美国证券交易委员会表4
| 表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区，20549 实益所有权变更声明 根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交 或1940年《投资公司法》第30(H)条 |
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| 如果不再受第16条的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。 | |||||||||||||||||
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.发行人名称和自动收银机或交易代码 Conifer Holdings，Inc. [CNFR ] |
5.举报人与出具人的关系
(请勾选所有适用项)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 08/10/2022 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原件提交日期
(月/日/年) |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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| 表一--获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.保安名称(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2a.视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代码(实例 8) | 4.收购证券(A)或处置证券(D)(Instr. 3、4和5) | 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) | 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(例如 4) | 7.间接实益所有权的性质(实例 4) | |||
| 代码 | V | 金额 | (A)或(D) | 价格 | ||||||
| 普通股 | 08/10/2022 | P | 750,000 | A | $2 | 2,898,607 | I | 詹姆斯·G·佩特科夫牧师信托基金(1) | ||
| 普通股 | 480,275 | D | ||||||||
| 普通股 | 24,543 | I | PH Real Estate，LLC(2) | |||||||
| 表二--取得、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券(Instr. 3) | 2.衍生证券折算或行权价格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代码(实例 8) | 5. 购买(A)或处置(D)的衍生证券数量(实例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) | 8.衍生证券(Instr. 5) | 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) | 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(例如 4) | 11.间接实益所有权的性质(实例 4) | ||||
| 代码 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||||||
| 答复说明： |
| 1.这些股份由作为詹姆斯·G·佩特科夫可撤销信托受托人的佩特科夫间接拥有。彼得科夫是董事的董事长兼首席执行长。 |
| 2.这些股份由密歇根州有限责任公司PH Real Estate，LLC所有。James G.Petcoff先生和他的配偶拥有PH Real Estate，LLC的多数股权，并拥有唯一投票权和处置PH Real Estate，LLC拥有的所有股份。 |
| 备注： |
| 布赖恩·J·罗尼，委托书 | 08/12/2022 | |
| **举报人签名 | 日期 | |
| 提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
| *如果表格是由多名报告人提交的， 看见 Instruction 4 (b)(v). | ||
| **故意错误陈述或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
| 注：本表格一式三份，其中一份必须手工签署。如果空间不足，请执行以下操作： 看见 程序说明6。 | ||
| 除非表格显示当前有效的OMB号码，否则对本表格中所包含的信息收集作出答复的人员不需要作出答复。 | ||