展品99.4
ComputerShare ComputerShare Trust Company,N.A.邮政信箱43007普罗维登斯,RL 02940-3007电话:8666385564 www.ComputerShar.com/epr 姓名地址城市州Zip Holder帐号请使用黑色钢笔。如本例所示,在灰色区域内用大写字母打印。本表格只适用于经常性借记。请勿一次性购买。直接购买股票 计划每月直接借记授权$金融机构信息A请选择一个。||个人资金将在当月10日或下一个工作日提取。JjInDidualjjJointj j金融机构账号美元 金额:B.请选择一个。该计划允许每月最低金额为50美元,最高金额为10,000美元。如果适用,注册费将从初始投资中扣除。支票账户金融机构路线编号 注意:请勿使用信用卡。如果您不知道您的帐号或路线号码,请查看此表格的背面,或与您的金融机构核实。帐号必须为数字格式。持有上述 帐户的姓名注意:如果您目前未在本公司的计划中登记,请签署此表格,即表示您同意以下事项:(1)登记该计划以进行全额股息再投资,以便您的所有股息将用于购买 额外的股份(如果有):(2)受招股说明书或管理该计划的小册子的条款和条件约束:(3)您已阅读并完全理解招股说明书或小册子的条款和条件;以及(4)您 进一步同意您将继续参与本计划,直到您以书面形式或通过其他可用的方式通知ComputerShare您希望终止参与本计划为止。在提供该通知时, 您确认 退出本计划将受管理本计划的招股说明书或宣传册的条款和条件的约束。本人/我们在此授权ComputerShare每月自动从上述账户中转账所示金额。 此扣款将用于购买股票并存入我/我们的账户。金融机构账户的所有所有者必须在下面签名。签名1请把签名放在盒子里。签名2请把签名放在盒子里。 日期(mm/dd/yyyy)//白天的电话号码请把填好的表格寄回:ComputerShare邮政信箱43007普罗维登斯,RI 02940-3007E5UEMD EPR+00H3PC-WEB
如何填写此表格自动扣除金额:注明授权从您的帐户转账购买额外股票的金额 。指明在金融机构持有的帐户类型。表示支票或储蓄。打印完整的金融机构帐号。打印支票或储蓄 存款单上的金融机构传送编号。如果您使用的是储蓄账户,请联系您的金融机构以获取路由号码。打印持有金融机构帐户的名称。金融机构帐户的所有授权所有者必须在此表单上签名。银行帐号支票号码通常以0、1、2或3开头。6UEMD_00H3QA(版本7/15)-WEB