展品99.3


受益人详细信息-员工持股计划
 
齐姆

尊敬的受益人，
员工持股计划感谢您加入我们，并欢迎您的加入。
为了代表您设置帐户，请填写表单中要求的信息并发送至-esop-sp@esop.co.il
 
第一部分-受益人身份(如属法人，请填写附件一)
 
受益人信息：

受益人全名：(公司的名字和姓氏/法定名称)：_
_________________________________________________________________________________________

ID/Passport No. /Incorporation No.: ____________________________________________________________

Date of Birth/Incorporation Date: ______________________________________________________________

Place of Birth/Incorporation place: Town: ______________________ Country: __________________________

Current Residence: Address: _________________________________________________________________

Town:______________________ country:____________________ Postal code/zip code: ________________

邮寄地址：_

Email: ___________________________________________________________________________________

Telephone #1: ____________________________ Telephone #2: _____________________________________

请附上：
 
✔
身份证复印件、护照复印件或公司注册证书复印件。
*请以色列公民提供身份证复印件
 
✔
您银行账户的所有权证明(无效支票或任何其他声明)。
 
✔
请附上：W-9/W-8BEN/W-8BEN-E/W-8IMY/W-8EXP/W-8ECI
*这些表格可从www.irs.gov下载
 
第2部分-为税务目的而居住的国家/司法管辖区及有关的纳税人识别号码或同等号码*(“TIN”)
 
请填写下表，注明(I)受益人的纳税居住地和(Ii)每个国家/司法管辖区的受益人TIN。
 
*如果罐头不可用，请在以下位置提供适当的理由A、B或C：
 
理由A-受益人居住的国家/司法管辖区不向其居民发放罐头。

原因B-受益人无法获得TIN或相应的 编号(如果您选择了此原因，请在下表中解释您无法获得TIN的原因)

原因C-不需要TIN。(注：只有在相关司法管辖区的国内法不要求收集该司法管辖区签发的TIN时，才选择此理由)
 
 
税务居住地的国家/司法管辖区
三角网
如果没有TIN可用，请输入原因A、B或C
1
      
2
      
3
      
 
如果您选择了上面的原因B，请解释为什么无法获得TIN：
 
1
  
2
  
3
  


•
请注意，根据受益人的上述自我证明，可能需要其他信息。


•
欲了解更多信息，请咨询您的税务顾问或OECD自动信息交换门户网站www.oecd.org/Tax/Automatic-Exchange上的信息

第3部分-Wire信息
 
选择的货币：

注意：您应该选择是以新谢克尔还是以美元接收净值。请注意，美元的电汇佣金将以美元计收。

请仅选择一个选项：

☐
我想要收到
☐
我想要收到
 
以新谢克尔支付
 
用美元付款
 
 
 
 
   
*在美元电汇的情况下，收款银行可能会收取额外费用，如中介银行手续费
(如需更多信息，请联系您的银行)

必填详细信息-国际电报：
 
1.
Bank Name : _________________________________________________________________________
 
2.
Account Name : _______________________________________________________________________
 
3.
Account Number : _____________________________________________________________________
 
4.
Swift code : __________________________________________________________________________
 
5.
ABA (routing #) : _____________________________________________________________________
 
6.
IBAN: ______________________________________________________________________________

如果是子账户：
 
7.
进一步贷记(帐户名)：
 
8.
Sub-Account Number:__________________________________________________________________
 
必填详细信息-国内电汇：
 
1.
Bank Name : __________________________________________________________________________
 
2.
Account Name : ________________________________________________________________________
 
3.
Branch Number : _______________________________________________________________________
 
4.
Account Number : ______________________________________________________________________
 
5.
IBAN: _______________________________________________________________________________

第4部分-声明和签署
 
本人明白本人所提供的资料已受管理本人与员工持股计划管理及信托服务有限公司(“员工持股计划”)的所有条款及条件所涵盖。
 
本人确认，本表格所载资料可提供给上述表格所述国家/司法管辖区的税务机关，并根据政府间交换财务账户资料的协议，与本人可能是税务居民的另一个国家/司法管辖区的税务机关交换。

本人证明本人为本表格所关乎的所有账户的受益人)。
 
仅限自然人-我声明我不担任高级公职1我也不是一个政治曝光者 2如果上述情况将来发生变化，我会及时通知你的。
 
 
我声明，据我所知和所信，本声明中的所有陈述都是正确和完整的。
 
我承诺告知员工持股计划任何影响本表格所列个人税务居留身份的情况变化，并提供一份更新后的表格。
 
Signature: ________________________________________________
 
Print name: ________________________________________________
 
Date: ________________________________________________
 
注：如果您不是受益人，请注明您在表格上签名的身份。如果在授权书下签字，请同时附上授权书的核证副本。
 
Capacity: _________________________________________________
 

欲了解更多信息，请联系我们：esop-sp@esop.co.il
972-3-7536823 Domestic calls: 1700-70-37-67

1“高级公职”--包括国家元首、总裁、市长、法官、议员、高级党员、政府成员、军队或警察高级官员、政府公司高级官员、国际组织高级职位或任何担任此类职务的人，即使头衔不同。
2 "政治曝光者“--在过去五年中担任高级公职，包括此人或其控制下的公司的家庭成员或上述任何人的业务伙伴。

“外国政治曝光者”--外国居民的政治曝光者。

附件一--法律实体

请勾选以下框之一(请咨询您的税务顾问)，以提供法人(不适用于个人账户持有人)的身份：
 
1.
(a)
金融机构--投资实体
 
 
 
 
 
 
 i.
位于非参与司法管辖区并由另一家金融机构管理的投资实体
☐
       
  二、 其他投资主体
☐
       
 
(b)
金融机构-托管机构、托管机构或指定的保险公司
 ☐
       
 
如阁下已勾选上述(A)或(B)项，请提供账户持有人为FATCA目的而取得的 全球中介识别码(“GIN”)。
  

           
.
          
.
    
.
      
 
  (c)
活跃的NFE-其股票定期在既定证券市场交易的公司或与该公司有关联的公司
 ☐
       
 
如你已打勾(C)，请提供该法团经常在其上买卖的既定证券市场的名称：_
  
     
 
如你是一个正常交易的法团的相联实体，请提供(C)中的该实体是该法团的相联实体的该正常交易的法团的名称：_
  

 
积极的非正规金融机构--一个政府实体或中央银行
☐
 
(E)积极的非政府组织--国际组织
☐
 
(F)活跃的非正规经济--不包括(C)-(E)(例如，启动的非正规金融机构或非营利性非正规金融机构)
☐
 
(G)被动非自给自足
☐

2.请为每名“控制人”分别填写一份表格3.

3“控制人”：
(1)有能力单独或与他人一起或通过他们直接或间接地指挥法团的行动的个人，包括凭借书面、口头或其他形式的合同而从法团的组织章程中产生的能力，或从任何其他来源产生的能力，但仅因履行法团中的职位而产生的能力除外：
(2)在不减损上述第(1)款所述一般性的情况下，如果个人持有任何 类控制手段25%或以上的股份，并且没有其他人以高于其所持股份的比率持有此类控制手段，则该个人将被视为在公司中拥有控股权益：为此，“持有”--包括与《证券法》所界定的其他人共同持有；
(3)在不减损第(1)及-(2)款所述条文的一般性的原则下，在并无上述个人的法团内，该公司的董事局主席及相若的职位担任人及行政总裁须当作为控制人。以上均不具备的，对公司拥有有效控制权的人员视为控制人。