证物(A)(1)(B)
普通股投标股份附函
的
拉霍拉制药公司
根据日期为2022年7月25日的收购要约,每股现金净额为6.23美元
Innoviva收购子公司Innoviva公司是Innoviva公司的全资子公司。
以下签署人声明,本人(我们)有权不受限制地交出下列证书。现授权并指示您将一张代表La Jolla制药公司普通股的现金支付的支票(La Jolla或La Jolla制药公司或La Jolla制药公司或La Jolla制药公司)(统称为La Jolla制药公司),按照7月25日的收购要约中规定的条款和条件,以每股6.23美元的现金净额向卖方交付一张支票,相当于对La Jolla制药公司普通股的现金支付(除非在下页的方框中另有说明),不包括利息,也不包括任何适用的预扣税金。2022年(可能会不时修改或补充的购买要约,以及可能会不时修改或补充的本传送函)。
要约和撤销权将在纽约时间2022年8月19日晚上11:59后1分钟到期,除非要约延期(可以延长的日期和时间,即到期日期)或更早终止。
证书的交付方式由证书所有人选择并承担风险。请参阅说明2。
将本递交函连同代表您的股票的证书一起邮寄或交付给:
如果用手递送,特快专递,快递, 或其他加急服务:
美国股票转让信托有限责任公司 运营中心 收件人: 重组部 6201 15这是大道 布鲁克林,纽约11219 |
邮寄:
美国股票转让信托有限责任公司 运营中心 收件人: 重组部 6201 15这是大道 布鲁克林,纽约11219 |
根据Innoviva Acquisition Sub,Inc.(买方)收购La Jolla全部已发行股票的要约,兹随函附上以下代表La Jolla股票的证书:
已交出股份的说明 | ||||||||
登记车主姓名或名称及地址 (如为空,请按股票上的名称填写) |
已交出股票 (如有需要,请附上附加清单) | |||||||
经认证的股票** | ||||||||
认证编号* | 总数 的股份 由代表 证书* |
股份数量 投降** |
账簿分录 股票 投降 | |||||
总股份数 | ||||||||
* 不需要由簿记股东完成。 ** 除非另有说明,否则将假定上述 证书所代表的所有普通股股票将在此交出。 |
在填写本传送函之前,请仔细阅读随附的说明。
如果您想要本传送函或任何其他报价文件的其他副本, 您应联系信息代理D.F.King AT(888)644-6071。
您已收到本函,内容涉及Innoviva Acquisition Sub,Inc.,其全资子公司,特拉华州一家公司(母公司)Innoviva,Inc., 购买La Jolla制药公司,特拉华州一家公司(La Jolla或公司),La Jolla(统称为La Jolla)的所有普通股流通股,每股面值0.0001美元,按购买要约中的描述,以每股6.23美元的价格向卖方以现金净额购买,不包括利息和任何适用的预扣税。日期为2022年7月25日(可能不时修改或补充的购买要约,以及可能不时修改或补充的本意见书和要约)。
您应使用本函将股票代表的或La Jolla账簿上以簿记形式持有的股票 交付给美国股票转让与信托公司(The Depositary)进行投标。如果您通过账面转账的方式将您的股票交付给由存托信托公司(DTC)的存托机构维护的帐户,则您必须使用代理的消息(如下面的说明2中所定义)。在本通函中,交付代表其股票的证书的股东称为证书股东,通过簿记转让交付股票的股东称为簿记股东。
2
☐ | 勾选此处的投标股票是否通过入账转账方式交付给DTC的托管账户,并填写以下内容(只有参与DTC的金融机构才能以入账转账的方式交付股票): | |
招标名称 | ||
Institution: | ||
DTC参与者 Number: | ||
交易代码 Number: |
注意:必须在下面提供签名。
请仔细阅读随附的说明。
女士们、先生们:
下列签署人将上述La Jolla制药公司(La Jolla制药公司或La Jolla公司)的上述普通股(面值为.0001美元)投标给特拉华州的Innoviva Acquisition Sub,Inc.(买方)和全资子公司Innoviva,Inc.,Inc.(母公司),按购买要约中规定的条款和条件,以每股6.23美元的价格将上述普通股投标给卖方,不含利息,并减去任何适用的预扣税。特此确认已收到,并附上本递交函(可不时修改或补充,本递交函和购买要约,以及不时修改或补充的购买要约)。以下签署人明白,买方有权不时向其一家或多家联属公司转让或转让购买随函提供的股份的权利。
根据要约条款和 在要约条款和 的约束下(如果要约被延长或修订,则包括该延长或修订的条款和条件),在接受支付和支付在此有效提交的股份的前提下并在接受付款后生效 并且在到期时间之前没有按照要约条款适当撤回的情况下,签署人特此根据要约条款向买方出售、转让和转让,或按买方的命令出售、转让和转让,在此提交的所有股份的权利、所有权和权益,以及任何和所有现金股息、分派、权利、在2022年7月25日或之后就该等股份发行或可发行的其他股份或其他证券(统称为?分派)。签字人按照本协议规定的程序出让股份,也就是出让与股份相关的优先股购买权。此外,签字人在此不可撤销地指定美国证券转让信托公司(The Depositary)为真实合法的代理人。事实律师就该等 股份及任何分派(该等委托书及授权书被视为一项不可撤销的授权书,连同所投标股份的权益),在该股东对该等股份及任何分派的权利范围内,(A)向买方交付代表股份的证书(股份证书)及任何分派,或将该等股份及任何分派的所有权转让予买方或按买方指示作出,在上述任何一种情况下,连同所有随附的转让及真实性证据,(B)将该等股份及任何分派列载于La Jolla的账面以供转让,及 (C)收取该等股份及任何分派的所有利益及以其他方式行使该等股份及任何分派的实益拥有权,一切均根据要约条款及受要约条件所规限。
以下签署人在此不可撤销地指定买方的每一位指定人事实律师以及以下签署人的委托书,每个委托书都有完全的替代权,在该股东对已被接受付款和任何分派的股份的全部权利范围内。买方的指定人将就以下股份和任何相关分派
3
委任有效的股东有权在La Jolla‘s股东的任何年度、特别会议或延期的股东大会上,以书面同意代替任何该等会议或其他方式,行使其全权酌情认为适当的所有投票权及任何其他权利。该委托书和授权书是不可撤销的,并与投标股份的权益相结合。此类委任 只有在买方接受根据要约提交的本递交股权书要求付款的股份的范围内才有效。于上述委任生效后,在不采取进一步行动的情况下,签署人就该等股份及任何相关分派所给予的所有先前授权、委托书及同意将被撤销,而其后不得发出任何授权书、委托书、同意或撤销(即使已授权,亦不会被视为有效)。买方保留权利要求,在买方接受支付股份后,买方必须能够在适用法律允许的范围内,就该等股份及任何相关分派行使全面投票、同意及 其他权利,包括在任何股东大会上投票或就任何事项签署书面同意,以便股份被视为有效认购。
以下签署人在此声明并保证,签署人完全有权投标、出售、转让及转让股份及在此作出的任何分派,当买方接受该等分派后,买方将获得良好、可出售及未设押的所有权,不受任何留置权、限制、收费及产权负担的影响,而 该等股份不会受到任何不利索偿。签署人在此声明并保证签署人为股份的登记拥有人,或股票已空白批注给签署人,或签署人为DTC的参与者,其姓名出现在证券头寸名单上,为股份拥有人。应要求,签署人将签署并交付托管人或买方认为必要或适宜的任何额外文件,以完成股份的出售、转让和转让以及在此提交的任何分派。此外,以下签署人应迅速将任何及所有分派 连同适当的转让文件汇给买方账户,并由买方代为支付,在汇款或作出适当保证前,买方有权享有作为任何该等分派的所有权利及特权 ,并可扣留全部收购价或从收购价中扣除由买方自行决定的金额或价值。
有一项谅解是,除非及直至股份被接受付款,以及在 以下签署人所拥有的股票于上述地址连同托管人可能要求的其他文件一并收到,或如股份以簿记形式持有,则 股份的所有权已在DTC备存的账簿上有效转让,直至托管人处理付款为止,签署人将不会收到股份付款。
不言而喻,股份、股票和所有其他所需文件的交付方式(包括通过DTC的交付)由以下签字人的选择权和风险决定,该等股份、股票和其他文件的损失风险只有在托管人实际收到股票或股票后才能转移(在 的情况下,通过账簿确认(定义见下文))。如以邮递方式交付,建议所有此等文件以投保的挂号邮递方式寄出,并要求寄回收据。交货将被视为 EFFECTIVEN,只有当交换代理收到时,所有权和损失风险才会从所有者那里转移。在任何情况下,都应留出足够的时间以确保及时交货。
根据本委托书授予或同意授予的所有权力不应受签署人死亡或丧失行为能力的影响,且应继续有效,且签署人在本文件项下的任何义务应对其继承人、遗嘱执行人、管理人、破产受托人、遗产代理人、继承人和受让人具有约束力。除收购要约中另有说明外,本次投标不可撤销。
4
签署人明白,买方接受根据购买要约第3节及本指示所述其中一项程序提交的股份付款,将构成签署人与买方根据要约条款及受制于要约条件而订立的具约束力的协议。
除非特别付款指示项下另有说明,否则请在 中开具收购价支票,并/或退回任何代表未被投标或接受付款的登记所有人的股票。同样,除非特别付款指示项下另有说明,否则请邮寄收购价支票及/或退回任何代表未被投标或接受付款的股份的股票(及所附文件,如适用,请寄往已投标股份说明项下登记拥有人的地址。如特别交付指示及特别付款指示均已完成,请以指定人士的名义签发代表未予投标或接受付款的股份的支票及/或发行代表未予投标或接受付款的股份的任何股票(及任何附带文件,视情况而定),并将有关支票及/或有关股票(及任何随附文件,视情况而定)送交及/或退还予指定人士。除非此处标题为特殊付款说明的方框中另有说明,否则请将在此提交的或通过代理报文提交的、通过账簿转账交付但未购买的任何股票记入上述指定DTC的帐户。签署人确认,如买方不接受任何如此提供的股份的付款,则根据特别付款指示,买方并无责任将任何股份从其登记拥有人的 名下转让。
5
特别付款指示
(请参阅说明1、4、5及7)
仅在以下情况下填写:未投标或未接受付款的股票和/或已接受付款的股份的对价收购价支票 将以以下签署人以外的其他人的名义发行,或未被接受付款的以簿记转让方式提交的股份将以贷方方式退还至上文指定的 以外的DTC账户。
发行:☐Check和/或☐股票证书,以: |
Name: |
(请打印) |
Address: |
(包括邮政编码) |
(税号或社保号) |
通过簿记转账方式投标的☐ 信用股份 不接受支付到以下所述的DTC帐户。 |
(DTC帐号) |
特别送货须知
(请参阅说明1、4、5及7)
仅在未投标或未被接受付款的股票和/或已接受付款的股份买入价支票 将寄给下文签名人以外的人或下文签名人以外的地址的情况下填写。
交付:☐Check和/或☐股票证书至: |
Name: |
(请打印) |
Address: |
(包括邮政编码) |
6
这里有一个重要的标志
(美国持有人请同时填写随附的美国国税局表格W-9)
(非美国持有者请获取并填写IRS 表格W-8BEN或其他适用的IRS表格W-8)
( 个股东签字)
Dated: , 2022
(必须由登记车主按股票或证券仓位名单上的姓名准确签署,或由随函发送的证书和文件授权成为登记车主的人 签署)。如果签名由受托人、遗嘱执行人、管理人、监护人签署, 事实上的律师,公司或以受托或代表身份行事的其他人员,请说明全称并见说明5。有关签字担保的信息,请参阅说明1。)
姓名: |
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(请打印) | ||
容量(全称): |
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地址: |
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(包括邮政编码) | ||
区号和电话号码: |
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电子邮件地址: |
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税号或社保号码: |
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签署保证(S)
(只供合资格机构使用;
请参阅说明1和5)
商号名称: |
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(包括邮政编码) | ||
授权签名: |
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姓名: |
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(请打字或打印) | ||
区号和电话号码: |
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Dated: , 20
在下面的空白处放置徽章保证书:
7
指令
构成要约条款和条件的一部分
1.签名的保证。除下文另有规定外,本函件上的所有签名必须由金融机构(包括大多数商业银行、储蓄和贷款协会和经纪公司)担保,该金融机构是证券转让协会批准的公认奖章计划的良好成员,包括证券转让代理奖章计划、纽约证券交易所奖章签名计划和证券交易所奖章计划(每个均为合格机构)。(A)如果本递交函上的签名是由登记所有人(就本文件而言,该术语包括任何DTC系统的参与者,其名字显示为股票的所有者)签署的,并且该登记所有人没有填写本递交函上标题为?特别付款指示?或??特别交付指示?的方框,或(B)如果 此等股份是由合资格机构的账户投标的,则不需要在本传递函上签字。请参阅说明5。
2.递交递交函和 证书或记账确认书。如需随函寄送股票,应由股东填写本文件。如果要根据采购要约第3节中规定的登记转让投标程序进行投标,则必须使用代理人的信息。可以使用本文件的人工执行的传真件来代替原始文件。代表所有实物投标股份的股票,或通过账簿转让提交的股份在DTC向存托机构账户的任何账簿转让的确认书(账簿登录确认),以及本递交函正确填写和正式签立并带有任何所需的签名担保,或在账簿登录转让的情况下代理人的消息,以及本递交函所要求的任何其他文件,必须在 到期时间(如要约收购要约的第1部分所定义)之前由托管人按本文规定的地址收到。请不要将您的股票直接发送给买方、母公司或La Jolla。
每次将股票交付给托管人时,必须附上一份填妥并正式签署的递交函(或其传真)。
术语代理人的信息是指由DTC通过电子方式传输给托管人并由托管人接收的信息,该信息构成登记确认的一部分,声明DTC已收到DTC投标股份的参与者的明确确认,该股份是登记确认的标的,该 参与者已收到并同意受本提交函条款的约束,买方可对该参与者强制执行此类协议。术语代理人的报文还包括证明由保存在保管人办公室的计算机终端生成的此类报文的任何硬拷贝打印输出。
股票、本传送函和所有其他所需文件的交付方式,包括通过DTC交付,由投标股东自行选择并承担风险。所有此类文件的交付将被视为已经完成,股票损失风险 证书只有在托管人实际收到时才能通过(对于账簿记账转让,包括通过账簿记账确认)。如果此类文件是通过邮寄的,则建议所有此类文件通过投保的挂号邮件发送,并要求提供回执。在任何情况下,都应留出足够的时间以确保及时交货。
没有其他选择, 将接受有条件或或有投标,不会购买零碎股份。所有投标股东,通过签署本传送函(或其传真件),放弃接收任何接受其股份付款的通知的权利。
关于本合同项下任何股票证书交出的有效性、形式和资格(包括收到时间)的所有问题,包括关于正确填写或签立任何提交书的问题
8
(br}或其他所需文件及任何股票转让的适当形式将由买方行使其唯一及绝对酌情决定权(可将权力全部或部分转授予托管人)),而该决定将为最终及具约束力。买方保留绝对权利拒绝任何和所有被其确定为格式不正确的投标书,或拒绝接受付款或付款可能是非法的 。买方亦保留放弃任何股份或股票的任何瑕疵或不符合规定的绝对权利,不论是否在任何其他股东的情况下放弃类似的瑕疵或不符合规定的情况。 在所有瑕疵及不符合规定的事项已获纠正或放弃之前,不会被视为已合法作出退回。买方和保管人应作出合理努力,将提交给保管人的任何递交函中的任何缺陷通知任何人。
3.空间不足。如果此处提供的空间不足,证书编号和/或股票数量应在本文件所附的单独附表中列出,并以签署本提交函的相同方式在每一页上单独签署。
4.部分投标(只适用于证书持有人)。如果提交给托管人的股票 证书所证明的股份少于全部,请在标题为?已投标股份的数量栏中填写拟投标股份的数量。在这种情况下,旧证书所证明但未投标的剩余股份的新股票将在有效期届满后尽快发送给登记所有人,除非在本递交函的适当栏中另有规定。除非另有说明,否则交付托管人的股票所代表的所有股票将被视为已被投标。
5.意见书上的签名;股票权力和背书。如本函由递交股份的登记拥有人签署,签名必须与股票表面所写的名称相符,不得有任何改动或任何其他更改。
如果在此投标的任何股份由两名或两名以上的共同所有人登记拥有,则所有该等共同所有人必须在本意向书上签字。
如果任何投标股份是以不同持有人的名义登记的,则需要填写、签署和提交与该等股份的不同登记一样多的单独的 封递交函(或其传真件)。
如果本委托书或任何证书或股票权力由受托人、遗嘱执行人、管理人、监护人、事实上的律师,以受托或代表身份行事的公司或其他人员的高级职员应在签署时注明,并必须提交令买方满意的适当证据,证明其有权这样做。
如果本意向书由在此列出和传递的股份的登记所有人签署,则除非向登记所有人以外的人付款,或发行代表未被投标或接受支付的股份的股票,否则不需要在股票或单独的股票权力上批注股票 ,在这种情况下,代表通过本意向书提交的股票的股票必须背书或附有适当的股票权力,在这两种情况下,以登记所有人或持有人的姓名在股票上准确签名 。此类股票或股权证上的签名必须由合格机构提供担保。
如果本递交函由所列股份的登记拥有人以外的人签署,则股票必须在股票上背书或附有适当的股票授权,在任何一种情况下,必须与股票上的登记拥有人或持有人的姓名或名称完全一致地签署。此类股票或股权证上的签名必须由合格机构提供担保。
9
6.转让税。买方将根据要约支付与转让或向其出售股票或其订单有关的任何转让税(为免生疑问,转让税不包括美国联邦所得税或备用预扣税)。但是,如果向登记所有人以外的任何人支付购买价款,或(在本协议允许的情况下)未提交或接受支付的股票将登记在登记所有人的名下,或者如果投标的股票登记在签署本传送书的人以外的任何人的名义下,则因转让给该人而应支付的任何转让税(无论是对登记所有人或该人征收的)金额将从购买价格中扣除 ,除非有令人满意的支付此类税款的证据,或其豁免,已提交。
除本指示6另有规定外,本函所列股票无需加盖转让税印章。
7.特别付款及交付指示。如果要签发收购价支票,和/或发行或退还代表未投标或未接受付款的股票的股票,则应填写本递交函中相应的方框,将其发送或退还给本递交函的签字人以外的人,或寄往上文标题为 的股份说明栏中所示的地址以外的人。在此提交投标股票的股东或通过代理报文以账簿记账方式转让的股东可请求将未购买的股票记入在DTC维护的账户中,该股东可在此处标题为特殊付款说明的框中指定。如果未发出此类指示,则所有未购买的此类股票将退还,方法是将DTC的 帐户记入交付此类股票的帐户的贷方。
8.协助请求或额外副本。如有疑问或请求帮助,可直接向信息代理或交易商经理咨询,地址和电话号码如下所述,也可以向您的经纪人、交易商、商业银行或信托公司咨询。可从信息代理或交易商经理处获得购买报价、本投标函和其他投标报价材料的其他副本,如下所述,并将由买方承担费用。
9.后备扣缴。根据美国联邦所得税法,托管人将被要求扣留根据要约或合并(视情况而定)向某些股东支付的任何金额的一部分。为了避免这种备用扣缴,每个投标的股东或收款人是美国人(出于美国联邦所得税的目的),必须 向托管机构提供该股东或收款人的正确纳税人识别码(TIN),并通过填写所附的W-9表格来证明该股东或收款人不受这种备用扣缴的约束。某些股东或受款人(包括公司、非居民外国个人和外国实体)不受这些备用扣缴和报告要求的约束。外国个人或外国实体的投标股东应填写、签署并向保管人提交适当的W-8表格。W-8BEN表格可从保管人处获得,或从国税局网站下载,网址如下:http://www.irs.gov.未能填写W-9表格本身不会导致股票被视为无效投标,但可能要求托管人扣留根据要约支付的要约价格金额的一部分。
注意:未能填写并退还W-9表格可能会导致根据报价向您支付的任何款项的A 部分被扣留。请查看下面的重要税务信息部分。
10.股票遗失、销毁、毁损或被盗。如果任何股票已丢失、销毁、损坏或被盗, 股东应立即通知La Jolla的股票转让代理美国股票转让和信托公司,电话:(800)937-5449。然后将指示股东更换股票必须采取的 步骤。在完成更换遗失、损坏、销毁或被盗股票的程序之前,不能处理本文件及相关文件。
10
11.豁免条件。根据合并协议的条款和条件 (定义见收购要约)和美国证券交易委员会的适用规则和法规,买方可在任何时间和不时自行决定放弃要约的全部或部分条件。
重要提示:本传送函(或其手动执行的传真副本)或代理S报文,连同股票(Br)证书或入账确认书和所有其他所需文件,必须在到期前由保管人收到。
重要税务信息
根据美国联邦所得税法,股东如属非豁免美国人 (就美国联邦所得税而言),其提交的股份被接受付款,或其股份在合并中被转换,法律要求向存托人(作为付款人)提供以下表格W-9的该股东的正确TIN。如果这样的股东是个人,锡就是这样的股东的社会保险号。如果托管人没有得到正确的TIN,股东可能会受到美国国税局(IRS)施加的惩罚,根据要约购买的股票或在合并中转换的股票向该股东支付的款项可能会受到备用扣留的影响。
如果适用备用预扣,保管人被要求预扣支付给股东的任何购买价款的24%。 备用预扣不是附加税。相反,受备用预扣税额影响的人的纳税义务将按预扣税额减少。如果扣缴导致多缴税款,只要向美国国税局提供所需信息,就可以从美国国税局获得退款或抵免。
表格W-9
为防止就根据要约购买或在合并中转换的股份而向美国股东支付的款项被扣留,股东须填写表格W-9,证明表格W-9(I)表格W-9所提供的罐头是正确的(或该股东正在等待罐头),以通知该股东正确的罐头。(Ii)该股东不受备用扣缴的约束,原因是:(A)美国国税局没有通知该股东由于未报告所有利息或股息而需进行备用扣缴,(B)美国国税局已通知该股东该股东不再承担备用扣缴 或(C)该股东豁免备用扣缴,以及(Iii)该股东是美国人。
寄存人应该给多少号码?
每个美国股东一般都被要求向保管人提供其社会安全号码或雇主识别号码。 如果投标人没有收到罐头,并且已经申请了号码或打算在不久的将来申请号码,则该股东应在第一部分中填写申请编号,并在W-9表格上签字并注明日期。尽管在第一部分中写入了申请,托管机构将扣留向该股东支付购买价格的24%,直到将罐头提供给托管机构为止。如果在60天内向保管人提供罐头,这些金额将退还给交出的股东。我们注意到,在某些情况下,您的W-9表格,包括您的TIN,可能会从托管机构转移到付款代理。
请咨询您的会计师或税务顾问以获得有关填写IRS Form W-9、IRS Form W-8BEN或其他版本的IRS Form W-8以申请免除备份扣缴的进一步指导 ,或联系托管机构。
11
付款人名称:美国股票转让信托公司有限责任公司
替代者
表格W-9
财政部
|
第1部分-请在下面的框中提供您的罐头,并在下面签名和注明日期以证明您的身份 |
社会保障号码
或
雇主识别号码 | ||
第2部分:勾选适用于联邦税收分类的框;仅勾选一个:
☐个人/独资经营者☐C公司☐S 公司
☐Partner☐信托/房地产☐有限责任公司:
☐ Other (please specify) |
适用于有限责任 公司,请输入 适当税种 上线分类 在短语旁边提供 ?有限责任 公司名称:
C=C公司
S=S公司
P=伙伴关系 | |||
第3部分适用于免除备用扣缴的受款人(见所附指南第2页) |
| |||
付款人申请
纳税人 鉴定 数字(TIN)和 认证 |
第4部分-证明根据伪证罪的处罚,本人证明:
(1) 此 表格上显示的号码是我当前的纳税人识别码(或者我正在等待一个号码发给我),
(2) I不受备份扣缴的限制,原因是 美国国税局(IRS)没有通知我由于未报告所有利息或股息而受到备份扣缴的影响,或者国税局已通知我我不再受备份扣缴的限制
(3) 我是美国人 (包括居住在美国的外国人)。
(4) 在此表格上填写的FATCA代码(如果有)表明我获得FATCA豁免申报是正确的。 |
第5部:
等待TIN☐ | ||
认证说明 如果美国国税局通知你由于少报利息或股息而需要备用预扣,你必须划掉上文第4部分第(2)项。然而,如果在收到国税局通知您 受到备份扣缴的通知后,您收到另一份来自国税局的通知,说明您不再受到备份扣缴的影响,请不要划掉第(2)项。
SIGNATURE DATE NAME ADDRESS CITY STATE ZIP CODE |
12
你必须完成以下证书,如果你
勾选替代表格W-9第5部分中的方框
付款人名称:美国股票转让信托公司,LLC
等待纳税人身份证明 编号
我证明,在伪证的处罚下,没有向我发放纳税人身份证号码,并且(A)我已经将领取纳税人身份证号码的申请邮寄或递送到适当的国税局中心或社会保障管理局办公室,或(B)我打算在不久的将来邮寄或递送申请 。我明白,如果我在付款前没有提供纳税人的识别号码,这笔应申报的付款将被扣留一部分。 | ||
签名 |
日期 |
注:未能填写并退还此表格可能会导致根据合并向您支付的任何 付款的一部分被扣留。有关更多详情,请参阅随附的替代表格W-9上的纳税人识别号码核证指引。
13
重要税务信息
根据当前的美国联邦所得税法,股东投标接受交换的La Jolla股票可能需要 备用预扣。为了避免这种备用扣缴,股东必须向交易所代理提供股东的正确纳税人识别码,并通过填写随函提供的替代表格W-9来证明该股东不受这种备用扣缴的约束。一般来说,如果股东是个人,纳税人识别号就是该个人的社会安全号码。如果交易所代理没有提供正确的纳税人识别码,股东可能会被美国国税局处以100美元的罚款。有关备用预扣的更多信息和填写替代表格W-9的说明(包括如果您没有纳税人识别号码,如何获得纳税人识别号码,以及如果La Jolla股票证书以多个名称持有,如何填写替代表格W-9),请查阅所附的替代表格W-9上的纳税人识别号码证明指南。
某些股东(包括所有公司和某些外国个人)不受这些备用扣缴和报告要求的约束。为了让交易所代理确信外国个人有资格成为豁免收件人,该股东必须在正确填写的W-8BEN表格或后续表格上提交一份声明,在伪证处罚下签署,证明该个人的豁免 地位。此类声明可以从Exchange代理获取。
未能填写替代表格W-9本身不会导致La Jolla股票被视为无效投标,但可能要求交易所代理扣留根据合并所支付的任何款项的一部分。备用预扣不是额外的联邦所得税。相反,受备用预扣税额影响的个人的联邦所得税责任将按预扣税额减去。如果扣缴导致多缴税款,只要向国税局提供所需信息,就可以获得退款。
注:未能填写并退回替代表格W-9可能会导致根据合并向您支付的任何款项的一部分被扣留。有关更多详情,请参阅随附的替代表格W-9上的纳税人识别号码核证指引。
14
纳税人身份证明指南
替代表格W-9上的编号
为付款人确定正确识别码的指导方针。社会安全号码有九位数字,由两个连字符隔开: ,即#-##-#。雇主识别码有九位数字,仅由一个连字符分隔:即##-#。下表将有助于确定给付款人的号码。
对于此类型的帐户: |
给社交媒体 |
对于此类型的帐户: |
给
雇主 | |||
1. 个人账户 |
个人 | 8. 独资账户 |
车主(4) | |||
2. 两个或两个以上个人(联合帐户) |
帐户的实际所有者,或者,如果合并为资金,则为帐户上的第一个人(1) | 9. 有效的信托、产业或退休金信托 |
法人(五) | |||
3. 夫妻(联名账户) |
帐户的实际所有者,如果是联合基金,则是帐户上的第一个人(1) | 10.公司账户 |
该公司 | |||
4. 未成年人托管人帐户(《向未成年人提供统一礼物法》) |
未成年人(2) | 11.宗教、慈善或教育组织帐户 |
该组织 | |||
5. 成人和未成年人(联合账户) |
成年人,或如未成年人是唯一供款人,则未成年人(1) | 12.以企业名义持有的合伙企业账户 |
合作伙伴关系 | |||
6.以监护人或委员会的名义为指定的受监护人、未成年人或无行为能力的人开设 帐户 |
受监护人、未成年人或无行为能力的人(3) | 13.协会、俱乐部或其他免税组织 |
该组织 | |||
7. A.通常可撤销的储蓄信托账户(设保人也是受托人) |
设保人-受托人(1) | 14.经纪人或注册代名人 |
经纪人或被指定人 | |||
B.根据州法律,不是合法或有效信托的所谓信托账户 |
实际所有者(%1) | 15.以接受农业项目付款的公共实体(如州或地方政府、学区或监狱)的名义向农业部进行会计核算 |
公共实体 |
(1) | 首先列出你提供号码的人的名字并圈出来。如果一个联合帐户上只有一个人拥有社会安全号码,则必须提供该人的号码。 |
(2) | 圈出未成年人的名字,并提供未成年人的社会保险号。 |
(3) | 圈出被监护人、未成年人或不称职人员的姓名,并提供此人的社会保险号。 |
(4) | 您必须显示您的个人姓名,但您也可以输入您的企业或做生意的名称。 您可以使用您的社会保险号或雇主识别码(如果您有)。 |
(5) | 首先列出并圈出法定信托、财产或养老金信托的名称。请勿提供遗产代理人或受托人的纳税人身份识别号码,除非账户名称中未指定法人实体。 |
注: | 如果有多个名字时没有圈出名字,该号码将被认为是列出的第一个名字的号码。 |
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纳税人身份证明指南
替代表格W-9上的编号
第2页
获取一个数字
如果您没有纳税人识别码或您不知道自己的识别码,请到社会保障管理局或美国国税局(IRS)当地办公室获取SS-5表格,申请社会保障卡,或表格SS-4,申请雇主识别码,并申请一个号码。本指南中的章节参考是指修订后的1986年《国内收入法》中的章节。
明确免除 备用预扣的收款人包括:
| 根据第501(A)条免税的组织、根据第403(B)(7)条免税的个人退休账户(IRA)或符合第401(F)(2)条要求的托管账户。 |
| 美国或其一个州、哥伦比亚特区、美国的属地,或上述任何一项或多项的政治分支或全资拥有的机构或机构。 |
| 国际组织或其任何机构或机构。 |
| 外国政府或其任何政治分支、机构或工具。 |
可免除备用预扣的受款人包括:
| 一家公司。 |
| 一家金融机构。 |
| 在美国、哥伦比亚特区注册的证券或商品交易商,或在美国拥有的证券或商品的交易商。 |
| 房地产投资信托基金。 |
| 由银行根据第584(A)条经营的共同信托基金。 |
| 在纳税年度内根据修订后的1940年《投资公司法》在所有时间注册的实体。 |
| 在投资界被称为被提名人或托管人的中间人。 |
| 在商品期货交易委员会注册的期货佣金商人。 |
| 一家发行的外国中央银行。 |
| 根据第664条免税或第4947条所述的信托。 |
红利和赞助红利的支付一般不受后备扣缴的限制,包括:
| 支付给根据第1441条须扣留的非居民外国人的款项。 |
| 支付给在美国不从事贸易或业务且至少有一个非居民 外国合作伙伴的合作伙伴。 |
| 赞助红利的支付,收到的金额不是以现金支付的。 |
| 某些外国组织支付的款项。 |
| 第404(K)条由员工持股计划支付的款项。 |
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利息支付一般不受备用扣缴的限制,包括:
| 对个人发行的债务支付利息。注:如果您的利息为600美元或更多,并且是在付款人的交易或业务过程中支付的,并且您没有向付款人提供正确的纳税人识别码,则您可能需要预扣备付金。 |
| 支付免税利息(包括第852条规定的免息股息 )。 |
| 第6049(B)(5)节所述向非居民外国人支付的款项。 |
| 根据第1451条支付免税契约债券。 |
| 某些外国组织支付的款项。 |
| 支付给你的按揭或助学贷款利息。 |
上述豁免受款人应提交W-9表格,以避免可能错误的备用扣缴。将此表格提交给 付款人,提供您的纳税人识别码,在表格的第二部分填写免税?,在表格上签名并注明日期,然后将其返还给付款人。
除利息、红利和赞助红利以外的某些付款不受信息报告的约束,也不受备用 扣缴的约束。有关详情,请参阅第6041、6041A、6045、6050A和6050N条下的规定。
隐私法公告。?第6109条 要求大多数股息、利息或某些其他收入的接受者向必须向美国国税局报告支付情况的付款人提供纳税人识别号。美国国税局将这些数字用于识别目的,并帮助核实纳税申报单的准确性。美国国税局还可以将这些信息提供给司法部用于民事和刑事诉讼,以及提供给城市、州和哥伦比亚特区以执行其税法。美国国税局还可以根据税收条约向其他国家披露这些信息,或向联邦和州机构披露这些信息,以执行联邦非税收刑法和打击恐怖主义。无论收款人是否需要提交纳税申报单,都必须向付款人提供数字。付款人一般必须扣留部分应税利息、股息和某些其他付款给没有向付款人提供纳税人识别号的收款人。某些处罚也可能适用。
罚则
(1)未装填纳税人识别码的处罚 如果你没有向付款人提供你的纳税人识别号码,除非你是由于合理的原因而不是故意疏忽,否则你将被处以每一次这样的失败的50美元的罚款。
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纳税人身份证明指南
替代表格W-9上的编号
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(2)扣缴虚假信息的民事处罚。-如果您在没有合理依据的情况下作出虚假陈述,因而不会被征收预扣备用金,您将被处以500美元的罚款。
(3)伪造信息的刑事处罚。-故意伪造证书或确认书可能会受到刑事处罚,包括罚款和/或监禁。
(4)滥用纳税人识别码。如果请求者违反联邦法律披露或使用纳税人识别码,可能会受到民事和刑事处罚。
有关其他信息,请联系您的税务顾问或国税局。
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要约购买的托管人为:
如果用手递送,特快专递,快递, 或其他加急服务:
美国股票转让信托有限责任公司 运营中心 收件人: 重组部 6201 15这是大道 布鲁克林,纽约11219 |
邮寄:
美国股票转让信托有限责任公司 运营中心 收件人: 重组部 6201 15这是大道 布鲁克林,纽约11219 |
将本函投递至上述地址以外的其他地址并不构成对保管人的有效投递。
如有任何问题或请求帮助,请拨打信息代理的电话号码和地址 如下。如需购买本要约和意见书的其他副本,可通过信息代理或经销商经理的相应电话号码和下列地址 发送给他们。您也可以联系您的经纪人、交易商、商业银行或信托公司或其他被提名者,以获得有关报价的帮助。
此优惠的信息代理为:
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48华尔街
纽约,邮编:10005
股东电话(免费):(888)644-6071
银行和经纪人电话:(212)269-5550
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