有者的税务分类。其他(请参阅说明)u 5地址(号码、街道和住宅区或套房编号)请参阅说明。申请人姓名和地址(可选)6城市、州和邮政编码7在此处列出帐号(可选)第一部分纳税人识别号(TIN)在相应的框中输入您的TIN。提供的TIN 必须与第1行中指定的名称匹配，以避免备用扣留。对于个人，这通常是您的社会安全号码(SSN)。然而，对于居住在此的外国人，个人经营者, 或被忽略的实体，请参见后面的第一部分。对于其他 实体，它是您的雇主识别码(EIN)。如果您没有号码，请稍后参阅如何获取罐头。注意。如果帐户有多个名字，请参阅第1行的说明，也请参阅给请求者提供什么姓名和号码以了解输入谁的号码的指南 。社会安全号码--或雇主识别号码-第二部分证明在伪证处罚下，我证明：1.本表格上显示的号码是我正确的纳税人识别号码(否则我 正在等待号码发给我)；2.我不受备用扣缴的约束，因为：(A)我免于备用扣缴，或者(B)由于没有报告所有利息或股息，美国国税局(IRS)没有通知我我受到备用扣缴的影响 ，或者(C)美国国税局通知我不再接受备用扣缴；以及3.我是美国公民或其他美国人(定义如下)；以及4.在此 表格上输入的FATCA代码(如果有)表明我免于FATCA报告是正确的。认证说明。如果美国国税局通知您，由于您未能在纳税申报单上报告所有利息和股息，因此您目前正在接受备用预扣，您必须划掉上面的第2项。对于房地产交易，第2项不适用。对于支付的抵押利息、担保财产的获取或放弃、债务注销、对个人退休安排(IRA)的供款，以及一般情况下的利息和股息以外的付款，您不需要签署证明，但您必须提供正确的TIN。请参阅第二部分的说明, 后来。签名此处是美国人员的签名日期 u除非另有说明，否则一般说明部分引用的是美国国税法。未来的发展。有关W-9表格及其指示的最新发展信息，例如公布后制定的法律，请访问www.irs.gov/FormW9。要求向美国国税局提交信息申报表的个人或实体(W-9申请者)必须获得正确的纳税人识别号码(TIN)，该号码可能是您的社会安全号码(SSN)、个人纳税人识别号码(ITIN)、收养纳税人识别号码(ATIN)或雇主识别号码(EIN)，以报告已支付给您的金额，或在信息回报上报告的其他金额 。信息回报的例子包括但不限于以下：“Form 1099-INT(赚取或支付的利息)”Form 1099-DIV(股息，包括来自股票或共同基金的股息)“Form 1099-MISC(各种类型的收入、奖品、奖励或毛收入)”Form 1099-B(股票或共同基金销售和经纪人的某些其他交易)“Form 1099-S(房地产交易收益)”Form 1099-K(商务卡和第三方网络交易) “Form 1098(住房抵押贷款利息)，1098-E(助学贷款利息)，1098-T(学费)“Form 1099-C(注销债务)”Form 1099-A(担保财产的获取或放弃)仅当您是美国人(包括居住在美国的外国人)时才使用Form W-9， 请提供正确的TIN。如果您不将W-9表格连同TIN一起返回给请求者，您可能会受到备用扣留的影响。看看什么是备份预扣，稍后见。猫。表格W-9(版本10-2018)10231X号

Form W-9(Rev.10-2018)第2页通过签署填写的表格，您：1.证明您提供的TIN是正确的(或您正在等待发放号码)，2.证明您不受备份扣缴的限制，或3.如果您是美国豁免收款人，则要求免除备份扣缴。如果适用，您还证明作为美国人，您从美国贸易或企业获得的任何合伙企业收入中的可分配份额不受 外国合作伙伴在有效关联收入份额中的预扣税的约束，并4.证明在本表格中输入的FATCA代码(如果有)是正确的，表明您免于FATCA报告。查看什么是FATCA报告，是否正确。有关更多信息，请参见后面的什么是FATCA报告。注意。如果您是美国人，并且申请者给了您一份表格而不是W-9表格来申请您的TIN，如果申请者表格与此表格W-9基本相似，则必须使用申请者表格。美国人的定义。就联邦税收而言，如果您是：“是美国公民或居住在美国的外国人的个人；”在美国境内或根据美国法律创建或组织的合伙企业、公司、公司或协会；“遗产(外国遗产除外)；或”国内信托基金(定义见条例301.7701-7)。合伙企业的特别规则。在美国进行贸易或业务的合伙企业 通常需要根据第1446条为任何外国合作伙伴从此类业务中分享的有效关联应纳税所得额缴纳预扣税。此外，在某些尚未收到W-9表格的情况下，第1446条下的规则要求合伙企业推定合伙人为外国人，并支付第1446条的预扣税。因此, 如果您是在美国从事贸易或业务的合伙企业的合伙人，请向该合伙企业提供W-9表格，以确立您的美国身份，并避免第1446条扣留您在合伙企业收入中的份额。在下列情况下，下列人员必须向合伙企业提交W-9表格，以确立其在美国的地位，并避免扣留其从在美国进行贸易或业务的合伙企业中可分配的净收入份额：“如果是拥有美国所有者的被忽视实体，则为被忽视实体的美国所有者，而不是该实体；“就与美国设保人或其他美国所有人之间的设保人信托而言，通常是设保人信托的美国设保人或其他美国所有人，而不是信托；以及”如果是美国信托(设保人信托除外)，则为美国信托(设保人信托除外)，而不是信托的受益人。外国人。如果您是外国人或已选择被视为美国人的外国银行美国分行，请不要使用表格 W-9。相反，请使用适当的表格W-8或表格8233(参见Pub.515，对非居民外国人和外国实体预扣税款)。非居民外星人成为居民外星人。一般来说，只有非居民外国人才可以使用税收条约的条款 来减少或取消某些类型的收入的美国税。然而，大多数税收条约都包含一项被称为保留条款的条款。保留条款中规定的例外情况可能允许对某些 类型的收入继续免税，即使收款人出于其他原因出于税收目的已成为美国居民外国人。如果您是居住在美国的外国人，并且依赖税收条约中的保留条款中包含的例外情况来申请对某些类型的收入免征美国税 , 你必须在W-9表格中附上一份声明，说明以下五项：1.条约国家。一般来说，这必须是你作为非居民外国人申请免税的同一条约。2.涉及收入的条约第 条。3.税务条约中包含保留条款及其例外情况的条款编号(或地点)。(四)符合免税条件的所得的种类和数额。5.根据条约条款，有充分的事实证明免税是合理的。举例说明。美国-中国所得税条约第20条允许暂居美国的中国学生获得的奖学金收入免税。根据美国法律，如果该学生在美国逗留超过5个日历年，他或她将成为纳税方面的外国人居民。然而，《美中中国条约第一议定书》(1984年4月30日)第2款允许，即使在中国学生成为美国居留外国人后，第20条的规定仍可继续适用。符合这一例外条件(根据第一议定书第2款)并依据这一例外申请奖学金或奖学金收入免税的中国学生，应在W-9表格中附上一份声明，其中包括上述支持免税的信息。如果您是非居民或外国实体，请将适当填写的W-8表格或8233表格交给申请者。备份预扣什么是备份预扣？在某些情况下，向您支付某些款项的人必须扣留并向美国国税局支付此类款项的24%。这称为备用预扣。 可能需要备用预扣的付款包括利息、免税利息、股息、经纪和易货交换交易、租金、特许权使用费、非员工工资, 在结算支付卡和第三方网络交易时支付的款项，以及渔船运营商的某些付款。房地产交易不受备用扣缴的限制。如果您将正确的TIN提供给请求者，提供适当的证明，并在纳税申报单上报告您的所有应税利息和股息，则您将不会受到收到的付款的备用预扣。在以下情况下，您收到的付款将受到备用预扣款的约束：1.您没有向申请人提供您的TIN，2.当 需要时，您没有证明您的TIN(有关详细信息，请参阅第二部分的说明)，3.美国国税局告诉请求者，您提供的TIN不正确，4.国税局告诉您，您受到备用预扣的约束，因为您没有在纳税申报单上报告所有利息和股息 (仅限于可报告的利息和股息)，或5.您不向请求人证明您不受上述4项以下的备用扣缴的约束(仅适用于1983年后开立的可报告利息和股息账户)。某些 受款人和付款免除备用扣缴。有关更多信息，请参阅后面的豁免收款人代码和W-9表格请求者的单独说明。另请参阅前面针对合伙企业的特殊规则。FATCA的报告是什么？《外国账户税务合规法》(FATCA)要求参与的外国金融机构报告所有属于特定美国人的美国账户持有人。某些受款人不受FATCA报告的影响。参见FATCA报告代码的豁免 ，稍后, 和表格W-9申请者的说明，以了解更多信息。更新您的信息如果您不再是 豁免受款人，并且预计将来会收到此人的应报告付款，则必须向您声称是豁免受款人的任何人提供更新的信息。例如，如果您是一家选择成为S公司的C公司，或者如果您不再是免税公司，您可能需要提供更新的信息。此外，如果帐户的名称或TIN发生变化；例如，如果设保人信托的设保人死亡，则必须提供新的W-9表格。不提供锡的处罚。如果您没有向请求者提供正确的罐头，您将被处以50美元的罚款，除非您的失败是由于合理的原因，而不是故意疏忽。对隐瞒虚假信息的民事处罚。如果您在没有合理依据的情况下做出虚假陈述，导致 无法扣留备份，您将被处以500美元的罚款。

表格W-9(版本10-2018)第3页伪造信息的刑事处罚。故意伪造证书或确认可能会受到刑事处罚，包括罚款和/或监禁。滥用罐头。如果请求者违反联邦法律披露或使用罐头，请求者可能会受到民事和刑事处罚。特定说明行1您必须在此行中输入以下内容之一；请勿将此行留空。名称 应与您的纳税申报单上的名称匹配。如果此W-9表格用于联名账户(由外国金融机构(FFI)开设的账户除外)，请先列出，然后圈出您在W-9表格第I部分输入其编号的个人或实体的名称。如果您向FFI提供W-9表格以证明联名账户，则属于美国人的每个账户持有人必须提供W-9.a表格。个人的。一般情况下，请输入纳税申报单上显示的姓名。如果您在没有通知社会保障管理局(SSA)的情况下更改了您的姓氏，请输入您的名字、社保卡上显示的姓氏以及您的新姓氏。注意。申请人：在表格W-7申请表的第1a行输入您的个人姓名 。这也应与您在申请表1040/1040A/1040EZ上输入的名称相同。B.独资经营者或单一成员有限责任公司。输入您的个人姓名，如第1行您的1040/1040A/1040EZ所示。您可以在第2行输入您的业务、贸易或做生意的名称(DBA)。C.Partner，LLC不是单一成员的LLC、C Corporation或S Corporation。如第1行的实体纳税申报单所示，输入实体名称和任何业务、贸易, 或DBA名称在第2行。D.其他实体。输入您的姓名，如第1行所需的美国联邦税务文件上所示。此姓名应与创建 实体的宪章或其他法律文档上显示的姓名相匹配。您可以在第2行输入任何业务、贸易或DBA名称。就美国联邦税收而言，被视为独立于其所有者的实体被视为被忽视的实体。见条例第(Br)节301.7701-2(C)(2)(Iii)。在第1行输入所有者名称。在第1行输入的实体名称永远不应是被忽略的实体。第1行的名称应为应申报收入的所得税申报单上显示的名称。例如，如果在美国联邦税收中被视为忽略实体的外国有限责任公司只有一个所有者是美国人，则需要在第1行提供美国所有者名称。如果该实体的直接所有者也是 被忽略实体，请输入第一个未被联邦税收忽略的所有者。在第2行的业务名称/忽略实体名称中输入忽略实体的名称。如果被忽视实体的所有者是外国人，则所有者 必须填写适当的W-8表，而不是W-9表。即使外国人有美国锡币，情况也是如此。第2行如果您有企业名称、商号名称、DBA名称或被忽略的实体名称，则可以在第2行输入。第3行选中第3行中姓名在第1行输入的人员的美国联邦税务分类的相应框。只选中第3行中的一个框。如果第1行中的实体/人员是(N)，则选中&Corporation Corporation 个人独资企业的框, 个人拥有的或单成员有限责任公司(LLC)，个人/独资企业或单成员有限责任公司(LLC)因美国联邦税收目的而不受重视。个人/独资或单一成员LLC易货交易和赞助 股息不包括收款人1至47 LLC(出于美国联邦税收目的被视为合伙企业)、已提交8832或2553表格以作为公司纳税的LLC或被视为独立于其所有者但所有者不被忽视的另一个 LLC。有限责任公司，并输入适当的税务分类。(P=合伙；C=C公司；或S=S公司)Partnership Trust/房地产Partnership Trust/estateLine 4， 如果您免于备份扣缴和/或FATCA报告，请在第4行的适当空白处输入可能适用于您的任何代码。免收款人代码。一般来说，个人(包括独资业主)不能免除 备份扣缴。除以下规定外，公司对某些付款，包括利息和股息，可以免除备用预扣。“公司在结算支付卡或第三方网络交易时所支付的款项不能免除备用预扣。”对于支付给律师的律师费或毛收入，公司不能免除备用预扣，提供医疗或保健服务的公司不能免除在表格1099-MISC上报告的付款。以下代码标识免除备用预扣的受款人。在第4行的空白处输入适当的代码。1根据第501(A)条免税的组织、任何IRA或根据第403(B)(7)条规定的托管账户，如果该账户满足第401(F)(2)条的要求2美国或其任何机构或机构3A州，哥伦比亚特区, 美国联邦或财产或其任何政治分支或工具4A外国政府或其任何政治分支、机构或工具5A公司6A需要在美国哥伦比亚特区注册的证券或商品交易商，或在商品期货交易委员会注册的美国联邦或占有7A期货委员会商人8A房地产投资信托9根据1940年《投资公司法》在纳税年度内一直注册的实体10A共同信托基金由银行根据第584(A)11A条经营的金融机构12A中间人在投资界称为根据第664条免税或在第4947条中描述的13A信托的代名人或托管人

表格W-9(版本10-2018)第4页下图显示了可免除备用扣缴的付款类型。此图表适用于上面列出的免税受款人，从1到13。如果付款是用于。。。则免收 付款。。利息和股息支付除7笔经纪交易外，所有受款人均获豁免除受款人1至4和6至11及所有C公司外。S公司不得输入豁免收款人代码，因为它们仅适用于2012年前购买的非承保证券的销售。易货交换交易和赞助红利不包括收款人1到4需要报告的付款超过600美元和直接销售超过5,0001美元一般情况下，免除收款人1到52为结算支付卡或第三方网络交易而进行的付款免除收款人1到41参见表格1099-杂项收入及其说明。2然而，向公司支付并在表格1099-MISC中报告的以下付款不能免除备用预扣：医疗和保健付款、律师费、根据第6045(F)条向律师报告的毛收入以及联邦执行机构支付的服务付款。豁免 FATCA报告代码。以下代码标识根据FATCA免除报告的受款人。这些代码适用于为某些外国金融机构在美国境外开设的帐户提交本表格的人员。因此，如果您只是为您在美国持有的帐户提交此表格, 您可以将此字段留空。如果您不确定金融机构是否受这些要求的约束，请咨询提出此表格的人。申请人可以通过向您提供表格W-9并在FATCA豁免代码行上书写或打印不适用的(或任何类似的指示)来表明不需要代码。A根据第501(A)条免税的组织或第7701(A)(37)条定义的任何个人退休计划美国或其任何机构或机构CA州、哥伦比亚特区、美国联邦或财产，或其任何政治分支或机构DA公司，其股票定期在一个或多个成熟的证券市场交易，如第1.1472-1(C)(1)(I)条所述，是与第1.1472-1(C)(1)(I)条所述的法团属同一扩大的附属团体成员的EA法团。证券、商品或衍生金融工具(包括名义上的主要合约、期货、远期、根据美国法律或任何州GA房地产投资信托HA受监管的投资公司(如第851条所界定)或在税务年度内一直根据第584(A)条所界定的JA银行(第581条所界定的JA银行经纪LA信托根据第664条免税或根据第4947(A)(1)条所述的MA免税信托根据第403(B)条计划或第457(G) 条计划备注)注册的实体。您可能希望咨询要求此表格的金融机构，以确定是否应填写FATCA代码和/或豁免收款人代码。第5行输入您的地址(号码、街道, 和公寓或套房号码)。此 是此表格W-9的请求人将邮寄您的信息回执的地方。如果此地址与请求者已有的地址不同，请在顶部写入新地址。如果提供了新地址，仍有可能使用旧地址，直到付款人在其记录中更改您的地址。第6行输入您的城市、州和邮政编码。第一部分纳税人识别码(TIN)在适当的框中输入您的TIN。如果您是居住在美国的外国人，并且您没有也没有资格获得SSN，您的TIN就是您的国税局个人纳税人识别码(ITIN)。在社会保险号码框中输入该号码。如果您没有ITIN，请参阅下面的How to Get a Tin。如果您是独资经营者，并且您有EIN，则您 可以输入您的SSN或EIN。如果您是被视为独立于其所有者的实体的单一成员有限责任公司，请输入所有者SSN(如果所有者有，则输入eIN)。不要进入被忽视的实体的EIN。如果有限责任公司被归类为 公司或合伙企业，请输入实体的EIN。注意。有关姓名和TIN组合的进一步说明，请参阅稍后提供给请求者的姓名和编号。如何弄到罐头。如果你没有罐头，立即申请一个。若要申请 社会保障号，请从您当地的社会保障局办公室获取SS-5表格，申请社会保障卡，或在www.ssa.gov上在线获取此表格。您也可以致电1-800-772-1213获取此表格。使用表格W-7，申请美国国税局个人纳税人识别号码 申请ITIN，或使用表格SS-4，申请雇主识别号码，申请EIN。您可以在线申请EIN，方法是访问美国国税局网站www.irs.gov/business，然后点击Start a Business下的Employer 识别码(EIN)。访问www.irs.gov/Forms查看、下载, 或打印表格W-7和/或表格SS-4。或者，您可以访问www.irs.gov/orderForms下订单，并在10个工作日内将W-7和/或SS-4表邮寄给您。如果你被要求填写W-9表格，但没有罐头，请申请一个罐头，在罐头的空白处写上申请，在表格上签名并注明日期，然后交给请求者。对于利息和股息支付，以及与易于交易的工具有关的某些付款，您通常有60天的时间获得锡并将其交给请求者，然后您将受到备用预扣付款的约束。60天规则不适用于其他类型的付款 。在您将您的TIN提供给请求者之前，您将受到所有此类付款的备用扣缴。注意。输入申请意味着你已经申请了TIN或你打算很快申请一个。警告： 被忽视的具有外国所有者的美国实体必须使用适当的表格W-8。第二部分：向扣缴义务人证明你是美国人或居住在美国的外国人，签署W-9表格。即使以下第1、4或5项另有说明，扣缴义务人也可能要求您签名。如属联名户口，则只有第I部分所示的人才应签署(如有需要)。如果实体被忽略，则第1行中标识的人员必须签名。 豁免受款人，请参阅前面的豁免受款人代码。签名要求。按照下面第1至5项的说明完成认证。

表格W-9(Rev.10-2018)第5页1.1984年前开立的利息、股息和易货交换账户以及1983年期间被视为活跃的经纪人账户。您必须提供正确的TIN，但不必签署 证书。2.1983年后开设的利息、股息、经纪人和易货交换账户，1983年期间被视为不活跃的经纪人账户。您必须在证书上签字，否则将适用备用预扣。如果您被扣留备份 并且您只是向请求者提供正确的TIN，则在签署表格之前，您必须划掉证书中的第2项。3.房地产交易。你必须在证书上签字。您可以划掉 认证的第2项。4.其他付款。您必须提供正确的TIN，但您不必签署证书，除非已通知您之前提供了错误的TIN。其他付款包括在请求人交易或业务过程中支付的租金、特许权使用费、货物(商品账单除外)、医疗保健服务(包括向公司支付的款项)、支付给非雇员的服务费用、为结算支付卡和第三方网络交易而支付的款项、向某些渔船船员和渔民支付的款项、以及向律师支付的总收益(包括向公司支付的款项)。5.您支付的抵押利息、购买或放弃担保财产、取消债务、合格的学费计划付款(根据第529条)、能力账户(根据第529A条)、IRA、Coverdell ESA、Archer MSA或HSA的贡献或分配，以及养老金分配。您必须提供正确的 TIN, 但你不必在证书上签字。向此类帐户的请求者提供姓名和号码：1.个人2.个人2.两个或多个个人(联名帐户)，不是由 FFI维护的帐户，或者，如果是联合资金，则为帐户上的第一个人3.两个或更多美国人(由FFI维护联合帐户)每个帐户持有人4.未成年人(统一赠与未成年人法案)的临时帐户 未成年人2 5.a.通常的可撤销储蓄信托(设保人也是受托人)设保人-受托人1 b.根据州法律不是合法或有效信托的所谓信托账户实际所有者1.出售由个人拥有的独资或被忽视的实体所有者3.根据可选表格1099提交设保人信托备案方法1(参见条例1.671-4(B)(2)(I)(A))此类账户的设保人*：提供名称和登记：8.不属于个人所有的被忽视实体所有者 有效的信托、遗产、或养老金信托法律实体4 10.在表格8832或表格2553中选择公司地位的公司或有限责任公司11.协会、俱乐部、宗教、慈善、教育或其他免税组织 组织12.合伙或多成员有限责任公司合伙13.经纪人或注册被提名人经纪人或被提名人14.以公共实体(如州或地方政府、学区、接受农业项目付款的公共实体15.根据表格1041备案方法或可选表格1099备案方法2(参见条例1.671-4(B)(2)(I)(B))进行的设保人信托备案1首先列出信托，并圈出您提供其号码的人的姓名。如果一个联合帐户上只有一个人有SSN, 必须提供该人员编号。2圈出未成年人的名字，并提供未成年人社会保障号。3您必须显示您的个人名称，也可以在业务名称/忽略的实体名称行中输入您的业务名称或数据库管理员名称。你可以使用你的SSN或EIN(如果你有的话)，但美国国税局鼓励你使用你的SSN。4首先列出信托、遗产或养老金信托的名称。 (不要提供遗产代理人或受托人的姓名，除非账户名称中没有指明法人实体本身。)另见上文《合伙企业特别规则》。*注。设保人还必须向 信托的受托人提供W-9表格。注意。如果在列出多个姓名时没有圈出姓名，则该编号将被视为列出的第一个姓名的编号。保护您的纳税记录，防止身份盗窃身份盗窃当某人未经您的许可使用您的个人信息(如您的姓名、SSN或其他识别信息)进行欺诈或其他犯罪时，就会发生身份盗窃。身份窃贼可能会使用您的SSN来获得一份工作，或者可能会使用您的SSN提交纳税申报单来获得退款。为降低您的风险： “保护您的SSN”，确保您的雇主正在保护您的SSN，并“在选择纳税人时要小心。如果您的纳税记录受到身份盗窃的影响，并且您收到了国税局的通知，请立即回复国税局通知或信函上打印的姓名和电话号码 。如果您的纳税记录目前没有受到身份盗窃的影响，但您认为您因钱包或钱包丢失或被盗、可疑的信用卡活动或信用报告而面临风险，请联系美国国税局身份盗窃热线电话1-800-908-4490或提交表格14039。有关更多信息，请参见Pub。5027，纳税人身份盗窃信息。遭受经济损害或系统性问题的身份盗窃受害者, 或者正在寻求帮助解决未通过正常渠道解决的税务问题，可能有资格获得纳税人代言人服务(TAS)的帮助。您可以通过拨打TAS免费进箱热线1-877-777-4778或TTY/TDD 1-800-829-4059联系TAS。保护您自己免受可疑电子邮件或网络钓鱼计划的影响。网络钓鱼是指创建和使用旨在模仿合法商业电子邮件和网站的电子邮件和网站。最常见的行为是向用户发送电子邮件，谎称自己是已建立的合法企业，试图诱骗用户交出将用于身份盗窃的私人信息。

Form W-9(Rev，10-2018)第6页美国国税局不会通过电子邮件与纳税人联系。此外，美国国税局不会通过电子邮件要求提供个人详细信息，也不会要求纳税人提供其信用卡、银行或其他金融账户的PIN号码、密码或类似的秘密访问信息。如果您收到一封自称来自美国国税局的未经请求的电子邮件，请将此邮件转发至phish@irs.gov。您也可以向财政部税务监察长(TIGTA)举报滥用IRS名称、徽标、 或其他IRS财产，电话：1-800-366-4484。您可以通过spam@uce.gov将可疑电子邮件转发给联邦贸易委员会，或通过www.ftc.gov/Complalnt报告它们。您可以联系联邦贸易委员会www.ftc.gov/idsteft或877-IDTHEFT(877-438-4338)。如果你曾经是身份盗窃的受害者，请参见www.entity tytheft.gov和Pub。5027.请访问www.irs.gov/IdentityTheft了解更多有关身份盗窃以及如何降低风险的信息。隐私 法案通知《国税法》第6109条要求您向需要向美国国税局提交信息申报单的人员(包括联邦机构)提供正确的TIN，以报告支付给您的利息、股息或某些其他收入；您支付的抵押利息；购买或放弃有担保的财产；取消债务；或您向IRA、Archer MSA或HSA做出的贡献。收集此表格的人使用表格上的信息向国税局提交 信息申报单，报告上述信息。此信息的常规用途包括将其提供给司法部用于民事和刑事诉讼，以及提供给城市、州、哥伦比亚特区和美国公共财富和财产用于管理其法律。这些信息也可以根据条约向其他国家披露。, 联邦和州机构执行民事和刑事法律，或联邦执法部门和情报机构打击恐怖主义。无论你是否需要提交纳税申报单，你都必须提供你的TIN。根据第3406条，付款人一般必须扣留一定比例的应税利息、股息和某些其他付款给不给付款人罐头的收款人。提供虚假或欺诈性信息也可能适用某些处罚。

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