附件10.4

Ampio制药公司

2019年股票和激励计划

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批予受限制股份的通知

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Ampio PharmPharmticals，Inc.(“公司”)根据Ampio PharmPharmticals，Inc.2019年股票和激励计划(“计划”)，特此授予您从下文规定的“授予日期”起获得限制性股票的机会。


参与者姓名：
授予日期：
股份数量受限制的股票获奖者：
归属生效日期：	2021年10月11日
归属时间表：	限制性股票归属如下：[·]限制性股票应当在归属开始之日归属，并且[·]限制性股票将于2022年1月1日归属，此后每年均归属，因此所有限制性股票将在2022年1月1日的三年纪念日全部归属，前提是您必须继续受雇于本公司或其任何附属公司(“Ampio公司”)直至适用日期。如果在您终止受雇于Ampio公司之前发生了与公司有关的出售事件，则您的限制性股票中未归属的任何部分将在该出售事件发生时归属。
§83(B)选举	允许使用附件III所附的选举

本限制性股票的授予须遵守本文及限制性股票奖励协议(附件I)、计划(附件II)、第83(B)条选择：限制性股票(附件III)和指定死亡受益人(附件IV)中所载的所有条款和条件，所有这些条款和条件全部并入本文。未在此明确定义的大写术语在本计划或限制性股票奖励协议中定义。如果本《限制性股票授予通知书》或《限制性股票奖励协议》与本计划相抵触，本计划以本计划为准。


公司：		参与者：


[姓名、头衔]		签名


日期		姓名(请打印)

		日期

附件I

Ampio制药公司

2019年股票和激励计划

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限制性股票奖励协议

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Ampio PharmPharmticals，Inc.(“公司”)已根据Ampio PharmPharmticals，Inc.2019年股票和激励计划(“计划”)向您授予限制性股票奖励(“奖励”)，该奖励计划载于本限制性股票奖励协议所附的限制性股票授予通知(“授予通知”)中。未在此明确定义的大写术语在本计划中定义。除本计划中规定的奖励外，您的奖励的详细情况如下：

1.归属权。根据本计划的任何限制，您的奖励将按照您的授予通知中的规定授予您。尽管计划或授予通知中有任何相反的规定，您的奖励将仅针对整个股票；不得分配零碎股票，并应支付现金代替。

2.销售活动归属。如果在您终止受雇于Ampio Companies之前发生与本公司有关的出售事件，则您的奖励中未归属的任何部分将在该出售事件发生时归属并可行使。

3.终止雇佣关系。除本条例另有规定外，本奖励应于阁下于本公司或其任何附属公司(“Ampio公司”)因任何理由终止雇佣后立即取消，并自动失效(阁下将丧失对任何未归属的限制性股票及与之有关的所有权利，而不向阁下支付任何款项)，但仅限于阁下在Ampio公司的雇佣终止时或在阁下与Ampio公司的雇佣终止时尚未归属于阁下的受限股票的范围内。尽管如上所述，如果您出于正当理由自愿终止您在Ampio公司的雇佣关系，您在Ampio公司的雇佣关系被Ampio公司终止，或者如果您去世或Ampio公司因您的残疾而终止您的雇佣关系，您的限制性股票中未归属的任何部分将在您终止与Ampio公司的雇佣关系的日期归属。

(a)就本奖励协议而言，“事业”应具有您与任何Ampio公司之间的雇佣协议中规定的含义。如果您不是雇佣协议的一方，或者您的雇佣协议没有包含“原因”的定义，则它将意味着(I)您在与您的雇佣相关的故意渎职或故意不当行为；(Ii)您在履行您对Ampio公司的任何职责时的严重疏忽；(Iii)您对任何罪行的定罪、认罪或抗辩，但交通违规或违规行为除外，这是一种轻罪；(Iv)您故意和故意违反Ampio公司的政策；。(V)您无意但实质性地违反适用于所有员工的任何书面政策。

Ampio公司在接到通知后三十(30)个工作日内仍未得到董事会合理满意的处理；(Vi)您未经授权使用或披露Ampio公司或任何其他方的任何专有信息或商业秘密，而您因与Ampio公司的关系而负有保密义务；(Vii)您故意和故意违反您与Ampio公司任何雇佣协议下的义务；或(Viii)您在与Ampio公司的任何雇佣协议中违反您的任何义务，但在接到通知后三十(30)个工作日内仍未得到董事会合理满意的补救。

(b)就本奖励协议而言，“充分理由”应具有您与任何Ampio公司之间的雇佣协议中规定的含义。如果您不是雇佣协议的一方，或者您的雇佣协议没有包含“充分理由”的定义，则这意味着，在未经您的书面同意的情况下：(I)您的薪酬水平大幅降低(不包括任何奖金)(但有适用于管理团队的普遍减少的情况除外，但前提是您的基本工资在任何情况下都不得低于您的起始基本工资)；(Ii)您的总体责任或权力或职责范围大幅减少(应理解，销售事件的发生本身不应必然构成减少你的责任或权力)；或(Iii)您必须为Ampio公司提供服务的主要地理位置发生重大变化(不言而喻，您搬迁到科罗拉多州丹佛州议会大厦四十(40)英里内的设施或位置不应被视为本奖项的重大影响)。如果公司在收到您的书面通知后30天内纠正了该事件(如果可以治愈)，则任何事件都不应被视为“充分理由”，该书面通知指出，如果没有补救措施，将构成“充分理由”。

4.投票权。作为您根据本奖励协议有资格获得的限制性股票的记录所有者，您将有权投票该等限制性股票，前提是您在确定有权投票的记录股东的特定记录日期持有该等股票。

5.通过发行非限制性股票的方式进行结算。在您完成授予您的受限股票所需的要求之前，不会发行任何无限制股票。在您的限制性股票全部或部分归属后，公司将在切实可行的范围内尽快向您或您正式授权的受让人发行一股无限制股票，不受归属限制(但受公司确定的适当传说的限制)，以换取每股归属的限制性股票；但向您发行的股票数量应减去一定数量的股票，其公平市场价值等于与您的受限股票结算相关的最低法定“预扣税”(指公司和任何子公司因任何裁决而被要求或允许预扣的联邦、州、地方和外国收入、社会保险、工资和其他税款的总额)，并从您的工资中预扣现金，以支付适用法律可能要求的任何额外预扣税和就业税。除非本奖项的所有适用条件(包括所有就业和扣缴税款义务)均已满足，否则不会向您交付证书。

6.证券法限制。无论本计划下的股票发售及出售是否已根据《交易所法案》登记，或是否已根据任何州的证券法登记或符合资格，本公司可酌情对该等股份的出售、质押或其他转让施加限制(包括在股票上放置适当的图示或施加停止转让指示)，但如本公司认为该等限制是必要或适宜的，以符合交易所法案或任何州的证券法或任何其他法律，或执行本奖励的意图，则本公司可酌情对该等股份的出售、质押或转让施加限制。

7.不是雇佣合同。通过签署本奖励协议，您确认并同意：(A)本奖励协议或本计划中没有赋予您任何权利继续与公司或其任何子公司保持雇佣、服务或咨询关系，也不会以任何方式影响您或公司或其任何子公司随时终止您的雇佣、服务或咨询关系的权利或权利，不论是否有原因；以及(B)如果没有这些认可和协议，公司不会向您颁发此奖项。

8.标题。本授标协议中包含的章节和其他标题仅供参考，不打算描述、解释、定义或限制本授标协议或本授标协议的任何条款的范围或意图。

9.可分割性。本奖励协议和本计划的每一条款都是可以分割的。如果本授标协议中的任何条款因任何原因而非法或无效，则该违法或无效不应影响本授标协议其余条款的有效性或合法性。

10.对应者。本授标协议可由双方分别签署，每份副本在签署和交付时应为原件，但所有副本应共同构成一份相同的文书。

11.约束效应。除本授标协议或本计划另有规定外，本授标协议的每一契约、条款和规定均对本授标协议各方及其各自的继承人、受遗赠人、法定代表人、继承人、受让人和受让人具有约束力，并符合其利益。

12.修改。委员会可以以任何方式修改或修改本授标协议，前提是委员会根据本计划有权这样做。但是，未经您明确同意，对本授标协议的任何修改或修改均不得损害您在本协议下的权利。对本授标协议的任何此类修改、修改或补充都必须以书面形式进行，并由您和公司的一名代表签署。

13.税收后果。您特此同意，公司没有义务以最大限度地减少您的纳税义务的方式设计或管理本计划或其其他补偿计划。阁下确认，如阁下选择提交阁下授出通知书所附第83(B)条：限制性股票作为附件III，阁下须于购入股份之日起30天内提交该选择，并将该等选择的副本送交本公司。

14.

通知。

(a)您的裁决或计划要求或允许的所有通知应以书面形式(包括电子形式)发出，并应被视为有效发出：(I)在亲自或电子交付给被通知方时，(Ii)如果在收件人的正常营业时间内通过确认传真发送，如果不在收件人的正常营业时间内，则在下一个工作日，(Iii)通过挂号信或挂号信发送后五个历日，要求返回收据，预付邮资，或(Iv)在国家认可的夜间快递寄存后一个工作日，指定次日递送，并提供书面收据验证。所有通信应发送给本合同另一方，地址如下：在本合同签字页上注明的该另一方的地址，收件人为您向本公司提供的最后一个地址，或该另一方可能指定的其他地址，提前十天书面通知本合同的另一方。

(b)接受本奖项，即表示您同意以电子方式接收与参与本计划和本奖项有关的所有文件，并通过由本公司或本公司指定的其他第三方建立和维护的在线或电子系统参与本计划，但您可以通过通知本公司的首席财务官来选择退出该电子交付和电子系统。

(c)接受本奖项，即表示您在终止与Ampio公司的雇佣关系时，有义务在本公司的人事记录中提供个人电子邮件地址，本公司可使用该电子邮件地址，但在向您提供与本奖项有关的任何通知时不必使用该电子邮件地址。

15.治理计划文件。您的奖励受所有计划条款的约束，现将其中的规定作为您的奖励的一部分，并进一步受制于可能根据本计划不时颁布和通过的所有解释、修订、规则和条例。

16.同意数据传输。您明确同意按照本计划的规定，以电子或其他形式收集和使用您的个人数据。

附件III

Ampio制药公司

2019年股票和激励计划

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第83(B)条选择：限制性股票

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以下签署人(“纳税人”)特此决定，根据修订后的1986年《国内税法》第83(B)条，将下述股票的公平市场价值超过购买这些股票的金额的部分(如果有)计入总收入，作为纳税人为Ampio PharmPharmticals Inc.(本公司)提供服务的补偿。


1.		纳税人姓名：
		纳税人地址：

		纳税人SSN/EIN：
		应课税年度
		这次选举的结果是：

2.纳税人就其作出此项选择的财产的描述：

_公司普通股(“限制性股份”)。

限售股受以下限制：

在纳税人的利益成为既得利益和不可没收之前，限制性股票一般不能转让。该财产受回购权利的约束，根据该权利，如果纳税人对发行人的服务因任何原因终止，发行人有权获得该财产。

根据于20_

5.	转让时限售股份的公允市场价值，在不考虑除Treas定义的非失效限制以外的任何限制的情况下确定。注册§1.83-3(H)，即：每股$_x_股=$_。

6.	就限制性股份而言，纳税人支付每股$_x_股=$_。

7.	须包括在总收入内的款额为_。[第5项减去第6项。]

在限售股转让之日起30天内，纳税人应向美国国税局申报其年收入

报税表。纳税人还必须向公司交付一份副本。此处包含的任何内容均不会更改授标协议或基础计划的任何条款或条件。


日期：
			纳税人
日期：
			纳税人的配偶(如有的话)

附件IV

Ampio制药公司

2019年股票和激励计划

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死亡受益人的指定

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关于本人根据本计划所获下列指定奖赏，本人特此指定以下指定人士为本人于该等奖赏权益死亡后的受益人。此指定将继续有效，直至本人书面撤销为止。


受益人姓名或名称：
地址：


社会保障号码：

此受益人指定涉及我在以下奖项下的任何和所有权利：

☐

我在本计划下获得或曾经获得的任何奖项。

☐_。

本人明白，此指定令上述受益人在本人死亡的情况下，自本表格送交本公司之日起至本人以书面撤销本指定之日期为止，享有上述指定受益人所享有之任何及所有权利，包括向本公司递交本人于稍后日期所签立之受益人指定书。


		日期：

		由以下人员提供：
				参赛者姓名

在我面前发誓这件事

____day of ____________, 20___

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公证人

县/县_________________

状态：__________________