美国
个国家
美国证券交易委员会
华盛顿特区,20549
附表13G
根据1934年的证券交易法
(修订编号:2)*
CollPlant 生物技术有限公司
(发卡人姓名)
普通股,每股面值1.5新西兰元(包括以美国存托股份(ADS)为代表的普通股,比例为每股美国存托股份一股普通股)
(证券类别名称)
19516R107
(CUSIP号码)
雷金纳德·J·哈格罗夫
安娜·哈格罗夫
上层Tater信托基金
C/o雷金纳德·J·哈格罗夫
1000名韦斯特班克博士,STE#2A
德克萨斯州奥斯汀,邮编:78746
将 复制到:
杰森·R·申德尔
谢泼德,穆林,Richter&Hampton LLP
四个恩巴卡迪罗中心
安巴卡迪罗中心,17楼
加利福尼亚州旧金山,邮编:94111
(650) 815-2600
(授权接收通知和通信的人员的姓名、地址和电话号码 )
2021年12月31日
(需要提交此 报表的事件日期)
选中相应的框以指定规则, 此计划将根据该规则进行归档:
¨ Rule 13d-1(b)
规则13d-1(C)
¨
Rule 13d-1(d)
*本封面的剩余部分应填写,以供报告人在本表格上就 主题证券类别进行初始备案,以及任何后续修订,其中包含的信息可能会改变 上一个封面中提供的披露内容。
本封面其余部分所要求的信息 不应被视为根据1934年《证券交易法》(下称《证券交易法》)第18条的规定提交的 或以其他方式承担该法该章节的责任,但应受该法所有其他条款的约束(但是, 请参阅《注释》)。
CUSIP 19516R107号 | Page 2 of 10 |
1. | 举报人姓名 :The Up Ground Tater Trust | |
2. | 如果是组成员,请选中 相应的框 | (a) ¨ (b) x |
3. | 美国证券交易委员会 仅限使用 | |
4. | 公民身份 或组织地点:德克萨斯州 |
数量
个 个共享 受益匪浅 所有者 每个 报告 具有 |
5. | 唯一投票权:20.4万股普通股 |
6. | 共享 投票权:0 | |
7. | 唯一 处分权:20.4万股普通股 | |
8. | 共享 处置权:0 |
9. | 合计 每位报告人实益拥有的金额:20.4万股普通股 | |
10. | 如果第(9)行的合计金额不包括某些份额,请选中 框(参见说明) | ¨ |
11. | 第(9)行金额表示的班级百分比 :1.91%(1) | |
12. | 报告人类型 (参见说明):OO |
(1)基于发行人已发行且截至2021年9月30日已发行且已发行的10,691,622股普通股(该数字载于外国私人发行人于2021年11月18日提交给美国证券交易委员会的2021年11月6-K表格 报告中)。
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CUSIP 19516R107号 | Page 3 of 10 |
1. | 报告人姓名 :安娜·哈格罗夫 | |
2. | 如果是组成员,请选中 相应的框 | (a) ¨ (b) x |
3. | 美国证券交易委员会 仅限使用 | |
4. | 国籍 或组织地点:美利坚合众国 |
数量
个 个共享 受益匪浅 所有者 每个 报告 具有 |
5. | 唯一 表决权:10,000股普通股 |
6. | 共享 投票权:6000股普通股(1) | |
7. | 唯一 处分权:10,000股普通股 | |
8. | 共享 处分权:6000股普通股(1) |
9. | 合计 每位报告人实益拥有的金额:16,000股普通股 | |
10. | 如果第(9)行的合计金额不包括某些份额,请选中 框(参见说明) | ¨ |
11. | 第(9)行金额表示的班级百分比 :0.15%(2) | |
12. | 报告人类型 (参见说明):in |
(1)代表报告人的子女持有的发行人相关美国存托股票的普通股。
(2)基于发行人已发行且截至2021年9月30日已发行且已发行的10,691,622股普通股(该数字载于外国私人发行人于2021年11月18日提交给美国证券交易委员会的2021年11月6-K表格 报告中)。
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CUSIP 19516R107号 | Page 4 of 10 |
1. | 报告人姓名:雷金纳德·J·哈格罗夫 | |
2. | 如果是组成员,请选中 相应的框 | (a) ¨ (b) x |
3. | 美国证券交易委员会 仅限使用 | |
4. | 国籍 或组织地点:美利坚合众国 |
数量
个 个共享 受益匪浅 所有者 每个 报告 具有 |
5. | 唯一 投票权:25,000股普通股 |
6. | 共享 投票权:6000股普通股(1) | |
7. | 唯一 处分权:2.5万股普通股 | |
8. | 共享 处分权:6000股普通股(1) |
9. | 合计 每位报告人实益拥有的金额:31,000股普通股 | |
10. | 如果第(9)行的合计金额不包括某些份额,请选中 框(参见说明) | ¨ |
11. | 第(9)行金额表示的班级百分比 :0.29%(2) | |
12. | 报告人类型 (参见说明):in |
(1)代表报告人的子女持有的发行人相关美国存托股票的普通股。
(2)基于发行人已发行且截至2021年9月30日已发行且已发行的10,691,622股普通股(该数字载于外国私人发行人于2021年11月18日提交给美国证券交易委员会的2021年11月6-K表格 报告中)。
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CUSIP 19516R107号 | Page 5 of 10 |
第1(A)项。 | 发卡人姓名: |
CollPlant BioTechnologies Ltd.(“发行人”)
第1(B)项。 | 发行人主要执行办公室地址: |
魏茨曼科学园奥本海默街4号
雷霍沃特7670104,以色列
第2(A)项。 | 提交人姓名: |
本声明由下面列出的个人和 个实体提交,所有这些个人和实体在本文中统称为“报告人”。
(I)德州信托组织The Up Ground Tater Trust,
(Ii)安娜·哈格罗夫(Anna Hargrove),个人,及
(Iii)雷金纳德·J·哈格罗夫(Reginald J.Hargrove),个人。
第2(B)项。 | 主要营业办事处地址或住所(如无): |
每位报告人员的主要业务办公室的地址是德克萨斯州奥斯汀,Ste#2A,Ste#2A,Westbank DR 1000,邮编:78746。
第2(C)项。 | 公民身份: |
请参阅每个封面的第4项。
第2(D)项。 | 证券类别名称: |
请参阅本申请的封面。
第2(E)项。 | CUSIP编号: |
19516R107.
第三项。 | 如果本声明是根据§240.13d-1(B)或 240.13d-2(B)或(C)提交的,请检查提交人是否为a: |
不适用。
第四项。 | 所有权。 |
(A)实益拥有的金额 :
请参阅每个封面的第9项。
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CUSIP 19516R107号 | Page 6 of 10 |
(b) | 班级百分比: |
请参阅每个封面的第11项。
(c) | 此人拥有的股份数量 : |
(I)投票或指示投票的唯一 权力:
请参阅每个封面的第5项。
(Ii)分享 投票或指示投票的权力:
请参阅每个封面的第6项。
(Iii)处置或指示处置以下物品的唯一 权力:
请参阅每个封面的第7项。
(Iv)共享 处置或指示处置以下项目的权力:
请参阅每个封面的第8项。
第五项。 | 拥有一个阶级百分之五或更少的所有权。 |
如果提交声明是为了报告截至本报告日期 ,报告人已不再是该类别证券超过5%的实益拥有人这一事实,请勾选 以下x。
第六项。 | 代表另一个人拥有超过百分之五的所有权。 |
不适用。
第7项。 | 母公司控股公司或控制人报告的 获得证券的子公司的标识和分类。 |
不适用。
第八项。 | 集团成员的识别和分类。 |
不适用。
第九项。 | 集团解散通知书。 |
不适用。
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CUSIP 19516R107号 | Page 7 of 10 |
第10项。 | 认证。 |
通过在下面签名,我证明,据我所知和所信, 上述证券不是为了改变或影响证券发行人的控制权而收购和持有的,也不是与任何具有该目的或效果的交易相关或作为参与者持有的 ,但仅与§240.14a-11项下的提名相关的活动除外。
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CUSIP 19516R107号 | Page 8 of 10 |
签名
经合理查询 ,并尽本人所知所信,兹证明本声明所载信息真实、完整、正确。
日期:2022年2月24日 | 上层Tater信托基金 |
发信人:: | /s/雷金纳德·J·哈格罗夫 | |
姓名: | 雷金纳德·J·哈格罗夫 | |
标题: | 受托人 | |
日期:2022年2月24日 | 姓名: | /s/安娜·哈格罗夫 |
日期:2022年2月24日 | 姓名: | /s/雷金纳德·J·哈格罗夫 |
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展品索引
展品
附件A:联合备案协议。
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附件A
联合提交协议
根据修订后的1934年证券交易法第13d-1(K)条,签字人同意代表他们各自在附表13G上联合提交一份关于CollPlant BioTechnologies Ltd.的普通股每股面值1.5新谢克尔(包括美国存托股份(ADS)代表的普通股 ,比例为每美国存托股份一股普通股)的声明,并进一步同意
以下签字人进一步同意,本合同各方有责任 及时提交关于附表13G及其任何修正案的声明,并对其中包含的有关该方的信息 的准确性和完整性负责;但是,除非该方知道或有理由相信该等信息是不准确的,否则任何一方均不对有关任何其他方的信息的准确性或完整性负责。
本联合备案协议可以副本书的形式签署,其效力 就如同每份副本书上的签名都在同一份文书上一样。
兹证明,以下签字人已于2022年2月24日签署了本协议 。
日期:2022年2月24日 | 上层Tater信托基金 |
发信人:: | /s/雷金纳德·J·哈格罗夫 | |
姓名: | 雷金纳德·J·哈格罗夫 | |
标题: | 受托人 | |
日期:2022年2月24日 | 姓名: | /s/安娜·哈格罗夫 |
日期:2022年2月24日 | 姓名: | /s/雷金纳德·J·哈格罗夫 |
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