美国证券交易委员会表3
| 表格3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区，20549 证券实益所有权初述 根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交 或1940年《投资公司法》第30(H)条 |
|
|||||||||||||||
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
|
2.需要报表的事件日期
(月/日/年) 07/01/2022 |
3.发行人名称和自动收银机或交易代码 SELECTIS Health，Inc. [GBCS ] | |||||||||||||
|
4.举报人与出具人的关系
(请勾选所有适用项)
|
5.如有修改，原件提交日期
(月/日/年) |
||||||||||||||
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
| |||||||||||||||
| 表一--实益拥有的非衍生证券 | |||
|---|---|---|---|
| 1.保安名称(Instr. 4) | 2. 实益拥有的证券金额(实例 4) | 3.所有权形式：直接(D)或间接(I)(例如 5) | 4.间接实益所有权的性质(实例 5) |
| 普通股 | 5,680 | D | |
| 普通股 | 230(1) | I | 以举报人子女名义登记的股份，举报人持有POA表决权股份。 |
| 表二--实益拥有的衍生证券(例如，看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.证券相关衍生证券(Instr. 4) | 4.衍生证券折算或行权价格 | 5.所有权形式：直接(D)或间接(I)(例如 5) | 6.间接实益所有权的性质(实例 5) | ||
| 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||
| 答复说明： |
| 1.根据《交易法》第16条的规定，举报人放弃受益所有权。 |
| /s/大卫·J·弗斯滕伯格 | 07/08/2022 | |
| **举报人签名 | 日期 | |
| 提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
| *如果表格是由多名报告人提交的， 看见 Instruction 5 (b)(v). | ||
| **故意错误陈述或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
| 注：本表格一式三份，其中一份必须手工签署。如果空间不足，请执行以下操作： 看见 程序说明6。 | ||
| 除非表格显示当前有效的OMB号码，否则对本表格中所包含的信息收集作出答复的人员不需要作出答复。 | ||