展品99.6
附件F
董事和高级管理人员问卷
确认表
QIWI PLC
Date: ________________
1
这是什么？
| · | 随函附上于本公司股东周年大会(“股东周年大会”)举行前担任本公司董事 ，并获提名重新委任 为本公司董事董事职位以供于股东周年大会上投票表决的创业投资控股有限公司(“本公司”)董事会提名人的确认表格及高级职员问卷。 |
| · | 本确认表格作为您对之前提供给本公司的信息的确认 ，填写董事和高级管理人员问卷(“初始 问卷”)及其任何更新。 |
为什么这是必要的？
| · | 现要求阁下 提供以下资料，以符合本公司组织章程细则第95条的规定筛选所有候选人 由本公司股东提名有资格于股东周年大会上获委任(重新委任)。调查问卷中所要求的信息 是为了保护您和公司的利益。因此，在填写本确认表时应格外小心。 |
我为什么要签这份确认书？
| · | 您在本确认书末尾的签名将构成： |
| (i) | 您同意本公司使用初始问卷中的信息，以及 金融行业监督管理局(以下简称FINRA)备案文件和函件、美国证券交易委员会报告和其他备案文件、纳斯达克文件和函件的任何更新和本确认表中的信息； |
| (Ii) | 确认尽您所知和所信，您的答案是真实和正确的；以及 |
| (Iii) | 阁下同意在股东周年大会召开前，如本文件所载资料因任何事态发展(包括时间流逝)而发生任何变动，应立即通知本公司。 |
2
指令
| · | 请仔细阅读下面列出的信息和声明 。如果您对此类信息的准确性或此类声明的应用有任何疑问，请使用“备注”标题下提供的行解决这些疑问 以支持披露。 |
| · | 请填写并签署此确认书，并将其交回本公司副行政总裁菲利普斯·炎沟先生： |
| QIWI plc | Tel: +357 22-65-33-90 |
| 肯尼迪12 | Fax: + 357 22-76-09-18 |
| 坚尼地商务中心2发送地板 | 电子邮件：panatelawyer@qi wi.com |
| 尼科西亚，1087 | |
| 塞浦路斯 | |
| · | 如果您对确认表格 有任何疑问，请通过上述详细信息与公司联系。 |
3
仅限董事：
| 董事名称： | |
| 出生年份： |
| 不是的。本公司的股份： | |
| 不是的。公司股份的认购权： |
I, [董事名称]，特此声明：
| · | 我之前已填写初始调查问卷并将其交回给 公司，调查问卷及其更新内容以及其中提供给公司的信息都是准确和完整的。 |
| · | 过去三年，本人除担任本公司董事会成员外，并未与本公司或其附属公司维持任何关系、 担任本公司或其附属公司的高管，或受雇于本公司或其附属公司。 |
| · | 除上文所述外，本人并不拥有 公司的股份或股份期权。 |
| · | 本人并无任何家庭成员(即配偶、子女、父母、祖父母、祖父母、兄弟姊妹，不论是血缘、婚姻或领养，或居住在本人家中的任何人士(家庭佣工除外))为本公司或其附属公司的行政人员，或在过去三年内的任何时间受雇为执行人员。 |
| · | 在过去三年中，除了我作为公司董事会成员收到的现金报酬外，我没有(也没有家族成员)从公司或其子公司获得任何付款或个人福利(包括任何咨询、补偿费或咨询费)。 |
| · | 本人并非(本人亦无家族成员)本公司或其附属公司向任何组织或本公司或其附属公司收到的任何组织的合伙人、控股股东或行政人员，或本公司或其附属公司在本财政年度或过去三个财政年度的任何一个财政年度内就物业或服务所支付的款项 超过(I)受助人综合毛收入的5%及(Ii)200,000美元两者中较大者。 |
| · | 本人并无(亦无家庭成员)受聘为另一实体的行政人员，而在过去三年内的任何时间，本公司或其附属公司的任何行政人员曾担任该其他实体的薪酬委员会成员。 |
| · | 本人并非(且本人并无家族成员 是)本公司外聘核数师(EY)的合伙人，亦非(亦无家族成员曾是)安永的合伙人或雇员 在过去三年的任何时间参与本公司的审计工作。 |
| · | 本公司或其附属公司与本人或我的家族的一名近亲，或本人或我的家族的一名近亲拥有(直接或间接)重大投票权权益(包括代表该等实体10%或以上投票权的任何 权益)，或本公司或其附属公司参与的任何涉及货品、服务或有形或无形资产的交易或贷款，目前并无任何未偿还的交易或贷款。 |
4
| · | 我之前在“简历”标题下提供给公司的关于我目前工作的简要描述和商业经验是准确和完整的。 |
| · | 不需要更改我在初始问卷中包含的关于 2012年《减少伊朗威胁和叙利亚人权法》的声明及其任何更新 。 |
| 备注/资格 |
| 发信人： | ||
| 姓名： | ||
| 日期： |
5
附加信息1
I, [董事名称]，特此声明：
| · | 本人并非本公司或其附属公司任何类别有投票权权益证券超过10%的直接或间接实益拥有人。此外，我不是高管，也不是董事的雇员、普通合伙人或管理成员，而该人直接或通过一个或多个中间人直接或间接控制本公司、由本公司控制或与本公司共同控制。 |
| · | 除作为本公司董事会、审计委员会或任何其他董事会委员会成员外，本人并未直接或间接接受本公司或其附属公司的任何 咨询、咨询或其他补偿费用。 |
| · | 在过去三年内，本人并无参与编制本公司的财务报表。 |
| · | 我能够阅读和理解基本的财务报表，包括公司的资产负债表、损益表和现金流量表。2 |
| 备注 |
| 发信人： | ||
| 姓名： |
| 日期： |
1 在您当选为QIWI plc董事的职位并进一步被提名为董事会下的审计委员会成员时，应考虑此信息。
2 此专业知识包括以下属性：
| · | 了解公认会计原则和财务报表； | |
| · | 评估这些原则在估计、应计和准备金会计方面的普遍适用情况的能力； | |
| · | 具有编制、审计、分析或评估财务报表的经验，其会计问题的广度和复杂程度一般可与公司财务报表可合理预期提出的问题的广度和复杂程度相媲美，或具有积极监督一个或多个从事此类活动的人员的经验； | |
| · | 了解财务报告的内部控制 ； | |
| · | 了解审计委员会的职能。 |
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