展品99.4
受益人详细信息-控制人-员工持股计划
本人为控制人的法人单位全称1在：
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尊敬的受益人，
作为单位的“控制人”，请在表格中填写所要求的信息。
第一部分-受益人身份(如属法人，请填写附件一)
受益人信息：
受益人全名：(公司的名和姓/法定名称)：_
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ID No. /Passport No. /Incorporation No.: _______________________________________________________
Date of Birth/Incorporation Date: _____________________________________________________________
Place of Birth/Incorporation place: Town: ______________________ Country:
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Current Residence: Address: ________________________________________________________________
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Town:______________________ country:____________________ Postal code/zip code: ________________
邮寄地址：_
Email: __________________________________________________________________________________
Telephone #1: ____________________________ Telephone #2: ____________________________________
1“控制人”：
(1)有能力单独或与他人一起或通过他们直接或间接地指挥法团的行动的个人，包括凭借书面、口头或其他形式的合同而从法团的组织章程中产生的能力，或从任何其他来源产生的能力，但仅因履行法团职位而产生的能力除外：
(2)在不减损上述第(1)款所述一般性的情况下，如果个人持有任何类型的控制手段的25%或更多，且没有其他人以高于其所持股份的比率持有该类型的控制手段，则该个人将被视为在公司中具有控制权益：为此，“持有”--包括与《证券法》所界定的其他人共同持有；
(3)在不减损第(1)及-(2)款所述条文的一般性的原则下，在并无上述个人的法团内，该公司的董事局主席及相若的职位担任人及行政总裁须当作为控制人。以上均不具备的，对公司拥有有效控制权的人员视为控制人。
请附上：
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身份证复印件、护照复印件或公司注册证书复印件。
*请以色列公民提供身份证复印件 |
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请附上：W-9/W-8BEN/W-8BEN-E/W-8IMY/W-8EXP/W-8ECI
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*这些表格可从www.irs.gov下载
第2部分-为税务目的而居住的国家/司法管辖区及有关的纳税人识别号码或同等号码*(“TIN”)
请填写下表，注明(I)受益人的纳税住所和(Ii)受益人的纳税住所
每个国家/司法管辖区的TIN。
*如果罐头不可用，请在以下位置提供适当的理由A、B或C：
理由A-受益人居住的国家/司法管辖区不向其居民发放罐头。
原因B-受益人无法以其他方式获得TIN或同等的编号
(如果你选择了这个原因，请在下表中解释为什么你无法获得TIN)
原因C-不需要TIN。(注：只有在相关司法管辖区的国内法不要求收集该司法管辖区签发的TIN时，才选择此理由)
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税务居住地的国家/司法管辖区
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三角网
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如果没有TIN可用，请输入原因A、B或C
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2
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如果您选择了上面的原因B，请解释为什么无法获得TIN：
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请注意，根据受益人的上述自我证明，可能需要其他信息。
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欲了解更多信息，请咨询您的税务顾问或OECD自动信息交换门户网站www.oecd.org/Tax/Automatic-Exchange上的信息
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第三部分--控制人的类型
(仅当你是根据《纳税申报表》在一个或多个应申报司法管辖区居住的纳税居民)
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请勾选适当的方框，填写控制人的身份。
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A.法人控制人--按所有权控制
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B.控制法人的人--以其他方式控制
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C.法人的控制人--高级管理人员
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D.信托委托人的控制人
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E.信托受托人的控制人
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F.信托保护人的控制人
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G.信托受益人的控制人
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H.信托的控制人--他人
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一、法律安排的控制人(非信托)--财产授予人--等同
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J.法律安排的控制人(非信托)--受托人--等同
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K.法律安排(非信托)的控制人--保护者--等价物
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L.法律安排的控制人(非信托)--受益人--等同
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M.法律安排的控制人(非信托)--其他--等同
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第4部分-声明和签署
本人明白本人所提供的资料已受管理本人与员工持股计划管理及信托服务有限公司(“员工持股计划”)的所有条款及条件所涵盖。
本人确认，本表格所载资料可提供给上述表格所述国家/司法管辖区的税务机关，并根据政府间交换财务账户资料的协议，与本人可能是税务居民的另一个国家/司法管辖区的税务机关交换。
本人证明本人是本表格所关乎的所有账户的受益人。
我声明我没有担任高级公职2我也不是一个政治曝光者 3如果上述情况将来发生变化，我会及时通知你的。
我声明，据我所知和所信，本声明中的所有陈述都是正确和完整的。
我承诺告知员工持股计划任何影响此表中所列个人税务居留身份的情况变化，并提供更新的
表。
Signature: ________________________________________________
Print name: ________________________________________________
Date: ________________________________________________
注：如果您不是受益人，请注明您在表格上签名的身份。如果是在
授权书下签署，请同时附上授权书的核证副本。
Capacity: _________________________________________________
欲了解更多信息，请联系我们：esop-sp@esop.co.il
972-3-7536823 Domestic calls: 1700-70-37-67
972-3-7536823 Domestic calls: 1700-70-37-67
2“高级公职”--包括国家元首、总裁、市长、法官、议员、高级党员、政府成员、军队或警察高级官员、政府公司高级官员、国际组织高级职位或任何担任此类职务的人，即使头衔不同。
3 "政治曝光者“--在过去五年中担任高级公职，包括此人或其控制下的公司的家庭成员或上述任何人的业务伙伴。
“外国政治曝光者”--外国居民的政治曝光者
