附件10.1

AT&T健康计划

自2023年1月1日起生效

第一条目的

AT&T健康计划(“计划”)为参与者提供某些医疗、牙科和视力福利，如本文所述。自2010年3月23日起，除第2.15节所述外，本计划将对新参与者冻结。该公司打算根据《患者保护和平价医疗法案》(《平价医疗法案》)将该计划作为一项“祖辈健康计划”。本协议附录C包含根据《平价医疗法案》要求的参与者披露的有关该计划的祖辈身份的信息。

第2条定义

就本计划而言，除非上下文另有明确指示，否则下列词语和短语应具有所示含义：

2.1积极的参与者。“活跃参与者”是指活跃的员工参与者及其家属。

2.2积极的员工参与者。“在职雇员参与人”是指在在职期间、休假期间或在领取官员伤残计划下的短期伤残津贴时选择参加该计划的合格雇员。

2.3年免赔额。“年度可扣除金额”是指在计划开始支付该日历年度的覆盖福利之前，积极参与者必须在该计划年度内为覆盖的医疗服务支付的金额。年度免赔额适用于所有承保的医疗服务。年度免赔额不适用于预防性护理、牙科服务和视力服务。一旦参与者达到其适用的年度免赔额，该计划将根据第4.1节并受其管辖，开始支付承保福利，但须遵守任何必要的共同保险。适用的年度免赔额列于本计划的附录A中。

2.4年度最大出库金额。“年度自付最高限额”是指活跃参与者在每个日历年必须自掏腰包支付的承保医疗服务的最高金额，包括参与者的年度免赔额。一旦参与者达到适用的年度预付最高限额，适用于年度预付最高限额的承保医疗服务的承保福利将在该计划年度的剩余时间内按照第4.1节的规定支付。以下费用永远不适用于年度自付最高限额：(A)任何适用的每月缴费和(B)非承保医疗服务的任何费用。即使达到了年度自付最高限额，也不会为以下项目提供承保福利：(A)任何适用的每月供款和(B)非承保医疗服务的任何费用。适用的年度现金最高限额载于本计划的附录A。

2.5AT&T“AT&T”指AT&T公司。提及“公司”应指AT&T。

2.6CEO。“首席执行官”是指AT&T公司的首席执行官。

2.7COBRA。“眼镜蛇”系指经修订的1985年综合预算调节法。

2.8共同保险。“共同保险”是指积极参与者在达到适用的年度免赔额后，每次获得承保医疗服务时必须支付的金额。共同保险支付按承保医疗服务的百分比计算，而不是固定的美元金额。共同保险不适用于预防性护理、牙科服务和视力服务(或4.1(C)节规定的退休参与者的医疗服务)。适用的共同保险比例载于本计划的附录A。

2.9委员会。“委员会”是指AT&T公司董事会的人力资源委员会。

2.10保障福利。“承保福利”系指本计划提供的福利，由本计划第4.1节规定和管辖。

2.11承保健康服务。“承保健康服务”是指符合联邦所得税规定的可扣除医疗费用的所有医疗服务或预防性护理，无论是否扣除。牙科服务和视力服务不包括在承保健康服务的定义中。

2.12牙科服务。“牙科服务”是指牙科和正畸护理服务。计划管理人应自行决定某项服务是否被归类为预防性护理或牙科、医疗或视力服务。

2.13受养人。“受抚养人”是指根据AT&T医疗计划条款有资格成为参与者受抚养人的个人。

2.14残障人士。“伤残”是指根据“军官伤残计划”第3.1节获得长期伤残津贴的资格。

2.15灵活的员工。“合资格雇员”指高级人员。尽管有上述规定，首席执行官仍可不时地将任何一名或一组官员排除在本计划的“合格雇员”之外。被AT&T收购的公司的员工不应被视为合格员工，除非首席执行官指定为合格员工。尽管有上述规定，只有委员会才有权拒绝参加或对执行干事采取任何行动。

除本计划附录D另有规定外，除本计划附录D另有规定外，在2010年3月23日或之后聘用、重新聘用或晋升为官员级职位的个人应被排除在合格雇员一词之外，该等个人(及其家属)将没有资格参加本计划。

2.16雇主。“雇主”是指AT&T公司或其任何子公司。

2.17执行干事。“执行人员”指AT&T的任何执行人员，该术语根据1934年《证券交易法》使用。

2.18国际计划。“国际计划”是指“AT&T国际健康计划”，适用于在公司担任外籍职位的人员。

2.19请假。“请假”是指公司批准的请假。

2.2医疗服务。“医疗服务”指内科/外科、精神健康/药物滥用和处方药服务。计划管理人应自行决定某项服务是否被归类为预防性护理或

医疗、牙科或视力服务。医疗服务不包括牙科服务和视力服务。

2.21每月缴款。“月缴款”是指参加本计划所需的月保险费或缴费，由本计划第7条进一步规定。适用的每月缴款列于本计划的附件A。

2.22非承保医疗服务。“非承保健康服务”指不符合承保健康服务定义的任何医疗服务或预防性护理。

2.23高级船员。“高级职员”是指在AT&T的记录中被指定为高级职员以补偿目的的个人。

2.24 Participant。“参与者”应指现役参与者或退役参与者，或两者兼而有之，如上下文所示。

2.25计划管理员。“计划管理人”是指SEVP-HR或委员会可能任命的管理计划的任何其他人，但委员会可随时担任计划管理人。

2.26计划年。“计划年”是指日历年。

2.27预防性护理。“预防性护理”通常侧重于在参与者没有症状时评估参与者的当前健康状况，并采取必要的措施来维持参与者的健康。计划管理人应自行决定某项服务是否构成预防性护理。

2.28合格依赖。“合格受抚养人”是指因符合条件的事件而失去COBRA合格计划承保范围的受抚养人。

2.29确定事件资格。如果不是由于COBRA继续承保，将导致参与者失去本计划的承保范围，则“合格事件”应指下列任何事件：

(1)符合承保资格的雇员死亡；

(2)除因该合资格雇员的严重失当行为外，雇员被终止雇用；

(3)减少合资格雇员的工作时间；

(四)符合条件的职工离婚、合法分居或者符合条件的职工登记的家庭合伙关系解除的；

(5)符合条件的雇员享有医疗保险福利的权利；或

(6)受供养子女不再符合受养人资格

2.30退休、退休或退休。“退休”、“退休”或“退休”是指在职员工参与者在下列日期或之后，因死亡以外的原因终止其在AT&T或其任何子公司的雇佣关系：(1)该在职员工参与者年满55岁，对于2002年1月1日或之后的在职员工参与者，有五(5)年的服务年限；或(2)在职员工参与者在1997年4月1日或之后终止雇佣时达到以下年龄和服务组合之一的日期：

净贷记服务年限

25岁或以上50岁或以上

任何年龄30岁或以上

2.31退休参与者。“退休参与者”是指退休员工参与者及其家属。

2.32退休员工参与者。“退休员工参保人”是指第2.30节所指的退休的前在职员工参保人，并符合第3.2节的附加要求，有资格享受退休保险。

2.33 SEVP-HR。“SEVP-HR”是指AT&T的最高级别官员，专门负责人力资源事务。

2.34子公司。“子公司”是指AT&T直接或间接持有50%或更多所有权权益的任何公司、合伙企业、合资企业或其他实体。委员会可自行决定将任何其他公司、合伙企业、合资企业或其他实体指定为参与本计划的子公司。

2.35视觉服务。“视力服务”是指视力保健服务。计划管理人应自行决定某项服务是否被归类为预防性护理或视力、医疗或牙科服务。

2.36符合联邦医疗保险资格的退休参与者。“符合联邦医疗保险资格的退休参保人”是指因达到符合联邦医疗保险资格的年龄而有资格享受联邦医疗保险的退休参保人。

第三条资格

3.1积极参与者。自员工成为合格员工的生效日期起，每个合格员工及其家属都有资格参加本计划。

为了继续参加，积极的参与者必须支付所有适用的每月缴款。如果在职员工参与者因任何原因在任何时间终止参加本计划，则该参与者及其家属在未来任何时候都没有资格参加本计划。

3.2重复受试者。在退休期间，本计划的规定将继续对每个退休员工参与者及其受抚养人对1999年1月1日之前成为参与者的任何符合条件的员工有效。在1998年12月31日之后成为参与者的合资格员工及其受抚养人在参与者退休时或之后都没有资格参加本协议。退休参与者的保险范围应按第7条规定支付所有适用的月缴款。本计划中与退休参与者有关的规定，包括覆盖的福利水平和适用的月保费，应从在职员工参与者退休月份的下一个月的第一天开始适用。如果退休员工参与者

因任何原因随时终止参与，该退休员工参与者及其家属不得因任何原因恢复参与。

3.3登记和参加医疗保险和国际计划的要求。尽管本计划中有任何相反的规定，作为参加本计划的条件，每个参与者必须参加、支付和参加(I)该参与者有资格且如果参加联邦医疗保险将是主要的联邦医疗保险的所有部分，但与处方药承保有关的联邦医疗保险D部分除外，以及(Ii)国际计划(如果有资格)。

第四条福利

4.1保障福利。根据本计划的限制(包括但不限于下文第8条所述的忠诚度条件)，本计划提供以下所述的好处。参加本计划、国际计划、联邦医疗保险或任何其他健康计划的月缴款不被视为“服务”，因此不属于本计划的福利范围。

(A)积极参与者(医疗服务和预防护理)

医疗服务-在达到年度免赔额后，100%支付未根据国际计划或联邦医疗保险支付的承保医疗服务，减去共同保险金额，直到活跃参与者达到年度自付最高限额，此时承保范围为承保医疗服务的100%(或未根据国际计划支付的承保医疗服务的100%)。

预防性护理-预防性护理的保险范围为100%，不受年度免赔额或共同保险的限制。

(B)在职参与者(牙科服务和视力服务)

通过报销或其他方式100%支付所有牙科服务和视力服务，而不是在积极参与者的(I)联邦医疗保险或(Ii)国际计划下支付的，为此类服务提供的费用将符合联邦所得税的可扣除医疗费用，无论是否扣除。

(C)退休参加者

通过报销或其他方式100%支付所有未在退休参与者的Medicare下支付的医疗、牙科、视力和预防服务，如果此类服务的费用符合联邦所得税的可扣除医疗费用，无论是否扣除。

4.2优先支付已涵盖的索赔。福利索赔将根据适用的各种健康计划进行申请，并按以下顺序与联邦医疗保险协调：

(1)联邦医疗保险，只要参保人因此有资格，并且此类索赔实际上是由联邦医疗保险支付的，

(2)国际计划，如适用，

(2)CarePlus，如果当选，

(3)长期护理计划，如果当选，

(四)本计划。

第五条终止参与

5.1参与终止。有下列情形之一的，将于当月最后一天停止参加：

(1)参与者因任何原因不再符合受抚养人的定义(如本计划第2.13节所述)，在这种情况下，该参与者不再参与；

(2)有资格参加联邦医疗保险的参与者不再是该参与者有资格参加的联邦医疗保险的所有部分的参与者，如果参加了该部分，联邦医疗保险将成为主要部分，但与处方药保险有关的联邦医疗保险D部分除外，在这种情况下，该参与者不再参加；

(3)在职员工参与者因死亡、伤残或退休以外的原因终止雇用，而该个人符合第3.2节的适用要求，以便有资格享受退休计划福利，在这种情况下，参与者及其受抚养人停止参与；

(4)对在职员工参与者进行降级或指定，使其不再有资格参加本计划，在这种情况下，该参与者及其家属将停止参与；

(5)在职员工(或退休员工)参加第八条规定的与AT&T进行竞争性活动或从事不忠于AT&T的行为的活动，该在职员工(或退休员工参与者)及其家属不再参与；或

(6)AT&T终止本计划，或对于子公司的在职员工参与者(或退休员工参与者)，该子公司未能向其雇用的在职员工参与者(或其退休员工参与者)提供本计划项下的福利。

死亡。在在职员工参与者(或退休员工参与者)死亡的情况下，其家属可按如下方式继续参加本计划：

(1)在退休员工参与者死亡的情况下，该退休员工参与者的受抚养人可以继续参加本计划，有资格享受本计划第4.1(C)节所述的承保福利，只要这些受抚养人本来有资格根据AT&T医疗计划的条款参加，按照第7条的规定为本计划支付任何适用的缴费，并在符合条件的情况下参加联邦医疗保险。如果该已故在职雇员参与者的尚存配偶再婚，则他/她的参与以及任何其他符合资格的受抚养人的参与将自其婚姻生效之日起终止。

(2)如果根据第3.2条有资格参加计划的在职雇员参与者在在职期间死亡，且在死亡时符合第2.30节规定的退休资格，则该在职雇员参与者的在世受抚养人可以继续参加本计划，有资格享受第4.1(A)和(B)节所述的覆盖福利，只要这些受抚养人按照AT&T医疗计划的条款有资格参加本计划，并按照第7条的规定为本计划支付任何适用的缴费。并在符合条件的情况下参加医疗保险。如果该已故在职雇员参与者的尚存配偶再婚，则他/她的参与以及任何其他符合资格的受抚养人的参与将自其婚姻生效之日起终止。

(3)如果(I)没有资格参加第3.2条规定的退休计划的在职雇员参与者在在职期间死亡，或(Ii)根据第3.2条规定有资格参加退休计划的在职雇员参与者在在职期间死亡，但该个人在死亡时不符合第2.30节所指的退休资格，则该在职雇员参与者的受抚养人可以继续参加本计划，有资格享受第4.1(A)和(B)节所述的保险福利，36个月，从该在职员工参与者死亡的下一个月开始，只要该受抚养人本来有资格根据AT&T医疗计划的条款参加，并按照第7条和第10.1条的规定，支付前12个月的在职参与者缴费和剩余24个月的COBRA缴费。如果在职员工参与者的受抚养人有资格参加COBRA，他们将自动加入COBRA，因此保险范围不会失效，并且这36个月的保险范围将与COBRA保险范围整合并同时运行。

第六条残疾

6.1残疾。对于根据官员伤残计划开始领取短期或长期伤残津贴的任何在职雇员参与者，根据本计划参加的情况如下：

(1)只要参与者领取官员伤残计划下的短期伤残津贴，并按照第7条的规定为本计划缴纳适用的缴费，他/她将继续参加本计划，并有资格享受第4.1(A)和(B)节所述的保障福利。

(2)不符合第3.2条规定的参加退休计划资格的在职雇员参与人，或根据第3.2条规定有资格参加退休计划的长期伤残津贴的在职雇员参与人，或根据第3.2条规定有资格参加退休计划的在职雇员参与人，在根据官员伤残计划领取长期伤残津贴开始时，不符合第2.30节规定的退休资格的在职雇员参与人，将自下列历月的最后一天起停止参加本计划(及其受抚养人

此类长期伤残津贴开始发放，除非此类津贴在日历月的第一天开始发放，在这种情况下，参加本计划的工作应自上个月的最后一天起停止生效。

(3)有资格参加第3.2条规定的退休计划的在职雇员参与人，在开始领取官员伤残计划下的长期伤残津贴时，如符合第2.30节所指的退休资格，则有资格继续参加本计划，其条款和条件与参加退休计划的参与人相同，但须支付第7条规定的适用于本计划的供款，不论他/她是否继续领取官员伤残计划下的长期伤残津贴。

第七条费用

7.1该计划下福利的规定。除下文第7条中关于每月缴费或任何必需的共同保险的规定外，本计划下的参与者可获得的福利应通过AT&T维持的保险单提供。

7.2积极的参与者贡献。选择参加该计划的积极参与者在现役期间、在休假期间或在领取《军官伤残计划》下的短期伤残津贴时，将按月缴纳参加该计划的费用。参与的每月缴费可能每年变化，在每个计划年度开始时生效。选择参加本计划的积极参与者的缴费应由SEVP-HR每年确定，由SEVP-HR唯一和绝对的自由裁量权决定。SEVP-HR可以根据受抚养人的数量或联邦医疗保险的资格等因素，对处境相似的参与者群体采用分级费率。尽管有上述规定，执行干事每月所需缴款应由委员会核准。

7.3重复的参与者贡献。选择参加的退休参与者将按月缴纳参加该计划的缴费。参与的每月缴费可能每年变化，在每个计划年度开始时生效。选择参加的退休参加者的缴费应由SEVP-HR每年确定(由他/她单独和绝对酌情决定)，但其缴费以前未在单独的协议中规定。

7.4遗属缴款。参保人去世后，参保人的遗属须按月缴款参加计划。每月缴款应由SEVP-HR每年确定，并由SEVP-HR拥有唯一和绝对的自由裁量权。对每月缴款的任何更改应在每个计划年度开始时生效。

7.5对残疾人参与者的贡献。伤残期间继续领取福利的参与者应被要求每月缴纳缴费才能参加该计划。每月的缴费应由SEVP-HR每年确定，由SEVP-HR唯一和绝对的酌情权决定。对每月缴款的任何更改应在每个计划年度开始时生效。

第八条忠诚条件

8.1参保人承认本计划在2010年1月1日及之后将不会根据本计划提供任何保险和福利，除非符合本条所述的忠诚条件和契诺，而且本条款和契诺是AT&T愿意赞助该计划并在2010年1月1日或之后为参保人提供计划保险和福利的重要诱因。因此，作为在2010年1月1日或之后获得保险和任何计划福利的条件，每个参与者都被视为同意，他/她在没有事先获得计划管理员的书面同意的情况下，不得参与构成与AT&T竞争或从事不忠于AT&T的行为的活动，这些术语在本节中有定义。此外，尽管本计划有任何其他规定，但在2010年1月1日及之后，如果参与者在未经计划管理员同意的情况下参与构成与AT&T竞争或从事不忠于AT&T的行为的活动，则本计划在2010年1月1日及之后针对参与者及其家属的所有保险和福利应全部遵守本节的执行条款。在紧接该日期之前生效的本条第8条的规定适用于2010年1月1日前退休的参与者。

8.2定义。就本条和本计划的一般目的而言

(一)“雇主业务”是指AT&T、AT&T的子公司、AT&T的子公司或关联公司拥有重大所有权或合资权益的业务；

(2)“与AT&T竞争”是指在受雇于雇主企业期间或在参与者终止雇佣后两(2)年内，参与者在同一地理市场的全部或部分地区从事任何业务或活动，而雇主企业正在进行相同或基本相似的业务或活动。“与AT&T竞争”不应包括作为股东在与雇主企业竞争的企业中拥有非实质性的公开交易权益。“与AT&T竞争”应包括代表或向任何与雇主业务竞争或采取不利雇主业务立场的个人或实体提供咨询服务，或成为其雇员或董事。

(3)“从事不忠于AT&T的行为”是指在受雇于雇主企业期间或参与者终止雇佣后两(2)年内，(I)在参与者终止雇佣前一(1)年内，为与雇主企业竞争的任何企业招揽就业或雇用，无论是作为雇员还是作为独立承包商，无论接受这种职位是否会违反该人对AT&T及其附属公司的合同义务；(Ii)以任何理由，招揽、鼓励或诱使任何供应商或供应商终止、终止、重新谈判、减少或以其他方式终止或修改其与AT&T或其附属公司的关系；或(Iii)在参与者因任何原因终止雇佣关系前两(2)年内，代表参与者本人或通过其他媒体代表任何雇主企业(“客户”)请求、鼓励或诱使任何客户或活跃的潜在客户终止、终止、重新谈判、减少或以其他方式终止或修改其与任何雇主企业的关系，或从竞争企业购买竞争商品或服务

与任何雇主进行业务往来，或代表其本人或任何其他业务接受或服务此类客户的业务。“从事不忠于AT&T的行为”还意味着，向任何第三方披露机密信息或使用机密信息，但雇主业务除外，或在终止雇佣关系后未将任何机密信息返还给雇主业务。

(4)“保密信息”是指属于雇主企业或与雇主企业有关的所有信息，这些信息不为人所知，无论其存储或传递给参与者的方式如何，而且雇主企业已在这种情况下采取合理措施，防止未经授权的使用或披露。机密信息包括商业秘密以及其他专有知识、信息、诀窍和非公共知识产权，包括未发布或未决的专利申请和所有相关的专利权、公式、流程、发现、改进、想法、概念、数据汇编和数据，无论这些数据是否可申请专利或可版权保护，也无论其是否全部或部分由参与者构思、产生、发现或开发。例如，机密信息包括但不限于有关雇主业务的业务计划、预算、运营、产品、战略、营销、销售、发明、设计、成本、法律战略、财务、员工、客户、潜在客户、被许可人或许可人的信息；在保密条件下从第三方收到的信息；或与雇主业务有关的其他有价值的财务、商业、商业、技术或营销信息，或雇主业务制造、开发或销售的任何产品或服务。保密信息不包括以下信息：(I)披露时公众已普遍知道的信息；(Ii)参与者从第三方合法收到的信息；(Iii)参与者在从雇主业务收到之前已知道的信息；或(Iv)由参与者或独立第三方独立开发的信息；在上述每种情况下, 只有在参与者或任何第三方未违反任何保密或不使用义务，包括但不限于本计划规定的义务和限制的情况下，此类公开信息或由独立第三方占有的情况下，此例外情况才适用。

8.3丧失利益。根据《平价医疗法案》第1001(5)条的规定，在计划管理人认定参与者在未经指定的书面同意的情况下，在该时间段内与AT&T竞争或从事不忠于AT&T的行为的任何期间内，承保范围和福利应被没收，且不得在本计划下提供。

8.4公平救济。双方认识到，任何参与者违反本条款第8条中的任何约定将对AT&T造成不可弥补的损害，这将意味着AT&T(作为计划的创建者和赞助商)同意向参与者提供获得计划覆盖范围和福利的机会的对价失败，并且金钱损害不会为AT&T提供充分或完整的补救措施，以保证AT&T继续赞助计划并为所有参与者支付计划福利。因此，如果参与者实际或威胁要违反本条中的契诺，则计划管理人除了根据ERISA代表所有参与人享有所有其他权利并作为受托人行事外，还有受托责任(以确保AT&T因其继续的计划赞助和资助而获得公平和承诺的对价)寻求禁止参与者违反第8条中的契诺的禁令。此外，AT&T应支付计划管理人根据本条款产生的任何计划费用，并有权向参与者追回合理的律师费和因获得此类强制补救而产生的费用。以强制偿还债务

关于参与者的权利，本计划对向参与者及其家属提供或为其提供的所有计划福利享有优先、公平的留置权。如果计划管理人通过与参与者的书面和解或法院命令成功地执行了本条款的条款，如果参与者另外有权获得此类福利，则参与者有权收取计划福利收集计划福利，但不包括根据本条款评估的任何费用和成本(这些费用和成本应作为代表参与者的还款支付给AT&T)，前提是参与者遵守上述和解或禁令。

8.5统一执法。认识到AT&T需要全国统一的计划管理标准，考虑到任何参与者在2010年1月1日之后根据计划应计或获得福利，以下条件中的每一项和所有条件均适用于所有参与者以及根据计划支付或应支付的任何福利：

(5)ERISA应控制本协议下的所有问题和争议，就本协议而言，委员会应作为本计划的“受托人”，并作为ERISA意义上的“指定受托人”。

(6)双方之间与本条有关的所有诉讼应在联邦法院进行，联邦法院应具有专属管辖权，任何此类诉讼应在德克萨斯州北区的美国地区法院进行，与本计划有关的唯一补救措施应为ERISA规定的补救措施。

(7)如果计划管理人自行决定(I)雇用参与者的AT&T或其附属公司以正当理由终止参与者的雇佣，或(Ii)根据本条第8条执行参与者契诺的衡平救济不可合理获得、未被有管辖权的法院下令执行、或因参与者在州法院提起诉讼而被规避、或以其他方式寻求根据ERISA无法获得的补救，则在任何及所有此类情况下，参与者无权获得任何计划福利，并且如果已向参与者支付任何计划福利，参与者应应计划管理人的书面要求，立即向计划偿还计划的所有福利(此类偿还在该年度内用于增加其他参与者的福利，由计划管理人酌情决定)。此外，参与者应保证AT&T及其附属公司不会因第(I)款和第(Ii)款中描述的任何行为造成的任何损失、费用或损害而受到伤害。

第九条杂项

9.1管理。计划管理人是计划的指定受托管理人，有权和有义务采取一切必要措施来执行计划的条款。计划管理人拥有唯一和绝对的自由裁量权来解释计划的条款，做出事实的发现，确定参与者和其他人在计划下的权利和地位，决定哪些费用和福利符合保险医疗服务或保险福利的资格，做出计划下的所有福利决定，决定计划下的争议，并将这种自由裁量权的全部或部分委托给第三方和保险公司。就本计划的所有目的而言，在法律允许的最大范围内，此类解释、调查结果、决定和决定对所有人都是最终的、具有约束力的和具有决定性的。计划管理人可出于任何目的将其在本计划下的任何或全部权力和责任委托给其他个人、委员会、第三方管理人、索赔管理人或保险公司，包括但不限于处理与之相关的福利和索赔。在履行这些职能时，这些个人或实体被赋予了解释《计划》条款的责任和酌处权，查明事实，确定参与者和其他人在《计划》下的权利和地位，以及决定《计划》等项下的争端

就本计划的所有目的而言，解释、调查结果、决定和决定应是最终的、对所有人具有约束力和决定性的。

9.2修改和终止。根据AT&T授权时间表的规定，本计划可随时修改或终止。

9.31996年新生儿和母亲健康保护法。在本计划为分娩住院时间提供福利的范围内，该计划将涵盖分娩所需的最短住院时间(即阴道分娩后住院48小时或剖腹产分娩后住院96小时)。母亲或新生儿的主治医生在与母亲协商后，可以在法律规定的最短住院时间之前提前出院。此类承保范围应符合本计划的所有其他规定。

9.41998年妇女健康和癌症权利法案。在本计划为乳房切除提供福利的范围内，它将为正在领取与乳房切除相关的福利并选择与这种乳房切除相关的乳房重建的个人提供保险，为进行乳房切除的乳房重建提供保险，为另一只乳房提供对称外观的手术和重建，并为包括淋巴水肿在内的乳房切除所有阶段的身体并发症提供假体和保险。此类承保范围应符合本计划的所有其他规定。

9.5《2008年保罗·威尔斯通和皮特·多梅尼奇精神健康平等与成瘾平等法》。在本计划提供精神健康福利或物质使用障碍福利的范围内，不会将此类福利的年度或终身最高限额定为低于身体健康福利的年度和终身最高限额。此外，适用于精神健康福利或物质使用障碍福利的财务要求(例如，免赔额和自付)和治疗限制(例如，就诊次数或承保天数)将不会比适用于基本上所有医疗/外科福利的主要财务要求或治疗限制更具限制性；精神健康福利和药物使用障碍福利将不受仅适用于此类福利的任何单独费用分担要求或治疗限制的约束；如果本计划规定了网络外的医疗/外科或物质使用障碍福利，它将规定网络外的精神健康和物质使用障碍福利，并将根据计划参与者的请求提供与精神健康福利和物质使用障碍福利有关的任何拒绝福利的原因和医疗必要性确定标准。此类承保范围应符合本计划的所有其他规定。

9.6在探亲假或病假期间继续承保。在《探亲法》或《医疗休假法》规定的在职员工休假期间，对该参与者有效的任何福利选择均应继续有效。参与者在带薪休假期间，缴费将继续。如果学员在休无薪假期，学员可选择在开始休无薪假期之前按税前预付所需缴款。或者，参与者可以选择根据计划管理人应提供的安排，每月按税后支付此类款项。如果因参保人拒绝支付保险费而在整个探亲假或病假期间没有继续承保，则必须在重新就业时恢复承保范围，不得有任何例外情况或等待期，即使本计划中有任何其他相反的规定。如果参加者在休假结束后没有返回工作岗位，则参加者必须支付在休假期间代表他/她继续支付的任何医疗保险的全部费用。这些规则适用于符合COBRA条件的计划。

9.7军人休假时的权利。根据1994年《统一兵役就业和再就业权利法》的规定，参加军事休假的在职雇员将被视为休假，并将

在休假期间有权享受其他类似情况的雇员在休假时享有的健康和福利福利。如果个人提供书面意向通知，表示在军假结束后不再返回工作岗位，这一权利将终止。个人有权继续他/她的保险，包括任何受扶养人的保险，以休假时间较短或18个月为准。如果军假为31天或更长时间，个人可能被要求支付总保险费的102%(以与眼镜蛇延续保险保险费相同的方式确定)。如果因个人拒绝支付保险费或休假超过18个月而在整个军假期间没有继续承保，则必须在重新就业时恢复承保，不得有任何预先存在的疾病排除(与服役有关的疾病或伤害除外)或等待期(适用于所有符合条件的雇员除外)。

9.8合格的医疗子女抚养令。该计划将遵守由有管辖权的法院或行政机构发布的任何合格医疗子女抚养令，该命令要求该计划为在职员工或退休员工参与者的受扶养子女提供医疗保险。计划管理人将建立合理的程序，以确定法院命令或行政法令是否要求受扶养儿童享有医疗保险，是否符合合格医疗子女抚养令的要求。承保费用或此类承保的任何额外费用(如有)应由参保人承担。

9.9恢复权。如果本计划向任何参与者支付了错误或超额的款项，则计划管理人有权向收到此类款项的个人或实体追回超额款项。追回多付款项的办法，是将任何其他福利的数额或根据本计划多付的款项予以抵销。

《眼镜蛇》第10条

10.1《眼镜蛇法案》的覆盖范围继续。参与者应拥有联邦法律要求的所有COBRA延续权利和所有转换权。眼镜蛇的续保范围应按照本第10条的规定继续。

10.2COBRA终止参与者的续保范围。如果参加本计划的员工因下列符合资格的事件之一而终止：雇员终止雇用或减少与雇主的工作时间，则承保的在职雇员参与者可选择COBRA延续保险，费用由其自费。

10.3COBRA继续承保受抚养人。如果符合条件的受抚养人因符合条件的事件而终止参加本计划，则他/她可自费选择COBRA延续保险。

10.4覆盖参与者的续保期限。因第10.2节所述参与者终止雇佣或减少雇佣时数而有资格获得COBRA延续保险的承保在职雇员参与者，可选择COBRA延续保险，最长可达18个月，从符合资格的活动之日起计算。

在下列情况下，第10.4款下的保险范围不得继续：

(1)在职员工参与人的雇主停止维护本计划的日期；

(2)本计划已缴纳保险费的月份的最后一天，如果个人未能按照第10.6款的规定按时缴纳保险费；

(3)被覆盖的在职员工参与者有权享受联邦医疗保险的日期；或

(4)参保参保人不再受参保人的其他保险或新雇主计划所涵盖的眼镜蛇合格计划下可用保险类型的先前条件排除的日期，眼镜蛇选择为该计划作出的。

10.5眼镜蛇受抚养人继续承保期限。如果符合条件的受抚养人因第10.2节所述在职员工参与者终止雇佣而选择COBRA合格计划下的COBRA延续保险，则延续保险可持续最多18个月，从符合资格的事件之日起计算。眼镜蛇对所有其他资格赛的持续覆盖可能会持续长达36个月。

第10.5款中关于符合COBRA资格的计划的续保范围不得在下列日期之后继续：

(1)未按照下文第10.6款规定缴纳保险费的；

(2)符合条件的受抚养人有权享受医疗保险；

(3)用人单位停止维护本计划；或

(4)符合资格的受抚养人不再受参保人的其他保险或新雇主计划所规定的保险类型的预先存在条件排除的约束。

10.1眼镜蛇持续覆盖的贡献要求。参保参保人和合格受抚养人因参赛资格而选择COBRA延续保险的，将被要求支付延续保险付款。持续承保付款是眼镜蛇持续承保所需的款项，该金额等于本计划在合格赛事时为所有参保参与者提供保险的合理估计成本加上2%的行政费用。如果残疾个人根据COBRA获得了额外的11个月延长保险，雇主可以评估这一延长保险期间高达费用的150%。该等费用须以精算方式厘定，并须考虑财政部长在规例中所订明的因素。

承保参与者和合格受抚养人必须在承保生效的月份的第一天之前支付续保付款。然而，参保参保人或合格受抚养人自肯定选举之日起有45天的时间支付第一个月付款的续保保费，以及从参保参保人和/或合格受抚养人实际选择COBRA继续参保之日起至医疗保险终止之日这段时间内的费用。

承保参与者和/或合格受抚养人应有30天的宽限期，以支付此后到期的续保付款。续保付款必须在30天宽限期结束或之前加盖邮戳。如果没有及时支付续保费用，COBRA续保范围将在及时支付保费的月份的最后一天终止

制造。30天宽限期不适用于上文所述的第一个月支付眼镜蛇保费的45天期限。

如果收到的付款明显低于所需的续保金额，则续保将在支付保费的月份的最后一天终止。如果一笔付款的金额大于50美元或所需续保金额的10%，则该付款被视为显著低于到期金额。在收到远低于所需金额的续保付款后，计划管理人必须将差额通知承保参与者或合格受抚养人，并从通知之日起为他们提供额外的30天宽限期，仅限这笔付款。

10.2对参与者获得COBRA继续报道的权利的限制。

(1)如果合格受抚养人因离婚、合法分居、享有联邦医疗保险的权利或不再是受抚养人而失去或将失去本计划下的医疗保险，该合格受抚养人有责任在合格事件发生后60天内以书面形式通知计划管理人。未能及时通知将终止符合条件的受抚养人根据本条获得COBRA继续承保的权利。

(2)参与者必须在(A)失去承保之日或(B)计划管理人发出COBRA继续承保资格通知之日起60天内填写并退还所需的投保材料。如果在这60天内未能参加眼镜蛇延续保险，将终止本条规定的所有眼镜蛇延续保险权利。参与者或其配偶对眼镜蛇延续保险的肯定选择应被视为对该参与者的受抚养人的选举，否则他们将失去该计划的保险。

10.6后续资格赛。如果第二次资格赛在上述18个月的延期期间发生，承保范围最长可从第一次资格赛之日起持续36个月。如果受抚养人因符合资格的事件而失去保险，并且在该日期之后，参与者有权享受联邦医疗保险，受抚养人应拥有最长36个月的保险，从导致失去保险的合格事件之日起计算。如果参与者在合格活动之前有权享受联邦医疗保险，则受抚养人应享有最长36个月的保险，从享有联邦医疗保险之日起计算。

10.7延长针对残疾人的眼镜蛇延续期限。如果个人在符合条件的活动后60天内被社会保障法确定为残疾，则延续期限应延长至总共29个月(从符合条件的活动之日起计算)。个人必须在社会保障确定之日后60天或COBRA继续承保的最初18个月期满之前，向计划管理人提供这种社会保障确定的证据。在这种情况下，雇主可以向个人收取高达眼镜蛇保险费用150%的费用。

第十一条医疗信息隐私权

11.1定义。就本条第11条而言，下列定义的术语应具有本款中赋予这些术语的含义：

(1)“商务伙伴”应具有45 C.F.R.第160.103条赋予该用语的含义；

(2)“保健行动”应具有第45 C.F.R.第164.501条赋予该用语的含义；

(3)“HIPAA”系指联邦法规第45章第160部分(“一般行政要求”)和164部分(“安全和隐私”)，该等部分经不时修订；

(4)“付款”应具有45 C.F.R第160.103条赋予该短语的含义；

(5)“受保护的健康信息”或“公共卫生信息”应具有第45 C.F.R.第160.103条赋予该短语的含义；以及

(6)“治疗”一词应具有第45 C.F.R.第164.501条赋予该短语的含义。

11.2与受保护健康信息有关的隐私条款(“PHI”)。本计划及其业务联营公司应在HIPAA允许的范围内并按照HIPAA的规定使用和披露PHI，以根据本计划提供福利和管理本计划，包括但不限于用于治疗、支付和医疗保健业务。
披露未确认身份或摘要的健康信息。HIPAA计划，或就HIPAA计划而言，健康保险发行商可向HIPAA计划的计划发起人(及其附属公司)披露汇总健康信息(该术语在45 C.F.R.§160.5049a中定义)，前提是此类实体出于以下目的请求此类信息：

(1)获得健康计划的保费投标书，以提供HIPAA计划下的健康保险；

(2)修改、修改或终止HIPAA计划下的团体健康福利。

此外，HIPAA计划或与HIPAA计划有关的健康保险公司可向HIPAA计划的计划发起人(或其附属公司)披露个人是否正在参加HIPAA计划提供的团体健康福利，或是否已参加或已停止参加HIPAA计划提供的健康保险。

11.3 HIPAA计划将在法律要求或参与者或受益人授权允许的情况下使用和披露PHI。在提交由参与者、受益人、订阅者或遗产代理人签署的符合HIPAA要求的授权后，HIPAA计划将披露PHI。

此外，在法律允许或要求的范围内，将在不提交授权表的情况下披露PHI。

11.4PHI向计划发起人披露。HIPAA计划将仅在计划发起人证明HIPAA计划文件已被修改以纳入以下保证后才向计划发起人披露信息。

计划发起人同意：

(1)除HIPAA计划文件允许或要求或法律要求外，不得使用或进一步披露PHI；

(2)确保计划发起人向其提供从HIPAA计划获得的PHI的任何附属公司或代理商，包括分包商，同意适用于该计划发起人的关于此类PHI的相同限制和条件；

(3)除非得到与就业有关的个人的授权，否则不得使用或披露与就业有关的行动和决定；

(4)不得使用或披露与计划发起人或其关联公司的任何其他福利或员工福利计划有关的公共健康保险，除非该计划允许或与公共健康保险有关的个人授权；

(5)向计划报告任何与其知悉的用途或披露不一致的公共卫生设施的使用或披露；

(6)根据HIPAA的访问规则向个人提供PHI；

(7)使PHI可供修订，并根据HIPAA纳入对PHI的任何修订；

(8)提供披露账目所需的资料；

(9)向美国卫生和人力资源部部长提供与使用和披露从HIPAA计划获得的PHI有关的内部做法、账簿和记录，以确定该计划是否符合HIPAA；以及

(10)如果可行，退还或销毁计划发起人仍然以任何形式保存的从HIPAA计划收到的所有潜在危险投资，并在不再需要披露的目的时不保留此类潜在危险投资的副本(或如果退回或销毁不可行，则将进一步使用和披露限制在使退还或销毁不可行的那些目的)。

11.5计划发起人和HIPAA计划之间的分离。根据HIPAA的规定，只有下列员工和业务助理人员才能访问PHI：

(1)AT&T福利和/或AT&T高管薪酬组织负责管理HIPAA计划下的团体健康计划福利的员工，包括其在正常业务过程中的职能包括支付、医疗保健业务或与HIPAA计划下的医疗保健计划有关的其他事项的员工；

(二)监督上述(一)所列职工工作的职工；

(3)支持人员，包括AT&T福利或AT&T高管薪酬组织以外的其他员工，他们的职责要求他们裁决与健康计划相关的上诉或履行与HIPAA计划有关的职能；

(4)调查人员，在对可能的欺诈行为进行调查所必需的有限范围内；

(5)为HIPAA计划提供咨询的外部和内部法律顾问；

(6)就HIPAA计划的管理提供意见的顾问；以及

(7)负责为HIPAA计划提供服务的商业联营公司的雇员。

上述人员应有权获得和使用公共卫生保险，只要这种访问和使用是根据HIPAA计划管理群体健康福利所必需的。如果这些人员不遵守本计划文件，计划发起人应提供解决不遵守问题的机制，包括纪律处分。

11.6强制执行。

本第11条的执行应由HIPAA规定。特别是，参与者和受益人无权就据称违反第11条的行为提起诉讼，除非得到HIPAA的明确允许。

第12条索赔和上诉程序

12.1根据《计划》提出的福利索赔。-见附录B。

12.2与本计划承保的基本资格有关的索赔和与第8条忠诚条件有关的索赔。

(A)申索。根据本计划的基本承保资格要求或与第8条忠诚度条件相关的要求，如果个人认为他或她根据本计划有权享受的福利被拒绝(下称“申索人”)，则可向高管薪酬管理部门提交此类福利的书面请求，提出其索赔要求。申请必须提交给AT&T当时主要营业地的高管薪酬管理部。

(B)索赔决定。收到索赔后，AT&T高管薪酬管理部应对索赔进行审查，并在收到索赔后不超过九十(90)天的合理期限内向索赔人发出书面通知，告知其决定。如果AT&T高管薪酬管理部门确定特殊情况需要延长超过最初九十(90)天索赔审查期限，AT&T高管薪酬管理部门应在初始九十(90)天期限内书面通知索赔人，并解释需要延长的特殊情况，并说明AT&T高管薪酬管理部门预计对索赔做出决定的日期。如果提供此通知，AT&T高管薪酬管理部可能需要长达九十(90)天的额外时间(在收到索赔后总共一百八十(180)天)才能就索赔做出决定。

如果AT&T高管薪酬管理部门全部或部分拒绝了索赔，AT&T高管薪酬管理部门应提供书面决定，使用索赔人能够理解的语言，并说明：(I)拒绝的具体理由；(Ii)拒绝索赔所依据的本计划相关条款的具体引用；(Iii)对索赔人完善其索赔所需的任何额外材料或信息的描述，以及对为什么需要这些材料或信息的解释；(4)关于《计划》审查被驳回索赔的程序的说明，以及如果索赔人希望将索赔提交审查时应采取的步骤；(5)根据本条要求对被驳回索赔进行审查的时限和根据本条进行审查的时限；(6)如果索赔在根据本条进行审查后被驳回，索赔人有权根据《仲裁和赔偿协议》第502(A)条提起民事诉讼的说明。

(C)复审请求。在索赔人收到关于本节规定的索赔的书面决定后六十(60)天内，索赔人可以书面要求计划管理人审查AT&T高管薪酬管理部的决定。此类请求必须按有关索赔的书面决定中提供的地址发送给计划管理人。为协助索赔人决定是要求复审被驳回的索赔，还是准备复审被驳回的索赔，应向计划管理人提出书面请求，并免费向索赔人提供与索赔有关的所有文件、记录和其他信息的合理查阅和复印件。索赔人或其正式授权的代表可以但不必提交关于问题和评论的书面陈述以及与索赔有关的其他文件、记录或其他资料，供委员会审议。如果索赔人没有要求计划管理人在六十(60)天内复审AT&T高管薪酬管理部的决定

在此期间，索赔人将被禁止和禁止对AT&T高管薪酬管理部的决定提出质疑。

(D)复审决定。在计划管理员收到审查请求后六十(60)天内，计划管理员将审查AT&T高管薪酬管理部的决定。如果计划管理人确定特殊情况需要延长超过最初六十(60)天审查期的时间，计划管理人应在最初六十(60)天期间内书面通知索赔人，并解释需要延长的特殊情况，并说明计划管理人预期对索赔审查作出决定的日期。如果提供了此通知，计划管理人可能需要长达六十(60)天的额外时间(在收到审查请求后总共一百二十(120)天)才能就索赔审查作出决定。

在审查索赔期间，计划管理人应：

(1)考虑到索赔人提交的与索赔有关的所有评论、文件、记录和其他资料，而不考虑这些资料是否在根据本条对索赔进行的初次审查中提交或审议；

(2)遵循合理的程序，核实其利益的确定是否符合适用的计划文件；以及

(3)遵循合理的程序，确保适用的计划规定适用于索赔所涉及的参与人，其适用方式与此类规定适用于其他处境相似的参与人的方式一致。

在审议了索赔人提交的所有材料后，计划管理人将以索赔人能够理解的方式作出决定。如果计划管理人拒绝审查索赔，书面决定将包括：(I)作出决定的具体理由；(Ii)决定所依据的本计划相关条款的具体提及；(Iii)索赔人有权在向计划管理人提出请求时免费获得与索赔有关的所有文件、记录和其他信息的合理途径及其副本的声明；(Iv)索赔人根据《国际赔偿与责任法案》第502(A)条提起民事诉讼的权利的声明。

在任何情况下，参与者或受益人都可以根据ERISA享有进一步的权利。《计划》的规定要求，参与人或受益人在寻求与福利索赔有关的任何其他法律追索之前，应追求本节所述的所有索赔和上诉权利。

附录A

AT&T健康计划

2023年每月供款、年度免赔额、共同保险百分比和

年度超时最大值

积极参与者

退休参加者--每月缴款

眼镜蛇续保-月缴款

附录B

适用于该计划下福利申索的申索程序

申索福利的程序

您、您的受抚养人或正式授权的人有权根据ERISA和本计划提出书面索赔，要求获得本计划下的福利。以下描述了本计划用于处理福利索赔的程序，以及您的权利和责任。这些程序旨在遵守劳工部(DOL)关于福利索赔的规定。重要的是，您必须遵循这些程序，以确保您获得本计划下的全部福利。

该计划是一项ERISA计划，如果您认为根据该计划您应该获得的福利被拒绝，您可以向联邦法院提起诉讼。然而，在提起诉讼之前，您必须完成本计划提供的完整索赔和上诉程序。

提出福利索赔

在提交福利索赔时，您应该向索赔管理员提交索赔。理赔管理人是根据《计划》第9.1节的许可，将理赔和上诉责任委托给的第三方。

以下不被视为该计划下的福利索赔：

·与根据该计划获得保险的基本资格有关的索赔(见该计划第12.2节)。

·与《计划》第8条所载忠诚条件有关的索赔(见《计划》第12.2节)。

索赔申请限额

支付抚恤金的申请必须在送达之日或处方提供之日起一年内提交。

必填信息

当您请求从计划中支付福利时，您必须按照索赔管理员的要求提供某些信息。

福利决定

服务后索赔

离职后索赔是指在获得医疗护理后提出的支付福利的索赔。如果您的离职后索赔被拒绝，您将在收到索赔后30天内收到索赔管理员的书面通知，只要索赔管理员提供了上述所有必要信息以及索赔管理员可能要求的与向您提供的服务相关的任何其他信息。如果需要额外的信息来处理索赔，理赔管理员将在30天内通知您，并可请求一次性延期不超过15天，并搁置您的理赔，直到收到所有信息。

一旦被通知延期，您将有45天的时间提供此信息。如果在45天内收到所有需要的信息，但申请被拒绝，理赔管理员将在收到信息后15天内通知您拒绝申请。如果您没有在45天内提供所需信息，您的申请将被驳回。

驳回通知将解释驳回的理由，提及驳回所基于的计划部分，并提供索赔上诉程序。

服务前索赔

服务前索赔是指在接受医疗护理之前需要通知或批准的索赔，或者按照计划规定的要求，需要在服务开始后的特定时间段内通知的索赔。如果您的索赔是服务前索赔，并且正确提交了所有需要的信息，您将在收到索赔后15天内收到索赔管理员关于索赔决定的书面通知。如果您提交了不正确的服务前索赔，理赔管理员将在收到服务前索赔后五天内通知您不正确的提交以及如何更正。如果需要其他信息来处理服务前索赔，索赔管理员将在收到索赔后15天内通知您所需的信息，并可以请求一次性延期不超过15天，并搁置您的索赔，直到收到所有信息。一旦被通知延期，您将有45天的时间提供此信息。如果在45天的时间范围内收到所有需要的信息，理赔管理员将在收到信息后15天内通知您决定。如果您没有在45天内提供所需信息，您的申请将被驳回。驳回通知将解释驳回的理由，提及驳回所基于的计划部分，并提供索赔上诉程序。

需要立即采取行动的紧急护理索赔

紧急护理索赔是指在接受医疗护理之前需要通知或批准的索赔，在这种情况下，延误治疗可能严重危及您的生命或健康，或恢复最大功能的能力，或者在了解您的医疗状况的医生看来，可能导致严重疼痛。在这些情况下：

·您将在理赔管理员收到所有必要信息后72小时内收到书面或电子形式的福利确定通知，并考虑到您的病情的严重性。

·拒绝通知可以是口头的，随后会在三天内以书面或电子方式确认。

如果您不正确地提交了紧急索赔，索赔管理员将在收到紧急索赔后24小时内通知您不正确的提交以及如何更正。如果需要其他信息来处理索赔，索赔管理员将在收到索赔后24小时内通知您所需的信息。然后，您有48小时的时间提供所需的信息。

您将在下列任一日期后48小时内收到有关决定的通知：

·理赔管理人收到所要求的信息。

·如果在48小时内未收到补充信息，则应在该期限内提供补充信息。

驳回通知将解释驳回的理由，提及驳回所基于的计划部分，并提供索赔上诉程序。

并发护理索赔

如果正在进行的疗程先前已批准用于特定的时间段或治疗次数，并且您延长治疗的请求是如上所述的紧急护理索赔，则您的请求将在24小时内做出决定，前提是您的请求至少在批准的治疗结束前24小时提出。理赔管理员将在收到您的请求后24小时内对您的延长治疗请求做出决定。

如果您的延长治疗请求没有在批准的治疗结束前至少24小时提出，则该请求将被视为紧急护理请求，并根据上述时间范围作出决定。如果正在进行的疗程之前被批准用于特定的时间段或治疗次数，而您在非紧急情况下请求延长治疗，您的请求将被视为新的索赔，并根据服务后或服务前的时间范围(以适用者为准)做出决定。

如何对索赔决定提出上诉

如果您在遵循上述步骤后不同意服务前或服务后的索赔决定，您可以书面联系适用的索赔管理员，以正式请求上诉。您的第一个上诉请求必须在收到索赔拒绝后180天内提交给索赔管理员。

上诉程序

当局会委任一名没有参与上诉决定的合资格人士，就上诉作出裁决。作为上诉解决过程的一部分，索赔管理人可以咨询医学专家或寻求医学专家的参与。您必须同意此转介和相关医疗索赔信息的共享。根据书面要求，您有权免费获得与您的福利索赔相关的所有文件、记录和其他信息的合理访问和副本。

上诉裁定

服务前和服务后索赔上诉

您将收到关于您上诉决定的书面或电子通知，具体如下：

·对于服务前索赔的上诉，将进行第一级上诉，索赔管理人将在收到驳回索赔的上诉请求后15天内将决定通知您。将进行第二级上诉，索赔管理人将在收到复核第一级上诉决定的请求后15天内通知您该决定。

·对于离职后索赔的上诉，将进行第一级上诉，索赔管理人将在收到驳回索赔的上诉请求后30天内将决定通知你。将进行第二级上诉，索赔管理人将在收到复核第一级上诉决定的请求后30天内通知您该决定。

·关于与紧急索赔有关的程序，请参阅以下“需要立即采取行动的紧急索赔上诉”部分。

·如果您不满意索赔管理员的第一级上诉决定，您有权向索赔管理员请求第二级上诉。您的二级上诉请求必须在收到一级上诉决定后60天内以书面形式提交给理赔管理员。

·对于离职前和离职后的索赔上诉，计划管理人已将解释和管理该计划各项规定的专有权委托给索赔管理人。索赔管理人的决定是决定性的和具有约束力的。

请注意，理赔管理人的决定仅基于该计划下的福利是否可用于建议的治疗或程序。关于待定健康服务是否必要或适当的决定由您和您的医生决定。

需要立即采取行动的紧急索赔上诉

如果延迟治疗可能会显著增加您的健康风险或恢复最大功能的能力或导致剧烈疼痛，您的上诉可能需要立即采取行动。

在这些紧急情况下，上诉不需要以书面形式提交。您或您的医生应尽快致电理赔管理员。理赔管理员将在收到您的复核请求后72小时内向您提供书面或电子决定，同时考虑到您病情的严重性。

对于紧急索赔上诉，计划管理员已将解释和管理本计划规定的独家权利委托给适用的索赔管理员。索赔管理人的决定是决定性的和具有约束力的。

在任何情况下，参与者或受益人都可以根据ERISA享有进一步的权利。《计划》的规定要求，参与人或受益人在寻求与福利索赔有关的任何其他法律追索之前，应追求并用尽本节所述的所有索赔和上诉权利。

附录C

披露祖父母身份

范本告示

作为计划发起人，AT&T认为该计划是根据患者保护和平价医疗法案(“平价医疗法案”)制定的一项“祖辈健康计划”。在《平价医疗法案》允许的情况下，老式医疗计划可以保留在该法律颁布时已经生效的某些基本医疗保险。作为一个老式的健康计划，意味着该计划可能不包括适用于其他计划的《平价医疗法案》中的某些消费者保护措施，例如，要求提供预防性医疗服务而不分担任何费用。然而，祖辈健康计划必须符合《平价医疗法案》的某些其他消费者保护措施，例如，取消对福利的终身限制。

关于哪些保护适用、哪些保护不适用于祖辈健康计划以及什么可能导致计划从祖辈健康计划状态改变的问题，可以直接询问计划管理员，地址为30558，盐湖城，犹他州84130-0558。您也可以联系美国劳工部员工福利保障管理局，电话：1-866-444-3272或https://www.dol.gov/ebsa/healthreform.该网站有一个表格，总结了哪些保护措施适用于祖辈健康计划，哪些不适用。

附录D

尽管有本计划第2.15节的规定和限制，下列官员应包括在“合格员工”一词中，并有资格参加本计划(连同任何家属)，但须遵守本计划的所有适用条款：