美国证券交易委员会表4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549

实益所有权变更声明

根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交
或1940年《投资公司法》第30(H)条
OMB审批
OMB编号： 3235-0287
估计平均负担
每次回复的小时数： 0.5
如果不再受第16条的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。
1.报告人姓名或名称及地址*
阿卜杜勒·斯科特·W
(最后一个) (一) (中)
501 Brickell钥匙驱动器
300套房
(街道)
迈阿密 平面 33131
(城市) (州) (Zip)
2.发行人名称和自动收银机或交易代码 ShiftPixy，Inc. [Pixy ] 5.举报人与出具人的关系
(请勾选所有适用项)
X 董事 X 10%的所有者
X 高级船员(请在下面注明头衔) 其他(请在下面说明)
首席执行官
3.最早成交日期 (月/日/年)
09/01/2022
4.如有修改，原件提交日期 (月/日/年)
 6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
X 由一名举报人提交的表格
由多于一名报案人提交的表格
表一--获得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.保安名称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2a.视为执行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代码(实例 8) 4.收购证券(A)或处置证券(D)(Instr. 3、4和5) 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(例如 4) 7.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V 金额 (A)或(D) 价格
普通股，每股票面价值0.0001美元 09/01/2022 M(1) 4,100,000 A $410(2) 4,108,125 D
普通股，每股票面价值0.0001美元 09/01/2022 M(3) 4,500,000 A $0.00(4) 8,608,125 D
表二--取得、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券(Instr. 3) 2.衍生证券折算或行权价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代码(实例 8) 5. 购买(A)或处置(D)的衍生证券数量(实例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) 8.衍生证券(Instr. 5) 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(例如 4) 11.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
优先A类股票的选择权，每股面值0.0001美元 $410(5) 09/01/2022 M(6) 1(7) (8) (9) A类优先股每股票面价值0.0001美元 4,100,000 $820,793.24(10) 0 D
A类优先股，每股票面价值0.0001美元 (11) 09/01/2022 M(12) 4,100,000 (13) (14) 普通股面值每股0.0001美元 4,100,000 $410(11) 8,600,000 D
A类优先股，每股票面价值0.0001美元 $0(15) 09/01/2022 M(16) 4,100,000 (13) (14) 普通股面值每股0.0001美元 4,100,000 $410(11) 4,500,000 D
A类优先股，每股票面价值0.0001美元 $0(15) 09/01/2022 M(17) 4,500,000 (13) (14) 普通股面值每股0.0001美元 4,500,000 (17) 0 D
答复说明：
1.报告人在转换4,100,000股A类优先股时获得4,100,000股普通股。
2.价格反映转换时支付的金额，但不包括为收购A类优先股股份而支付的金额。
3.报告人在转换4,500,000股A类优先股时获得了4,500,000股普通股。
4.转换没有成本，但价格不包括为收购A类优先股而支付的金额。
5.该期权可按A类优先股的面值价格行使；但是，该价格不包括为获得第8栏所列的期权而支付的金额。
6.报告人行使了获得4,100,000股A类优先股的选择权。
7.只有一个单一的期权工具规定行使和接受股份的权利。
8.该选择权可在其发行后的任何时间行使。
9.期权上没有到期日。
10.当报告人放弃对发放人应支付给他的820,793.24美元的延期、奖金和支付的休假补偿的索赔时，就获得了选择权。
11.报告人总共支付了410美元，以行使获得4,100,000股A类优先股的选择权。这一价格不包括为获得期权而支付的金额。将A类优先股转换为普通股不需要额外费用。
12.报告人在行使一项选择权后获得了4,100,000股A类优先股。
13.A类优先股的股票可随时转换为普通股。
14.报告人将A类优先股转换为普通股的能力没有到期日。
15.将A类优先股转换为普通股不需要支付任何费用。
16.报告人将4,100,000股A类优先股转换为4,100,000股普通股。请参阅注1。
17.如先前报告所述，报告人放弃了购买12,500,000股A类优先股的选择权，并提供了5,000美元的额外款项，以换取向报告人发行12,500,000股A类优先股。此后，报告人将8,000,000股A类优先股转换为普通股，剩下4,500,000股A类优先股。在这笔交易中，报告人将剩余的4,500,000股A类优先股转换为4,500,000股普通股。
/s/Scott W.Absher 09/02/2022
**举报人签名 日期
提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格是由多名报告人提交的， 看见 Instruction 4 (b)(v).
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注：本表格一式三份，其中一份必须手工签署。如果空间不足，请执行以下操作： 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码，否则对本表格中所包含的信息收集作出答复的人员不需要作出答复。