展品99.5

附件E

董事和高级管理人员问卷

QIWI PLC

Date: ________________

页面

第一部分--当选为董事或军官	6
第二部分-传记资料	8
第三部分-证券控股	9
第四部分--与公司的交易和雇佣协议	12
第五部分--法律程序	15
第六部分--审计委员会的资格	18
第七部分--《纳斯达克》规则下董事的独立性	21
第VIII部分--舞弊行为	23
第九部分--FINRA问题	25
第X部分--保险；赔偿	30
第十一部分--2012年《减少伊朗威胁和叙利亚人权法》	31

这是什么？

随函附上董事及高级职员的问卷，以征集截至本公司股东周年大会(“本公司”)日期仍未担任本公司董事董事的董事及高级职员问卷，并获提名出任本公司董事职位，并于股东周年大会上投票表决。

为什么这是必要的？

现要求阁下提供以下资料，以符合本公司组织章程细则第95条的规定筛选所有候选人由本公司股东提名有资格于股东周年大会上获委任(重新委任)。调查问卷中所要求的信息是为了保护您和公司的利益。因此，填写此问卷时应非常小心。

我为什么要在这份问卷上签字？

您在本调查问卷末尾的签名将构成：

(i)

您同意本公司将本调查问卷中的信息用于金融行业监管机构(以下简称FINRA)的备案文件和信函、美国证券交易委员会报告和其他备案文件以及纳斯达克文档和信函；

(Ii)

确认尽您所知和所信，您的答案是真实和正确的；以及

(Iii)

阁下同意在股东周年大会召开前，如本文件所载资料因任何事态发展(包括时间流逝)而发生任何变动，应立即通知本公司。

指令

对于每个问题都要给出答案，这一点非常重要；如果任何问题的答案都是“否”、“无”或“不适用”，请注明。如有必要，请在另一张纸上继续您的回答。请打印或打印您的答案。

请填写并签署此问卷，并将其交回本公司副行政总裁菲利普斯·炎沟先生：

QIWI plc	Tel: +357 22-65-33-90
肯尼迪12	Fax: + 357 22-76-09-18
肯尼迪商务中心，2楼	电子邮件：panatelawyer@qi wi.com
尼科西亚，1087
塞浦路斯

除非另有说明，否则应在您完成此问卷之日起提供答案。如果您提供的信息随后发生任何更改，您应立即通知公司。每个描述性答复必须包括相关问题寻求的所有信息。如果您对任何答复或潜在事实不确定，请详细说明该问题，并包括附加的解释。如果您需要额外的空间来回答任何问题，请在附页上提供此信息，并在此调查问卷上注明。

如果您对问卷有任何疑问，请通过上述详细信息与公司联系。

定义

本调查问卷中通常使用的以下术语具有以下含义：

术语“附属公司” 是指通过一个或多个中介机构直接或间接控制、受另一人控制或与另一人共同控制的个人或实体。

术语“联营公司”，用于表示与任何人的关系时，是指：(1)您是高管、董事、成员或合伙人，或您直接或间接拥有10%或以上任何类别股权证券的实益拥有人的任何公司或组织(本公司或其任何子公司除外)，(2)您作为受托人或类似身份拥有重大实益权益或的任何信托或其他财产，以及(3)您的配偶和您或您配偶的任何亲属，他们与您或您的配偶拥有相同的住所，或者是董事或公司或其任何子公司的高管。

术语“公司当前财政年度”是指截至2022年12月31日的年度。

术语“公司上一财年”是指截至2021年12月31日的财年。

术语“控制” 是指直接或间接拥有通过拥有有投票权的证券、合同或其他方式，直接或间接地指导或导致某人或实体的管理层和政策的权力。如果公司实益拥有公司实体10%或以上的未偿还有投票权股权证券，或实益拥有合伙企业10%或以上可分配利润或亏损的合伙权益，则公司被推定为控制实体。如果个人或实体以及与该实体有关联的人实益拥有一家公司10%或以上的未偿还有表决权证券，或实益拥有合伙企业10%或以上的合伙权益，则该公司被推定为由该个人或实体控制。

利害关系方是指持有本公司已发行股本5%或以上或持有本公司投票权的股东、有权任命一名或多名董事或总经理(即首席执行官)的人士，以及担任董事或本公司总经理的人士。

公司所称高级职员，是指该公司的总裁，登记人主管主要业务单位、事业部或者职能(如销售、行政、财务等)的总裁副手，执行决策职能的其他高级职员，或者为登记人履行类似决策职能的其他人员。子公司的执行人员如果为公司履行此类决策职能，可被视为公司的执行人员。

术语“会员” 指获准成为FINRA会员的任何经纪人或交易商。

FINRA术语“与成员有联系的人”或FINRA的术语“成员的联系人士”是指任何成员的每个独资业主、合伙人、高级管理人员、董事或分支机构经理，或具有类似地位或履行类似职能的任何自然人，或由该成员直接或间接控制或控制的任何从事投资银行或证券业务的自然人(例如，任何员工)，无论任何此等个人是否已在FINRA登记或获得豁免登记。此外，如果任何类型的组织的唯一东主或任何一名普通有限责任合伙人、高级管理人员、董事或分支机构经理是“成员”、“与成员有联系的人”或“成员的有联系的人”，则任何类型的组织都是“与成员有联系的人”或“成员的有联系的人”。

“子公司”一词是指由本公司通过一个或多个中间人直接或间接控制的公司。

完成日期：

公司/个人名称：

地址：

公民身份：

派驻时间：

年龄和出生日期：

电话号码：

传真号码：

电邮地址：

第部分-选举为董事或高级官员

您是否或您目前是否与任何人有任何安排或谅解，据此您被或将被选为或被任命为董事或公司高管，或被提名为董事或公司高管 (谅解除外，即您将履行您的职位职责并将因此有权获得某些报酬)？

ANSWER: YES ¨ NO ¨

如果是，请描述安排或理解，并列出与其达成安排的其他人的姓名：

您是否与任何利害关系方、董事、被提名或选定成为董事或其任何子公司的高管或高管有血缘关系(血缘关系、婚姻或领养关系，不比表亲远)或其他家庭成员(定义见下文)？

在本问题中，术语“家庭成员”是指配偶、兄弟姐妹、父母、岳母、岳父、姐夫、嫂子、祖父母或子女、配偶的子女、兄弟姐妹或父母，或这些家庭成员的配偶，或居住在这些家庭成员家中的任何人(家庭雇员除外)。

ANSWER: YES ¨ NO ¨

如果是，请解释：

作为董事或公司高管，或作为被选中成为董事或公司高管的人，您是否同意在将提交给适用当局(如果有)的公司注册声明中被点名？

ANSWER: YES ¨ NO ¨

(仅限董事)在公司上一财年期间，您是否参加了公司董事会的所有会议？如果您的回答是否定的，请注明不及预期期望的会议日期。

ANSWER: YES ¨ NO ¨

未达到预期目标的会议日期：

(仅限董事)在公司上一财年期间，您是否参加了公司所有委员会的会议？如果您在上一财年没有参加所有会议,请注明您未达到预期的会议日期。

回答：是的。¨ 不是的¨非成员¨

未达到预期目标的会议日期：

第二部分--传记

请查看附件中的传记，附件A，并指出它目前是否准确。如有任何更改，请寄回此调查问卷。如果未附上个人简历，请提供一份。在审阅图表A时，请记住以下几点：

董事和高级管理人员：您的简历应包括(1)您在公司担任的每个职位或职位；(2)您在公司担任董事或高级管理人员的期间(月和年)和当前任期的届满日期(如果适用)；(3)您在过去五年中的主要职业、业务、经验和就业情况，包括从事此类职业和就业的任何公司或其他组织的名称和主要业务，以及该业务或组织是否为公司的母公司、子公司或其他附属公司；(4)有关您在公司审计、薪酬、提名和公司治理或其他委员会(如果适用)的成员信息；(5)您获得学位或专业资格的任何经认可的高等学府的名称及该等学位或专业资格的性质。您是否在任何直接或间接与董事的任何业务构成竞争的公司(无论是上市公司还是私人持股公司)担任高管或董事？

高级管理人员：您的简历应简要说明您与以前职位相关的职责性质，包括与您的专业经验相关的信息，以及您目前在公司以外从事的任何主要业务活动。

董事：您的简历应列出您在任何其他公司担任的或在过去五年中担任过的任何其他董事职务，包括在美国以外组织的公司，并指定该公司的名称。对于任何公开持有的公司(即，根据修订后的1934年《证券交易法》登记或受其约束的负有债务或股权证券的公司，和/或其股票在证券交易所上市交易，或已在美国境外向公众发行，并由公众股东持有的公司)或任何您是董事会员的注册投资公司，您的简历还应注明您是否在公司过去的财年担任该其他实体的薪酬委员会或董事会委员会的成员，履行类似的职能。除了附录A中列出的信息外，请描述您拥有的任何可能对董事会有帮助的具体经验、资格、属性或技能，以根据公司的业务和结构得出结论：您应担任公司的董事成员。

证据A是否正确和完整？

回答：填写/更正 ¨ 不完整/不正确 ¨

如果“不完整/不正确”，请在附件A中注明任何补充或更正内容，或在本调查问卷中另附一张纸。

第三部分-证券控股

受益所有权：如果您直接或间接地通过任何合同、安排、了解、关系或其他方式拥有或分享所有权的潜在利益，或有权在本调查问卷封面上规定的日期起60天内获得此类受益所有权，则您是公司股票的“受益所有者”，包括：

投票权，包括投票或指示投票的权力；及/或

投资权，包括处置或指导处置此类股份的权力。

通常，受益所有者的定义将要求您列出符合以下条件的所有公司股票：

以您的名义登记的，包括以您的名义单独或与他人一起登记为受托人、遗嘱执行人、托管人、质权人、代理人或代名人的股份；

以被提名人的名义或街道名称登记的，包括为上述任何一项的账户持有的任何此类股份，如果您对该等股份拥有单独或共享的投票权或投资权；

由您作为受遗赠人或受益人拥有权益的遗产或信托持有；

您是董事、高管、成员或合作伙伴的公司或其他组织，或您直接或间接拥有5%或以上任何类别股权证券的实益拥有人的公司或其他组织；或

以您的配偶、未成年子女和您或您配偶的任何亲属的名义持有，与您同居。

一般说明：如果您与其他个人或实体分享任何股份的所有权、投票权或投资权，请将该等股份与您未分享该所有权或权力的股份分开列出。请注明：

所有权或共享权力的类型(即，独资投票权、共享投票权、独资、共享投资权)；以及

赋予您这种所有权或权力的关系、与其共享所有权或权力的个人或实体，以及任何其他相关信息，例如您作为受托人的一般身份(如果有)和/或以其名义登记任何股票的任何一方的名称和性质。

持股：在下表中，请注明截至调查问卷日期，您实益拥有的本公司或本公司任何母公司或子公司的已发行和已发行股份。

登记持有人姓名或名称及地址	安全类型	股份数量	所有权类型(信托、合伙、直接、个人等)

购入股份的选择权和权利：在下表中，请注明您有权在本调查问卷首页所列日期起60天内购入的本公司或本公司任何母公司或子公司的股份。此类实益所有权的取得可以(I)通过行使任何期权、认股权证或权利，(Ii)通过转换担保或(Iii)根据撤销信托、全权委托账户或类似安排的权力，或通过自动终止此类安排。

登记持有人姓名或名称及地址	安全类型	股份数量(已发行或可发行)	行使价(也包括购买价，如果有)	转归时间表(包括授予日期和到期日)	所有权类型(信托、合伙、直接、个人等)

质押：在任何交易、安排或协议中，是否有任何由您实益拥有的公司普通股被质押作为债务担保或用作抵押品，包括“负质押” (即借款人向贷款人授予的承诺，承诺不会将股份转让给第三方或以其他方式对其构成阻碍)？

ANSWER: YES ¨ NO ¨

如果是，请描述：

受益所有权免责声明：您是否希望在向适用的当局(如果有)提交的公司登记声明中放弃上述报告的任何股份的受益所有权？

ANSWER: YES ¨ NO ¨

如果是，请提供有关应显示为相关股票实益拥有人的人员的以下信息。

库存类别：	实益拥有的股份数量和性质所有权	实际名称受益所有人	这样的关系给您的人

您可能希望就此免责声明咨询您的法律或税务顾问，因为它在其他情况下可能很重要。例如，您对此类股票所有权的报告可能会被解释为承认所有权，以满足持续报告要求。

5%股东的安排：如果您是本公司超过5%的股份的实益拥有人，请说明是否有任何上述证券已被质押或以其他方式存放作为抵押品或被持有或将在任何投票信托或类似安排的约束下持有？

ANSWER: YES ¨ NO ¨

如果是，请说明持有或将持有的金额、协议期限、有表决权受托人的姓名和地址，并简要概述根据协议享有的投票权和权力：

控制权变更安排：您是否或据您所知，是否有任何其他人是任何合同或其他安排的一方，包括公司的任何证券质押、可能在随后的日期导致公司控制权变更的操作？

ANSWER: YES ¨ NO ¨

如果是，请描述这种安排：

投票安排：您是否知道有任何投票权信托或类似的协议或安排根据该信托或类似协议或安排持有或将持有公司超过5%的股份？

ANSWER: YES ¨ NO ¨

如果是，请描述此类安排：

第四部分--与公司的交易和雇佣协议

请描述自公司前三个会计年度开始至本调查问卷之日起的任何时间，公司或其任何附属公司之间进行的任何交易，包括雇佣、咨询、服务或类似的协议或贷款，或公司或其任何附属公司之间目前提议的任何交易，以及：

you or a close member of your family;

直接或间接通过一个或多个中介机构控制或受公司控制或与公司共同控制的实体；

您或您的家庭亲密成员是董事的实体，或此类实体的高级管理人员或附属公司；

您或您的家庭近亲实益拥有本公司投票权10%或更多权益的实体，或该实体的关联公司；

您有权参与财务和运营政策决策的实体，即使这种权力不等于控制此类政策的能力；

您是或曾经是普通合伙人的任何合伙或商号，或您的有限合伙权益(单独或连同本公司其他董事或高级管理人员以及持有超过5%股份或家族成员的持有人)为10%或以上；

您拥有或曾经拥有重大实益权益的任何信托、托管或财产，或您担任或曾担任受托人、托管人、遗嘱执行人或以类似受托身份担任的任何信托、托管或财产；

任何持有记录在案或受益于5%或以上本公司已发行股份的证券持有人；或

另一个您有个人利益的人(在本节中，“个人利益”是指在公司或其附属公司的行为或交易中的个人利益，包括你的家族成员(定义见第I部)的个人权益，或你或你的家族成员拥有个人权益的法人团体的个人权益，但不包括因持有公司股份而产生的个人权益)。

注：就本节而言， “您的家庭亲密成员”是指您在与公司的交易中可能会影响或受您影响的任何家庭成员，包括但不限于您的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、母亲和岳父、儿媳以及兄弟和嫂子。

注意：不需要提供有关以下任何交易的信息：

您作为公司或其子公司的高管和/或董事(例如，您与公司或其子公司的薪酬安排)；或

权益完全来自公司证券的所有权，您或您的任何家庭近亲都不会获得任何不按比例分享的额外或特殊利益。

交易：附件B 列出了公司与本调查问卷收件人之间目前所知的所有交易。请仔细审阅附件B并确认其包括自公司前三个会计年度开始以来的任何交易安排或关系(包括任何债务或债务担保)、或任何目前拟议的交易或一系列类似的交易。公司曾经或将与上述人士共同参与的公司。

证据B是否正确和完整？

回答：填写/更正 ¨ 不完整/不正确 ¨

如果“不完整/不正确”，请在附件B中注明任何补充或更正内容，或在本调查问卷中另附一张纸。

贷款：如果您或

(i)

您的任何直系亲属、您是(或曾经是)高级管理人员或合伙人的公司或其子公司，或直接或间接拥有10%或以上任何类别股权证券的实益拥有人；或

(Ii)

您拥有(或曾经拥有)重大实益权益，或您作为受托人或以类似身份担任受托人的任何信托或其他财产，在本公司之前三个财政年度的任何一个财政年度内，欠本公司或其任何附属公司的债务，或本公司或其任何附属公司提供的任何退休金、退休、储蓄或类似计划，或现为或曾经是本公司或其任何附属公司的担保人，

请描述交易并提供以下信息：

债务性质和产生债务的交易的性质
截至公司上一财年末的未偿债务金额。
公司最近三个会计年度内未偿债务的最高金额。
截至调查问卷日期的未偿债务金额
利息率
如果此类债务是由您以外的任何个人或实体承担的，则必须说明该人的姓名和关系性质。

个人贷款：请在下面描述本公司在前三个会计年度内以个人贷款的形式向您或任何相关人员提供的任何其他信贷扩展直接或间接，包括通过任何子公司。如果没有，请选中下面指示 “无”的框。

回答：无 ¨

或者请描述一下：

就业情况：您或您的任何直系亲属是否(I)本公司、(Ii)本公司的关联公司或(Iii)本公司的利害关系方的雇员或服务提供者？

回答：是¨ NO ¨

如果是，请提供此类合约条款的详细说明：

第五部分--法律诉讼

董事、高级职员及其附属公司的法律诉讼：

我们将假设以下关于过去十年的陈述是正确的，除非下面给出相反的建议：

(a)

您未根据任何司法管辖区的破产法或任何破产法提交或针对您的申请，法院也未为您的业务或财产指定任何接管人、财务代理人或类似人员。或您在过去两年或之前两年内担任普通合伙人的任何合伙企业，或您在前两年或之前两年内担任高级管理人员的任何公司或商业协会；

(b)

您没有在刑事诉讼中被定罪，也不是悬而未决的刑事诉讼诉讼对象(不包括交通违法和其他轻微罪行)；

(c)

您没有成为任何有管辖权的法院的任何命令、判决或法令的标的，也没有随后撤销、暂停或撤销，永久或暂时禁止您，或以其他方式限制您的以下行为：

作为期货佣金商人，介绍经纪人、商品交易顾问、商品池运营商、场内经纪人、杠杆交易商人、受美国商品期货交易委员会(CFTC)监管的任何其他人，或前述任何一项的联系人士，或证券投资顾问、承销商、经纪商或交易商，或任何投资公司、银行、储蓄贷款协会或保险公司的关联人、董事或雇员，或从事或继续任何与此类活动相关的行为或实践；

让从事任何类型的商业实践；或

从事与购买或出售任何证券或商品有关的任何活动，或从事与违反联邦、州或外国证券法或联邦商品法律有关的任何活动。

(d)

您从未成为任何联邦或州当局禁止、暂停或以其他方式限制您从事第(C)(I)项所述任何活动的权利超过60天的任何命令、判决或法令的标的，此后未被撤销、暂停或撤销。或与从事任何此类活动的人有联系；

(e)

您未被民事诉讼中有管辖权的法院或美国证券交易委员会认定您违反了任何联邦或州证券法，而您在此类民事诉讼中的判决或美国证券交易委员会的裁决随后未被推翻、暂停或撤销；以及

(f)

您未被民事诉讼中有管辖权的法院或CFTC认定违反了任何联邦大宗商品法，且CFTC在此类民事诉讼或裁决中的判决随后未被撤销、暂停或撤销。

(g)

您不是任何联邦或州司法或行政命令、判决、法令或裁决(不包括私人诉讼人之间的民事诉讼和解)的主体或当事人，此后未被撤销、暂停或撤销，与涉嫌违反以下各项的行为有关：

任何联邦或州证券或商品法律或法规；

任何有关金融机构或保险公司的法律或法规，包括但不限于临时或永久禁令、退还或归还令、民事罚款或临时或永久停止令，或罢免或禁止令。或

禁止邮电欺诈或与任何商业实体有关的欺诈的任何法律或法规；以及

(h)

您不是任何自律组织(如《交易所法案》第3(A)(26)节所定义)的任何制裁或命令的对象或当事人，且随后未被撤销、暂停或撤销，任何注册实体(如《商品交易法》第1(A)(29)节所界定)、或对其会员或与会员有关联的个人具有纪律处分权限的任何同等交易所、协会、实体或组织。

上述声明如下：

回答：真的 ¨ 不是真¨

如果“不属实”，请提供有关导致此类陈述不属实的情况的详细信息：

某些法律程序：您是否参与过任何调查、调查、诉讼、诉讼、仲裁、听证会或任何其他法律或行政程序(A)由任何联邦或州监管机构发起、进行或正在进行，民事或刑事机构(包括但不限于美国证券交易委员会、FINRA、PCAOB、州证券监管机构、商品期货交易委员会、司法部、州律师协会、州会计委员会或任何外国监管、民事或刑事当局)；(B)根据联邦和/或州证券、税法或破产法提出索赔；或(C)以其他方式提出索赔，声称欺诈、欺骗或失实陈述，并要求超过100,000美元的损害赔偿？此问题为纳斯达克必填项，不限时间。

回答：是的 ¨ 没有 ¨

如果是，请描述：

董事、高级职员及其附属公司的其他法律程序：请说明是否有任何其他法律程序、同意法令、和解或诉讼(民事或刑事)待决或威胁，上述问题未涵盖的(无论是由于其发生日期或标的)，但对于评估您担任董事或高级管理人员的能力或诚信至关重要，因此仍应向投资者披露：

回答：是的 ¨ 没有 ¨

如果是，请描述：\

针对本公司及其子公司的诉讼：您或您的任何联系人是否为对本公司或其任何子公司不利的一方，或者您或您的任何联系人是否在任何法律程序中对本公司或其任何子公司不利？

回答：是¨ 没有 ¨

如果是，请描述：

法律诉讼；调查：您是否知道任何政府当局(包括但不限于反垄断、价格操纵、税收、环境、版权或专利诉讼)，公司或任何子公司是或可能是其中一方，或公司或任何子公司的财产受到影响？如果您的回答是肯定的，请提供以下详细信息。

回答：是¨ 没有 ¨

如果是，请描述：

第六部分--审计委员会资格

本部分中的问题与您作为金融专家的潜在资格有关。

在您被选为董事公司董事并进一步被提名为公司董事会审计委员会成员时，这些信息将被考虑在内。

审计委员会资格：

除以董事会、审计委员会或任何其他董事会委员会成员的身份外，您或您的任何家庭成员是否直接或间接从公司或其任何子公司接受任何咨询、咨询或其他补偿费？

注意：对于本问题而言，“家庭成员”包括您的配偶、未成年子女或继子女或与您同住的子女或继子女。间接接受补偿包括向您是董事合伙人、成员、管理董事、高管或类似职位的任何实体(但不包括您只是有限合伙人、非管理成员或类似职位且您在向此类实体提供服务方面没有积极作用的实体)支付的补偿，该实体向公司或其任何子公司提供会计、咨询、法律、投资银行或其他财务咨询服务。

回答： 是¨ 没有 ¨

如果是，请描述：

您是否在其他上市公司的审计委员会任职？

答案： 是 ¨ 没有 ¨

如果“是”，请具体说明：

在过去三年中，您是否曾在任何时间参与编制本公司或本公司现有子公司的财务报表？

回答：是的 ¨ 不是的¨

如果“是”，请具体说明：

你能阅读和理解基本财务报表，包括公司的资产负债表、损益表和现金流量表吗？

答案： 是 ¨ 不是的 ¨

为确定您懂财务，能够阅读和理解基本财务报表，请说明您的财务和会计背景以及其他相关经验，包括业务经验，正规教育、学位和专业执照或证书 (包括注册会计师或同等资质，信誉良好)，尤其是您是否现在或曾经担任过首席执行官，首席财务官或其他负有财务监督责任的高级管理人员(包括主要会计人员、主计长、会计师或审计师)。

请提供任何支持信息。您的支持信息可以采用单独书面提交的形式。

注意：在回答上述问题时，如果相关，请提及以下任何一项：

您是否参加过与财务或会计相关的正式课程，以及您是否拥有这些领域的高级学位；

您是否教授过任何与财务或会计有关的课程或发表过任何书籍或文章；

您投资的企业是否需要您分析或解释财务报表；

您是否经常阅读与财务或会计事务有关的出版物；以及

您是否从事或是否从事与财务会计相关的任何其他活动至关重要。

除作为董事会员外，您是否为本公司或其任何子公司的附属公司，或者是作为本公司或其任何子公司附属公司的实体的高管、员工--董事的普通合伙人或管理成员？

答案： 是 ¨ 不是的 ¨

如果是，请描述：

审计委员会财务专家资格：

您是否了解公认的会计原则和财务报表？

回答：是的 ¨ NO ¨

您是否有能力评估公认会计原则在估算、应计项目和准备金会计方面的应用情况？

答案： 是 ¨ NO ¨

你有没有准备、审计、分析或评估呈现会计问题的广度和复杂程度的财务报表会计问题的广度和复杂程度一般可与公司财务报表合理预期提出的问题的广度和复杂程度相媲美或积极监督一名或多名从事此类活动的人员的经验？

答案：是 ¨ NO ¨

您是否了解或了解财务报告的内部控制程序和程序？

答案： 是 ¨ NO ¨

您是否了解审计委员会的职能？

答案： 是 ¨ NO ¨

如果您对上述任何一个问题的回答都是“是”，请在填写此问卷时提供支持信息，并说明您的回答依据。您的支持信息可以采用单独书面提交的形式，并应通过以下方式表明您获得了此类技能：

受教育程度和担任主要财务官、主要会计官、财务总监、公共会计师或审计师的经验，或在一个或多个职位上的经验，涉及履行类似职能；

积极监督主要财务官、主要会计官、财务总监、公共会计师、审计师或履行类似职能的人员；

监督或评估公司或注册会计师在编制、审计或评估财务报表方面的业绩的经验；或

other relevant experience.

以上问题未涉及的范围，请提供您的任何其他相关资格或经验的描述，以帮助公司评估您理解和评估公司的财务报表和其他财务信息的能力，并进行知识渊博和彻底的查询是否(I)公司的财务报表“公平地反映”其财务状况。根据公认的会计原则和(Ii)公司的财务报表和其他财务信息综合起来，“公平地反映”公司的财务状况、经营结果和现金流量。

第七部分--纳斯达克规则下董事的独立性

(只有董事才应对本节作出回应)

本部分中的问题与您根据董事规则作为独立纳斯达克机构的资格有关，该规则要求公司董事会的多数成员必须是纳斯达克规则所定义的“独立”成员。

在过去三年内，您是否曾受雇于本公司或本公司的任何母公司或子公司，包括服务部门担任“临时”人员？

注：就本节而言，母公司或子公司是指公司控制并与其提交给美国证券交易委员会的财务报表合并的实体。

答案： 是 ¨ NO ¨

您是否为本公司或本公司任何母公司或子公司聘用为高管的任何个人的家庭成员，或在过去三年中的任何时间受雇为高管？

注：就本部分而言，“家庭成员”包括您的配偶、父母、子女和兄弟姐妹，无论是血缘关系、婚姻关系还是收养关系，或居住在您家中的任何人。

答案： 是 ¨ NO ¨

您是否接受或是否有家庭成员在过去三年内的任何连续十二个月内从公司或公司的母公司或子公司接受超过12万美元的补偿？

注：就此问题而言，“补偿”不包括(I)董事会或董事会委员会服务的补偿，(Ii)支付给本公司或本公司母公司或附属公司非执行雇员的家庭成员的补偿，或(Iii)符合税务条件的退休计划下的福利，或非酌情补偿。

答案： 是 ¨ NO ¨

您或您的任何家庭成员是否为公司所属组织的合伙人、控股股东或高管？在公司本财年或过去三个财年的任何一个财年，支付的财产或服务的付款超过收款人该年度综合毛收入的5%或200,000美元，以较大者为准？

注：就此问题而言，“付款”不包括(I)仅由公司证券投资产生的付款或(Ii)非酌情慈善捐款匹配计划下的付款。

答案： 是 ¨ NO ¨

您是否或您的家庭成员是公司外部审计师的现任合伙人，或者您是，或者您是否有家庭成员是，在过去三年中的任何时间参与公司审计的公司外部审计师的合伙人或员工？

答案： 是 ¨ NO ¨

如果您对上述任何一个问题的回答都是“是” ，请详细描述您回答的情况：

您或您的任何直系亲属在过去三年内是否曾受雇于薪酬委员会由公司高管组成的任何公司担任高管？

答案： 是 ¨ NO ¨

请在下面列出并描述：

(a)

您或您的家族成员与公司或其附属公司之间的任何现有或拟议的关系，无论多么轻微或遥远，以上尚未描述，直接或间接，包括但不限于作为董事股东，与公司有关系的组织的合作伙伴或高级管理人员；

(b)

公司与您之间的任何现有或拟议关系，以及公司与您作为合作伙伴、经理、董事、受托人、高管或大股东或投资者的任何企业、非营利组织或其他实体之间的任何关系，或您在其中有任何重大经济利益；和

(c)

任何其他相关、适当的信息，或有助于公司董事会在评估您的独立判断能力时，以及在确定您是否符合纳斯达克规则下该术语的含义时考虑。

请包括所有相关组织的名称以及您或您的家庭成员的关系日期。

注：关系可以包括但不限于商业、工业、银行、咨询、法律、会计、慈善和家庭关系。为此目的，请将您知道本公司或其子公司与其有任何业务或其他交易的任何私人持股或上市公司的任何被动投资包括在内。

第八部分--腐败行为

注：就本第VIII部分而言，“政府官员”是指政府或其任何部门、机构或机构的官员或雇员，或国际公共组织的官员或雇员，或以官方身份为或代表任何此类政府或部门、机构或机构行事的任何人，或为或代表任何此类公共国际组织行事的任何人，或任何政党、政党官员或候选人。此外，政府官员还指(I)外国政府控制的企业的官员、雇员、代表或代理人，以及(Ii)此类公司的任何官员、雇员、代表或代理人：(A)由主权财富基金管理，(B)接受资金，或(C)与从主权财富基金获得资金的另一公司做生意，如果该基金是政府控制的或政府实际上控制了该公司。

您是否知道或是否您有任何理由相信，在过去五年中，本公司或其任何高级管理人员、董事、员工、代理或业务合作伙伴或其任何股东曾直接或间接代表本公司行事：

(a)

提供、承诺支付或授权向任何政府官员、政府官员的任何亲属或任何个人或实体支付任何有价值的东西，或任何知道将提供、给予或授权全部或部分有价值的东西的个人或实体或向政府官员作出承诺，目的是(1)影响政府官员以公职身份作出的任何行为、决定或不作为；(二)诱使或者不作为违反公职人员合法职责的；(三)谋取不正当利益的；或(4)诱使该政府官员利用其对政府或任何机构或工具的影响力影响政府、机构或工具的任何行为或决定，或获取不正当利益，以获取、保留、还是直接经商，还是在经商方面享受优惠待遇？

答案： 是 ¨ NO ¨

(b)

创建或维护是否有任何银行账户、资金或资金池没有完全和准确地反映在公司的账簿上，或者由此产生的收入和支出没有完全和准确地反映在这些账簿上？

答案： 是 ¨ NO ¨

(c)

创建、维护或收到任何实际性质被掩盖或故意错误记录在公司账簿上的收款或支出

答案： 是 ¨ NO ¨

(d)

向业务合作伙伴、顾问或商业代理支付的任何费用或支出是否超过所收到货物或据称已提供的服务的合理价值？

答案： 是 ¨ NO ¨

(e)

向公司或其任何附属公司的人员支付或报销，以使他们能够花费时间或作出此类贡献或付款，或用于第(A)至(D)小节中所述的目的？

答案： 是 ¨ NO ¨

(f)

未能设计、实施或维护足够的内部会计控制系统，以提供交易得到适当授权和资产入账的合理保证。

答案： 是 ¨ NO ¨

(g)

未能对第三方代理、顾问和供应商进行有意义的尽职调查，尽管存在某些表明腐败行为风险增加的危险信号。

答案： 是 ¨ NO ¨

(h)

未能调查或对有关腐败支付的指控做出适当回应？

回答：是的 ¨ NO ¨

(i)

故意组织交易以避免内部控制或以其他方式规避或阻碍内部控制的运作？

回答：是的 ¨ NO ¨

第9部分-FINRA问题

(位于本节末尾的脚注)

在下面说明您是否有任何有关承保补偿和安排或有价值项目的信息 ⁽¹⁾收到或由任何“承保人或相关人士”收到⁽²⁾或任何“承销商或相关人士”之间的任何交易，⁽²⁾“会员”⁽³⁾金融业监管局(“FINRA”)，“与会员有联系的人”或“会员的有联系的人”⁽⁴⁾ on the one hand and the Issuer ⁽⁵⁾另一方面，除与本公司拟公开发售本公司股份有关的资料外，

我不知道这样的信息：

我知道这些信息：

描述：

请在下面说明您是否为“承销商或相关人士，”⁽²⁾一名“成员”⁽³⁾FINRA， “与成员有关联的人”或“成员的有关联的人”，⁽⁴⁾或者您是否通过股份所有权或其他方式与FINRA成员有任何关联或其他从属关系。如果您是有限合伙的普通合伙人，请说明该有限合伙的任何有限合伙人是否为前一句中所列的任何实体。

回答：是的 ¨ NO ¨

如果您对上面第(B)小节的回答是“否”，则无需回复下面的c.d.，即f.和g.。

请提供关于上文披露的FINRA协会或从属关系的以下信息：

I. FINRA成员的身份：

二、与此类FINRA成员的关联或从属关系描述：

三、上述FINRA成员中是否有任何成员以任何身份参与本次公开发行？如果是，请描述参与情况：

四、提供以下有关您所拥有的公司的股权证券或债务证券的信息。⁽⁶⁾

拥有的债务证券的面值权益证券数量	获取日期	为证券支付的价格

以下列出关于您在备案日期前180天内购买公司或其任何子公司证券的所有购买和收购(包括购买或收购合同)的信息。以及将在接下来的180天内全部或部分完成的拟议采购和收购：

卖家或潜在卖家	证券的金额和性质	价格或其他考虑因素	日期

以下列出关于您在提交申请日期前180天内向任何“成员”出售公司或其子公司证券的所有销售和处置(包括出售或处置合同)的信息。⁽³⁾FINRA的任何“成员关联人”或“成员关联人 ”⁽⁴⁾或任何“承销商或有关人士”⁽²⁾关于建议的公开发行，以及您将在未来180天内全部或部分完成的所有建议的出售和处置：

如果您已经或将要进行上述D或E中所述角色的任何交易，请简要描述您和(如果知道)双方的关系、从属关系或关联，与任何承销商或其他人就提议的发行进行任何此类交易的另一方或其他各方。在任何情况下，如果您知道购买者(无论您或任何此类当事人)是私人投资集团的成员，例如对冲基金或其他购买者集团，如果您知道，组成“集团”的所有人士的姓名，以及他们与任何经纪交易商的联系或关系。

描述：

如果您或您的任何同事有过物质关系⁽⁷⁾与可能参与发行人注册的证券承销的任何其他投资公司或承销组织一起或与其一起，请说明当事人的名称、他们与您的关系以及关系的性质：

描述：

脚注

* 不包括通过员工福利计划进行的购买。

(1)

“item of value” includes, but is not limited to, any:

(i)

财务咨询和咨询费，无论是现金、证券或任何其他有价值的项目；

(Ii)

普通股或优先股、期权、认股权证和其他股权证券，包括可转换为股权证券或可交换为股权证券的债务证券，收到：

(a)

作为发行人的私募代理；

(b)

为发行人提供或安排贷款、信贷安排、合并或收购服务或任何其他服务；

(c)

作为发行人对私募的投资；或

(d)

在公开发行股票时；

(Iii)

任何优先购买权授予任何参与会员承销或参与未来公开发行、私募或其他融资的权利。赔偿金额为发行所得资金的1%，或发行人和承销商签订合同约定放弃或终止优先购买权的金额。

(Iv)

承销商及有关人士或由承销商指定为发行人董事会顾问的任何人所收取的薪酬，超过董事会其他成员所收取的薪酬；及

(v)

承销商及有关人士在认股权证、期权、可转换证券的认股权证、期权、可转换证券的行权或转换后12个月内应获得的佣金、费用报销、或其他补偿。或作为公开募股的一部分分发的类似证券。

(2)

关于拟发行的股票，“承销商或相关人员”包括承销商、承销商的法律顾问、财务顾问和顾问、发行人、销售或分销集团的成员、参与公开募股的任何“成员”，以及与这些人有联系或有关系的任何其他人及其直系亲属。 “直系亲属”是指父母、岳母、岳父、丈夫或妻子，兄弟姐妹、妹夫或嫂子、女婿或儿媳、子女，或者直接或间接受赡养的人，由成员的员工或与其关联的人员执行。

(3)

FINRA将“会员” 定义为任何个人、合伙企业、公司或其他作为FINRA会员资格的经纪商或交易商的法人实体。

(4)

FINRA将“与会员有关联的人”或“会员的关联人”定义为任何会员的每个独资业主、普通或有限合伙人、高管、董事或分支机构经理、或具有类似地位或履行类似职能的任何自然人。或由该会员直接或间接控制或控制的从事投资银行或证券业务的任何自然人(例如，任何雇员)，而不论任何此等人士已在FINRA注册或获豁免注册。因此，“与会员有关联的人”或“会员的关联人”包括任何类型的组织(无论是公司，合伙企业或其他商业实体)本身是“会员”或“会员的关联人”或“会员的关联人”。此外，任何类型的组织，如果其独资经营者或普通有限责任合伙人、高级管理人员、董事或分支机构经理中的任何一人是“成员”，则称为“与成员有联系的人”或“成员的有联系的人”。, “ ”成员关联人员“或”成员关联人员“。”

(5)

发行人“一词是指本公司、任何出售证券持有人、本公司任何联属公司或任何出售证券持有人，及其高级职员、董事、普通合伙人、雇员及证券持有人。

(6)

如果您直接或间接地通过任何合同、安排、谅解、关系或其他方式在证券中拥有或分享直接或间接的金钱利益，则您拥有证券。如果您有机会直接或间接获利或分享从该证券的交易中获得的任何利润，则您在该证券中拥有金钱利益。在以下情况下，您可能在证券中拥有间接金钱利益，并应将该证券包括在您的所有权披露中：(A)该证券由同一个家庭的直系亲属持有，或者(B)您在持有该证券的信托中拥有权益。如果您是持有证券的普通或有限合伙企业的合伙人，您应在您的所有权披露中包含您在此类证券中的比例权益。

(7)

美国证券交易委员会尚未对“重大关系”一词作出定义。然而，欧盟委员会可能会将任何倾向于在与公司打交道时阻止单边讨价还价的关系解释为“实质性关系”，无论是由于密切的商业关系或家庭关系、控制关系还是其他原因。您应得出结论您与您直接或间接拥有10%或以上已发行有表决权股票的任何组织，或您在其中拥有其他重大利益的任何组织，以及与您有关系的任何个人或组织，或与任何亲属或配偶(或与您有上述任何其他关系的任何其他个人或组织)有合同关系。

第X部分-保险；赔偿

除塞浦路斯法律、公司章程大纲和公司章程所证明的合同或协议外，您是否知晓或掌握任何合同或协议的信息，您是根据这些合同或协议，或者据您所知，公司的任何控制人、董事或高管是，以任何方式为您或该人以董事或公司高管的身份承担的任何责任投保或赔偿？

回答：是的。¨ NO ¨

如果是，请描述此类合同或安排：

您是否了解或掌握任何可能导致根据公司董事和高级管理人员责任保险单索赔的事实、情况、情况或交易？

回答：是的。¨ NO ¨

如果是，请描述：

除法定条款或公司章程或附例的条款外，您是否知道在中有任何安排以任何方式为您投保或赔偿您可能因此而承担的责任？

回答：是的。¨ NO ¨

如果是，请描述：

第十一部分--减少伊朗威胁和

叙利亚 2012年人权法

本公司必须遵守美国《2012年减少伊朗威胁和叙利亚人权法案》(“ITR法案“)。ITR法案要求公司在年度和季度报告中披露有关其任何“关联公司”是否在知情的情况下从事涉及伊朗的某些活动的信息。

注：就本节而言：

术语“关联公司”是指通过一个或多个中介机构直接或间接控制公司、由公司控制或与公司共同控制的个人。确定一个人是否为附属公司需要对事实和情况进行分析。该公司尚未就谁应被视为附属公司做出最终决定。

“明知”一词是指一个人实际知道或应当知道该行为、情况或结果，视具体情况而定。

本公司识别和获取这些信息的能力对于提交完整的年度和季度报告以及避免违反美国证券法至关重要。

请持续向公司通报本调查问卷中提供的信息的任何更改。

有关ITR法案的更多信息，请联系本公司。

在上一财年，您或您的任何附属公司是否在知情的情况下从事了以下任何活动？

(a)

符合经修订的1996年《伊朗制裁法案》所规定的制裁标准的活动。此类活动可能包括以下内容：

与伊朗石油或石化行业有关的交易；

促进伊朗采购或扩散常规武器或大规模杀伤性武器的交易。

(b)

符合《2010年伊朗全面制裁、问责和撤资法案》规定的制裁标准的活动，涉及向伊朗转让可能被伊朗当局用来侵犯人权的某些货物(如枪支)或技术。

(c)

根据处理恐怖主义或大规模杀伤性武器扩散的法律机构，被美国政府冻结资产的任何人的交易或交易。这些人出现在美国财政部外国资产管制办公室维护的特别指定国民和受阻人士名单上(“OFAC”), and include many large Iranian companies.

(d)

未经美国政府授权，与伊朗政府进行交易或交易，包括OFAC确认为伊朗政府一部分的任何实体。

(e)

如果您或您的任何附属公司是非美国金融机构，且符合修订后的2010年《全面伊朗制裁、责任和撤资法案》规定的银行制裁标准的活动。此类活动可能包括以下内容：

涉及伊朗伊斯兰革命卫队或其任何代理人或附属机构的交易；

涉及其资产被美国政府根据处理恐怖主义或大规模杀伤性武器扩散的法律机构冻结的任何个人(即OFAC名单上的个人)的交易。

回答：是的。¨ NO ¨

如果是，请简要描述您或您的关联公司在知情的情况下从事的活动和/或交易。本说明的目的是帮助公司确定这些活动是否可以根据ITR法案进行报告。

签署及承诺

本人明白，本资料乃向本公司提供，以供本公司根据本公司组织章程细则第95条的规定筛选所有将由本公司股东提名并有资格在本公司周年股东大会上获委任(重新委任)的候选人，以及将向纳斯达克及FINRA提供的资料时使用。如该等资料在本协议后及本公司股东周年大会日期前有任何变动，本人会立即通知本公司。

我确认，就我所知和所信，上述陈述是正确的。


	签名

	打印名称

	日期

附件A

传

附件B

与公司的交易

库存类别：	实益拥有的股份数量和性质所有权	实际名称受益所有人	这样的关系给您的人