ENG-20210930
000112537612月31日2021Q3错误P3Y0M0DP10YP4M0DP5Y0MP10Y0MP10Y0MP5Y0MP3Y0M00011253762021-01-012021-09-30Xbrli：共享00011253762021-10-22Iso4217：美元00011253762021-09-3000011253762020-12-31Iso4217：美元Xbrli：共享0001125376美国-GAAP：服务成员2021-07-012021-09-300001125376美国-GAAP：服务成员2020-07-012020-09-300001125376美国-GAAP：服务成员2021-01-012021-09-300001125376美国-GAAP：服务成员2020-01-012020-09-300001125376会员：租赁会员2021-07-012021-09-300001125376会员：租赁会员2020-07-012020-09-300001125376会员：租赁会员2021-01-012021-09-300001125376会员：租赁会员2020-01-012020-09-3000011253762021-07-012021-09-3000011253762020-07-012020-09-3000011253762020-01-012020-09-300001125376美国-GAAP：CommonStockMember2020-12-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2020-12-310001125376美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2020-12-310001125376美国-GAAP：SecuryStockMember2020-12-310001125376美国-公认会计准则：非控制性利益成员2020-12-310001125376美国-GAAP：CommonStockMember2021-01-012021-03-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2021-01-012021-03-3100011253762021-01-012021-03-310001125376美国-GAAP：SecuryStockMember2021-01-012021-03-310001125376美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2021-01-012021-03-310001125376美国-公认会计准则：非控制性利益成员2021-01-012021-03-310001125376美国-GAAP：CommonStockMember2021-03-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2021-03-310001125376美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2021-03-310001125376美国-GAAP：SecuryStockMember2021-03-310001125376美国-公认会计准则：非控制性利益成员2021-03-3100011253762021-03-310001125376美国-GAAP：CommonStockMember2021-04-012021-06-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2021-04-012021-06-3000011253762021-04-012021-06-300001125376美国-GAAP：SecuryStockMember2021-04-012021-06-300001125376美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2021-04-012021-06-300001125376美国-公认会计准则：非控制性利益成员2021-04-012021-06-300001125376美国-GAAP：CommonStockMember2021-06-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2021-06-300001125376美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2021-06-300001125376美国-GAAP：SecuryStockMember2021-06-300001125376美国-公认会计准则：非控制性利益成员2021-06-3000011253762021-06-300001125376美国-GAAP：CommonStockMember2021-07-012021-09-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2021-07-012021-09-300001125376美国-GAAP：SecuryStockMember2021-07-012021-09-300001125376美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2021-07-012021-09-300001125376美国-公认会计准则：非控制性利益成员2021-07-012021-09-300001125376美国-GAAP：CommonStockMember2021-09-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2021-09-300001125376美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2021-09-300001125376美国-GAAP：SecuryStockMember2021-09-300001125376美国-公认会计准则：非控制性利益成员2021-09-300001125376美国-GAAP：CommonStockMember2019-12-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2019-12-310001125376美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2019-12-310001125376美国-GAAP：SecuryStockMember2019-12-310001125376美国-公认会计准则：非控制性利益成员2019-12-3100011253762019-12-310001125376美国-GAAP：CommonStockMember2020-01-012020-03-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2020-01-012020-03-3100011253762020-01-012020-03-310001125376美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2020-01-012020-03-310001125376美国-GAAP：SecuryStockMember2020-01-012020-03-310001125376美国-公认会计准则：非控制性利益成员2020-01-012020-03-310001125376美国-GAAP：CommonStockMember2020-03-310001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2020-03-310001125376美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2020-03-310001125376美国-GAAP：SecuryStockMember2020-03-310001125376美国-公认会计准则：非控制性利益成员2020-03-3100011253762020-03-310001125376美国-GAAP：CommonStockMember2020-04-012020-06-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2020-04-012020-06-3000011253762020-04-012020-06-300001125376美国-GAAP：SecuryStockMember2020-04-012020-06-300001125376美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2020-04-012020-06-300001125376美国-公认会计准则：非控制性利益成员2020-04-012020-06-300001125376美国-GAAP：CommonStockMember2020-06-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2020-06-300001125376美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2020-06-300001125376美国-GAAP：SecuryStockMember2020-06-300001125376美国-公认会计准则：非控制性利益成员2020-06-3000011253762020-06-300001125376美国-GAAP：CommonStockMember2020-07-012020-09-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2020-07-012020-09-300001125376美国-GAAP：SecuryStockMember2020-07-012020-09-300001125376美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2020-07-012020-09-300001125376美国-公认会计准则：非控制性利益成员2020-07-012020-09-300001125376美国-GAAP：CommonStockMember2020-09-300001125376US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2020-09-300001125376美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2020-09-300001125376美国-GAAP：SecuryStockMember2020-09-300001125376美国-公认会计准则：非控制性利益成员2020-09-3000011253762020-09-30环境：设施环境：床Eng：老年人生活单位0001125376美国-GAAP：WhollyOwnedPropertiesMember2021-09-30Eng：操作0001125376美国-GAAP：衍生成员会员：The 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Pennant Group Inc.成员Eng：老年人生活设施成员(SeniorLivingFacilitiesMembers)2019-10-310001125376SRT：最小成员数美国-GAAP：衍生成员2019-10-310001125376美国-GAAP：衍生成员SRT：最大成员数2019-10-310001125376会员：The Pennant Group Inc.成员2021-07-012021-09-300001125376会员：The Pennant Group Inc.成员2020-07-012020-09-300001125376会员：The Pennant Group Inc.成员2021-01-012021-09-300001125376会员：The Pennant Group Inc.成员2020-01-012020-09-300001125376Eng：第三方租户成员(ThirdPartyTenantsMember)2021-07-012021-09-300001125376Eng：第三方租户成员(ThirdPartyTenantsMember)2020-07-012020-09-300001125376Eng：第三方租户成员(ThirdPartyTenantsMember)2021-01-012021-09-300001125376Eng：第三方租户成员(ThirdPartyTenantsMember)2020-01-012020-09-300001125376会员：The Pennant Group Inc.成员2021-07-012021-09-300001125376会员：The Pennant Group Inc.成员2021-01-012021-09-300001125376会员：The Pennant Group Inc.成员2020-07-012020-09-300001125376会员：The Pennant Group Inc.成员2020-01-012020-09-300001125376US-GAAP：客户集中度风险成员Eng：Medicaid和MedicareMember美国公认会计准则：应收账款成员2021-01-012021-09-300001125376US-GAAP：客户集中度风险成员Eng：Medicaid和MedicareMember美国公认会计准则：应收账款成员2020-01-012020-12-310001125376美国-GAAP：SalesRevenueNetMemberUS-GAAP：客户集中度风险成员Eng：Medicaid和MedicareMember2021-07-012021-09-300001125376美国-GAAP：SalesRevenueNetMemberUS-GAAP：客户集中度风险成员Eng：Medicaid和MedicareMember2021-01-012021-09-300001125376美国-GAAP：次要事件成员2021-10-22Eng：回购计划00011253762020-03-130001125376注册时间：3月42020退货计划成员2020-03-040001125376注册时间：3月132020RepurcheProgram成员2020-03-130001125376注册时间：3月132020RepurcheProgram成员2020-03-132020-03-130001125376注册时间：3月42020退货计划成员2020-03-042020-03-040001125376注册时间：3月42020退货计划成员2020-01-012020-03-310001125376注册时间：3月132020RepurcheProgram成员2020-01-012020-03-310001125376注册时间：2019年8月26日回购计划成员2019-08-260001125376注册时间：2019年8月26日回购计划成员2019-08-262019-08-260001125376注册时间：2019年8月26日回购计划成员2019-01-012019-12-310001125376Eng：2021年10月21日退货计划成员美国-GAAP：次要事件成员2021-10-210001125376Eng：2021年10月21日退货计划成员美国-GAAP：次要事件成员2021-10-212021-10-21
美国
美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549
_____________________________
表格10-Q
☑根据1934年证券交易法第13或15(D)节的季度报告。
在截至本季度末的季度内2021年9月30日.
或
☐根据1934年“证券交易法”第13或15(D)条提交的过渡报告。
的过渡期                    至                     .
委托文件编号：001-33757
_____________________________
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1125376/000112537621000155/ensg-20210930_g1.jpg
这个海军上尉集团，Inc..
(注册人的确切姓名载于其约章)
特拉华州33-0861263
(述明或其他司法管辖权(税务局雇主
公司或组织)识别号码)
兰乔维埃霍路29222号，127套房
圣胡安·卡皮斯特拉诺, 钙92675
(主要行政办公室地址及邮政编码)
(949) 487-9500
(注册人电话号码，包括区号)
_____________________________
根据该法第12(B)条登记的证券：
每节课的标题交易代码注册的每个交易所的名称
普通股，每股票面价值0.001美元ENSG纳斯达克全球精选市场
根据该法第12(G)节登记的证券：
无
用复选标记表示：
注册人(1)是否在过去12个月内(或注册人被要求提交此类报告的较短期限内)提交了1934年《证券交易法》第(13)或15(D)节要求提交的所有报告，以及(2)在过去90天内是否一直符合此类提交要求。(2)注册人是否在过去12个月内(或在要求注册人提交此类报告的较短期限内)提交了所有必须提交的报告；以及(2)在过去90个月内，注册人是否符合此类提交要求。þ是☐不是
无论注册人是否以电子方式提交，在过去12个月(或注册人被要求提交此类文件的较短期限)内(或注册人被要求提交此类文件的较短时间内)，必须遵守S-T法规(本章232.405节)第405条规定必须提交的每个互动数据文件。þ是☐不是
无论注册人是大型加速申报公司、加速申报公司、非加速申报公司、较小的报告公司，还是新兴的成长型公司。请参阅《交易法》规则第312b-2条中的“大型加速申报公司”、“加速申报公司”、“较小报告公司”和“新兴成长型公司”的定义：
大型加速滤波器þ加速文件管理器☐非加速文件服务器☐规模较小的报告公司☐新兴成长型公司☐
如果是新兴成长型公司，表明注册人是否已选择不使用延长的过渡期来遵守根据交易所法案第13(A)条提供的任何新的或修订的财务会计准则。☐是☐不是
注册人是否为空壳公司(如《交易法》第12b-2条规定)。☐是þ不是
截至2021年10月22日，55,254,806注册人的普通股面值为0.001美元，已发行。

目录
The Ensign Group，Inc.
表格10-Q季度报告
截至2021年9月30日的三个月和九个月
目录

第一部分金融信息
皮格
第一项财务报表(未经审计)：
截至2021年9月30日和2020年12月31日的简明合并资产负债表
1
截至2021年9月30日和2020年9月30日的三个月和九个月的简明综合收益表
2
截至2021年9月30日和2020年9月30日的三个月和九个月的股东权益简明合并报表
3
截至2021年9月30日和2020年9月30日的9个月简明现金流量表
5
简明合并财务报表附注
7
第二项：管理层对财务状况和经营成果的讨论和分析
34
第三项关于市场风险的定量和定性披露
74
项目4.控制和程序
75
第二部分：其他信息
项目1.法律诉讼
75
第1A项。风险因素
78
项目6.展品
105
签名





目录
第一部分：
项目1、会计报表编制、财务报表编制

The Ensign Group，Inc.
未经审计的简明综合资产负债表
2021年9月30日2020年12月31日
(单位为千，面值除外)
资产  
流动资产：  
现金和现金等价物$304,620 $236,562 
应收账款--减去坏账准备#美元11,267及$8,718分别于2021年9月30日和2020年12月31日
313,858 305,062 
投资-当前12,844 13,449 
预缴所得税4,136 1,224 
预付费用和其他流动资产32,660 26,659 
流动资产总额668,118 582,956 
财产和设备，净值791,247 778,244 
使用权资产1,175,685 1,025,510 
保险子公司存款和投资35,180 32,105 
托管存款— 100 
递延税项资产31,966 32,424 
受限资产和其他资产44,382 33,155 
无形资产，净额2,711 2,899 
商誉60,469 54,469 
其他无限期的无形资产3,621 3,716 
总资产$2,813,379 $2,545,578 
负债和权益  
流动负债：  
应付帐款$57,206 $50,901 
累算工资及相关负债(附注3)
246,106 236,614 
租赁负债--流动负债52,050 48,187 
应计自保负债--流动负债38,730 34,396 
预付款负债(附注3)
— 102,023 
其他应计负债85,469 87,318 
长期债务的当期到期日3,548 2,960 
流动负债总额483,109 562,399 
长期无债务当期到期日140,680 112,544 
长期租赁负债-减去流动部分1,093,176 950,320 
应计自我保险负债--减去流动部分68,299 62,402 
其他长期负债(附注3)
48,821 39,686 
总负债$1,834,085 $1,727,351 
承付款和或有事项(附注15、17和18)
权益  
Ensign Group，Inc.股东权益：
普通股：$0.001票面价值；100,000授权股份；58,059和55,247分别于2021年9月30日发行和发行的股票，以及57,417和54,626分别于2020年12月31日发行和发行的股票
58 58 
额外实收资本363,779 338,177 
留存收益688,287 551,055 
国库普通股，按成本价计算，2,812和2,791股票分别为2021年9月30日和2020年12月31日(注19)
(72,924)(71,213)
总海军上尉集团股份有限公司股东权益979,200 818,077 
非控股权益94 150 
总股本
979,294 818,227 
负债和权益总额$2,813,379 $2,545,578 
见简明合并财务报表附注。
1
目录
The Ensign Group，Inc.
未经审计的简明综合收益表
截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
 2021202020212020
(单位为千，每股数据除外)
收入：
服务收入$664,597 $595,341 $1,922,482 $1,762,371 
租金收入3,933 3,914 11,837 11,196 
总收入$668,530 $599,255 $1,934,319 $1,773,567 
费用：
服务成本514,106 465,108 1,484,816 1,371,378 
租金-服务成本35,623 32,504 103,534 97,318 
一般和行政费用38,554 32,817 109,735 96,493 
折旧及摊销13,929 13,757 41,383 41,082 
总费用602,212 544,186 1,739,468 1,606,271 
营业收入66,318 55,069 194,851 167,296 
其他收入(费用)：
利息支出(1,709)(1,740)(4,984)(7,698)
其他收入(费用)，净额248 850 2,117 2,630 
其他费用，净额(1,461)(890)(2,867)(5,068)
所得税拨备前收入64,857 54,179 191,984 162,228 
所得税拨备16,513 10,866 43,220 37,026 
净收入48,344 43,313 148,764 125,202 
更少：
可归因于非控股权益的净收入1,063 253 2,852 1,045 
可归因于Ensign集团公司的净收入。$47,281 $43,060 $145,912 $124,157 
可归因于Ensign集团公司的每股净收益：
基本信息$0.87 $0.81 $2.68 $2.33 
稀释$0.83 $0.77 $2.56 $2.23 
加权平均已发行普通股：
基本信息54,627 53,328 54,430 53,299 
稀释56,971 55,713 56,954 55,585 

见简明合并财务报表附注。
2
目录
The Ensign Group，Inc.
未经审计的股东权益简明合并报表
 普通股 额外实收资本 留存收益 库存股非控股权益
(单位：千)股票 金额   股票 金额总计
余额表-2021年1月1日54,626 $58 $338,177 $551,055 2,791 $(71,213)$150 $818,227 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股246 — 3,880 — — — — 3,880 
发行限制性股票，扣除没收后的净额81 — 3,725 — — — — 3,725 
用于履行预扣税款义务的普通股— — — — — (9)— (9)
宣布的股息($0.0525每股)
— — — (2,886)— — — (2,886)
员工股票奖励薪酬— — 4,054 — — — — 4,054 
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 631 631 
分配给非控股股东— — — — — — (1,248)(1,248)
可归因于Ensign集团公司的净收入。— — — 49,206 — — — 49,206 
余额表-2021年3月31日54,953 $58 $349,836 $597,375 2,791 $(71,222)$(467)$875,580 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股148 — 2,982 — — — — 2,982 
发行限制性股票，扣除没收后的净额49 — — — — — — — 
用于履行预扣税款义务的普通股(20)— — — 20 (1,600)— (1,600)
宣布的股息($0.0525每股)
— — — (2,894)— — — (2,894)
员工股票奖励薪酬— — 4,633 — — — — 4,633 
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 1,158 1,158 
分配给非控股股东— — — — — — (641)(641)
可归因于Ensign集团公司的净收入。— — — 49,425 — — — 49,425 
余额表-2021年6月30日55,130 $58 $357,451 $643,906 2,811 $(72,822)$50 $928,643 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股69 — 1,246 — — — — 1,246 
发行限制性股票，扣除没收后的净额49 — — — — — — — 
用于履行预扣税款义务的普通股(1)— — — 1 (102)— (102)
宣布的股息($0.0525每股)
— — — (2,900)— — — (2,900)
员工股票奖励薪酬— — 5,082 — — — — 5,082 
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 1,063 1,063 
分配给非控股股东— — — — — — (1,019)(1,019)
可归因于Ensign集团公司的净收入。— — — 47,281 — — — 47,281 
余额表-2021年9月30日55,247 $58 $363,779 $688,287 2,812 $(72,924)$94 $979,294 


3
目录
 普通股 额外实收资本 留存收益 库存股非控股权益
(单位：千)股票 金额   股票 金额总计
余额表-2020年1月1日53,487 $56 $307,914 $391,523 2,079 $(45,296)$1,947 $656,144 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股148 — 1,552 — — — — 1,552 
发行限制性股票，扣除没收后的净额723 1 3,085 — — — — 3,086 
宣布的股息($0.0500每股)
— — — (2,683)— — — (2,683)
员工股票奖励薪酬— — 3,235 — — — — 3,235 
普通股回购(附注19)
(692)— — — 692 (25,000)— (25,000)
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 352 352 
分配给非控股股东— — — — — — (720)(720)
可归因于Ensign集团公司的净收入。— — — 40,849 — — — 40,849 
余额表-2020年3月31日53,666 $57 $315,786 $429,689 2,771 $(70,296)$1,579 $676,815 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股31 — 456 — — — — 456 
发行限制性股票，扣除没收后的净额75 — — — — — — — 
用于履行预扣税款义务的普通股(17)— — — 17 (753)— (753)
宣布的股息($0.0500每股)
— — — (2,718)— — — (2,718)
员工股票奖励薪酬— — 3,528 — — — — 3,528 
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 440 440 
分配给非控股股东— — — — — — (240)(240)
可归因于Ensign集团公司的净收入。— — — 40,248 — — — 40,248 
余额表-2020年6月30日53,755 $57 $319,770 $467,219 2,788 $(71,049)$1,779 $717,776 
因行使股票期权而向员工和董事发行普通股340 — 4,404 — — — — 4,404 
发行限制性股票，扣除没收后的净额43 — — — — — — — 
用于履行预扣税款义务的普通股(3)— — — 3 (154)— (154)
宣布的股息($0.0500每股)
— — — (2,725)— — — (2,725)
员工股票奖励薪酬— — 4,173 — — — — 4,173 
可归因于非控股权益的净收入— — — — — — 253 253 
分配给非控股股东— — — — — — (1,243)(1,243)
可归因于Ensign集团公司的净收入。— — — 43,060 — — — 43,060 
余额表-2020年9月30日54,135 $57 $328,347 $507,554 2,791 $(71,203)$789 $765,544 
见简明合并财务报表附注。

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目录
The Ensign Group，Inc.
未经审计的简明合并现金流量表
截至9月30日的9个月，
(单位：千)20212020
经营活动的现金流：  
净收入$148,764 $125,202 
将净收入与经营活动提供的净现金进行调整：
折旧及摊销41,383 41,082 
长期资产减值— 2,681 
递延融资费摊销637 630 
非现金租赁安排346 337 
递延所得税458 1,179 
坏账拨备2,609 4,193 
基于股票的薪酬13,769 10,936 
出售资产处置损失155 282 
经营性资产和负债变动 
应收账款(16,606)11,441 
预缴所得税(2,912)(12,811)
预付费用和其他资产(6,061)(2,090)
寿险保单保费的现金退保额(9,505)(5,378)
经营租赁义务(5,668)(542)
递延赔偿责任9,607 5,412 
应付帐款6,332 7,197 
应计工资及相关负债14,112 31,551 
应付所得税357 — 
其他应计负债(2,907)19,333 
应计自保负债9,796 8,433 
其他长期负债(177)33,093 
经营活动提供的净现金204,489 282,161 
投资活动的现金流：  
购置房产和设备(50,133)(37,824)
企业收购的现金支付(注8)
(6,000)— 
资产收购的现金支付(附注8)
(5,183)(23,077)
托管存款100 (35)
用于为收购提供资金的第三方托管存款— 14,050 
来自保险收益的现金6,705 — 
出售资产及附属业务所得现金收益951 359 
购买投资(26,387)(14,648)
投资的到期日23,917 13,626 
其他受限资产(1,839)(936)
用于投资活动的净现金(57,869)(48,485)
融资活动的现金流：  
债务收益(附注15)
31,646 380,600 
偿还债务(附注15)
(2,146)(592,255)
行使期权时发行普通股8,108 6,412 
回购普通股以履行预扣税款义务(1,711)(907)
回购普通股股份(附注19)
— (25,000)
支付的股息(8,647)(8,106)
非控制性权益分配(2,908)(2,203)
递延融资成本的支付(881)— 
CARE法案提供者救济基金和医疗保险预付款计划的收益(注3)
11,637 235,976 
CARE法案提供者救济基金和医疗保险预付款计划的偿还(注3)
(113,660)(111,988)
用于融资活动的净现金(78,562)(117,471)
现金及现金等价物净增加情况68,058 116,205 
期初现金和现金等价物236,562 59,175 
期末现金和现金等价物$304,620 $175,380 
见简明合并财务报表附注。
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目录
The Ensign Group，Inc.
未经审计的简明合并现金流量表-(续)
截至9月30日的9个月，
(单位：千)20212020
现金流量信息的补充披露：  
期内支付的现金用于：  
利息$4,265 $8,467 
所得税$45,440 $48,620 
租赁负债$103,067 $97,533 
非现金融资和投资活动： 
应计资本支出$3,500 $2,900 
宣布的应计股息$2,900 $2,725 
以新的和修改后的经营租赁义务换取的使用权资产$175,617 $14,669 

见简明合并财务报表附注。

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目录
The Ensign Group，Inc.
未经审计简明合并财务报表附注
(美元、股票和期权(以千计)，每股数据除外)

1. 业务说明
“公司”(The Company) — Ensign Group，Inc.(统称为Ensign或本公司)是一家控股公司，没有直接运营资产、员工或收入。该公司通过其运营子公司，是一家跨急性后护理连续体的医疗服务提供商，从事熟练护理、老年生活和其他与医疗保健相关的物业和其他附属业务的所有权、收购、开发和租赁。截至2021年9月30日，公司运营242位于亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、得克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州的工厂和其他辅助业务。该公司的运营子公司都努力成为其服务的社区中的首选运营机构，提供广泛的熟练护理、老年生活和其他辅助服务。该公司的运营子公司的总生产能力约为24,700操作熟练的护理床位和2,200高级居住单元。截至2021年9月30日，公司运营177在长期租赁安排下的设施，并有购买选择权11在这些人中177设施。该公司的房地产投资组合包括95拥有的房地产，其中包括65由公司运营和管理的设施，31高级生活业务租赁给Pennant Group，Inc.或Pennant，作为2019年10月剥离交易的一部分，并由Pennant运营，以及服务中心位置。在这些人中31高级生活手术，二位于与本公司拥有和运营的熟练护理设施相同的房地产上。
本公司若干全资独立子公司，统称为服务中心，通过与其他运营子公司的合同关系，向其他运营子公司提供特定的会计、工资、人力资源、信息技术、法律、风险管理和其他集中服务。公司还有一家全资拥有的专属自保保险子公司(专属自保保险公司)，为公司的运营子公司提供一般和专业责任的索赔保险，以及某些工伤赔偿保险责任的保险。
公司的每个附属业务都由独立的、全资拥有的独立子公司运营，这些子公司拥有自己的管理层、员工和资产。本季度报告中提及的合并“公司”和“其”资产和活动并不意味着，也不应被解释为意味着Ensign Group，Inc.拥有直接的运营资产、员工或收入，或任何子公司由Ensign Group，Inc.运营。

细分市场更新 —2020年第四季度，该公司开始将其房地产投资组合的业绩作为一个新的部门进行报告。本公司拥有二可报告的细分市场：(1)技术服务和(2)房地产。请参阅附注7，业务部门，了解更多信息。先前期间的相应分部信息已重新编制，以反映本公司分部结构的变化。这一结构反映了其目前的运营和财务管理，并为公司在保持财务纪律的同时专注于增长和投资机会提供了最佳结构。

其他信息 —随附的截至2021年9月30日的简明合并财务报表以及截至2021年9月30日和2020年9月30日的三个月和九个月的简明合并财务报表(统称中期财务报表)未经审计。在适用规则和法规允许的情况下，通常包括在年度合并财务报表中的某些信息和附注披露已被精简或省略。中期财务报表读者应参考本公司截至2020年12月31日止年度的经审计综合财务报表及其附注，该等财务报表及附注载于本公司提交给美国证券交易委员会(SEC)的10-K表格年报第0001-33757号文件(以下简称“年报”)内。管理层认为，中期财务报表反映了所有必要的正常和经常性调整，以公平地反映本公司在所有重大方面的财务状况和经营结果。中期财务报表中列报的经营业绩不一定代表全年的经营情况。


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表内容    
The Ensign Group，Inc.
未经审计简明综合财务报表附注-(续)

2. 重要会计政策摘要
陈述的基础 —随附的中期财务报表是根据美国公认会计原则(GAAP)编制的。本公司是各种合并有限责任公司和公司的唯一成员或股东，这些公司成立的目的是经营各种收购的熟练护理业务、高级生活业务和相关的辅助服务。所有公司间交易和余额都已在合并中冲销。该公司在其简明综合资产负债表的权益部分列报非控制性权益、可归因于Ensign Group，Inc.的综合净收入数额以及在其简明综合收益表中的非控制性权益。
简明综合财务报表包括公司通过拥有多数表决权权益而控制的所有实体的账目。此外，任何可变利益实体(VIE)的账户都有权获得该实体的大部分剩余收益，或者两者兼而有之。在VIE的活动中，公司承担了大部分亏损风险。该公司评估与合并VIE相关的要求，包括对电力和经济的定性评估，该评估认为哪个实体有权指导VIE的经济表现，并有义务承担VIE的损失，或有权获得可能对VIE产生重大影响的利益。在截至2021年9月30日和2020年9月30日的三个月和九个月期间，该公司与可变利益实体的关系并不重要。
重新分类 — 某些上期业绩已经重新分类，以便与本期列报保持一致，包括在公司的综合现金流量表上单独列报递延补偿的变化。为便于比较，上期业绩还反映了与公司部门结构变化有关的重新分类。请参阅附注7，业务部门，了解与细分市场相关的其他信息。在2020年第四季度之前，该公司只公布了所有收入服务的总收入。由于分部的变化，本公司的服务收入和租金收入的列报在本公司的简明综合收益表中分别列报。重新分类对报告的浓缩综合业务结果没有影响。
估计和假设 —根据GAAP准则编制中期财务报表，要求管理层作出影响中期财务报表日期的资产和负债报告金额、或有资产和负债的披露以及报告期内收入和费用报告金额的估计和假设。公司中期财务报表中最重要的估计涉及收入、购置的财产和设备、无形资产和商誉、使用权资产、长期资产减值、租赁负债、一般和专业负债、包括在应计自我保险负债中的工人补偿和医疗保健索赔以及所得税。实际结果可能与这些估计不同。

金融工具的公允价值 —该公司的金融工具主要包括现金和现金等价物、债务证券投资、应收账款、保险子公司存款、应付账款和借款。本公司相信，所有金融工具的记录价值因其性质或各自的期限较短而接近公允价值。为有资格参加非限定递延补偿计划的某些员工提供人寿保险的合同由拉比信托基金持有。合同的现金退还价值是基于业绩衡量基金的，这些基金掩盖了递延补偿计划参与者所做的延期投资分配。集合投资基金的公允价值是使用二级投入得出的。

服务收入确认 — 本公司根据财务会计准则委员会(FASB)会计准则编纂(ASC)主题606确认收入，与客户签订合同的收入(ASC 606)。 见注4，应收收入和应收账款。

租金收入确认 —根据FASB ASC主题842，当所有最低租赁付款可能可收回时，本公司在租赁期内以直线基础确认经营租赁的租金收入。租契(ASC 842)。见注4，应收收入和应收账款。
应收账款与坏账准备 —应收账款主要由联邦医疗保险和医疗补助计划、其他政府计划、管理医疗保健计划和私人支付者来源应支付的金额组成，扣除可变对价的估计。坏账准备反映了公司对应收账款余额中固有的可能损失的最佳估计。该公司根据已知的问题账户和其他目前可用的证据来确定津贴。
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表内容    
The Ensign Group，Inc.
未经审计简明综合财务报表附注-(续)

财产和设备 —财产和设备最初按其历史成本入账。修理费和维护费是按发生的费用计算的。折旧是在可折旧资产的预计使用年限内使用直线法计算的(范围为三至59年)。租赁改进按其估计使用年限或剩余租赁期中较短的时间按直线摊销。
租赁和租赁改进 —公司承租技术精湛的护理设施、高级生活设施和商业办公用房。 本公司在每份租约开始时决定一项安排是否为租约。在ASC 842采纳日期之前开始的租赁在历史指导下被归类为经营租赁。由于本公司已选择一揽子实际权宜之计，使其无须重新评估租约类别，因此该等租约亦根据ASC 842分类为营运租约。对于在ASC 842采用日期之后开始的租赁，本公司进行评估，以确定租赁在租赁开始时应被归类为经营性租赁还是融资租赁。截至2021年9月30日，本公司没有任何被归类为融资租赁的租赁。经营租赁的权利和义务作为使用权资产、流动租赁负债和长期租赁负债计入本公司的简明综合资产负债表。由于本公司的租约并无提供隐含利率，本公司采用基于租赁开始日可得信息的递增借款利率来确定未来租赁付款的现值。该公司利用第三方估值专家协助估算递增借款利率。

本公司以直线法记录租赁期内经营性租赁的租金费用。用于直线租金费用的租赁期从公司获得租赁房产控制权之日起计算，直至租赁期结束。在确定租赁期限时，除非在租赁开始时被视为得到合理保证，否则不会假定续签。本次评估使用的租赁期也为租赁和租赁改进的建筑物确定折旧年限提供了基础。

该公司的房地产租赁的初始租赁条款一般为十年或更多，并且通常包括一个或多个续订选项，续订条款通常会将租赁期限延长到额外的十至15好几年了。续期选择权的行使通常取决于某些条件的满足，这些条件因合同而异，通常遵循与初始期限一致的付款条款。该公司使用一个“合理确定”的门槛重新评估续订选项，该门槛被认为是一个很高的门槛。对于本公司合理确定将行使其续期选择权的租赁，选择权期限包括在租赁期内，并因此计入使用权资产和租赁负债的计量。本公司租约的支付结构一般包含固定或可变的年度递增条款，其中一些条款取决于公布的指数。本公司以直线法确认初始租期为12个月或以下的租约在租赁期内的租赁费用。这些租赁没有记录在简明综合资产负债表上。该公司的某些租赁协议包括根据通货膨胀定期调整的租金支付。租赁协议不包含任何重大剩余价值担保或重大限制性契约。本公司并无实质转租。

长期资产减值 — 每当事件或环境变化显示某项资产的账面价值可能无法收回时，本公司便会就本公司营运附属公司持有及使用的长期资产的账面价值进行减值审核。这些资产的可回收性是根据与资产相关的运营子公司的预期未贴现未来现金流量，利用管理层当时的最佳估计、适当假设和预测来确定的。若账面值被确定为无法从未来营运现金流中收回，则该资产将被视为减值，并在账面价值超过该资产的估计公允价值时确认减值亏损。本公司根据估计的资产未来贴现现金流估计资产的公允价值。管理层已经对其长期资产进行了评估，并确定不是截至2021年9月30日的三个月和九个月的减值。该公司记录的减值费用为#美元。2,681在截至2020年9月30日的三个月和九个月内。
无形资产与商誉 —固定存在的无形资产主要由患者基础、设施商号和客户关系组成。病人基础在一段时间内摊销四至八个月，取决于患者的分类和在采集日期的新采集的入住率。附属设施的商标名摊销30年限和客户关系摊销期限最长可达20好几年了。
该公司的无限期无形资产由商号、医疗保险和医疗补助许可证组成。本公司每年进行一次无限期无形资产减值测试，如果发生的事件或环境变化表明无形资产的账面价值可能无法收回，则更频繁地进行减值测试。
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表内容    
The Ensign Group，Inc.
未经审计简明综合财务报表附注-(续)

商誉是指收购价格超过在企业合并中获得的可识别净资产的公允价值。商誉须每年进行减值测试。此外，如果发生事件或情况表明商誉的账面价值可能无法收回，则会测试商誉的减值情况。该公司在每年第四季度进行年度减值测试。“公司”就是这么做的。 不是在截至2021年9月30日和2020年9月30日的三个月和九个月内，我们没有确认任何商誉或无形资产减值。
自我保险-本公司为一般和专业责任索赔提供部分自保，最高可达每个索赔的基本金额(自保留成)，超过此限额的合计一次性免赔额。超出上述金额的损失将通过第三方保单投保，承保限额为公司每个索赔、每个地点和合计的承保限额。综合自保保留额为$500每次索赔，另加一笔一次性免赔额$750对于加州的附属业务和单独的、一次性的、可扣除的$1,000适用于非加州业务。对于所有附属业务(位于科罗拉多州的业务除外)，超出这些限制的第三方承保金额为$1,000每宗申索，$3,000每一次手术的费用是$5,000一揽子总金额限制，并在州法律要求的情况下提供额外的州特定总金额。在科罗拉多州，超过这些限制的第三方保险是$1,000每宗申索及$3,000每个操作，这与前述适用于科罗拉多州以外的一揽子总限额无关。
一般及专业负债及工伤赔偿负债的大部分自保保留限额及可扣除限额，大部分是透过专属自保公司自行投保，其相关资产及负债已包括在随附的简明综合资产负债表内。作为保险提供者，被捕者必须遵守一定的法律要求。
该公司的政策是应计相当于结算被保险人未决索赔的精算估计成本的金额，以及已发生但未报告的保险索赔成本的估计。该公司根据历史经验、当前的行业信息和精算分析，开发有关最终索赔规模的信息，并按季度评估索赔损失风险的估计。该公司根据历史经验和行业信息使用精算估值来估计负债。按未贴现基础计算的应计一般法律责任及专业失职责任，扣除预期保险赔偿后的净额为#美元。63,689及$57,628分别截至2021年9月30日和2020年12月31日。
该公司的运营子公司为加州的工人赔偿责任提供自我保险。为了保护自己不受加州损失风险的影响，本公司购买了个人特定的超额保险，承保金额超过$1美元的个人索赔。625每次事件。在德克萨斯州，运营的子公司已经选择非订户身份进行工人赔偿索赔，公司购买了个人止损保险，承保金额超过$#的个人索赔。750每次事件。除华盛顿州外，该公司在所有其他州的运营子公司都在一项对亏损敏感的计划下，该计划为超过$1美元的个人索赔提供保险。350每次事件。在华盛顿州，该公司是自我保险的，已经购买了个人特定的超额保险，承保的个人索赔超过$。500每次事件。对于所有自我保险计划和保留，公司应计的金额等于结算未结索赔的估计成本，以及已发生但未报告的索赔成本的估计。该公司根据历史经验和行业信息使用精算估值来估计负债。应计工伤赔偿负债以未贴现的方式记录在随附的简明综合资产负债表中，为#美元。25,968及$24,499分别截至2021年9月30日和2020年12月31日。
此外，该公司还记录了#美元的资产和等值负债。7,573及$7,138分别截至2021年9月30日和2020年12月31日，以毛计呈现医疗事故和工人赔偿索赔的最终成本以及预期的保险赔偿。见注12，受限资产和其他资产。
该公司自筹资金为大多数员工提供医疗(包括处方药)和牙科保健福利。本公司对这些福利计划的所有财务和法律方面承担全部责任。为了保护自己免受本保单的损失风险，本公司购买了个人止损保险，承保金额超过$的个人索赔。5002021财年每位参保人员。公司在这些计划下的应计负债为#美元，按未贴现的基础记录在随附的简明综合资产负债表中。9,799及$7,533分别截至2021年9月30日和2020年12月31日。

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表内容    
The Ensign Group，Inc.
未经审计简明综合财务报表附注-(续)

本公司相信，中期财务报表已就迄今提供的病人护理、工人补偿、医疗福利及相关服务可能产生的负债作出足够拨备。该公司的储备金额是根据评估过程确定的，该评估过程使用了从公司具体数据和行业数据中获得的信息。这一估算过程要求公司持续监测和评估索赔的生命周期。利用从这一监测中获得的数据和公司对新趋势的假设，公司在独立精算师的协助下，根据公司的历史经验和其他现有的行业信息，开发有关最终索赔规模的信息。估算过程中使用的最重要的假设包括确定费用的趋势、已发生但未报告的索赔的预期成本以及就未支付的索赔结清或支付损害赔偿金的预期成本。自保负债以估计为基础，虽然管理层认为损失估计是合理的，但最终负债可能超过或低于记录金额。由于精算确定的亏损估计的固有波动性，本公司有合理的可能经历估计亏损的变化，这些变化可能对净收入产生重大影响。如果该公司的实际负债超过其估计的亏损，其未来的收益、现金流和财务状况将受到不利影响。
所得税-递延税项资产和负债是为财务报告基础与公司资产和负债的按现行税率计算的税基之间的暂时性差异而设立的，而这些暂时性差异预计会逆转。本公司一般期望充分利用其递延税项资产，但在必要时，本公司将计入估值津贴，以将其递延税项净资产减少至更有可能变现的金额。
本公司在厘定是否需要估值免税额或因不确定的税务状况而需要承担的负债及其数额时，会作出若干估计及假设。这些估计和假设基于(其中包括)对运营、市场、历史趋势和未来可能变化的了解，以及(在适当情况下)在某些领域拥有知识和专业知识的顾问的意见。由于与该公司的估计和假设相关的某些风险，实际结果可能会有所不同。

非控股权益— 子公司的非控股权益最初在收购日按估计公允价值确认，并在公司精简综合资产负债表的总股本中列报。该公司在其简明综合损益表中列报了属于Ensign Group，Inc.的非控制性权益和合并净收入金额。每股净收益是根据海军集团公司股东应占的净收益计算的，非控股权益的账面金额是根据基于所有权权益的子公司收益分配进行调整的。

基于股票的薪酬 — 本公司根据估计的公允价值，在奖励的必要服务期内按比例计量和确认支付给员工和董事的所有股票支付奖励(包括员工股票期权)的补偿费用。净收益因确认所有已发行股票期权和限制性股票奖励的公允价值而减少，其金额取决于未来授予的数量和其他变量。

近期会计公告 —除了美国证券交易委员会(SEC)根据联邦证券法的授权发布的规则和解释性新闻稿以及有限数量的原始标准之外，FASB ASC是FASB认可并适用于本公司的权威GAAP文献的唯一来源。对于宣布的任何新声明，公司将考虑新声明是否会改变先前普遍接受的会计原则，并确定任何新的或修订的原则是否会对公司近期报告的财务状况或运营产生重大影响。任何标准的适用性都要经过公司财务管理的正式审查，目前正在考虑某些标准。

公司采用的最新会计准则

2019年12月，FASB发布了会计准则更新(ASU)2019-12“简化所得税会计(主题740)”作为其简化倡议的一部分，以降低所得税会计的成本和复杂性。ASU 2019-12删除了与期间内税收分配方法、过渡期所得税计算方法以及确认外部基差的递延税项负债相关的某些例外情况。ASU 2019-12还修订了指南的其他方面，以帮助简化和促进GAAP的一致应用。公司于2021年1月1日采用了这一标准，并确定这对公司的财务状况、经营业绩和流动性没有实质性影响。

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表内容    
The Ensign Group，Inc.
未经审计简明综合财务报表附注-(续)

2020年5月，证交会发布了第33-10786号最终规则。关于收购和处置企业财务披露的修订(“证券交易委员会第33-10786条”)，它修订了适用于企业收购和处置的披露要求。美国证券交易委员会规则33-10786的修订主要影响(1)用于确定收购和处置重要性的测试和门槛；(2)与重大收购和处置相关的需要披露的备考信息的形式和内容；(3)被收购方财务报表要求；(4)用于确定房地产业务收购和处置重要性的门槛，以及相关财务报表要求等。公司于2021年1月1日采用了这一标准，并确定这对公司的简明合并财务报表没有实质性影响。

公司最近颁布但尚未采用的会计准则

2020年2月，FASB发布了ASU 2020-04参考汇率改革(主题848)它提供了临时的、可选的实际权宜之计和例外，以实现向预计将取代LIBOR参考利率的参考利率的更平稳过渡。是否采用ASU 2020-04的条款是可选的。这些修正案从过渡期开始(包括ASU的发布日期)起对所有实体有效。一个实体可以选择在2022年12月31日之前实施这些修正案。该公司目前正在评估ASU 2020-04年度对其财务状况、经营业绩和流动性的影响。

2020年11月，证交会发布了最终规则33-10890和34-90459。管理层的讨论和分析、选定的财务数据和补充财务信息它现代化并简化了S-K条例的某些披露要求。某些关键规则修订取消了披露选定财务数据的要求；选定的季度财务数据(某些例外除外)；通货膨胀和价格变化的影响(如果影响不是实质性的)；表格形式的表外安排；以及表格形式的合同债务总额。《最终规则》还对第303项的各个方面进行了修改。管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析、“等等。最终规则适用于2021年8月9日或之后提交的所有注册声明和年度报告，并允许提前采用。该公司目前正在评估其年报中披露变化的影响。

2021年7月，FASB发布了ASU 2021-05出租人-某些租赁费用可变的租赁(主题842)，它修正了出租人分类指南，在对不依赖于参考指数或费率的可变租赁付款的租赁进行分类时引入了额外的标准。本指南在2021年12月15日之后的年度期间有效，2021年12月15日将是公司的2022财年，允许提前采用。该公司尚未确定ASU 2021-05对其运营结果、财务状况或现金流的影响。

3. 新冠肺炎更新

公司的关联业务继续受到2019年冠状病毒病(新冠肺炎)全球爆发的影响。公司从2020年冠状病毒援助、救济和经济安全法案(CARE法案)获得救济基金付款(提供者救济资金)的现金分配，并获得以下授权的资金美国卫生与公众服务部(HHS)用于保护养老院和长期护理机构的居民免受新冠肺炎的影响在整个2020和2021年。在截至2021年9月30日的三个月和九个月内，公司收到并退还了$99及$11,637分别在提供者救济基金中。在截至2020年9月30日的三个月和九个月内，公司收到了23,296及$132,052分别在提供者救济基金中，其中#美元108,756于2020年第三季度归还。收到的剩余款项随后在2020年第四季度退还。该公司在未来可能会继续获得额外的资金。

在2020财年，公司申请并收到了$105,255通过CARE法案下的医疗保险加速和预付款计划。该计划的目的是帮助向护理提供者提供所需的流动性。公司偿还了$3,232到2020年，这笔资金将占到全部资金的一半。2021年3月，公司偿还了剩余资金#美元。102,023.


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未经审计简明综合财务报表附注-(续)

家庭第一冠状病毒应对法案于2020年签署成为法律，从2020年1月1日起暂时将联邦医疗援助百分比(FMAP)提高6.2%。这项法律允许各州追溯更改该州的医疗补助计划费率，自2020年1月1日起生效。法律赋予每个州自由裁量权，并指定资金将用于偿还接受者与医疗相关的费用，这些费用可归因于新冠肺炎，并与提供患者护理相关。此外，医疗补助费率的增加可以来自该州预算的其他领域，而不是FMAP资金。这些额外付款的收入根据ASC 606确认，但受可变对价限制。在某些业务中，本公司收到的额外付款超过了与新冠肺炎相关的支出，本公司将该等付款定性为需要额外考虑的可变收入，因此，确认的国家救济收入金额限于实际发生的新冠肺炎相关支出。截至2021年9月30日和2020年12月31日，公司拥有4,392及$6,520分别在未申请的国家救济基金中。在截至2021年9月30日的三个月和九个月内，公司额外收到了17,829及$50,250在国家救济基金和确认的美元19,229及$52,386分别作为收入。在截至2020年9月30日的三个月和九个月内，公司收到了17,344及$32,455在国家救济基金和确认的美元11,691及$24,825分别作为收入。

CARE法案还规定将社会保障税的雇主部分推迟到2020年底支付，其中50%的递延金额在2021年12月31日之前到期，剩余的50%在2022年12月31日之前到期。该公司记录了$48,309在2020年，推迟缴纳社会保障税将成为一项负债。短期余额总额为#美元。24,155包括在应计工资和相关负债中，以及剩余的$24,154计入截至2021年9月30日和2020年12月31日的压缩综合资产负债表内的其他长期负债。

4.  收入和应收账款

服务收入

该公司的服务收入主要来自向其患者提供保健服务。当向患者提供服务的金额反映公司预期患者和第三方付款人(包括医疗补助、医疗保险和保险公司(私人和医疗保险替代计划))有权获得的对价，以换取提供患者护理时，收入就会确认。熟练患者合同中的医疗服务包括常规服务，以换取合同商定的金额或费率。日常服务被视为随着服务的提供而随着时间的推移而履行的单一履行义务。因此，病人护理服务代表了一系列不能区分的服务。此外，可能有一些辅助服务不包括在日常服务的每日费率中，但如果提供了这些服务，则会被视为在某个时间点履行的单独履行义务。

从医疗保健服务确认的收入根据可变对价的估计进行调整，以得出交易价。该公司根据合同商定的金额或每日费率确定交易价格，并根据可变对价的估计进行调整。该公司使用期望值方法，利用合同协议和每种付款人类型的历史报销经验，确定应用于得出交易价格的可变组成部分。交易价格中包含的可变对价金额可能受到限制，只有在确认的累计收入金额很可能在未来期间不会发生重大逆转的情况下，才会计入净收入中。如果最终收到的实际对价金额与本公司的估计不同，本公司将调整这些估计，这将影响该等差异已知期间的净收入。

来自医疗保险和医疗补助计划的收入占73.6截至2021年9月30日的三个月和九个月的75.5%和74.0分别为截至2020年9月30日的三个月和九个月。与医疗保险和医疗补助付款人就由于审计和审查而进行的追溯调整达成和解被视为可变考虑因素，并包括在估计交易价格的确定中。这些结算是根据与付款人的付款协议条款、付款人的通信以及公司的历史结算活动来估计的。与医疗保健行业的做法一致，这些收入估计的任何变化都将记录在基于最终和解的已知变化或调整期间。该公司对截至2021年9月30日和2020年9月30日的三个月和九个月的收入进行了调整，这些调整对公司的综合收入并不重要。


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租金收入
该公司的租金收入主要来自通过三重净租赁安排租赁与医疗保健相关的物业，根据这种安排，租户完全负责与物业相关的成本。如果收入被认为可能收取，则在租赁期内以直线基础确认。本公司选择单一组成部分实际权宜之计，允许出租人按标的资产类别，在符合若干准则的情况下，不根据租赁和非租赁组成部分的相对独立售价将总对价分配给租赁和非租赁组成部分。如果(1)租赁组成部分和与之相关的非租赁组成部分的转让时间和模式相同，以及(2)租赁组成部分如果单独核算，租赁组成部分和非租赁组成部分将被归类为经营性租赁，则这一单一组成部分实际做法要求本公司将与该租赁相关的租赁组成部分和非租赁组成部分作为单一组成部分进行会计处理。如果本公司确定租赁组成部分为主要组成部分，则按照新的租赁标准将单个组成部分作为经营租赁进行会计处理。相反，如本公司确定非租赁组成部分为主要组成部分，则须按收入确认标准对合并组成部分进行会计处理。作为这项评估的结果，符合这一权宜之计的房地产资产租赁的租金收入在新的租赁标准下作为单一组成部分入账。公司经营租约的组成部分符合单一组成部分呈报的条件。

根据新的租赁标准，与财产税和保险有关的租户补偿既不被视为租赁部分，也不被视为非租赁部分。承租人代表本公司直接支付给第三方的税款和保险费不包括在本公司简明综合收益表中的可变租赁付款和租金收入中。否则，由本公司直接支付给第三方的租户退税和保险被归类为额外租金收入和费用，并由本公司按毛数确认。

收入的分类
该公司按付款人对与其患者签订的合同的收入进行分类。该公司确定，将收入分成这些类别实现了披露目标，即描述收入和现金流的性质、数量、时间和不确定性如何受到经济因素的影响。
按付款人列出的收入

该公司的收入主要来自向患者提供保健服务，并在向个别患者提供服务之日确认，并根据可变对价的估计进行了调整。对于与第三方付款人(包括医疗补助、医疗保险和私人保险公司)达成报销安排的患者，收入根据合同商定的金额或费率记录，并根据可变对价的估计进行调整，按患者、每日或在提供服务时记录。
下表汇总了截至2021年9月30日和2020年9月30日的三个月和九个月的服务收入：
 截至9月30日的三个月，
20212020
收入收入的百分比收入收入的百分比
医疗补助(1)
$267,008 40.2 %$222,192 37.3 %
医疗保险176,660 26.6 189,237 31.8 
医疗补助-熟练的45,308 6.8 38,232 6.4 
医疗补助和医疗保险总额488,976 73.6 449,661 75.5 
管理型医疗114,917 17.3 87,648 14.7 
私人和其他(2)
60,704 9.1 58,032 9.8 
服务收入$664,597 100.0 %$595,341 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年人生活手术的收入和与FMAP相关的收入 截至2021年9月30日和2020年9月30日的三个月.
(2)私人和其他付款人还包括在其他地区产生的所有付款人的收入为儿童提供的辅助服务截至2021年9月30日和2020年9月30日的三个月.

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 截至9月30日的9个月，
20212020
收入收入的百分比收入收入的百分比
医疗补助(1)
$749,821 39.0 %$672,506 38.2 %
医疗保险536,971 27.9 519,865 29.5 
医疗补助-熟练的128,041 6.7 110,626 6.3 
医疗补助和医疗保险总额1,414,833 73.6 1,302,997 74.0 
管理型医疗336,225 17.5 271,993 15.4 
私人和其他(2)
171,424 8.9 187,381 10.6 
服务收入$1,922,482 100.0 %$1,762,371 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年人生活手术的收入和与FMAP相关的收入 截至2021年9月30日和2020年9月30日的9个月。
(2)私人和其他支付者还包括截至2021年9月30日和2020年9月30日的9个月，所有支付者在其他辅助服务中产生的收入。

除上述服务收入外，公司从与第三方的三重净值租赁安排中获得的租金收入为#美元。3,933及$11,837，分别为截至2021年9月30日的三个月和九个月3,914及$11,196分别为截至2020年9月30日的三个月和九个月。

资产负债表的影响

公司的简明综合资产负债表中包括合同余额，合同余额由应收帐款和非帐单应收帐款组成，这是收入确认、帐单和现金收取时间的结果，以及合同负债，合同负债主要代表公司在提供服务之前收到的付款。截至2021年9月30日和2020年12月31日，公司没有重大合同负债和合同资产，也没有截至2021年9月30日和2020年9月30日的三个月和九个月的活动。
截至2021年9月30日和2020年12月31日的应收账款汇总如下：
2021年9月30日2020年12月31日
医疗补助$118,102 $102,077 
管理型医疗74,902 61,743 
医疗保险56,343 80,904 
私人和其他付款人75,778 69,056 
 325,125 313,780 
减去：坏账准备(11,267)(8,718)
应收账款净额$313,858 $305,062 
实用的权宜之计和豁免

由于该公司与其病人的合同最初期限为一年或更短时间，因此该公司使用适用于其合同的实际权宜之计，而不考虑金钱的时间价值。此外，由于这些合同的期限较短，公司没有披露截至每个报告期结束或公司预计确认这笔收入时剩余履约义务的交易价格。此外，公司还应用了ASC 340提供的实用便利。其他资产和递延成本，并且所有增加的客户合同获取成本都会在发生时计入费用，因为摊销期限将是一年或更短。

5. 普通股每股净收益的计算

每股基本净收入的计算方法是将属于Ensign Group，Inc.股东的营业收入除以当期已发行普通股的加权平均数。稀释每股净收益的计算与每股基本净收益的计算类似，只是分母增加，以包括如果稀释性潜在普通股已经发行，将会发行的额外普通股的数量。

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计算每股普通股基本净收入时使用的分子和分母的对账如下：
截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
 2021202020212020
分子：  
净收入$48,344 $43,313 $148,764 $125,202 
减去：可归因于非控股权益的净收入1,063 253 2,852 1,045 
可归因于Ensign集团公司的净收入。$47,281 $43,060 $145,912 $124,157 
分母： 
每股基本净收入的加权平均流通股54,627 53,328 54,430 53,299 
每股普通股基本净收入：$0.87 $0.81 $2.68 $2.33 

计算每股普通股稀释净收入时使用的分子和分母的对账如下：
截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
 2021202020212020
分子：  
净收入$48,344 $43,313 $148,764 $125,202 
减去：可归因于非控股权益的净收入1,063 253 2,852 1,045 
可归因于Ensign集团公司的净收入。$47,281 $43,060 $145,912 $124,157 
分母：  
加权平均已发行普通股54,627 53,328 54,430 53,299 
加号：假设转换产生的增量份额 (1)
2,344 2,385 2,524 2,286 
调整后加权平均已发行普通股56,971 55,713 56,954 55,585 
稀释后每股普通股净收入：$0.83 $0.77 $2.56 $2.23 
(1) 具有反摊薄性质并因此不计入上述加权平均普通股金额的已发行期权包括 365和139雾R分别截至2021年9月30日的三个月和九个月，以及1,144和979截至2020年9月30日的三个月和九个月，分别y.
6. 公允价值计量
公允价值计量基于一个三级层次结构，该层次结构对用于计量公允价值的投入进行优先排序。这些层级包括：第一级，定义为可观察的输入，例如活跃市场的报价；第二级，定义为第一级中包括的可直接或间接观察到的资产或负债的报价以外的输入；以及第三级，定义为不可观察的输入，其市场数据很少或没有，因此需要实体制定自己的假设。

现金和现金等价物的公允价值为#美元。304,620及$236,562截至2021年9月30日和2020年12月31日，分别使用级别1输入得出。该公司的其他金融资产包括为某些员工的生命提供保险的合同，这些员工有资格参加由拉比信托基金持有的非合格递延补偿计划。这些合同的现金退还价值是基于业绩衡量基金，这些基金掩盖了递延补偿计划参与者所做的延期投资分配。截至2021年9月30日和2020年12月31日，集合投资基金的公允价值为16,082及$6,577分别是使用级别2输入导出的。集合投资基金计入简明综合资产负债表中的限制性资产和其他资产。见附注12受限资产和其他资产。

本公司的非金融资产，包括商誉、无形资产、财产和设备以及使用权资产，不需要按公允价值经常性计量。然而，本公司会定期或当事件或环境变化显示其账面值可能无法收回时，评估其长期资产的减值。当发生减值时，此类长期资产减记为公允价值。


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债务证券投资-持有至到期

截至2021年9月30日和2020年12月31日，公司约有48,024及$45,554分别于分类为持有至到期日并按摊销成本列账的债务证券投资。债务证券的账面价值根据一级投入接近公允价值。该公司有意图和能力持有这些债务证券至到期。此外，截至2021年9月30日，债务证券投资以AA、A和BBB r持有。带圆柱体的圆柱体英国电信证券。该公司认为，其截至2021年9月30日处于未实现亏损状态的债务证券投资不是暂时减损的，在该日期之后也没有发生任何表明非暂时性减值的事件。

7. 业务细分
2020年第四季度，公司首席运营决策者兼首席执行官(CODM)开始审查公司房地产投资组合的结果。因此，随着公司继续扩大其房地产投资战略，该公司开始报告一个新的细分市场。本公司拥有二需要报告的部门：(1)技术服务，包括熟练护理设施和康复治疗服务的运营；(2)房地产，由本公司所有的物业组成，出租给熟练护理和辅助生活业务，这些物业受三重净值长期租赁的约束，包括由本公司拥有和运营的业务。在这种新的部门结构之前，公司有一可报告的细分市场，技术服务。先前期间的相应分部信息已重新编制，以反映本公司分部结构的变化。

截至2021年9月30日，技术服务部门包括211熟练的护理操作和22提供熟练护理和康复护理服务以及老年生活服务的校园运营。该公司的房地产部门包括95拥有房地产。这些属性包括65 公司经营和管理的业务，房地产31Pennant和服务中心位置租赁并运营的高级生活运营，该服务中心继续将办公空间租赁给各种第三方。中的31房地产业务租给了彭南特二高级生活设施与公司拥有和运营的熟练护理设施位于同一房地产上。该公司还报告了一个“所有其他”类别，其中包括其高级生活业务的结果，其中包括九独立的高级生活操作和22校园运营，提供熟练的护理和康复护理服务以及老年生活服务、移动诊断、医疗运输和其他辅助操作。包括在“所有其他”类别中的服务单独而言微不足道，因此不构成可报告的部分。

该公司的可报告部门是提供差异化服务的重要经营部门。该公司的CODM审查每个经营部门的财务信息，以评估业绩和分配资本资源。这一结构反映了其目前的业务和财务管理，并提供了最佳结构，以最大限度地提高所提供的护理和投资战略的质量，同时保持财务纪律。本公司首席运营官在其资源分配中不按部门审查资产，因此以下不披露按部门划分的资产。

从2020年第四季度开始，分部收入和亏损从利息和所得税拨备前的营业损益改为所得税拨备前的营业损益，不包括出售房地产的损益、保险回收和营业减值费用。上期列报已修订，以反映新的计量。

除公司间租金收入外，应报告分部的会计政策与附注2所述相同。重要会计政策摘要。Ensign附属业务的租金收入基于双方商定的基本租金，这些租金可能会不时发生变化。公司间收入以及相关医疗设施的相应公司间租金费用在合并中被剔除。房地产部门收入包括与为房地产收购提供资金的借款相关的利息支出。


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下表列出了各部门的财务信息：
 截至2021年9月30日的三个月
 技术服务房地产
所有其他(1)
公司间淘汰(2)
总计
服务收入$642,075 $— $22,522 $— $664,597 
租金收入— 16,271 — (12,338)3,933 
总收入$642,075 $16,271 $22,522 $(12,338)$668,530 
分部收入(亏损)94,429 8,910 (38,482)— 64,857 
所得税拨备前收入$64,857 
折旧及摊销7,715 4,936 1,278 — 13,929 
其他费用(收入)，净额(3)
$— $1,705 $(244)$— $1,461 
(1)一般和行政费用包括在“所有其他”类别中。
(2)公司间抵销是指房地产部门从与公司附属全资医疗机构的三重净租赁安排中产生的租金收入。公司间租金收入以及相关医疗设施的相应公司间租金费用在合并中被剔除。
(三)其他费用(收益)，净额包括利息费用、利息收入和投资损益。
 截至2020年9月30日的三个月
 技术服务房地产
所有其他(1)
公司间淘汰(2)
总计
服务收入$570,282 $— $25,059 $— $595,341 
租金收入— 15,536 — (11,622)3,914 
总收入$570,282 $15,536 $25,059 $(11,622)$599,255 
分部收入(亏损)84,747 8,474 (36,289)— 56,932 
房地产销售损失和减值费用(2,753)
所得税拨备前收入$54,179 
折旧及摊销7,094 4,522 2,141 — 13,757 
其他费用(收入)，净额(3)
$— $1,731 $(841)$— $890 
(1)一般和行政费用包括在“所有其他”类别中
(2)公司间抵销是指房地产部门从与公司附属全资医疗机构的三重净租赁安排中产生的租金收入。公司间租金收入以及相关医疗设施的相应公司间租金费用在合并中被剔除。
(3)其他费用(收入)，净额包括利息费用和利息收入。

 截至2021年9月30日的9个月
 技术服务房地产
所有其他(1)
公司间淘汰(2)
总计
服务收入$1,855,993 $— $66,489 $— $1,922,482 
租金收入— 48,181 — (36,344)11,837 
总收入$1,855,993 $48,181 $66,489 $(36,344)$1,934,319 
分部收入(亏损)273,370 26,622 (108,448)— 191,544 
房地产销售收益440 
所得税拨备前收入$191,984 
折旧及摊销22,893 14,413 4,077 — 41,383 
其他费用(收入)，净额(3)
$— $4,980 $(2,113)$— $2,867 
(1)一般和行政费用包括在“所有其他”类别中。
(2)公司间抵销是指房地产部门从与公司附属全资医疗机构的三重净租赁安排中产生的租金收入。公司间租金收入以及相关医疗设施的相应公司间租金费用在合并中被剔除。
(3)其他费用，净额包括利息费用、利息收入和投资损益。

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 截至2020年9月30日的9个月
 技术服务房地产
所有其他(1)
公司间淘汰(2)
总计
服务收入$1,685,263 $— $77,108 $— $1,762,371 
租金收入— 45,489 — (34,293)11,196 
总收入$1,685,263 $45,489 $77,108 $(34,293)$1,773,567 
分部收入(亏损)243,640 22,593 (101,252)— 164,981 
房地产销售损失和减值费用(2,753)
所得税拨备前收入$162,228 
折旧及摊销21,247 13,624 6,211 — 41,082 
其他费用(收入)，净额(3)
$— $7,689 $(2,621)$— $5,068 
(1)一般和行政费用包括在“所有其他”类别中
(2)公司间抵销是指房地产部门从与公司附属全资医疗机构的三重净租赁安排中产生的租金收入。公司间租金收入以及相关医疗设施的相应公司间租金费用在合并中被剔除。
(3)其他费用，净额包括利息费用和利息收入。

按主要付款人来源划分的服务收入如下：
 截至2021年9月30日的三个月
 技术服务所有其他服务总收入收入百分比
医疗补助$263,072 $3,936 (1)$267,008 40.2 %
医疗保险176,660 — 176,660 26.6 
医疗补助-熟练的45,308 — 45,308 6.8 
小计485,040 3,936 488,976 73.6 
管理型医疗114,917 — 114,917 17.3 
私人和其他42,118 18,586 (2)60,704 9.1 
服务总收入$642,075 $22,522 $664,597 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括老年人生活手术的收入和与FMAP相关的收入截至2021年9月30日的三个月。
(2)私人和其他支付者还包括截至2021年9月30日的三个月来自高级生活业务和其他辅助服务产生的所有支付者的收入。
 截至2020年9月30日的三个月
 技术服务所有其他服务总收入收入百分比
医疗补助$218,840 $3,352 (1)$222,192 37.3 %
医疗保险189,237 — 189,237 31.8 
医疗补助-熟练的38,232 — 38,232 6.4 
小计446,309 3,352 449,661 75.5 
管理型医疗87,648 — 87,648 14.7 
私人和其他36,325 21,707 (2)58,032 9.8 
服务总收入$570,282 $25,059 $595,341 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括截至2020年9月30日的三个月的老年生活手术收入和与FMAP相关的收入。
(2)私人和其他支付者还包括截至2020年9月30日的三个月来自高级生活业务和其他辅助服务产生的所有支付者的收入。

 截至2021年9月30日的9个月
 技术服务所有其他服务总收入收入百分比
医疗补助$738,484 $11,337 (1)$749,821 39.0 %
医疗保险536,971 — 536,971 27.9 
医疗补助-熟练的128,041 — 128,041 6.7 
小计1,403,496 11,337 1,414,833 73.6 
管理型医疗336,225 — 336,225 17.5 
私人和其他116,272 55,152 (2)171,424 8.9 
服务总收入$1,855,993 $66,489 $1,922,482 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括截至2021年9月30日的9个月的老年生活手术产生的收入和与FMAP相关的收入。
(2)私人和其他支付者还包括截至2021年9月30日的9个月来自高级生活业务和其他辅助服务产生的所有支付者的收入。
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表内容    
The Ensign Group，Inc.
未经审计简明综合财务报表附注-(续)

 截至2020年9月30日的9个月
 技术服务所有其他服务总收入收入百分比
医疗补助$662,733 $9,773 (1)$672,506 38.2 %
医疗保险519,865 — 519,865 29.5 
医疗补助-熟练的110,626 — 110,626 6.3 
小计1,293,224 9,773 1,302,997 74.0 
管理型医疗271,993 — 271,993 15.4 
私人和其他120,046 67,335 (2)187,381 10.6 
服务总收入$1,685,263 $77,108 $1,762,371 100.0 %
(1)医疗补助付款人包括截至2020年9月30日的9个月的老年生活手术产生的收入和与FMAP相关的收入。
(2)私人和其他付款人还包括截至2020年9月30日的9个月来自高级生活业务和其他辅助服务产生的所有付款人的收入。

除上述服务收入外，公司从与第三方的三重净值租赁安排中获得的租金收入为#美元。3,933及$11,837，分别为截至2021年9月30日的三个月和九个月3,914及$11,196分别为截至2020年9月30日的三个月和九个月。

8. 业务扩展
该公司子公司的扩张重点是购买或租赁与现有附属业务相辅相成、增加业务或以其他方式推进公司战略的业务。所有经营子公司的业绩均包括在收购日之后随附的中期财务报表中。收购使用会计的收购方法进行会计核算。该公司的附属业务还签订了长期租约，其中可能包括购买设施的选择权。因此，房地产关联子公司会不时收购之前以第三方租赁方式运营的设施的财产。

2021年扩建
在截至2021年9月30日的9个月内，公司通过长期租赁和房地产购买相结合的方式扩大了业务，并增加了十四独立熟练的护理操作。在这些新增的项目中， 一是与购买自有物业有关，进一步扩大了公司的房地产投资组合。这些新操作总共增加了1,504由本公司附属运营子公司运营的操作熟练护理床位。截至2021年9月30日的9个月内，这些收购的总收购价格为$11,183.
就透过长期租赁进行的新业务而言，除承租人在长期租赁项下的承担后权利及义务外，本公司并无收购任何重大资产或承担任何负债。作为每笔交易的一部分，该公司与之前的运营商签订了单独的业务转让协议。
资产的公允价值十 的收购集中在房地产和设备上，因此，这笔交易被归类为资产收购。截至2021年9月30日的9个月内，资产收购的总购买价为$5,183，主要包括建筑和改善工程，费用为$4,547。剩余资产的公允价值四增加的部分集中在#美元的商誉中。6,000因此，这笔交易被归类为商业合并。
2021年9月30日之后，公司通过长期租赁扩大业务，增加了三独立熟练的护理操作。添加了这些新操作328操作熟练的护理床位，由公司的附属运营子公司运营。
2020年扩建
在截至2020年9月30日的9个月中，该公司通过长期租赁和购买房地产相结合的方式扩大业务，通过添加三独立熟练的护理操作，一独立的高级生活操作和一校园运营。在这些新增的项目中，三与购买自有物业有关，进一步扩大了公司的房地产投资组合。这些新操作总共增加了303操作熟练的护理床位和 298运营高级生活单元由本公司关联运营子公司运营。
就透过长期租赁进行的新业务而言，除承租人在长期租赁项下的承担后权利及义务外，本公司并无收购任何重大资产或承担任何负债。作为每笔交易的一部分，该公司与之前的运营商签订了单独的业务转让协议。
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截至2020年9月30日的9个月内，这些收购的总收购价为5美元。23,077。资产公允价值 购买这些物业 这些交易集中在房地产和设备领域，因此，这些交易被归类为资产收购。此次资产收购的收购价主要包括建筑和装修，金额为美元。13,365和价值$的土地8,938.
于二零二零年首季，本公司订立长期租赁协议以转让二高级生活手术室呼叫彭南特。少尉附属公司保留了这些房地产的所有权二老年人生活社区。他们说。
该公司的收购战略一直侧重于在其目标市场内确定提供强劲回报机会的机会性和战略性收购。该公司增加的业务经常在财务上表现不佳，可能需要克服监管和临床挑战。财务信息，尤其是业绩不佳的业务，往往是不充分、不准确或不可用的。因此，本公司认为，先前的经营业绩并不能有意义地反映本公司当前的经营业绩，也不能表明其新收购的经营子公司的整合潜力。截至2021年9月30日的前9个月增加的资产对公司来说既不是单独的，也不是整体的重大业务。因此，没有列报形式上的财务信息。该等新增事项自公司取得有效控制权之日起，已计入本公司2021年9月30日止的简明综合资产负债表，经营业绩已计入本公司的简明综合经营报表。
9. 财产和设备--网络
财产和设备，网络包括以下内容：
2021年9月30日2020年12月31日
土地$101,552 $101,236 
建筑物及改善工程568,331 555,416 
租赁权的改进136,728 129,727 
装备259,102 233,453 
家具和固定装置4,499 4,409 
在建工程正在进行中8,841 3,008 
 1,079,053 1,027,249 
减去：累计折旧(287,806)(249,005)
财产和设备，净值$791,247 $778,244 
另见附注8，业务扩展获取截至2021年9月30日和2020年9月30日的9个月内收购的信息。

10. 无形资产--净额
 2021年9月30日2020年12月31日
加权平均寿命(年)
总账面金额累计摊销总账面金额累计摊销
无形资产网络网络
集合入住率0.4$68 $(68)$— $39 $(26)$13 
设施商品名称30.0733 (384)349 733 (366)367 
客户关系18.44,582 (2,220)2,362 4,640 (2,121)2,519 
总计 $5,383 $(2,672)$2,711 $5,412 $(2,513)$2,899 

在截至2021年9月30日的三个月和九个月内，摊销费用为$363及$1,087分别为，其中$289及$869分别与使用权资产摊销有关。在截至2020年9月30日的三个月和九个月期间，摊销费用为354及$1,445分别为，其中$289及$933分别与使用权资产摊销有关。此外，该公司确认了在上一年度完全摊销的无形资产，并从总资产和累计摊销金额中扣除了这些完全摊销的余额。

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截至12月31日的每一年度的估计摊销费用如下：
年金额
2021年(剩余部分)$59 
2022234 
2023234 
2024234 
2025234 
2026234 
此后1,482 
 $2,711 

11. 商誉和其他无限期无形资产

该公司在每年第四季度进行商誉测试，如果事件或情况表明可能存在减值，则测试商誉的频率更高。根据FASB ASC主题350的规定，本公司对构成业务的每个报告单位进行分析，该业务的离散财务信息由运营部门管理层产生和审查，并提供有别于运营部门其他组成部分的服务。无形资产-商誉和其他资产(ASC 350)。本指南提供了首先评估定性因素的选项，以确定报告单位的公允价值是否比其账面价值更有可能低于其账面价值，这是一种“第0步”分析。如果根据对定性因素的审查，报告单位的公允价值很可能低于其账面价值，本公司将通过比较每个报告单位的账面价值与其各自的公允价值来进行商誉减值测试。本公司采用贴现现金流分析方法确定各报告单位的估计公允价值。报告单位的公允价值为商誉的隐含公允价值。如果报告单位的账面价值超过其公允价值，将确认减值损失。减值损失以报告单位的账面价值与其公允价值之间的差额计量。
该公司预计，从2021年9月30日起，确认的商誉总额中的大部分将完全可以从税收目的中扣除。

只要商誉对应于一项业务的收购，而不仅仅是房地产的收购，公司的房地产部门就不会适当地计入商誉余额。下表显示了截至2021年9月30日的9个月，按技能服务部门和“所有其他”类别(包括其他辅助服务)划分的商誉价值：
商誉
 技术服务所有其他总计
2021年1月1日$45,486 $8,983 $54,469 
加法6,000 — 6,000 
2021年9月30日$51,486 $8,983 $60,469 

其他寿命不定的无形资产包括：
2021年9月30日2020年12月31日
商号$889 $889 
医疗保险和医疗补助许可证2,732 2,827 
 $3,621 $3,716 



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12. 受限资产和其他资产

受限资产和其他资产包括以下内容：
2021年9月30日2020年12月31日
债券发行成本(净额)$2,131 $2,664 
长期保险损失可收回资产7,573 7,138 
存放在业主处的押金12,268 12,400 
业主和贷款人的资本改善准备金6,328 4,376 
与递延补偿计划相关的寿险现金退保额16,082 6,577 
受限资产和其他资产$44,382 $33,155 

截至2021年9月30日和2020年12月31日的限制性和其他资产中包括与公司的工人赔偿责任以及一般和专业责任索赔相关的预期保险追回，这些索赔根据财务会计准则委员会发布的ASU以毛数而不是净额的方式记录。

公司实施了一项非合格递延薪酬计划(DCP)，该计划于2019年对某些员工生效，并于2020年1月1日扩大到其他高薪员工。该计划允许员工延期存入拉比信托基金，资金通常投资于本公司拥有的个人可变人寿保险合同，这些合同专门为此类储蓄计划提供非正式资金。合同的现金退还价值是基于业绩衡量基金的，这些基金掩盖了递延补偿计划参与者所做的延期投资分配。

在截至2021年9月30日的三个月里，公司记录了与我们的递延补偿计划相关的投资亏损，这些亏损并不重要。在截至2021年9月30日的9个月中，公司记录了与我们的递延补偿计划相关的投资净收益为#美元。940，这包括在其他收入(费用)、净额和抵销费用#美元中。1,046服务成本与一般和行政费用之间的差额。在截至2020年9月30日的三个月和九个月，公司记录了与我们的递延薪酬计划相关的投资收入为#美元。252及$710，分别为。在同一时期，该公司记录了一笔抵销费用#美元。268及$657服务费用与一般费用和行政费用之间的差额。

13. 其他应计负债

其他应计负债包括以下内容：
2021年9月30日2020年12月31日
质量保证费$6,470 $6,631 
应付退款36,702 36,323 
居民预付款4,129 8,558 
未使用的国家救济金4,392 6,520 
为患者托管的现金6,883 6,052 
应付股息2,900 2,868 
财产税11,462 9,222 
其他12,531 11,144 
其他应计负债$85,469 $87,318 

质量保证费是指亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州应支付的金额的总和，这是根据患者天数或许可床位强制收取的费用。应付退款包括与超额付款、重复付款和来自不同付款人来源的贷方余额有关的应付款。当公司在提供服务之前收到付款时，就会发生常驻预付款。居民存款包括可退还给病人的押金。以信托形式为患者持有的现金反映了从患者或代表患者收到的款项。为患者开设信托账户是一项法规要求，虽然信托资产抵消了负债，但公司对这些资金承担受托责任。与此负债相关的现金余额包括在随附的其他流动资产中。凝缩合并资产负债表。
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14. 所得税
该公司记录的所得税费用为#美元。43,220及$37,026在分别截至2021年和2020年9月30日的9个月内，或22.5截至2021年9月30日的9个月所得税前收益的百分比，而22.8截至2020年9月30日的9个月。与上一年相比，这两个时期的有效税率都是受股票薪酬的超额税收收益增加的影响，这部分被不可抵扣的开支所抵消。

本季度，威斯康星州启动了对该公司2017、2018和2019年财年所得税申报单的审查。E公司目前没有接受任何其他主要所得税管辖区的审查。在2021年期间，诉讼时效将在公司2017联邦纳税年度以及某些2016和2017州纳税年度失效。该公司认为，联邦或州法规失效或任何其他事件不会对未来12个月未确认税收优惠的余额产生重大影响。未确认税收优惠的净余额对截至2021年9月30日和2020年9月30日的9个月的中期财务报表并不重要。

15. 债务
债务由以下部分组成：
2021年9月30日2020年12月31日
按揭贷款和本票$147,306 $117,806 
减去：当前到期日(3,548)(2,960)
减去：债券发行成本，净额(3,078)(2,302)
长期债务减去当期到期日$140,680 $112,544 

按揭贷款及本票
截至2021年9月30日，公司的运营子公司为147,306未偿还按揭贷款及票据，其中$3,548被归类为短期，剩下的$143,758被归类为长期。截至2021年9月30日，该公司遵守了所有贷款契约。

在截至2021年9月30日的9个月内，三在该公司的子公司中，与住房和城市发展部(HUD)签订的抵押贷款总额为#美元。31,420。结果,22公司的子公司有住房抵押贷款保险，总金额为$143,776，截至2021年9月30日，这些子公司将接受HUD监督和定期检查。按揭贷款的实际利率区间为3.1%至4.2%，包括固定利率区间2.4%至3.3每年的百分比。除利率外，我们还收取HUD配售的其他费用，包括但不限于审计费。在抵押贷款项下借入的金额可以是预付的，但要根据提前还款当日的本金余额收取预付费。对于大部分贷款，在头三年内，提前还款的费用是10.0%，并减去3.0%，在贷款的第四年，并减去1.0% 多年来每年都是如此五穿过十贷款的一部分。年后没有提前还款的罚金。十。所有按揭贷款的条款是25至35好几年了。

除上述住房抵押贷款外，本公司还二期票。这些票据的固定利率为5.0%和5.3年利率，票据期限为十个月和12分别是几年。这个12用于收购的年票以构成该设施的不动产及其租金、债券和利润，以及用于经营该设施的所有非土地财产为抵押。

根据第2级，本公司长期债务的账面价值被视为根据本公司认为其目前可就类似债务获得的利率，近似于该等债务在所有呈列期间的公允价值。


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与Truist安排的贷款财团的信贷安排
本公司根据本公司与Truist Financial Corporation(TRUIST)(前身为SunTrust Bank，Inc.)于2019年10月1日签订的第三份修订和重新签署的信贷协议，维持循环信贷安排。(信贷安排)。信贷安排包括最高可达#美元的循环信贷额度。350,000合计本金金额。该信贷安排的到期日为2024年10月1日。借款由Truist安排的贷款财团提供支持。适用于信贷安排下贷款的利率，由本公司自行选择，等于基本利率加上以下范围内的保证金：0.50%至1.50年利率或伦敦银行同业拆借利率(LIBOR)加保证金范围为1.50%至2.50按综合净负债与综合EBITDA比率(定义见协议)计算的年度百分比。此外，本公司就承诺额中未使用的部分支付承诺费，承诺费的范围为0.25%至0.45每年%，取决于综合净债务与综合EBITDA的比率。

信贷安排由本公司若干全资附属公司共同及个别担保，并以本公司主要营运附属公司的股票质押以及对其几乎所有个人财产的第一留置权作抵押。信贷安排载有惯例契诺，除其他事项外，该等契诺限制本公司及其营运附属公司就其资产授予留置权、产生债务、出售资产、作出投资、进行收购、合并或合并、修订若干重大协议及支付若干股息及其他受限制付款的能力。根据信贷安排，公司必须遵守每季度进行测试的财务维护契约，包括：(I)合并净债务与合并EBITDA的最高比率(不得大于3.00：1.00；如果在六个月内批准的收购的总对价超过$50,000，则可在公司选择时提高比率，并通知行政代理人3.50：第一个财政季度和紧随其后的三个财政季度为1.00)，以及(Ii)最低利息/租金覆盖比率(不能低于1.50：1.00)。截至2021年9月30日和2021年10月22日，有不是信贷安排项下的未偿债务。截至2021年9月30日，该公司遵守了所有贷款契约。

表外安排
截至2021年9月30日，公司拥有大约$6,544 oN抵押作为抵押品的借款能力信贷安排，以担保未偿还信用证，减少#美元。1,036从第二季度开始。

16. 期权和奖励
基于股票的薪酬支出包括基于估计的公允价值向员工和董事支付的基于股票的奖励，包括员工股票期权和限制性股票奖励。由于公司截至2021年9月30日和2020年9月30日的三个月和九个月的简明综合收益表中确认的基于股票的补偿费用是基于最终预期授予的奖励，因此已经减少了估计的没收。本公司于授予时估计没收金额，如有需要，若实际没收金额不同，本公司会在其后期间修订估计数字。
2017综合激励计划*-公司拥有一积极的股票激励计划，2017综合激励计划(2017计划)。2017年计划规定印发6,881股权重组时按比例调整的普通股。根据2017年计划可发行的股票数量调整为8,118普通股，以反映作为2019年10月发生的剥离交易的一部分的比例调整。根据2017年计划可发行的股票数量将减少(I)一与期权或股票增值权奖励有关的每股股份；及(Ii)2.5与股票期权或股票增值权奖励(全价值奖励)以外的奖励有关的每股股票。授予非雇员董事期权，并在三等额的年度分期付款，如果少于三年，则在自授权日起计算的每一年服务完结时计算。所有其他期权通常授予五年在…20在授予日的周年纪念日，每年%。期权到期十年自授予之日起生效。截至2021年9月30日，大约有2,270根据本计划可供发行的未发行普通股。
公司使用Black-Scholes期权定价模型确认股票期权奖励的股票薪酬费用的价值。在授予日确定适当的公允价值模型和计算股票期权奖励的公允价值需要判断，包括估计股价波动性、预期期权寿命和罚没率。授予日限制性股票奖励的公允价值以授予日的市场价格为基础，并根据没收比率进行调整。该公司根据历史数据和市场信息进行估计，这些信息可能会随着时间的推移发生重大变化。

股票期权
公司授予了151和496分别在截至2021年9月30日的三个月和九个月期间的股票期权。
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该公司对截至2021年9月30日和2020年9月30日的三个月内授予的股票期权使用了以下假设：
授予年份授予的期权加权平均无风险利率预期寿命加权平均波动率加权平均股息率
20211511.0%6.1年份42.5%0.3%
20201600.4%6.3年份41.8%0.3%
该公司对截至2021年9月30日和2020年9月30日的9个月内授予的股票期权使用了以下假设：
授予年份授予的期权加权平均无风险利率预期寿命加权平均波动率加权平均股息率
20214960.9%6.2年份42.3%0.3%
20205400.7%6.2年份38.8%0.4%
在截至2021年9月30日和2020年9月30日的9个月中，以下是股票期权授予日显示的行权价和公允价值：
授予年份授与加权平均行权价期权加权平均公允价值
2021496$81.89 $33.45 
2020540$50.46 $18.62 
加权平均行权价等于授予日所有截至2021年和2020年9月30日期间授予的期权的普通股加权平均公允价值，因此内在价值为#美元。0在授予之日。

下表代表了截至2021年9月30日的9个月内的员工股票期权活动：
未完成的选项数量加权平均
行权价格		数量
已授予的期权		已授予期权的加权平均行权价
2021年1月1日4,038 $27.71 2,148 $16.66 
授与496 81.89 
没收(77)41.69 
练习(463)17.51 
2021年9月30日3,994 $35.35 2,129 $20.25 

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以下摘要信息反映了截至2021年9月30日的未偿还股票期权、既得股票期权和相关细节：
未偿还股票期权已授予的股票期权
 
未完成的数字布莱克-斯科尔斯公允价值剩余合同期限(年)既得和可行使
资助年份行权价格
2011$5.00-$6.773 $3 03 
20125.56-6.7573 220 173 
20136.76-9.74140 539 2140 
20148.94-16.05625 3,002 3625 
201518.20-21.39279 2,164 4279 
201615.93-16.86257 1,514 5245 
201715.80-19.41315 1,851 6208 
201822.49-32.71532 5,146 7250 
201941.07-45.76662 10,394 8216 
202044.84-59.49616 12,104 990 
2021$79.88-$83.64492 16,465 10— 
总计 3,994 $53,402  2,129 
截至2021年9月30日和2020年12月31日，未偿还期权、既得期权和预期归属期权的内在价值合计如下：
选项2021年9月30日2020年12月31日
杰出的$161,371 $182,552 
既得116,340 120,867 
预计将授予40,548 53,366 

内在价值是指标的普通股的市值与期权的行权价格之间的差额。。既得期权的合计内在价值在截至9月30日的9个月中，2021年和2020年为$18,500及$13,681，分别为。行使期权的总内在价值在截至9月30日的9个月中，2021年和2020年为$31,167及$21,044，分别为。
限制性股票奖
公司授予了 51和195分别在截至2021年9月30日的三个月和九个月内获得限制性股票奖励。公司授予了48和242分别在截至2020年9月30日的三个月和九个月内获得限制性股票奖励。所有奖项的发行价均为$。0一般情况下，五年。截至2021年9月30日及2020年9月30日止九个月内，授予的限制性奖励每股公允价值介乎 $82.20至$93.31及$35.47至$58.06，分别为。每股公允价值包括对非雇员董事的季度股票奖励。

本公司截至2021年9月30日的非既有限制性股票奖励状况以及截至2021年9月30日的9个月期间的变化摘要如下：
非既得性限制性奖加权平均授予日期公允价值
2021年1月1日未归属591 $38.90 
授与195 82.81 
既得(213)48.45 
没收(16)45.65 
2021年9月30日未归属557 $50.43 
在截至2021年9月30日的三个月和九个月内，本公司授予 六和17对在公司董事会任职的非雇员董事的季度自动股票奖励。这些股票奖励的每股公允价值为$84.70至$93.31以授权日的市价计算。
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长期激励计划
2019年8月27日，董事会批准了《长期激励计划》(2019年LTI计划)。2019年LTI计划规定，在成功完成分拆交易后，协助完成2019年10月发生的分拆交易的本公司某些员工将获得限制性股票。2019年LTI计划规定发布500彭南特限制性股票的股份。这些股份被转授给五年在…20在授予日的周年纪念日，每年%。如果接受者被终止或自愿离开公司，所有受限制或尚未归属的股票将被全部没收。与2019年LTI计划相关的股票薪酬总额约为$248及$651截至2021年9月30日的三个月和九个月，相比之下，286及$675分别为截至2020年9月30日的三个月和九个月。
截至2021年9月30日和2020年9月30日的三个月和九个月，公司股权激励计划和长期激励计划确认的股票薪酬支出如下：
截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
 2021202020212020
与股票期权相关的股票薪酬费用$2,371 $1,692 $6,130 $4,656 
与限制性股票奖励相关的股票薪酬支出2,217 2,221 6,131 5,596 
与非雇员董事的股票期权和限制性股票奖励相关的股票薪酬支出494 260 1,508 684 
总计$5,082 $4,173 $13,769 $10,936 

在未来期间，公司预计将确认大约 $34,086及$29,021分别为截至2021年9月30日未偿还的未归属期权和未归属限制性股票奖励的基于股票的薪酬支出。未来以股票为基础的薪酬费用将在以下时间确认3.9和3.6未归属期权和限制性股票奖励的加权平均年限分别为。有几个1,865截至2021年9月30日的未归属和未偿还期权，其中1,754预计股票将被授予。截至2021年9月30日，未偿还期权、既得期权和预期归属期权的加权平均合同期限为。6.1好几年了。

17. 租契
该公司从CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)租赁与95公司运营中使用的附属熟练护理设施和高级生活设施，94其中一些是在九“三重网”主租赁协议(统称为主租赁)，条款范围为13至20好几年了。根据本公司的选择，主租约可延长至二或三五年期在初始期限之后，以相同的条款和条件续订条款。任何主租契的续期须受以下条件规限：(1)任何主租契并无任何违约事件已发生及仍在继续；及(2)租户及时发出续期意向通知。如果承租人未能在主租约规定的任何适用治愈期限内治愈，则主租约的期限将在当时的当前期限届满前终止，原因是租户未能履行其义务。如本公司选择续订总租约的期限，续期将对当时受总租约规限的所有(但不少于全部)租赁物业有效。另外，四的95从CareTrust租赁的设施包括从2024年12月1日起公司可以行使的购买选择权。在2021年第二季度，该公司补充说四运营，并延长了其中一个主租约的期限15好几年了。在2021年第三季度，该公司补充说二运营，并延长了其中一个主租约的期限17好几年了。因此，租赁负债和使用权资产总额增加了#美元。54,716及$63,374，以反映新的租赁义务。
未经CareTrust同意，本公司无权在主租约到期前终止其义务。如果主租赁在未经CareTrust同意的情况下在到期前终止，本公司可能会承担损害赔偿和相关费用，如在租赁期结束前继续支付租金以及租赁物业的维护和维修费用。
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总租契下的租金结构包括固定部分，按年递增相等於(1)消费物价指数变动百分率(但不少于零)或(2)两者中较小者。2.5%。除租金外，本公司还须支付下列费用：(1)对租赁物业征收的或与租赁物业有关的一切征税(出租人的收入税除外)；(2)租赁物业和租赁物业经营所必需或适当的一切公用事业和其他服务；(3)租赁物业和租赁物业经营所需的所有保险；(4)所有设施维护和维修费用；以及(5)与任何许可证或授权相关的所有费用。一份独立租约的条款及条件与上述总租契的条款及条件大致相同。总租约项下的租金总开支约为$15,445及$43,944分别为截至2021年9月30日的三个月和九个月，以及美元13,139及$39,394分别为截至2020年9月30日的三个月和九个月。
除其他事项外，根据总租契，该公司必须遵守按季计算的指定财务契约，包括投资组合承保比率及最低租金承保比率。总租约还包括某些报告、法律和授权要求。本公司自2021年9月30日起遵守主租约的要求。
关于2019年10月发生的剥离交易，本公司根据租约的相关条款为Pennant的某些租约提供担保。本公司不认为这些担保是可能的，Pennant违约的可能性微乎其微，因此没有应计负债。
公司还根据不可撤销的经营租赁租赁某些附属业务和某些行政办公室，其中大部分的初始租赁期限为五至20好几年了。该公司已经与不同的房东签订了多项租赁协议，以运营新建的最先进的、提供全方位服务的保健度假村。每份租约的期限为15几年来，二五年期可选择续期，并须按年递增相等于消费物价指数按规定上限百分比变动的百分比。此外，该公司以不可取消的经营租赁方式租赁其某些设备，初始条款范围为三至五年。这些租约大多包含续期选择权，其中某些租约涉及加租。租金支出总额，包括直线租金调整和与上述总租约相关的租金，为#美元。35,646及$103,598分别为截至2021年9月30日的三个月和九个月，以及美元32,520及$97,366分别为截至2020年9月30日的三个月和九个月。
四十三个本公司的附属设施(不包括根据与CareTrust订立的总租约经营的设施)八单独的主租赁安排。根据这些主租契，单一设施的违约可能会使同一主租契所涵盖的一个或多个其他设施面临相同的违约风险。根据公司的几个租约、主租赁协议和债务融资工具，未能遵守联邦医疗保险和医疗补助提供者的要求是一种违约行为。此外，与个别贷款相关的其他潜在违约可能导致整个主租赁组合违约，并可能触发本公司未偿债务安排和其他租赁中的交叉违约拨备。有了不可分割的租约，未经房东同意，很难重组租约的投资组合或经济条款。

经营租赁费用的构成如下：
截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
2021202020212020
租金-服务成本(1)
$35,623 $32,504 $103,534 $97,318 
一般和行政费用23 16 64 48 
折旧及摊销(2)
289 289 869 933 
可变租赁成本(3)
3,582 3,229 10,719 9,692 
$39,517 $36,038 $115,186 $107,991 
(1)租金-服务成本包括递延租金费用调整站在……的舞台上$125及$346分别为截至2021年9月30日的三个月和九个月，以及美元101及$337分别为截至2020年9月30日的三个月和九个月。此外，租金-服务成本包括其他可变租赁成本，如消费物价指数上涨和短期租赁#美元。1,127及$2,543分别为截至2021年9月30日的三个月和九个月，以及美元567及$1,781分别为截至2020年9月30日的三个月和九个月。
(2)折旧和摊销与有利和直接租赁成本的摊销有关。
(3)可变租赁成本，包括财产税和保险，在公司的简明综合收益表中归类为服务成本。

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截至2021年9月30日，所有租约的未来最低租赁付款如下：
年金额
2021年(剩余部分)$34,660 
2022138,592 
2023136,845 
2024135,889 
2025135,813 
2026135,708 
此后1,201,777 
租赁付款总额1,919,284 
减去：现值调整(774,058)
租赁负债总额的现值1,145,226 
减去：流动租赁负债(52,050)
长期经营租赁负债$1,093,176 
经营租赁负债以剩余租赁期内剩余租赁付款的净现值为基础。在确定租赁付款现值时，本公司根据租赁开始日可获得的信息，使用递增借款利率。截至2021年9月30日止，加权平均剩余租期为。14.9年，用于确定经营租赁负债的加权平均贴现率为7.7%.
2021年9月30日之后，公司通过长期租赁安排扩大业务，增加了三新的三网总租约下的独立熟练护理设施，总共增加了328由本公司附属运营子公司运营的操作熟练护理床位。对与新主租赁有关的租赁负债和使用权资产的公允价值的合计影响估计约为#美元。22,828.

出租人活动

关于2019年10月发生的剥离交易，Ensign联属公司保留了房地产的所有权29为彭南特做出贡献的高级生活行动。在2020年第一季度，公司转移了另一家二高级生活手术室呼叫彭南特。少尉附属公司保留了这些房地产的所有权31老年生活社区。所有这些物业均按三重净值出租予Pennant，而各Pennant附属公司则负责该物业的所有成本，包括：(1)就租赁物业征收或与租赁物业有关的所有税项(出租人收入的税项除外)；(2)租赁物业及就租赁物业进行的业务所必需或适当的一切公用事业及其他服务；(3)与租赁物业及就租赁物业所进行的业务有关的所有保险；(4)租赁物业所需的所有保险；(4)租赁物业所需的所有保险；(4)租赁物业所需的所有保险；(4)租赁物业所需的一切保险；(4)租赁物业所需的所有公用事业及其他服务；(3)租赁物业所需的所有保险；(4)租赁物业所需的所有保险；(五)租赁物业和租赁物业经营所必需或适当的许可、授权的一切费用。最初的条款范围在14至16好几年了。

截至2021年9月30日和2020年9月30日的三个月和九个月，来自所有第三方来源的租金收入总额如下：
截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
2021202020212020
三角旗(1)
$3,468 $3,443 $10,396 $9,675 
其他第三方465 471 1,441 1,521 
$3,933 $3,914 $11,837 $11,196 
(1)Pennant租金收入包括可变租金，如#美元的物业税301及$881在截至2021年9月30日的三个月和九个月内，312及$909截至2020年9月30日的三个月和九个月。


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截至2021年9月30日，所有租约的未来年度租金收入如下：
年
金额(1)
2021年(剩余部分)$3,900 
202215,238 
202314,937 
202414,249 
202513,911 
202613,700 
此后84,838 
总计$160,773 
(1)年租金收入包括基本租金和截至2021年9月30日的现有租约的可变租金收入.

18. 承诺和或有事项
监管事项 —管理医疗保险和医疗补助计划的法律法规很复杂，需要进行审查和解释。对此类法律法规的遵守情况进行定期评估，评估结果可能会受到未来政府审查和解释的影响，可能包括重大监管行动，包括罚款、处罚和被排除在某些政府项目之外。这些法律和法规包括民权办公室进行的监督，其中涵盖了1996年的《健康保险可携带性和责任法案》，该法案的条款要求医疗保健提供者(除其他事项外)保护某些受患者保护的健康信息的隐私和安全。
成本控制措施 —政府和私人薪酬来源都制定了成本控制措施，旨在限制支付给医疗服务提供商的费用，不能保证未来旨在限制支付给医疗服务提供商的措施不会对公司产生不利影响。

弥偿 —本公司不时签订某些类型的合同，要求本公司就第三方索赔向各方提供赔偿。这些合同主要包括：(I)某些房地产租赁，根据这些租约，公司可能需要赔偿业主或以前的设施经营者在转让后的环境或其他责任以及因公司使用适用的房产而产生的其他索赔；(Ii)运营转让协议，根据该协议，公司同意赔偿过去的设施经营者因转让给本公司的独立运营子公司后的运营和/或运营而产生的某些负债；(Iii)某些贷款协议，根据该协议，公司可以及(Iv)与本公司高级职员、董事及其他人士订立若干协议，根据该等协议，本公司可能须就该等人士因其与本公司关系性质而产生的责任作出弥偿。此类义务的条款因合同而异，在大多数情况下，没有明确说明或包括具体或最高金额。一般来说，在提出具体索赔之前，无法合理估计这些合同下的金额。因此，由于没有索赔，公司的这些债务没有记录负债。凝缩所列任何期间的合并资产负债表。

关于2019年10月发生的分拆交易，某些业主要求，作为交换，本公司的租赁担保在分拆后的一段时间内仍然有效，以换取他们对交易的同意。如果彭南特公司不履行与这些物业有关的租约规定的义务，这些担保可能会给公司带来巨大的额外债务和义务。
美国司法部民事调查要求 — 2018年5月31日，本公司收到美国司法部的民事调查要求(CID)，称其正在调查本公司某些独立运营的熟练护理设施与担任或曾经担任医疗董事、顾问委员会参与者或其他潜在转介来源的人员之间的关系是否违反了《虚假申报法》和/或《反回扣法令》。CID涵盖2013年10月3日至2018年，范围仅限于公司在南加州的10个独立运营实体。2018年10月，司法部额外要求提供2011年1月1日至2018年期间与同一主题有关的信息。一般而言，公司的独立运营实体已制定并维护政策和程序，以促进遵守“虚假申报法”、“反回扣法令”和其他适用的法规要求。本公司与美国司法部充分合作，并迅速回应其提供信息的请求；2020年4月，本公司被告知，美国司法部拒绝干预一名关系人随后就本次调查主题提起的任何行动。
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美国众议院特别小组委员会的要求 —2020年，美国众议院冠状病毒危机特别小组委员会对新冠肺炎疫情展开了全国性调查，调查内容包括冠状病毒对养老院居民和员工的影响。于2020年6月，本公司收到众议院专责小组委员会有关其调查的文件及资料要求。本公司在回应这一询问时给予了合作。然而，无法预测任何此类调查的最终结果，也无法预测调查是否以及可能导致其他调查或监管回应，这可能对我们的声誉、业务、财务状况和运营结果产生重大不利影响。

诉讼-考虑到由本公司的独立运营子公司提供服务的患者和居民的年龄和健康状况，熟练护理业务涉及重大的责任风险。本公司、其独立营运附属公司及业内其他公司正面对越来越多的索偿及诉讼，包括专业责任索偿，指称所提供的服务导致人身伤害、虐待长者、不当死亡或其他相关索偿。此外，该公司、其独立运营的子公司和业内其他公司可能会受到与新冠肺炎以及设施为新冠肺炎做准备和/或回应有关的索赔和诉讼。无论结果如何，为这些诉讼辩护可能会导致巨额法律费用，并可能导致巨额和解金额或损害赔偿。
除上述潜在诉讼和索赔外，根据联邦虚假索赔法案和类似的州法律，本公司及其独立运营子公司还可能面临诉讼，指控向任何医疗保健计划(如联邦医疗保险或医疗补助)或其他付款人提交欺诈性服务索赔。违反规定可能为被排除在联邦资助的医疗保健计划之外提供依据。这种排除可能会对公司的财务业绩产生相关的负面影响。在.之下龟潭根据“虚假申报法”中的“举报人”条款，知道欺诈或潜在欺诈的个人可以代表联邦政府提出索赔，并从联邦政府的回收中获得一定比例的提成。由于这些举报人的激励措施，龟潭诉讼变得更加频繁。例如，尽管美国司法部根据其之前发布的民事调查要求的主题决定拒绝参与诉讼，但涉及的龟潭Relator仍在继续诉讼，并正在起诉本公司及其某些独立运营子公司涉嫌违反“虚假申报法”和/或“反回扣法令”的指控。
除了联邦虚假索赔法案，包括加利福尼亚州、亚利桑那州和德克萨斯州在内的一些州也制定了类似的举报人和虚假索赔法律法规。此外，2005年的赤字削减法案激励各州仿照联邦虚假索赔法案制定反欺诈立法。因此，本公司及其独立营运附属公司可能面临更严格的审查、潜在的法律责任以及根据国家虚假申报法在其独立营运附属公司开展业务的市场上提出的索赔而产生的法律费用和成本。
2009年5月，国会通过了欺诈执法和追回法案(FERA)，对联邦虚假索赔法案进行了重大修改，并扩大了受到起诉和举报人责任的活动类型。在FERA做出改变后，医疗保健提供者因明知保留政府多付的款项而面临重大处罚，即使没有涉及虚假索赔。医疗保健提供者现在可以对故意和不正当地逃避或减少向政府支付金钱或财产的义务承担责任。这包括保留任何政府多付的款项。因此，政府可以辩称，违反联邦虚假索赔法案的行为可以在没有任何肯定的欺诈行为或声明的情况下发生，只要该行为或声明是故意不当的。此外，FERA扩大了对举报人的报复保护，不仅包括对员工的保护，也包括对承包商和代理人的保护。因此，通常不需要雇佣关系就有资格获得免于报复告密的保护。
医疗保健诉讼(包括集体诉讼)很常见，是基于各种各样的索赔和理论提出的，公司的独立运营子公司经常受到不同类型的索赔，包括在设施层面人员配备不足的指控下的集体诉讼“人员配备”诉讼。这些集体诉讼的“人员配备”诉讼有可能导致大量陪审团裁决和和解，并可能导致巨额法律费用。该公司预计，原告律师事务所将继续积极争取这些人员配备和类似索赔。虽然该公司能够解决这些索赔，而不会对其业务造成持续的重大不利影响，但未来可能会提出可能对其业务、财务状况和运营结果产生重大影响的索赔。

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其他索赔和诉讼，包括集体诉讼，继续对该公司和其行业内的其他公司提起诉讼。本公司及其独立运营子公司一直受到并正在参与集体诉讼，这些诉讼指控(单独或合并)违反州和联邦工资和工时法，这些法律涉及未能及时支付工资、未能及时提供工资和工作时间。公司不认为这些行动的最终解决方案会对公司的业务、现金流、财务状况或运营结果产生持续的重大不利影响。
本公司及其独立经营附属公司一直并将继续受到正常业务过程中出现的索赔和法律诉讼的影响，包括居民和责任方提出的与病人护理和治疗有关的潜在索赔(专业疏忽索赔)，以及现任或前任员工提出的与雇佣有关的索赔。这些索赔数量的大幅增加，或者如果原告成功起诉这些索赔，所欠金额的增加可能会对公司的业务、财务状况、运营业绩和现金流产生重大不利影响。
公司及其独立子公司还受到其他州和联邦政府实体(如总检察长办公室和监察长办公室)的要求提供信息和进行调查。本公司不能预测或保证任何查询、调查或诉讼的可能结果。如果继续进行任何此类调查、调查或诉讼，公司及其独立运营子公司被指控对联邦医疗保险法规、联邦虚假索赔法案或类似的州和联邦法规及相关法规下的索赔或义务负有责任或同意达成和解，或者如果公司或其独立运营子公司被指控或发现根据一般或专业疏忽或工资和工时违规理论负有责任，则公司的业务、财务状况、运营结果和现金流可能受到重大不利影响，并可能对其股票产生不利影响。除其他事项外，任何和解或诉讼可能涉及支付巨额款项以了结任何指称的违规行为，亦可能包括本公司或其营运附属公司根据公司诚信协议及/或其他有关安排承担特定程序及财务责任。

医疗保险收入补偿 —该公司的独立运营实体要接受与医疗保险服务的提供、账单以及因复苏审计承包商(RAC)、计划保障承包商和医疗补助诚信承包商计划(统称为审查)而可能多付的费用相关的监管审查。在新冠肺炎大流行期间的几个月里，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)暂停了其有针对性的调查和教育计划。从2020年8月开始，CMS恢复了有针对性的探测和教育计划活动。如果一项操作未通过评审和/或后续评审，则可以对该操作进行延长评审或将识别的错误率外推至同一时间段内的账单。该公司预计，这些审查在未来可能会增加频率。截至2021年9月30日，以及随后的七公司独立运营的子公司中，有几家已安排复审、上诉或争议解决过程中的复审。

浓度
信用风险-该公司有大量应收账款余额，其可收集性取决于某些政府计划(主要是联邦医疗保险和医疗补助)的资金可用性。这些应收账款是公司信用风险的唯一重要集中。该公司不认为与这些政府计划相关的重大信用风险。本公司相信已就该等应收账款证明无法收回的可能性记入适当拨备，并在有需要时不断监察及调整该等拨备。该公司来自联邦医疗保险和医疗补助付款人计划的应收账款占53.7%和58.3分别占其截至2021年9月30日和2020年12月31日应收账款总额的比例。医疗保险和医疗补助计划下的报销收入占73.6截至2021年9月30日的三个月和九个月的公司服务收入的%，以及75.5%和74.0分别为截至2020年9月30日的三个月和九个月。

超过FDIC限额的现金-该公司目前在美国金融机构的银行存款超过FDIC保险限额。FDIC保险为250美元以下的银行存款提供保障。此外，该公司在美国以外的一家金融机构有未投保的银行存款。截至2021年10月22日，该公司约有$677没有保险的现金存款。所有未投保的银行存款都存放在高质量的信贷机构。


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19. 普通股回购计划
经董事会于2020年3月4日和2020年3月13日批准，公司签订二股票回购计划，根据该计划，公司被授权回购至多$20,000及$5,000分别在计划下的普通股中减持大约一段时间12月份。根据这些计划，该公司被授权根据联邦证券法不时在公开市场和私下协商的交易中回购其已发行和已发行的普通股，并阻止交易。在2020年第一季度，公司回购了503和189其普通股价格为$20,000及$5,000，分别为。这些回购计划在根据二计划。

经董事会于2019年8月26日批准，本公司进入股票回购计划，根据该计划，本公司可回购至多$20,000其普通股在该计划下的持有量约为12月份。根据这一计划，该公司有权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购其已发行和已发行的普通股，并阻止交易。公司回购138其普通股的总面值为$6,406在回购计划于2020年第一季度取消之前的2019财年。

2021年10月21日，董事会批准公司进入股票回购计划，根据该计划，公司可以回购至多$20,000其普通股在该计划下的持有量约为12从2021年10月29日开始的几个月。根据这一计划，该公司有权根据联邦证券法，不时在公开市场和私下协商的交易中回购其已发行和已发行的普通股，并阻止交易。

第二项：公司管理层对财务状况和经营成果的讨论和分析
以下讨论应与简明合并财务报表和附注一起阅读，这些报表和附注出现在本季度报告10-Q表的其他地方。我们敦促您仔细审阅和考虑我们在本季度报告和我们提交给美国证券交易委员会(SEC)的其他报告中披露的各种信息，包括我们提交给美国证券交易委员会(SEC)的截至2020年12月31日的10-K表格年度报告(年度报告)，其中更详细地讨论了我们的业务和相关风险，以及我们可能会不时提交的10-Q表格和8-K表格的后续报告，以获取更多信息。本季度报告(Form 10-Q)第II部分第1A项中的“风险因素”一节以及我们提交给美国证券交易委员会(SEC)的其他文件中的类似讨论，也描述了可能影响我们的业务、财务状况、运营结果和/或流动性的一些重要风险因素。在决定购买、持有或出售我们的普通股之前，除了本季度报告Form 10-Q和我们提交给证券交易委员会的其他文件中的其他信息外，您还应该仔细考虑这些风险。
这份Form 10-Q季度报告包含1995年“私人证券诉讼改革法案”所指的“前瞻性陈述”，包括但不限于我们预期的未来财务状况、经营结果、现金流、融资计划、业务战略、预算、资本支出、竞争地位、增长机会以及管理计划和目标。前瞻性陈述通常可以通过诸如“预期”、“预期”、“打算”、“计划”、“预测”、“相信”、“寻求”、“估计”、“可能”、“将”、“应该”、“将会”、“可能”、“继续”、“正在进行”、类似的表达以及这些词语的变体或否定来识别。这些陈述不是对未来业绩的保证，受到难以预测的风险、不确定性和假设的影响。此外，我们2021年的业务和运营继续受到新冠肺炎疫情的影响。由于此次疫情的性质史无前例，我们无法预测新冠肺炎对我们的业务、财务状况和运营结果造成的财务影响的全部程度和持续时间。由于各种因素，我们的实际结果可能与任何前瞻性陈述中表达的结果大不相同，其中一些因素列在本季度报告10-Q表第II部分第1A项中的“风险因素”一节中。这些前瞻性陈述仅代表截至本季度报告(Form 10-Q)的日期，是基于我们目前对我们的行业和业务的预期、估计和预测、管理层的信念以及我们所做的某些假设，所有这些都可能发生变化。除非法律另有要求，否则我们没有义务以任何理由公开修改或更新任何前瞻性陈述。

34
目录
在本次管理层对财务状况和经营业绩的讨论和分析中，“少尉”、“公司”、“我们”、“我们”和“我们”是指Ensign Group，Inc.及其合并的子公司。我们的所有附属业务、服务中心和俘虏都由独立的、全资拥有的独立子公司运营，这些子公司拥有自己的管理、员工和资产。在本Form 10-Q季度报告中使用“少尉”、“公司”、“我们”以及类似的措辞，并不意味着我们的任何附属业务、服务中心或被捕者由同一实体运营。本管理层对财务状况和经营结果的讨论和分析应与我们的综合财务报表和包括年度报告在内的相关附注一起阅读。

概述
我们是一家跨急性后护理连续体的医疗保健服务提供商，在亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、得克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州从事熟练护理、老年生活和其他医疗相关物业的所有权、收购、开发和租赁。我们的运营子公司都努力成为其服务的社区中的首选运营机构，提供广泛的熟练护理、老年生活和其他辅助服务。截至2021年9月30日，我们通过242个技能护理和老年生活设施提供技能护理、老年生活和康复护理服务。在242个设施中，我们以长期租约方式经营177个设施，我们可以选择购买其中11个设施。我们的房地产投资组合包括95处自有房产，其中包括65处。 由我们运营和管理的设施，作为2019年10月发生的剥离交易(剥离)的一部分，租赁给Pennant Group，Inc.或Pennant的31家高级生活运营公司，以及服务中心位置。在租赁给彭南特的31个房地产业务中，有两个高级生活业务位于该公司拥有和运营的熟练护理设施所在的房地产上。

下表汇总了截至2021年9月30日我们的附属设施和操作熟练护理床位以及按所有权状态划分的高级生活单元：
拥有并运营租赁(带购买选项)租赁(不含购买选项)已运营设施合计
设施数量65 11 166 242 
占总数的百分比26.9 %4.5 %68.6 %100.0 %
操作熟练的护理床位6,417 1,145 17,174 24,736 
占总数的百分比26.0 %4.6 %69.4 %100.0 %
老年人居住单元1,445 178 603 2,226 
占总数的百分比64.9 %8.0 %27.1 %100.0 %
Ensign是一家控股公司，没有直接运营资产、员工或收入。我们的运营子公司由独立的独立实体运营，每个实体都有自己的管理层、员工和资产。此外，我们的某些全资子公司，统称为服务中心，通过与其他运营子公司的合同关系，为这些子公司提供集中的会计、工资、人力资源、信息技术、法律、风险管理和其他集中服务。我们还有一家全资拥有的专属自保保险子公司(或专属自保保险公司)，为我们的运营子公司提供一般和专业责任的索赔保险，以及某些工伤赔偿保险责任的保险。本文中提及的综合“公司”和“其”资产和活动，以及本年度报告中使用的“我们”、“我们”、“我们”和类似术语，并不意味着，也不应被解释为意味着，Ensign Group，Inc.拥有直接运营的资产、员工或收入，或任何子公司由Ensign Group运营。
最近的活动
冠状病毒最新进展 — 我们正在继续密切关注全球新冠肺炎疫情对我们业务的影响，并正在采取积极措施，以保护我们居民和员工的健康和安全，并保持业务连续性。随着疫苗在所有50个州都可以获得，我们开始看到我们附属业务中的新冠肺炎病例大幅下降，因为我们努力为所有愿意接种疫苗的居民和工作人员接种疫苗。在整个新冠肺炎疫情期间，我们的主要关注点仍然是确保我们的患者、居民、员工及其各自家人的健康和安全。我们继续实施必要的措施，以在我们的服务场所内提供尽可能安全的环境，同时考虑到我们患者的脆弱性和我们员工独特的暴露风险。
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目录
随着疫苗分发开始，感染率开始下降，我们的入住率从2021年第一季度开始回升，并持续到2021年第二季度和第三季度。入住率的改善是由于我们的业务开发了创新的方法来应对入住率的下降，包括与上下游连续介质合作伙伴的战略合作伙伴关系，以及提高了治疗高视力患者(包括新冠肺炎阳性患者)的临床能力。此外，我们还看到医院外科手术的数量有所增加。一些业务增加了新冠肺炎的侧翼，而另一些业务则成为新冠肺炎的专用设施，从而能够重要地卸载紧张的医院产能。即使新冠肺炎的需求减弱，在大流行期间建立的伙伴关系在未来仍将使我们受益。由于我们的本地运营方式，2021年第三季度，与2020年第四季度相比，我们的相同设施和过渡设施的入住率分别回升了2.6%和5.1%，与2021年第二季度相比，分别回升了0.5%和2.0%。通过加强现有的伙伴关系，创建新的伙伴关系，最重要的是，展示了临床能力和有利的结果，我们的人口普查继续保持稳定。我们相信，由于与急性护理提供者和其他医疗保健合作伙伴的关系，我们的业务已经做好了重建入住率的准备，并继续获得更多的市场份额。
Delta变体在全国范围内的传播导致我们最近的入住率增长率有所放缓，因为我们社区所在的许多州和地区正在经历新的新冠肺炎案件量。我们对相同设施和过渡设施的月度入住率从8月到9月增长了17个基点，此前5个月的增长速度连续加快，从1月到6月达到324个基点。该公司预计，2021年10月的月度连续入住率将再次增长，但增速略有放缓。
在截至2021年9月30日的三个月和九个月内，我们分别从联邦政府获得了来自2020年冠状病毒援助、救济和经济安全法案(CARE法案)的提供者救济基金分配(提供者救济基金)约10万美元和1160万美元。到目前为止，我们已经退还了我们收到的所有提供者救济资金。此外，在2021年3月，我们偿还了剩余的1.02亿美元的联邦医疗保险加速和预付款计划资金。2021年9月10日，卫生与公众服务部又提供了一轮170亿美元的提供者救济基金，用于支持与医疗相关的支出或新冠肺炎造成的收入损失。我们还没有收到任何与额外一轮提供者救济基金分配相关的资金。
在截至2021年9月30日的三个月和九个月里，我们分别额外收到了1780万美元和5030万美元的国家救济资金，并分别确认了1920万美元和5240万美元的收入，其中440万美元和650万美元分别被归类为截至2021年9月30日和2020年12月31日的负债中未使用的国家资金。见注3，新冠肺炎更新在简明合并财务报表附注中。
CARE法案还规定将社会保障税的雇主部分推迟到2020年底支付，其中50%的递延金额在2021年12月31日之前到期，剩余的50%在2022年12月31日之前到期。2020年，我们将4830万美元的社会保障税延期缴纳作为负债，其中2420万美元将于2021年第四季度支付，其余负债将于2022年支付。
在新冠肺炎大流行作为公共卫生危机得到解决之前，它有可能对全球和国家经济造成进一步和更严重的破坏。尽管存在这些挑战，但我们相信，我们处于有利地位，能够在当前环境下有效运营。随着我们销量和相关活动的复苏步伐在未来几个月变得更加明朗，我们的预测指标可能会有所调整。
我们将继续专注于通过利用我们当地运营方式的基础设施来应对新冠肺炎带来的挑战。每个地点都与当地领导和社区外展合作，以确保运营设施完善，能够提供高质量的医疗服务。与之前的障碍一致，我们的当地领导正在调整他们的运营，以应对临床和财务挑战，包括利用我们服务中心资源的专业知识来实施最佳实践。
住房和城市发展部(HUD)抵押贷款 — 在截至2021年9月30日的9个月中，我们的三家子公司向住房和城市发展部(HUD)发放了总金额为3140万美元的抵押贷款。抵押贷款由住房和城市发展部(HUD)投保，住房和城市发展部对这些子公司进行监督和定期检查。贷款所得资金用于收购、翻新和升级现有和未来的设施，以满足营运资金需求和其他商业目的。
普通股回购计划 — 2021年10月21日，董事会批准了一项股票回购计划，根据该计划，我们可以根据该计划回购至多2000万美元的普通股，回购期限约为12个月，从2021年10月29日开始。
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设施信息
下表按类型列出了我们运营和拥有的设施的位置，以及截至2021年9月30日运营和拥有的设施中的床位和单元数量：
TX钙AZUT公司瓦ID号NeIASC无线内华达州KS总计
已运营设施的数量
熟练的护理操作62 50 29 18 14 13 10 4 4 4 2 1 — 211 
老年生活手术1 — — 2 5 — — 1 — — — — — 9 
校园(1)
4 1 3 1 1 — 1 2 2 — — — 7 22 
已投入使用的病床/单位数量
操作熟练的护理床位8,028 5,078 4,203 1,991 1,305 1,227 904 413 368 426 100 92 601 24,736 
老年人居住单元505 65 315 163 619 — 21 301 31 — — — 206 2,226 
自有和运营的设施数量
熟练护理属性15 6 7 7 4 2 5 1 — 4 2 — — 53 
老年生活社区1 — — — 3 — — 1 — — — — — 5 
校园(1)
2 — 3 — — — — — — — — — 2 7 
拥有和运营的床位/单元数量
拥有熟练护理床位1,938 691 1,264 684 348 204 454 88 — 426 100— 220 6,417 
拥有的老年人居住单元439 — 315 — 355 — — 262 — — — — 74 1,445 
自有和未运营设施的数量
高级住宅物业6 2 1 — — — 2 1 — — 19— — 31 
(1) 校园代表着同时提供熟练护理和老年生活服务的设施。
在截至2021年9月30日的9个月中，我们通过长期租赁和房地产购买相结合的方式扩大了我们的业务，并增加了14个独立的熟练护理操作。在这些新增的项目中，一与购买自有房产有关，进一步扩大了我们的房地产投资组合。这些新业务共增加了1,504张由我们的附属运营子公司运营的操作熟练护理床位。
2021年9月30日之后，我们通过长期租赁扩大了业务，增加了三个独立的熟练护理操作。这些新业务增加了328张操作熟练的护理床位，由我们的附属运营子公司运营。
有关我们收购的进一步讨论，请参阅注8：业务扩展 在简明合并财务报表附注.
关键绩效指标
我们通过监控影响我们财务表现的关键绩效指标来管理我们业务的财务方面。与这些指标相关联的收入是基于合同商定的金额或费率产生的，不包括收入确认标准ASC 606下的可变对价的估计。这些指标及其定义包括以下内容：
技术服务
•日常收入—日常收入由合同规定的所有技术护理服务的每日费用产生。治疗和其他辅助治疗的纳入因付款人来源和合同的不同而不同。在常规合同协议之外提供的服务单独记录为辅助收入，包括Medicare Part-B治疗服务，不包括在常规收入定义中。
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•熟练收入—技术护理机构中的患者在Medicare、Managed Care、Medicaid或其他技能报销计划下接受更高级别的护理所产生的常规收入。包括在这一人群中的其他熟练患者代表非常敏锐的患者，他们正在接受高水平的护理和辅助服务，这些服务由医疗保险或管理性医疗以外的付款人报销。技术收入不包括我们的老年生活服务产生的任何收入。
•熟练的混合—我们的技术收入占我们总的技术护理常规收入的百分比。技能组合(天数)代表我们的联邦医疗保险、管理式医疗或其他技术患者在技术护理机构接受技术护理服务的天数除以来自所有付款人的患者在任何给定时期内在技术护理设施接受技术护理服务的总天数。
•日均房价— 按支付者来源划分的一段时间内熟练护理机构的日常收入除以该收入来源在给定期间的实际住院天数。这些费率不包括额外的FMAP付款，我们认为这是家庭第一冠状病毒应对法案的一部分。
•入住率(手术床位)—在测量期内，占用熟练护理机构床位的患者总数占该机构可占用床位的百分比。
•设施和手术床位的数量—我们拥有或经营的熟练护理设施的总数，以及与这些设施相关的手术床位总数。
熟练的组合。像大多数熟练的护理提供者一样，我们按付款人衡量病人天数和收入。医疗保险、管理式护理和其他熟练患者，我们称之为高敏锐度患者，通常需要更高水平的熟练护理和康复护理。因此，联邦医疗保险和管理型医疗保险的报销率通常高于其他付款人的报销率。在大多数州，医疗补助报销率通常是所有支付者类型中最低的。付款人组合的变化会对我们的收入和盈利能力产生重大影响。

下表汇总了我们的熟练护理服务的总体技能组合，以占我们的熟练护理例程总收入的百分比和熟练护理患者总天数的百分比表示：
截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
熟练的组合：2021202020212020
日数30.5 %32.8 %31.8 %30.6 %
收入50.7 %53.9 %52.5 %51.8 %
入住率—我们将来自我们技术服务的入住率定义为任何测量期内的实际病人天数(一个病人日等于一个病人占用一天床位)与测量期内可供使用的设施床位数之比。熟练护理机构中实际运行和可供使用的许可床位的数量可能少于官方许可床位的总容量。这有时是由于将床位空间永久性地用于其他目的，例如强化治疗空间或旨在改善设施中的服务提供和/或操作效率的其他所需用途。在某些情况下，为了居民的舒适性，三床和四床病房已经减少到两床房，更大的病房已经减少，以符合医疗保险要求的变化。这些床位很少被期望重新投入使用。我们相信，根据手术病床报告入住率符合行业惯例，并提供了一种更有用的衡量不同时期实际入住率的方法。

下表汇总了我们在所示时期内熟练护理操作的总体入住率统计数据：
截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
技术服务占有率：2021202020212020
期末手术床位24,736 22,991 24,736 22,991 
可用患者天数2,267,797 2,113,808 6,590,429 6,268,801 
实际病人天数1,665,967 1,495,285 4,775,274 4,668,961 
入住率(以手术床位为基准)73.5 %70.7 %72.5 %74.5 %

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细分市场
在2020财年第四季度，随着我们继续扩大房地产投资战略，我们开始将房地产投资组合的业绩作为一个新的细分市场进行报告。我们有两个需要报告的部门：(1)技能服务，包括熟练护理设施和康复治疗服务的运营；(2)房地产，由我们拥有的物业组成，出租给熟练护理和辅助生活操作，包括我们自己的运营子公司和第三方运营商，并受三重净值长期租赁的约束。在这个新的细分市场结构之前，我们有一个可报告的细分市场，即熟练服务。
我们还报告了一个“所有其他”类别，其中包括我们的高级生活操作、移动诊断、运输和其他辅助操作的运营结果。我们的老年生活、移动诊断、运输和其他辅助运营业务既不是单独的重要业务，也不是整体业务，因此不构成可报告的部门。我们的首席执行官是我们的首席运营决策者，也就是CODM，他在运营部门层面审查财务信息。为了符合新的部门结构，我们在本季度报告中以10-Q表格进行了比较，展示了我们的部门业绩。

收入来源

下表列出了我们的技术服务和“其他”类别产生的按付款人来源划分的总服务收入，以及在所示期间占总收入的百分比(以千美元为单位)：

 截至9月30日的三个月，
技术服务
其他(1)
服务总收入
202120202021202020212020
医疗补助(2)
$263,072 $218,840 $3,936 $3,352 $267,008 $222,192 
医疗保险176,660 189,237 — — 176,660 189,237 
医疗补助-熟练的45,308 38,232 — — 45,308 38,232 
小计485,040 446,309 3,936 3,352 488,976 449,661 
管理型医疗114,917 87,648 — — 114,917 87,648 
私人和其他42,118 36,325 18,586 21,707 60,704 58,032 
服务总收入$642,075 $570,282 $22,522 $25,059 $664,597 $595,341 
 截至9月30日的三个月，
技术服务
其他(1)
服务总收入
202120202021202020212020
医疗补助(2)
41.0 %38.4 %17.5 %13.4 %40.2 %37.3 %
医疗保险27.5 33.2 — — 26.6 31.8 
医疗补助-熟练的7.1 6.7 — — 6.8 6.4 
小计75.6 78.3 17.5 13.4 73.6 75.5 
管理型医疗17.9 15.4 — — 17.3 14.7 
私人和其他6.5 6.3 82.5 86.6 9.1 9.8 
服务总收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
(1)我们“所有其他”类别中的私人和其他付款人包括来自高级生活业务的收入和我们其他辅助业务产生的所有付款人。
(2)医疗补助付款人包括老年人生活手术收入和与FMAP相关的收入。
 截至9月30日的9个月，
技术服务
其他(1)
服务总收入
202120202021202020212020
医疗补助(2)
$738,484 $662,733 $11,337 $9,773 $749,821 $672,506 
医疗保险536,971 519,865 — — 536,971 519,865 
医疗补助-熟练的128,041 110,626 — — 128,041 110,626 
小计1,403,496 1,293,224 11,337 9,773 1,414,833 1,302,997 
管理型医疗336,225 271,993 — — 336,225 271,993 
私人和其他116,272 120,046 55,152 67,335 171,424 187,381 
服务总收入$1,855,993 $1,685,263 $66,489 $77,108 $1,922,482 $1,762,371 
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 截至9月30日的9个月，
技术服务
其他(1)
服务总收入
202120202021202020212020
医疗补助(2)
39.8 %39.3 %17.1 %12.7 %39.0 %38.2 %
医疗保险28.9 30.8 — — 27.9 29.5 
医疗补助-熟练的6.9 6.6 — — 6.7 6.3 
小计75.6 76.7 17.1 12.7 73.6 74.0 
管理型医疗18.1 16.1 — — 17.5 15.4 
私人和其他6.3 7.2 82.9 87.3 8.9 10.6 
服务总收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
(1)我们“所有其他”类别中的私人和其他付款人包括来自高级生活业务的收入和我们其他辅助业务产生的所有付款人。
(2)医疗补助付款人包括老年人生活手术收入和与FMAP相关的收入。
除上述服务收入外，截至2021年9月30日的三个月和九个月，我们与第三方的三重净租赁安排的租金收入分别为390万美元和1,180万美元，截至2020年9月30日的三个月和九个月的租金收入分别为390万美元和1,120万美元。
技术服务

在我们的熟练护理业务中，我们从Medicaid、私人支付、管理式医疗和Medicare支付者那里获得收入。我们认为，我们的技能组合(我们定义为Medicare、Managed Care和其他熟练患者在我们的熟练护理业务中接受服务的天数除以患者在任何给定时期内从所有付款人那里获得服务的总天数)是我们成功吸引高视力患者的重要指标，因为它代表了我们的患者获得Medicare报销的百分比

我们正在参与各州的补充支付计划，这些计划为获得许可给市和县医院区等非国有实体的熟练护理设施提供补充医疗补助支付。我们的几个运营子公司与几个这样的医院区进行了交易，规定将这些熟练护理设施的许可证转让给医院区。医院区和我们子公司之间的每个受影响的运营子公司协议可由任何一方终止，以完全恢复之前的许可证状态。

房地产
我们主要通过将我们根据三重净值租赁安排收购的急性后护理物业出租给医疗保健运营商来产生租金收入，根据这一安排，租户完全负责与物业相关的成本，包括物业税、保险以及维护和维修成本，但某些例外情况除外。截至2021年9月30日，我们的房地产投资组合由95个房地产组成。在这些物业中，65处租赁给我们全资拥有和管理的附属技术护理机构，31处租赁给由彭南特和我们的服务中心全资拥有和管理的高级生活运营部门，我们的服务中心物业出租给我们的服务中心和众多第三方用于商业办公空间。在租赁给彭南特的31个房地产业务中，有两个高级生活业务位于该公司拥有和运营的熟练护理设施所在的房地产上。在截至2021年9月30日的三个月和九个月内，我们产生了1,630万美元和4,820万美元的租金收入，其中分别有1,230万美元和3,630万美元来自附属全资医疗运营商，因此在整合中被剔除。
其他

在我们的老年生活业务中，我们主要从私人工资来源获得收入，部分收入来自医疗补助支付者或其他州特有的计划。此外，我们在其他辅助业务中拥有多数会员权益。这些服务的费用会有所不同，并根据所提供的服务而定。付款是根据无法获得付款人可接受的适当账单文件或授权，以及其他与信用风险无关的原因进行调整的。


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关键会计政策

我们对公司财务状况和经营结果的讨论和分析是基于我们的精简合并财务报表，这些报表是根据美国公认会计原则(GAAP)编制的。编制这些财务报表和相关披露要求我们作出判断、估计和假设，这些判断、估计和假设会影响于财务报表日期报告的资产和负债额、或有资产和负债的披露以及报告期内报告的收入和费用。在持续的基础上，我们审查我们的判断和估计，包括但不限于那些与可变因素相关的判断和估计，以得出收入确认、所得税、无形资产和或有损失的交易价格。我们的估计和判断基于我们的历史经验、对当前条件的了解以及我们对未来可能发生的事情的信念，考虑到现有的信息，包括我们认为在这种情况下是合理的假设。根据这些估计和判断的性质，这些估计和判断受到固有程度的不确定性的影响，实际结果可能与报告的金额大不相同。虽然我们相信我们的估计、假设和判断是合理的，但它们是基于作出估计时可获得的信息。请参阅注释2，重要会计政策摘要有关我们的重要会计估计和政策的进一步资料，请参阅简明综合财务报表附注，详情如下：
•收入确认 —得出交易价格的可变因素的估计，包括用于确定与医疗保险和医疗补助付款人结算的方法和假设，或由于审计和审查而进行的追溯调整；
•自我保险 —估计用于结算被保险人未决索赔的费用的计价方法和假设，以及已发生但未报告的保险索赔费用的估计；
•购置款会计 —用于分配为收购资产支付的购买价格和承担的与收购相关的负债的假设；以及
•所得税 —对不确定税收状况的估值免税额或负债的需要和规模的估计。

行业趋势
急性后护理行业已经发展，以满足人口老龄化、预期寿命增加以及将患者护理转移到更低成本环境的趋势所产生的对急性后和监护后医疗服务日益增长的需求。近年来，该行业发生了变化，我们认为这导致了该行业的一些有利改善，如下所述：
•将患者护理转向成本更低的替代方案— 美国老年人口的增长继续增加医疗成本，往往快于政府资助的医疗项目的可用资金。作为回应，联邦和州政府采取了成本控制措施，鼓励在更具成本效益的环境中治疗患者，如熟练的护理设施，这些设施的人员要求和相关成本往往明显低于急性护理医院和其他急性护理后的护理环境。因此，与过去相比，熟练的护理设施通常为更多的高视力患者提供服务。
•重大收购和整合机会— 熟练护理行业规模庞大且高度分散，其主要特点是众多当地和地区性提供者。由于医院和保险公司对实施复杂而昂贵的报告系统的需求日益增加，我们相信这种碎片化为我们提供了重要的收购和整合机会。
•改善供需平衡—在过去的几年里，熟练护理机构的数量略有下降。我们预计，由于患者护理转向低成本环境、人口老龄化和预期寿命延长，熟练护理行业的供需平衡将继续改善。
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•人口老龄化推动的需求增长—随着老年人在美国总人口中所占的比例越来越大，我们相信对熟练护理和老年生活服务的需求将继续增加。根据美国人口普查局在2020年初发布的人口普查预测，在2016年至2030年期间，65岁以上的人口预计将成为美国人口中增长最快的部分之一，从16%增长到21%。统计局预计，这一群体将增长近50%，达到7300万人，而同期美国总人口预计将增长10%。此外，目前即将退休的这一代人积累的储蓄比前几代人少，这创造了对更负担得起的老年住房和熟练护理服务的需求。作为一家成本较低的高质量供应商，我们相信我们处于有利地位，能够从这一趋势中受益。
•向基于价值的支付模式过渡—为了应对美国不断上升的医疗支出，商业、政府和其他付款人普遍从按服务收费的支付模式转向基于价值的模式，包括将财务激励与医疗质量、效率和协调联系在一起的基于风险的支付模式。我们相信，以患者为中心的结果驱动的报销模式将继续增长。我们的许多业务已经收到了基于价值的支付，随着基于价值的支付系统继续变得更加突出，我们认为，我们强大的临床成果将得到越来越多的回报。
•责任医疗机构与报销改革—美国联邦医疗改革的一个重要目标是通过改变报销来改变医疗服务的提供方式，以反映和支持提供者提供的医疗服务的质量和安全性，提高效率，降低支出增长。政府和商业第三方付款人已经开发并实施了提供财政激励以鼓励效率、负担能力和高质量医疗的报销模式。这些模式中最多产的是责任医疗组织(ACO)模式，它激励提供者群体分享通过协调指定患者群体的护理和慢性病管理而实现的节省。报销方法改革包括基于价值的采购(VBP)，即根据相对业绩或指定的经济、临床质量和患者满意度指标的改善来重新分配提供者报销的一部分。此外，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)已经实施了基于事件的演示。这些捆绑支付模式激励跨连续医疗协调，并包括对医疗事件的财务和绩效问责。但这些报销方法和类似计划可能会继续并扩大，无论是在政府还是商业医疗计划中。我们的许多行动已经参与了ACO。由于我们专注于高质量的护理和强大的临床结果，Ensign处于有利地位，可以从这些基于结果的支付模式中受益。
我们认为，后急性胰腺炎行业已经并将继续受到其他几种趋势的影响。老年人越来越多地使用长期护理保险作为计划熟练护理服务费用的一种手段。此外，随着社会流动性的增加，平均家庭人数的减少，以及双职工夫妇数量的增加，更多的居民正在寻找家庭以外的其他选择来照顾他们。
政府监管
一般信息
医疗保健是一个广泛而频繁的监管变化领域。法律的修改或对现有法律的新解释可能会对收入、成本和业务运营产生重大影响。我们提供医疗保健服务的独立运营子公司受联邦、州和地方法律的约束，这些法律涉及(除其他事项外)许可证、交付、质量和充足的护理、物理设备要求、生命安全、人事和运营政策。此外，这些子公司还受到联邦和州法律的约束，这些法律管理账单和报销、与供应商的关系以及与医生的业务关系，以及对医护人员的工作场所保护。这些法律包括“反回扣法案”、“联邦虚假索赔法案”(FCA)、“斯塔克法”、“卫生保健紧急临时标准”和“州企业实施医药法规”。

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政府和其他当局定期检查我们的熟练护理设施、高级生活设施和门诊康复机构，以核实我们是否继续遵守适用的法规和标准。我们必须通过这些检查，才能根据州法律获得许可，并遵守我们的医疗保险和医疗补助提供者协议。只有当监管部门的检查显示我们的业务基本上符合适用的要求时，我们才能参与这些第三方支付项目。在正常业务过程中，我们可能会收到联邦或州监管机构的通知，指控某些监管做法存在缺陷。这些缺陷声明可能需要我们采取纠正措施来恢复和维持合规性。在某些情况下，联邦或州监管机构可能会实施其他补救措施，包括施加民事罚款、临时支付禁令、失去联邦医疗保险(Medicare)或医疗补助计划(Medicaid)提供者的认证，或吊销州运营许可证。
我们认为，围绕医疗保健行业的监管环境使提供者受到严格的审查。在正常的业务过程中，提供商受到联邦和州机构的询问、调查和审计，这些机构与遵守政府支付计划下的参与和支付规则有关。这些询问可能来自HHS监察长办公室(OIG)、州医疗补助机构、地方和州监察员办公室以及CMS恢复审计承包商等机构。作为对查询、调查和审计的回应，联邦和州政府继续以监管缺陷和其他监管处罚为由，包括要求退还多付款项，扩大民事罚款范围，这些处罚可以追溯到调查员就诊之前的事件，联邦医疗保险(Medicare)和医疗补助(Medicaid)支付禁令，以及终止联邦医疗保险(Medicare)和医疗补助计划(Medicaid)计划。我们在适当的时候对每一个这样的监管结果都提出了激烈的质疑；然而，其中涉及到大量的法律和其他费用，这些费用消耗了我们的财力和人力资源。执法活动的扩大可能会对我们的业务、财务状况或我们的运营结果产生不利影响。
冠状病毒
为了促进高效的护理提供和减少新冠肺炎的传播，联邦、州和地方监管机构都实施了新的监管规定，并放弃了某些现有的监管规定，包括以下规定。
暂停某些患者保险标准以及文件和护理要求- 2020年冠状病毒援助、救济和经济安全法案(CARE法案)和CMS发布的一系列临时豁免和指导暂停了各种医疗保险患者覆盖标准，以确保患者继续获得足够的护理，尽管与新冠肺炎大流行相关的医疗保健提供者面临负担。其中许多监管豁免是根据“社会保障法”第1135条发布的，该条款授权卫生与公众服务部部长在宣布公共卫生紧急状态后，暂时免除或修改受影响的医疗保健提供者和机构的医疗保险和医疗补助要求(第1135条豁免)。根据“社会保障法”第1812(F)条的授权，卫生和公众服务部还免除了对熟练护理设施的具体要求(第1812(F)条的豁免，以及第1135条的豁免，即紧急豁免)。虽然许多紧急豁免预计将持续到新冠肺炎突发公共卫生事件的整个期间，但合作医疗结束了几项紧急豁免，自2021年5月10日起生效。
因“新冠肺炎”紧急声明而被免除的要求的例子包括：(1)批准临时扩建地点，以确保当地医院和卫生系统有能力应对潜在的新冠肺炎患者激增(例如：(2)消除来自社区或其他州的医生、护士和其他临床医生的障碍，允许医疗系统在需要的时候提供临床和劳动力支持；(3)通过医疗保险增加获得远程医疗和相应报销的机会，以确保患者在保持在家安全的同时获得医疗保健；(4)扩大现场新冠肺炎检测，允许在家里或基于社区的环境中进行更多检测；以及(5)暂时免除某些文件、报告和审计要求，以允许提供者、医疗保健机构、联邦医疗保险优势计划和D部分计划，以及各州将重点放在提供护理上(例如，患者而不是文书工作)。许多州也放弃了监管，以减轻医疗行业的监管负担。目前尚不确定联邦和州监管机构何时恢复执行这些法规，这些法规在公共卫生紧急情况下仍处于豁免或未执行的状态。我们认为，这些监管行动可能会导致技能组合的变化，潜在地影响时机、金额或持续时间，如果没有豁免，这些可能会有所不同。
根据紧急豁免，CMS还授权从2020年3月1日起对公共卫生紧急事件期间的医疗审查要求给予临时豁免。此外，CMS正在重新确定针对Medicare Advantage(MA)组织、Part D赞助商、Medicare-Medicaid计划和全包式老年护理计划的预定计划审计和合同级风险调整数据验证审计的优先顺序。重新确定这些审计活动的优先顺序使提供者、合作医疗机构和组织能够将重点放在患者护理上。
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2020年7月，CMS更新了其新冠肺炎提供商减负常见问题(FAQ)，这些问题与多项服务的索赔审计豁免相关。2020年3月30日，由于新冠肺炎大流行，CMS暂停了大多数联邦医疗保险收费服务(FFS)的医疗审查。这包括由联邦医疗保险行政承包商(MACs)在有针对性的调查和教育计划下进行的预付款医疗审查，以及由MACs进行的付款后审查、补充医疗审查承包商(SMRC)审查和恢复审计承包商(RAC)。CMS授权Mac从2020年8月3日开始恢复这些审计活动，无论公共卫生紧急情况如何。所有审查将按照法律和法规规定以及相关的计费和编码要求进行。还将适用针对选定用于审核的报销申请的可用豁免和灵活性。
根据紧急豁免，CMS还允许熟练护理机构为符合就地技能标准的熟练护理设施的居民提供就地技能计划，而不是通常的三天合格住院。本豁免在新冠肺炎突发公共卫生事件期间仍然有效。随着患者有资格获得联邦医疗保险A部分停留的就地技能，我们可能会看到长期护理联邦医疗保险B部分计划的减少。
2020年8月24日，CMS发布了一份医疗补助信息公告，向各州提供指导，说明可以使用哪些灵活性来增加对实施特定感染控制做法的护理机构的报销。2021年9月8日，CMS澄清说，CMS的豁免不会放弃或改变联邦医疗保险下SNF覆盖范围的其他要求，包括SNF护理标准级别，这一要求不会因公共卫生紧急情况而改变。CMS利用这份通知进一步澄清，CMS将审查和采取与SNF入院相关的行动，这些入院情况不符合公共卫生紧急情况和CMS全面豁免之前存在的SNF护理水平标准。
恢复探视权和居留权-CMS已经向整个公共卫生紧急情况下的机构发布了关于患者探视权的指导意见。虽然2020年3月发布的CMS指南指示设施严格限制探视，但CMS随后在大流行过程中提供了指导(最后一次更新是在2020年9月)，扩大了探视范围。

测试要求-从2020年4月开始，我们独立运营子公司所在的几个州的当局开始强制在所有疗养院和长期护理设施进行广泛的新冠肺炎测试。此前，美国疾病控制和预防中心(CDC)表示，老年人患冠状病毒严重疾病的风险更高，并发布了疗养院最新的检测指南。其中一些州还公开报道了设施中爆发的新冠肺炎疫情。2010年7月22日，合作医疗中心宣布，新冠肺炎检测阳性率在5%或以上的州的疗养院将被要求每周对所有疗养院工作人员进行检测。2020年8月26日，CMS发布了新的检测参数，如果设施的县阳性率低于5%，则要求所有设施工作人员每月例行检测；如果县阳性率在5%至10%之间，则每周检测一次；如果县阳性率超过10%，则每周检测两次。2021年4月27日，CMS再次发布修订后的检测参数，明确对工作人员进行常规检测的要求仅适用于那些未接种疫苗的工作人员--完全接种疫苗的工作人员不必进行常规检测。2021年9月9日，拜登-哈里斯政府(政府)宣布了一项即将出台的临时最终规则，该规则将要求参与医疗保险和医疗补助的医疗机构的所有工作人员全面接种疫苗，这一临时最终规则的文本预计将在2021年第四季度公布。例行检测要求是对每班工作人员、居民和所有进入设施的人进行新冠肺炎迹象和症状筛查的义务之外。设施必须对任何有新冠肺炎症状或症状的工作人员或居民进行检测，无论接种状况如何。如果该设施爆发新冠肺炎疫情, 所有工作人员和居民必须定期接受检测，直到重复检测在14天内没有发现工作人员或居民中出现新的新冠肺炎感染病例。可能会就即将出台的临时最终规则发布额外的指导意见，这些规则涉及CMS预期的针对医疗保险和医疗补助参与设施的强制性工人疫苗接种，其中也可能包含影响居民检测和接种疫苗的条款。除了CMS的检测要求外，一些州还对居民和工作人员实施了自己的检测要求，或者正在根据现有或扩大的工作场所安全法规执行检测要求。除了预期的临时最终规则要求卫生机构工作人员接受CMS的疫苗接种和美国劳工部职业安全与健康管理局(OSHA)的疫苗接种或检测外，这些规则还规定，医疗机构工作人员必须接受CMS的疫苗接种或检测。我们的独立运营机构所在的几个州已经发布了适用于该机构员工的疫苗强制令。人口最多的加州在2021年8月5日发布了一项命令，要求养老院和其他医疗机构的工作人员在2021年9月30日之前至少接种一剂疫苗。2021年8月20日，华盛顿州州长发布公告，要求长期护理机构和医疗机构的工作人员-包括员工、承包商和志愿者-在2021年10月之前全面接种新冠肺炎疫苗。 2021年8月30日，科罗拉多州卫生委员会批准了一项新冠肺炎疫苗要求，要求在疗养院和辅助生活设施等医疗设施工作的员工、承包商和其他个人在2021年10月之前全面接种疫苗。 这些州的规定都不允许将定期新冠肺炎检测作为疫苗接种的替代方案。不遵守州或联邦的规定可能会导致罚款或其他行政行为。
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报告要求 —自2020年5月8日起，CMS发布了一项暂行最终规定，要求熟练的护理机构将设施居民和工作人员中与新冠肺炎病例相关的信息直接报告给疾控中心国家健康安全网，但不少于每周一次；报告的信息将在专门的网站上公开。此外，需要熟练的护理设施向居民、他们的家人和代表通报其设施中确诊或疑似新冠肺炎病例。此居民/家庭/代表通知要求在下午5：00之前完成。(当地时间)发生以下情况的下一个历日：(1)单一确诊感染新冠肺炎，或(2)三名或以上居民或工作人员在72小时内出现新的呼吸道症状。
自2021年5月21日起，CMS发布了一项临时最终裁决，要求长期护理机构每周向疾控中心全国医疗安全网络报告居民和工作人员的新冠肺炎疫苗接种数据。还需要设施为居民和工作人员提供疫苗教育，并在有疫苗的情况下向居民和工作人员提供疫苗。CMS可能会启动执法活动，并评估对未满足任何这些新冠肺炎相关要求的民事罚款。
自2021年6月11日起，HHS修订了适用于提供者救济资金接受者的付款后报告要求通知。修订后的要求提供了关于受助人在付款后报告过程中需要报告的数据元素以及这种报告的时间的补充信息。
自2021年8月23日起，CMS发布了一份临时最终规则，其中纳入了对2021年5月21日临时最终规则的评论。这一更新的临时最终规则在2021年5月21日生效的临时最终规则的基础上进行了扩展，继续履行长期护理和中级护理机构向疾控中心全国医疗安全网络报告居民和工作人员的新冠肺炎疫苗接种数据的义务。这项新的临时最终规则要求各机构制定政策和程序，以确保居民和工作人员获得新冠肺炎疫苗，并教育居民和工作人员与疫苗相关的好处、风险和潜在副作用。这一临时最终规则还涉及居民和工作人员根据平等就业机会委员会的指导拒绝接种疫苗的反应。CMS可以启动执法活动，并评估对未满足本暂行最终规则下的任何这些新冠肺炎相关报告要求的民事罚款。我们认为这些与新冠肺炎相关的要求不会对我们的简明综合财务报表产生实质性影响。
调查活动和执法-2020年3月20日，合作医疗中心宣布启动有重点的感染控制调查，旨在评估长期护理机构对与新冠肺炎大流行相关的感染控制要求的遵守情况。CMS将感染控制调查优先于非直接危险级别的年度重新认证和投诉调查，确认了其对熟练护理行业感染预防和控制的承诺。自2020年8月17日起，CMS提供指导，授权恢复传统的调查活动。
2020年6月1日(随后于2021年1月更新)，CMS引入了针对感染控制缺陷的强化执法计划。该计划考虑对以前有感染控制缺陷历史的设施采取更有效的补救措施，并对发现的缺陷范围和严重性更高的设施施加更严厉的惩罚。CMS对与此增强相关的熟练护理设施施加的补救措施包括增加罚款、缩短恢复合规的时间，以及其他行政处罚。
联邦新冠肺炎疫苗接种计划-2020年12月11日，美国食品和药物管理局发布了第一份预防新冠肺炎的辉瑞-生物科技疫苗紧急使用授权，随后于2020年12月28日发布了第二份使用现代新冠肺炎疫苗的紧急使用授权，并于2021年2月27日发布了第三份紧急使用授权强生疫苗的紧急使用授权。疫苗分发现在在所有50个州都很普遍。
2021年8月18日，政府宣布，CMS正在制定一项紧急规定，要求参加联邦医疗保险和医疗补助计划的疗养院的所有工作人员接种新冠肺炎疫苗，作为参加联邦医疗保险和医疗补助计划的条件。2021年9月9日，政府扩大了这项即将出台的紧急法规的范围，宣布CMS正在制定新的法规，要求所有联邦医疗保险和医疗补助认证机构的工作人员全面接种新冠肺炎疫苗，作为参与联邦医疗保险和医疗补助计划的条件。行政当局表示，临时最后规则预计将在2021年第四季度发布。另外，2021年9月9日，美国政府宣布，美国劳工部职业安全与健康管理局(OSHA)将出台一项规定，要求雇员超过百人的雇主必须强制其员工全面接种新冠肺炎疫苗，否则就要接受每周一次的病毒检测。政府当局还表示，该条例的临时最终规则预计将于2021年第四季度发布。

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2021年8月23日，FDA批准了Comirnaty疫苗的许可，也被称为辉瑞-生物科技(Pfizer-BioNTech)疫苗。2021年9月22日，FDA修订了辉瑞生物科技疫苗的EUA，允许对符合特定标准的个人使用单剂加强剂。2021年9月24日，美国疾病控制和预防中心(Centers For Disease Control And Prevention)建议对符合条件的居民和长期护理机构的工作人员注射辉瑞-生物科技(Pfizer-BioNTech)增强剂量。2021年10月20日，美国食品药品监督管理局修订了现代那和强生疫苗的欧盟法规，允许符合特定标准的个人使用单一加强剂。2021年10月21日，疾控中心建议对符合条件的居民和长期护理机构的工作人员接种莫德纳和强生疫苗。FDA的修正案还允许使用初级疫苗系列以外的制造商提供的加强剂量。
医疗保险
到目前为止，联邦医疗保险目前约占我们熟练护理服务收入的28.9%，是我们的第二大支付者。医疗保险计划及其报销费率和规则经常发生变化。这些措施包括法律和法规变化、费率调整(包括追溯调整)、行政或行政命令以及政府资金限制，所有这些都可能对联邦医疗保险为我们的服务报销的费率产生实质性的不利影响。预算压力经常导致联邦政府降低或限制医疗保险下的报销费率。这些措施和其他类型的措施在过去和将来都会导致我们的收入和营业利润率大幅下降。

患者驱动支付模式(PDPM)
技能护理机构预期支付系统(SNF PPS)规则于2019年10月1日生效。SNF PPS规则包括一个新的病例组合模型，该模型侧重于患者的病情(临床相关因素)和由此产生的护理需求，而不是提供的医疗量，以确定医疗保险报销。病例混合模型被称为患者驱动支付模型(PDPM)，它利用临床相关因素来确定医疗保险支付，使用ICD-10诊断代码和其他患者特征作为患者分类的基础。PDPM使用五个病例组合调整后的支付部分：医生治疗、职业治疗、言语语言病理、护理和社会服务以及非治疗辅助服务。它还使用第六个非病例组合部分来涵盖熟练护理设施资源的利用，这些资源不会因居民特征而有所不同。
PDPM取代了现有的病例组合分类方法，资源利用组，版本IV。PDPM的结构将医疗保险推向一个更基于价值的、统一的急性后护理支付系统。例如，PDPM根据居民护理的每个方面调整医疗保险支付，从而更准确地解决与医疗复杂患者相关的成本。PDPM还取消了作为治疗付费基础的治疗分钟数。最后，PDPM通过医生治疗、职业治疗和非治疗辅助服务部分，调整熟练护理设施的每日支付，以反映整个逗留期间不同的成本。
此外，PDPM旨在减少执行患者评估所需的文书工作。在SNF PPS PDPM系统下，向熟练护理机构和疗养院支付的费用在很大程度上是基于患者的病情，而不是每个熟练护理机构提供的具体服务。
熟练护理设施-质量报告计划(SNF QRP)
2014年改进的医疗保险急性护理后转型法案(Impact Act)对某些急性护理后(PAC)提供者提出了新的数据报告要求。Impact Act要求每个熟练护理机构提交他们的质量衡量数据。从2018财年开始，以及随后的每一年，如果熟练护理机构没有提交所需的质量数据，他们的支付率在每个这样的财年都会降低2.0%。应用2.0%的减幅可能会导致本财年的付款率低于上一财年。此外，基于报告的市场篮子增加系数的减少将不会是累积的；它们将仅适用于所涉及的会计年度。熟练的护理机构如果不符合质量报告计划的报告要求，将收到来自其联邦医疗保险管理承包商的通知信，并受到支付减免的影响。

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SNF QRP在2019年8月8日通过的最终SNF PPS规则(2020财年SNF PPS规则)中确立了2020财年SNF QRP的更新绩效衡量标准。最终规则继续实施SNF QRP措施，以提高程序的互操作性、运行质量和安全性。具体地说，该规则采用了许多标准化的患者评估数据元素。SNF QRP适用于独立的熟练护理设施、附属于急性护理设施的熟练护理设施，以及所有非危急通道医院摆动床位乡村医院。根据SNF QRP，如果熟练护理机构未按照Impact Act设置的门槛提交质量测量数据，则熟练护理机构的年度市场篮子百分比将减少2.0%。不符合SNF QRP要求的熟练护理机构将收到不符合规定的通知。
2021年7月29日，CMS发布了SNF QRP的最终规则，采用了两项新的报告措施，并更新了另一项措施的规范。从2023财年SNF QRP开始，SNF首次被要求报告SNF医疗保健相关感染(HAI)指标和新冠肺炎医护人员接种覆盖率(HCP)指标，前者跟踪医疗干预后需要住院的感染人数，后者跟踪工作人员的疫苗接种情况，以评估SNF是否正在采取措施限制新冠肺炎的传播。SNF必须报告的医疗(TOH)信息数据传输(包含在患者急性后护理测量中)将被更改，以排除在家庭医疗服务或临终关怀下出院的SNF患者。取消此信息将改变TOH在计算患者急性后护理测量中的使用方式，并可能对我们的质量评级以及医疗保险和医疗补助的预期报销产生影响。
从2020年3月开始，由于新冠肺炎大流行，CMS发布了临时暂停SNF QRP报告要求，有效期至2020年6月30日。这有效地赋予了熟练护理机构是否报告第四季度(2019年10月1日至2019年12月31日)数据的自由裁量权，并完全取消了2020年第一季度和第二季度(2020年1月1日至2020年6月30日)的报告要求。熟练的护理机构需要及时恢复质量数据收集，并从2020年6月30日起提交测量和患者评估数据。
医疗保险年度市场篮子
CMS需要计算每年一次的联邦医疗保险市场篮子支付费率更新。2020年7月31日，CMS发布了2021财年的最终规则，更新了医疗保险支付费率和熟练护理设施的质量计划。根据2020年10月1日生效的最终规定，与2020财年相比，2021财年对熟练护理设施的总支出增加了2.2%。这一估计增长归因于2.2%的市场篮子增长因素。
2021年7月29日，CMS发布了2022财年的最终规则，更新了医疗保险支付费率和熟练护理设施的质量计划。根据2021年10月1日生效的最终规则，与2021财年相比，2022财年的总市场净篮子利率增加了1.2%。这一增长归因于2.7%的市场篮子增长因素，其中预测误差调整减少了0.8%，多因素生产率调整减少了0.7%。
2021年4月12日，CMS透露，它打算在新模式下，根据前一年的总支出，重新调整PDPM的平价调整至5.0%。2021年7月29日，CMS的2022财年最终规则不包括这一平价调整，并表示将在CMS为2023财年提出的规则中重新考虑这一PDPM平价调整。如果在未来财年提出并最终确定报销变化，可能会对我们的报销率产生不利影响。
医疗保险费率的自动减支
2011年的预算控制法案要求强制全面削减联邦开支，称为自动减支。服务日期或出院日期在2013年4月1日或之后的联邦医疗保险服务收费(FFS)索赔将导致联邦医疗保险付款减少2.0%。所有的医疗保险费率支付和和解都发生了这种强制性的降低，除非国会采取进一步行动，否则它将至少持续到2023年。作为对新冠肺炎的回应，CARE法案暂时暂停了从2020年5月1日到2020年12月31日期间自动减少2.0%的医疗保险索赔报销。2020年12月27日，综合拨款法案进一步暂停了2.0%的支付调整至2021年3月31日。2021年4月14日，国会将暂停2.0%的支付调整延长至2021年12月31日。为了支付这一变化，国会将把自动减支增加一年，直到2030财年。


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熟练护理设施价值采购(SNF-VBP)计划
SNF-VBP计划根据技能护理机构为医疗保险受益人提供的护理质量(通过重新入院衡量)来奖励熟练的护理机构。CMS每年都会使用SNF-VBP计划调整其针对熟练护理机构的支付规则。自2018年10月1日起，CMS开始预扣2.0%，为SNF-VBP奖励付款池提供资金，并将通过该计划将预扣付款的60%重新分配给熟练护理机构。2020财年SNF PPS规则估计，SNF-VBP计划对经济的影响是，2020财年向熟练护理设施支付的总金额将减少2.136亿美元。该规则还引入了两项新的质量指标来评估健康信息的共享情况，并采用了一些标准化的患者评估数据元素，这些数据元素评估了认知功能和精神状态、特殊服务和健康的社会决定因素等因素。2021财年SNF PPS规则更新了基线期间质量衡量季度报告的截止日期，并宣布了2023财年计划年度的绩效期间和标准，但在其他方面没有改变衡量、评分或支付政策。在2022财年计划中，CMS提出了一些变化，以说明在2020财年的绩效期间，新冠肺炎会影响重新入院率和三藩市外国留学基金的招生人数。这些拟议的变化将影响SNF-VBP费率调整。2021年7月29日，CMS在联邦登记册上公布了2022财年计划的最终规则，采用了衡量履约期的拟议变化，并修改了要报告给CMS的数据，这影响了SNF-VBP费率调整。
B部分康复要求
我们的部分收入是由联邦医疗保险B部分计划根据收费表支付的。B部分的服务有一个支付上限，包括言语-语言病理服务(SLP)和物理治疗(PT)服务，以及单独的职业治疗(OT)服务的年度上限。这些上限是在1997年平衡预算修正案的授权下实施的。这些金额以前与财务限额金额相关联。2018年两党预算法案(BBA)废除了这些上限，同时保留和增加了额外的限制，以确保适当的治疗服务。本政策不限制受益人可能获得的医疗必要的联邦医疗保险B部分治疗服务的数量。BBA建立了编码修改量要求，以获得超过更新的KX修改量阈值的付款，如下所述，并重申了针对Medicare管理承包商的3,000美元索赔审核阈值的具体要求。对于PT和SLP组合，2021年编码修改器要求的门槛为2,110美元，而2020年为2,080美元。加班服务的门槛是相同的。根据CMS于2021年7月13日公布的2022年拟议医生费用时间表，CMS提议2021财年支付金额增加3.75%的到期日，并将转换系数降低3.89%。这可能会降低2022年的PT和SLP合并门槛，并影响我们来自联邦医疗保险B部分的收入。2022年医生费用时间表的最终规则预计将在2021年第四季度出台。
与CMS的“患者优先于文书工作”的倡议一致，该机构也一直在朝着消除B部分治疗服务基于索赔的繁重功能报告要求的方向迈进。例如，从2019年1月开始，熟练的护理机构不再需要在门诊治疗索赔中附加选定的G代码或严重性修饰符。这减轻了提供门诊服务的治疗师的报告负担，增加了治疗师可以花在病人身上的时间。自2021年1月1日起，CMS撤销了21项有问题的国家正确编码计划编辑，这些编辑影响了门诊治疗服务，包括根据Medicare B部分提供的主要与PT和OT服务相关的服务。这些代码编辑之前是在2020年10月1日实施的，当在同一日期对在PT、OT或SLP护理计划下执行的代表多个PT或OT评估代码或治疗代码的程序代码进行计费时，需要额外的文档和索赔修改器编码负担。这种额外的编码负担已经消除。
2019年11月1日，CMS发布了2020日历年医生费用时间表(PFS)最终规则，确定从2020日历年开始将需要治疗助理索赔修改者。这项规定符合英国银行家协会的规定，即当物理治疗师助理(PTA)或职业治疗助理(OTA)在某一天提供“全部或部分”服务时，可获15%的减免。虽然修改器要求从2020日历年开始应用于索赔，但15%的治疗师助理付款减免要到2022年才会应用。最后的规则澄清，“全部或部分”是指10%或以上的服务是由PTA或OTA提供的。
2020年12月1日，CMS发布了日历年2021年PFS最终规则，将换算系数(即CMS确定所有当前程序术语代码付款的数量)降低了10.2%。这些变化降低了治疗联邦医疗保险B部分专业提供商的报销率，具体到我们行业，PT和OT降低了9%，SLP代码降低了6%。
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2021年综合拨款法案(CAA，又称综合拨款法)于2020年12月27日签署成为法律。CAA包括三个与Medicare Part B PFS相关的组件。首先，CAA纳入了2021财年约3.75%的税率减免。此外，CAA还将医生附加代码的支付冻结三年，这将有效地缓解2023年之前的初步削减。最后，减免要求2%的自动减支不适用于2021年第一季度的联邦医疗保险B部分计划。CMS将CAA救济的第一部分和第二部分纳入了2021财年PFS文件，该文件于2021年1月5日发布。虽然2021年方案预算编制工作最终规则将2021年财政年度折算因数降至32.4085美元(日历年折算系数为36.0896美元)，但后来民航局恢复了部分减少额，导致2021年财政年度最后一次折算因数为34.8931美元。这一换算率不包括2%的自动减支，这也将符合2021年第一季度的临时减免资格。
2021年7月13日，CMS发布了日历年2022年PFS拟议规则，该规则建议实施BBA中要求使用新修改器的部分，以允许CMS识别并按原本适用的B部分付款金额的85%支付PT和OT助理提供的全部或部分PT和OT服务。拟议规则的其他修改，包括将换算系数降低3.89%，如果实施，将会降低乙部治疗服务的偿还率。这项拟议规则的评议期于2021年9月13日截止，CMS包含2022年医生费用时间表的最终规则预计将在2021年第四季度结束。
多程序支付减免(MPPR)继续降低50%，这适用于治疗程序，如果在同一天提供的服务超过一个程序的一个单位，则减少第二个程序和后续程序的实践费用支付。MPPR的实施包括(1)提供Medicare Part B语言病理、职业治疗和理疗服务的设施，并以相同的提供者编号收费；以及(2)私人执业的提供者，包括语音语言病理学家，他们在一天内为多项服务提供服务并收费。

2020年5月27日，根据紧急豁免的授权，CMS将物理治疗、职业治疗和语言病理学添加到由熟练护理机构提供的联邦医疗保险B部分计划的认可远程医疗提供者名单中。这项豁免允许PT、OT、SLP通过远程医疗提供的某些HCPCS代码的报销，直至公共卫生紧急情况结束。随后，2021年日历年PFS最终规则将其中某些PT和OT服务临时添加到联邦医疗保险远程医疗服务清单中，直至新冠肺炎公共卫生紧急事件结束的日历年结束。这些服务已经被用于从我们的熟练护理设施向社区门诊患者提供一些服务，这些设施根据当地规定有资格提供社区门诊服务。根据2022年PFS提议的规则，这些特定的远程医疗服务将继续包括在联邦医疗保险远程医疗服务清单上，直到2023年底。
根据紧急豁免，当医生从另一个地点提供服务时，CMS允许设施向CMS收取向设施的Medicare B部分受益居民提供的远程医疗服务的始发地费用，从2020年3月6日起生效，直到公共卫生紧急情况结束，目前有效到2022年1月16日。PFS最终规则还将护理机构远程医疗就诊的频率限制从每30天一次提高到每14天一次。我们的设施正在利用这一豁免，因为医生选择为居住在熟练护理设施中的联邦医疗保险B部分受益人提供远程医疗访问。
2020年12月31日，CMS宣布了描述联邦医疗保险B部分门诊治疗服务的代码列表的年度更新，从2021年1月1日起生效。在新冠肺炎公共卫生突发事件期间引入的几个现有和新的代码影响到熟练的护理设施提供者，用于理疗、职业治疗或语言病理护理计划，最近被永久使用，其中包括几个远程健康代码。CMS将所有这些新的HCPCS/CPT代码指定为“有时治疗”，以允许医生和某些非医生从业者，包括护士从业者、医生助理和临床护士专家，在适当的时候在治疗护理计划之外提供这些服务。“有时治疗”代码不会应用MPPR。

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普惠性养老方案
CMS于2019年6月3日发布了最终规则，更新了联邦医疗保险(Medicare)和医疗补助(Medicaid)计划下的全面老年护理(PACE)计划的要求。该规定旨在提供更大的操作灵活性，消除冗余和过时的信息，并将现有计划编入法典。这种灵活性包括：(I)更宽松的标准适用于目前的要求，即在3年的试用期内和之后监督PACE组织遵守PACE计划要求的情况，以及(Ii)通过允许一个人担任两个角色并允许二次参与PACE计划，解除了对综合评估和提供每个PACE参与者的个人需求的跨学科团队的某些限制。此外，非医生初级保健提供者可以代替初级保健医生提供某些服务。
入院前筛查和住院医师复查
2020年2月20日，CMS发布了一项拟议的规则，该规则将使入院前筛查和住院审查过程的要求现代化。这一过程评估了申请或居住在医疗补助认证的护理机构的精神疾病或智力残疾患者的需求。拟议的规则如果按照目前的起草方式通过，将增加现行条例中没有反映的驻地审查要求，授权使用远程保健，并简化在评估期间必须收集的信息清单。
关于熟练护理设施支付的决定
医疗保险报销费率和规则经常会发生变化。从历史上看，医疗保险下的报销调整对我们的收入产生了重大影响。联邦政府和州政府继续专注于遏制医疗保险和医疗补助等医疗项目的支出。我们无法预测立法过程的结果。我们亦不能预测建议会在多大程度上获得采纳，或如获采纳和实施，这些建议和现有的新法例会对我们有何影响(如果有的话)。预计政府和其他付款人降低津贴、提高折扣和更严格的成本控制的努力将继续下去，并可能对我们的业务、财务状况和运营业绩产生不利影响。
这些措施包括法律和法规变化、费率调整(包括追溯调整)、行政或行政命令以及政府资金限制，所有这些都可能对联邦医疗保险为我们的服务报销的费率产生实质性的不利影响。预算压力经常导致联邦政府降低或限制医疗保险下的报销费率。这些措施和其他类型的措施在过去和将来都会导致我们的收入和营业利润率大幅下降。有关联邦医疗保险计划和相关报销费率的历史性调整和最近变化的讨论，请参阅与我们的业务和行业相关的风险标题下的第I部分，第1A项风险因素。我们的收入可能会受到联邦和州政府对报销以及医疗补助和医疗保险其他方面的变化的影响，“”我们未来的收入、财务状况和运营结果可能会受到医疗补助支出的持续成本控制压力的影响“，”我们可能无法完全报销每个机构通过合并账单支付的所有服务，这可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生不利影响。“和”美国医疗体系的改革将对我们提出新的要求，并可能降低我们的报销金额。”
病人保护和平价医疗法案
在“患者保护和平价医疗法案”和“医疗教育和和解法案”(统称为ACA)颁布后，各种医疗改革条款成为法律。ACA中包含的改革在某种程度上影响了我们的运营子公司，在很大程度上是为了提高质量和降低成本。*其中几项改革非常重要，最终可能会改变我们服务的性质、服务的支付方式和潜在的监管环境。这些改革包括修改付款资格条件，捆绑付款以涵盖急性和急性后护理，以及对新提供者施加注册限制。美国最近的国会选举和前总统政府实施的政策导致了立法、监管、医疗保险、医疗补助和政府政策的重大变化。2020年的总统和国会选举可能会极大地改变目前的监管框架，并影响我们的业务和医疗保健行业。我们不断监测这些发展，以便我们能够对影响我们业务的不断变化的监管环境做出反应。


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参与的要求
CMS有包括熟练护理设施和其他长期护理(LTC)设施在内的提供者必须满足的要求，才能参加联邦医疗保险和医疗补助计划。有些要求可能是繁重和昂贵的，近年来，CMS已经修改了这些要求。例如，从2016年开始，熟练的护理设施被要求遵守应急准备要求，自那以后，通过颁布额外的规则，这些要求得到了加强。
另一个相关变化是2019年的一项最终规则，该规则取消了对LTC设施使用争端前具有约束力的仲裁协议的禁令。该规则对这些协议的使用提出了具体要求，包括要求在起草时使用通俗易懂的语言；设施张贴通俗易懂的通知，说明在居民和游客可见的区域使用协议进行具有约束力的仲裁的政策；进入设施的条件不是签署仲裁协议；设施明确告知居民或其代表不签署协议的权利，作为入场条件。国会通常会提出立法，但没有通过，以解决LTC设施使用的仲裁协议问题。虽然未来可能采取立法行动，但联邦和州法规仍然是我们使用争端前具有约束力的仲裁协议的主要权力来源。
正如上文标题“冠状病毒”所述，2021年8月18日，政府当局宣布，CMS正在制定一项紧急规定，要求所有参加联邦医疗保险和医疗补助计划的疗养院内的所有工作人员全面接种新冠肺炎疫苗，作为参加联邦医疗保险和医疗补助计划的条件。2021年9月9日，政府扩大了这项即将出台的紧急规定的范围，要求所有联邦医疗保险和医疗补助认证机构的工作人员全面接种新冠肺炎疫苗，作为参加联邦医疗保险和医疗补助计划的条件。暂行最终规则预计将于2021年第四季度发布。
民事和刑事欺诈与滥用法律与执法
存在各种复杂的联邦和州法律，这些法律管理着广泛的转介、关系和安排，并禁止医疗保健提供者的欺诈行为。政府机构正将越来越多的注意力和资源投入到这样的反欺诈努力中。1996年的“健康保险携带和责任法案”(HIPAA)和1997年的“平衡预算法案”扩大了对医疗欺诈的处罚。此外，在我们参与联邦医疗补偿计划时，政府或代表其行事的人可能会根据FCA提起诉讼，指控医疗保健提供者通过提交未按要求提供的项目或服务的索赔来欺骗政府，这可能包括编码错误、未提供服务的账单以及提交虚假或错误的成本报告。2009年的欺诈执行和追回法案(FERA)扩大了FCA的范围，除其他外，规定了在知情和不正当的情况下避免偿还从政府收到的多付款项的责任，并扩大了对举报人的保护。FCA澄清，如果一项物品或服务是在违反反回扣法规的情况下提供的，则就这些物品或服务提交的索赔是虚假索赔，可能会根据FCA被起诉为虚假索赔。FCA规定的民事罚款从大约11,665美元到23,331美元不等，每年1月都会根据通货膨胀进行调整。根据《金融保护法》(FCA)中的Qui-tam(告密者)条款，知道欺诈的个人可以代表联邦政府提出索赔，并获得联邦政府追回的一定比例。由于这些举报人的激励措施, 诉讼变得更加频繁。许多州也有一项虚假索赔禁令，以反映或跟踪联邦FCA。联邦法律还规定，OIG有权以多种理由将个人和实体排除在联邦资助的医疗保健计划之外，包括但不限于某些类型的刑事犯罪、执照吊销或暂停，以及被排除在州或其他联邦医疗保健计划之外。而且，CMS可以从医疗保健提供者那里追回多付的款项，最长可在付款当年后的五年内收回。
2019年11月，OIG发布了一份关于向不符合联邦医疗保险(Medicare)急性护理转移后政策的医院支付过高费用的调查报告。违反这一政策的医院将患者转移到某些急性护理后的环境中，如熟练的护理设施，但要求与出院相关的更高补偿。2019年2月发布的一份类似的OIG审计报告，重点是在未满足联邦医疗保险(Medicare)三天住院要求时，对熟练护理设施服务的不当支付。OIG的这些调查行动表明，他们加强了对向受益人提供的医院后熟练护理设施的审查，并可能鼓励更多的监督或更严格的合规标准。
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CMS已多次表示，它打算警惕地监测对熟练护理机构的总体支付，特别关注超高治疗报销较高的机构，日常生活活动得分较高的治疗资源利用群体，以及平均住院时间较长的机构。OIG认识到，即使在患者不需要的情况下，机构也有很强的财务激励来收取更高水平的治疗费用。我们无法预测OIG向CMS提出的建议会在多大程度上得到实施，以及这些建议会对我们产生什么影响(如果有的话)。与其他一些营利性运营商一样，我们的业务模式在一定程度上是基于寻找我们认为通常更有利可图的高视力患者，随着时间的推移，在我们运营的大多数设施中，我们的总体患者组合一直在转向高视力。我们还使用专门的护理交付软件，帮助我们的照顾者更准确地捕获和记录服务，以便除其他外，将报销提高到与实际提供的护理相适应的水平。这些努力可能会让我们受到OIG、CMS、我们的财政中介机构、复苏审计承包商和其他机构更严格的审查。
联邦医疗改革
2015年，CMS发布了一项最终规则，除其他外，解决了2015年联邦医疗保险接入和芯片重新授权法案的某些条款的实施问题，该法案通过实施质量支付计划改变了参与医疗保险的医生的支付方式。质量支付计划为医生支付创建了两个轨道：(1)基于功绩的奖励支付系统(MIPS)，简化了多个质量计划；(2)替代支付模式，为参与符合条件的替代支付模式提供奖金支付。最后的规则还将熟练护理设施中提供的服务排除在共享储蓄计划的初级保健服务定义之外。

五星级质量评级体系包括各种类别的评级，包括使用抗精神病药物计算星级，修改人员配备水平的计算，反映疗养院在质量衡量维度、住院率、急诊室使用率、社区出院率、功能改善、独立恶化和焦虑或催眠药物治疗方面取得较高评级的不同类别。2018年，(I)冻结了健康检查五星评级；(Ii)增加了基于工资的日记(PBJ)数据，以计算疗养院五星质量评级系统中的人员配备评级；以及(Iii)增加了两个索赔数据指标：每个受益人的医疗保险支出和从熟练护理机构成功返回家园或社区的质量指标。在2019年，(I)增加短期护理和长期护理的单独评级；(Ii)人员配备门槛的变化；以及(Iii)修改以更加重视注册护士(RN)的人员配备，包括对本季度报告四天或以上而现场没有注册护士(RN)的疗养院设定评级。

CMS预测，2019年的变化将导致47%的护理中心失去“质量”评级，33%的护理中心失去“人员配备”评级，约36%的护理中心失去“整体”评级。不出所料，这些变化导致Ensign在2019年减少了获得四星级或五星级评级的设施数量。2020年4月，CMS开始每6个月将质量测量阈值提高50%，这是QM分数平均提高速度的50%。这意味着，如果平均提升率为2%，则质量度量门槛将提高1%。这种频繁的调整旨在避免未来对门槛进行更大规模的调整。然而，CMS承认，在没有任何新的检查信息的情况下，一些设施的整体五星评级可能会下降。这一变化可能会进一步影响整个行业的星级评级。

2016年4月27日，CMS在其基于消费者的疗养院比较中增加了六项新的质量衡量标准 网站。这些质量指标包括疗养院居民的再住院率、急诊室使用率、社区出院率、功能改善率、独立行动能力下降率以及抗焦虑或催眠药物的使用率。从2016年7月开始，CMS将除抗焦虑/催眠药物措施外的所有这些措施纳入疗养院五星质量评级的计算中。2018年，CMS增加了PBJ数据，用于计算养老院五星质量评级系统中的人员配备评级。2019年，CMS更新了系统人员配备和质量部分的星级分配门槛，并在质量衡量评级中增加了长期住院和长期急诊室就诊的措施。由于性能标准较难达到，我们的四星级和五星级设施的数量可以减少。

此外，2019年4月，CMS宣布了一个新的框架，用于告知CMS与美国养老院的安全和质量相关的工作。该方法包括以下支柱：加强监督，加强执法，增加透明度，提高质量，并将患者置于文书工作之上。作为透明支柱的一部分，从2019年10月23日开始，CMS在疗养院比较网站上开始在因虐待、忽视或剥削事件而被引用的疗养院旁边显示消费者警示图标。该图标将每月更新，同时更新CMS检查结果。2020年2月，CMS宣布，其加强执法工作的一部分将包括改善对州调查机构(SSA)的监督，以及修订州绩效标准体系(State Performance Standard System)，该体系是用于评估SSA绩效的计划。
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2020年，为了应对新冠肺炎大流行，疗养院比较网站上的熟练护理设施质量报告计划数据、人员配备数据和健康检查数据被暂时冻结，以说明由于新冠肺炎大流行而暂停的报告和检查义务。报告给CMS并用于这些质量计算的信息在2020年期间发生了变化。从2020年8月开始，为应对新冠肺炎疫情，合作医疗宣布了一项新的有针对性的检查计划，将重点放在紧急的患者安全威胁和感染控制上，从而导致被检查养老院的数量和检查方式的转变。由于这一变化将扰乱作为疗养院五星质量评级系统一部分进行的CMS和州测量员进行的检查和数据收集，因此在2020年3月4日或之后进行的这些检查的结果最初不用于计算疗养院的健康检查星级。到2020年12月，CMS和州调查员已经恢复了对养老院的检查，将检查数据包括2020年3月4日及之后进行的调查，纳入了为2021年1月计算的星级排名。CMS于2021年1月27日恢复计算养老院的健康检查评级。同样，虽然2020年第一季度和第二季度免除了工作人员报告要求，但这一豁免于2020年6月25日结束。此后，疗养院被要求向CMS报告人员配备数据, 从2021年1月开始，该指数被纳入CMS对这些养老院的五星级质量评级。2021年1月对养老院五星质量评级的计算反映了养老院-由于数据收集中断，提供了2019年6月至2020年6月期间大多数质量指标的季度更新。特定于SNF但不包括在CMS 2021年1月的五星质量评级中的质量指标是新的或恶化的压力伤害百分比的衡量标准，以及从SNF成功回家的居民比率的衡量标准。这些措施可能会包括在未来的五星质量评级中，延迟可能不会显示之前评级较低的设施的改善，或者评级较高的设施的性能下降。

新冠肺炎疫情对养老院五星质量评级体系的另一个影响是，CMS决定将2019年第四季度的最低数据集评估数据作为可选提交，2020年第一季度和第二季度除外。由于报告数据的差距，CMS在2021年1月的质量衡量评级中没有包括基于最低数据集评估数据的两项质量衡量。

2021年8月10日，美国参议院提出了《2021年养老院改善和责任法案》(Nursing Home Infinition Act)，意在更新联邦养老院政策，以提高护理质量和监管。拟议的立法从2025财年开始将SNF因某些数据提交不准确而支付的款项减少两个百分点，为SNF数据执行数据验证任务提供5000万美元的联邦资金，并提供2.5亿美元的联邦资金，以确保成本报告信息的准确性。《护理院改善法案》还建议建立护士人员配备要求，包括要求使用24小时注册专业护士，以及其他旨在提高报告的护理活动数据的透明度和准确性、改善问责制和提高护理质量的规定。然而，如果以目前的形式通过，这项法案将为参与州提供临时增强的联邦医疗补助匹配，以资助养老院劳动力和护理的改善。这场比赛将持续六年，各州将负责向CMS展示，医疗补助报销的增加被用来增加工人的工资，并为养老院工作人员创造新的培训资源和机会。截至2021年9月30日，这项法案自2021年8月10日提交参议院以来，尚未采取任何行动。

监控我们设施中的合规性 
政府机构和其他机构定期检查我们的设施，以评估我们对各种标准、规则和法规的遵守情况。强有力的监管和执法环境继续影响着医疗保健提供者，特别是在应对政府当局定期调查和其他检查中发现的任何所谓的违规行为方面。未经宣布的调查或检查通常至少每年进行一次，也可能在政府机构收到有关设施的投诉后进行。我们必须通过这些检查，以根据州法律维持我们的执照，以获得或维持联邦医疗保险和医疗补助计划下的认证，继续参加某些机构的退伍军人管理计划，并遵守我们与许多机构的管理保健客户签订的提供者合同。与医疗保健行业的其他公司一样，我们可能会不时收到联邦和州监管机构的通知，指控我们未能实质上遵守适用的标准、规则或法规。这些通知可能要求我们采取纠正措施，可能会对违规行为施加民事罚款，并可能威胁或对熟练护理设施施加其他运营限制，如入院限制、临时熟练护理许可证或增加人员要求。如果我们的设施未能遵守这些指令或未能严格遵守许可和认证法律、规则和法规，我们可能会失去作为联邦医疗保险或医疗补助提供者的认证，或失去运营设施的州许可证。

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具有其他可接受监管历史的机构通常有机会纠正缺陷，并在特定日期(通常在9个月内)继续参加联邦医疗保险和医疗补助计划，尽管在断言拒绝付款补救措施的情况下，此类临时补救措施生效的时间要早得多。然而，存在直接危及患者健康和安全的缺陷的设施，以及那些被归类为表现不佳的设施，在实施补救措施和其他执法行动之前，通常不会有机会纠正其缺陷。此外，尽管所有权发生了任何变化，但监管历史不佳的设施继续被CMS归类为表现不佳的设施，除非新所有者获得了新的医疗保险提供者协议，而不是假设设施的现有协议。然而，由于获得新的联邦医疗保险认证通常存在困难和时间延迟，新的所有者(包括我们，历史上)几乎总是采用现有的联邦医疗保险提供商协议，特别是在运营历史低于平均水平的先前认证的地点。因此，在我们收购之前监管历史不佳的设施，以及在我们收购后出现新缺陷的设施，更有可能受到CMS或州监管机构的制裁。

此外，CMS通过特别关注设施(SFF)倡议，增加了对有严重护理质量问题历史的设施的关注。当设施被标识为特殊焦点设施时，系统会通知该设施的管理员和所有者。这些资料亦会提供给一般市民。SFF的指定在一定程度上是基于该设施的合规历史，通常可以追溯到我们收购该设施之前。当地州调查机构建议CMS将设施置于特别关注状态。SFF受到更严格的审查和更频繁的监管调查。未能提高医疗质量可能会导致罚款和终止参加联邦医疗保险和医疗补助的资格。一家医疗机构一旦证明其护理质量有了显著的改善，并随着时间的推移而持续下去，就会从该计划中“毕业”。

此外，拒绝支付新录取费用等制裁措施通常会在调查员回来核实合规性之前生效。一般来说，如果验船师在他们返回时确认设施符合要求，制裁永远不会生效。然而，如果他们确定该设施不符合规定，拒付将追溯到原始通知中给出的日期。这种可能性有时会让包括我们在内的受影响的运营商面临艰难的任务，即决定是否在潜在的拒付日期之后继续接收患者，从而冒着如果运营商后来被发现违反规定，与这些患者的护理相关的追溯拒绝收入的风险，或者干脆拒绝从潜在的拒付日期开始入院，直到设施被实际发现符合规定为止。在过去和不时，由于发现持续的监管缺陷，我们的一些附属机构已经或将处于拒绝付款状态，导致与拒绝付款日期后入院的联邦医疗保险和医疗补助患者相关的收入实际损失。其他制裁可能随之而来，如果实施，这些制裁将带来各种补救措施，直至取消资格，包括吊销资格。

CMS采取了几项举措，以增加或加强医疗补助和医疗保险调查和执法活动，包括联邦政府对州行动的监督。CMS正在采取措施，将更多的调查和执法努力集中在发现医疗服务不达标或反复违反医疗补助和医疗保险标准的设施上，并识别有违规模式的多设施提供商。此外，HHS还通过了一项规则，要求CMS向在定期认证、重新认证或经证实的投诉调查中引用的医疗机构收取用户费用，以发现缺陷，这些缺陷需要重新检查，以确保已进行更正。CMS还加强了对州调查机构的监督，并要求州机构在发现不合标准的护理或反复违规时更迅速地使用执法制裁和补救措施，更迅速地调查投诉，并更一致地调查设施。
关于财务安排的规定  
我们还受制于监管医疗服务提供者财务安排的联邦和州法律，如联邦和州反回扣法律、斯塔克法律和各种州反转介法律。
反回扣法案“(Anti-Kickback Statement)第1128B条禁止明知或故意提供、支付、招揽或收取任何报酬，直接或间接、公开或隐蔽地以现金或实物形式诱使个人推荐，以换取推荐或安排推荐个人购买任何联邦医疗保健计划(包括联邦医疗保险或医疗补助)下的任何支付项目或服务。OIG已发布法规，为某些被认为受“反回扣法令”保护的行为和商业关系创造“安全港”。为了得到安全港的保护，必须满足安全港的所有要求。不过，即使某项商业安排并不属於上述任何一个避风港，亦不表示该项安排本身是违法的。未能满足适用安全港标准的医疗服务提供商的业务安排，如果受到调查，将根据所有事实和情况进行评估，并面临执法部门加强审查和可能受到制裁的风险。

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违反“反回扣法令”可导致最高10万美元的刑事处罚和10年监禁。违反“反回扣条例”还可能导致每一次违规行为的民事罚款高达10万美元，并被处以高达所提供、支付、索要或收到的总薪酬金额三倍的评估。违反反回扣法规也可能导致个人或组织被排除在未来参与联邦医疗保健计划之外。州医疗补助计划需要制定一项反回扣法规。我们开展业务的许多州已经通过或正在考虑类似的立法提案，其中一些提案超出了医疗补助计划的范围，禁止支付或收取转介患者的报酬，而不考虑医疗费用的来源。我们认为，随着联邦和州医疗改革努力的继续，医疗服务提供者的商业行为和提供者之间的财务关系已经受到更严格的审查。
此外，“社会保障法”(通常称为“斯塔克法”)第1877条规定，除非财务安排符合斯塔克法或其条例的例外情况，否则医生不得将接受“指定医疗服务”的联邦医疗保险或医疗补助患者转介给与其或直系亲属有财务关系的实体。指定的医疗服务包括住院和门诊服务、PT、OT、SLP、耐用医疗设备、假肢、矫形器和用品、诊断成像、肠内和肠外喂养和用品以及家庭健康服务。根据斯塔克法，“财务关系”被定义为所有权或投资利益或补偿安排。如果此类财务关系存在且不符合斯塔克法律例外，则禁止该实体根据联邦医疗保险或医疗补助计划提交或索赔付款，或向患者或其他付款人收取款项。除其他外，许多赔偿安排的例外情况是允许转介，条件包括：安排是在双方签署的书面协议中规定的，支付的赔偿是事先确定的，符合公平的市场价值，并且确定的方式没有考虑到双方之间产生的任何转介或其他业务的数量或价值。例外情况可能有其他要求。任何因转介而产生的违反斯塔克法律的项目或服务所收取的资金都没有资格获得联邦医疗保健计划的付款，必须偿还给联邦医疗保险或医疗补助、任何其他第三方付款人和患者。违反斯塔克法可能导致处以民事罚款，包括, 三倍的损失。个人和组织也可能因违反斯塔克法律而被排除在联邦医疗保健计划之外。许多州已经颁布了医疗服务提供者转介法律，这些法律超出了医生自我转介的范围，或者适用于更广泛的服务，而不仅仅是斯塔克法下的指定医疗服务。
有关病人病历保密的规定
我们还受到为保护患者健康信息的机密性而制定的法律和法规的约束。例如，HHS已经根据HIPAA发布了规则，包括管理我们使用和披露受保护患者的健康信息的《健康信息技术促进经济和临床健康(HITECH)法案》(Health Information Technology for Economic and Clinic Health(HITECH)Act)。我们制定了政策和程序，以遵守HIPAA在我们的附属设施和运营子公司的隐私和安全要求。我们维护全公司的HIPAA合规计划，我们认为该计划符合HIPAA隐私和安全法规。HIPAA隐私和安全法规已经并将继续对我们的设施施加巨额成本，以符合这些标准。在联邦和州一级还有许多其他法律以及立法和监管举措来解决隐私和安全问题。我们的运营还受到任何联邦或州隐私相关法律的约束，这些法律比HIPAA发布的隐私法规更具限制性。这些法律各不相同，可能会对违反隐私和安全的行为施加额外的惩罚。根据HIPAA和21世纪治疗法案(Cures Act)，医疗实体还必须向患者提供某些获取其健康信息的权利。最近，负责HIPAA执法的民权办公室(Office Of Civil Rights)针对侵犯患者探视权的行为进行了调查和执法，对主要由患者投诉引发的违规行为处以巨额罚款。国家卫生信息技术协调员办公室还可以根据“治疗法”对信息封锁违规行为进行调查和单独处罚。
反垄断法 
我们还受联邦和州反垄断法的约束。针对医疗保健提供者的反垄断法的执行是常见的，在各种情况下可能会产生反垄断责任，包括第三方合同、医生关系、合资企业、合并、从属和收购活动。在某些方面，联邦和州反垄断法在医疗保健领域的应用仍在不断发展，联邦和州机构的执法活动似乎正在增加。在不同的时间，医疗保健提供者以及保险和管理型医疗组织可能会受到负责执行反垄断法的政府机构的调查，或者可能会受到联邦或州机构或私人当事人的行政或司法行动的影响。违反反垄断法的人可能会受到联邦和州机构以及私人诉讼当事人的刑事和民事执法。

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美国残疾人法案
我们的设施还必须符合《美国残疾人法》(ADA)以及类似的州和地方法律，即此类设施是那些法律所定义的“公共设施”。遵守美国反兴奋剂机构和其他类似法律的义务是一项持续的义务，我们将继续评估我们的设施并进行适当的修改。
针对老年人居住社区的规定
如前所述，老年生活服务收入主要来自私人付费居民，一小部分老年生活收入(约占总收入的1.8%)来自医疗补助基金。因此，上面讨论的一些规定适用于医疗补助提供者，也适用于老年人生活。然而，下面简要概述了专门适用于老年人生活的监管框架。
根据CMS批准的医疗补助州计划授予的豁免，大多数州为获得许可的老年生活社区的一些居民提供或获准提供个人护理和医疗服务的医疗补助付款。州医疗补助计划通过各种手段控制老年生活和其他以家庭和社区为基础的服务的成本，如限制性的财务和功能资格标准、登记限制和等待名单。由于支付给老年生活社区经营者的费率通常低于支付给熟练护理机构经营者的费率，一些州将老年生活服务的医疗补助资金用作降低居民服务成本的一种手段，这些居民可能不需要熟练护理机构提供的更高水平的医疗服务。管理老年生活社区服务的医疗补助计划的州负责监测参与社区的服务和身体状况。由于近年来老年人生活的增长，各州已经采取了适用于辅助生活社区的许可标准。大多数州的许可标准适用于老年生活社区，无论他们是否接受医疗补助资金。
自2003年以来，CMS已开始采取一系列行动，以加强对老年生活社区州质量保证计划的监督，并向各州提供指导和技术援助，以提高它们监督和改善通过医疗补助豁免计划支付的服务质量的能力。CMS正在鼓励州医疗补助计划通过使用几个计划，根据ACA和其他当局的规定，扩大使用基于家庭和社区的服务作为基于设施的服务的替代方案。
影响后急性呼吸道症候群行业监管格局的法律和法规类型继续扩大。除了这种不断变化的监管环境，联邦、州和地方官员越来越多地将工作重点放在这些法律的执行上。为了经营我们的业务，我们必须遵守联邦、州和当地的法律，这些法律涉及许可、医疗服务的交付和充分性、药品、设备、人员、经营政策、防火、费率设定、账单和报销、建筑法规和环境保护。此外，我们还必须遵守职业安全和健康管理局制定的反回扣法规、医生转介法、美国食品药品监督管理局(ADA)以及安全和健康标准。法律的改变或对现行法律的新解释可能会对我们的经营方法和成本产生不利影响。

我们的运营子公司也受到州和地方卫生和社会服务机构以及其他监管机构颁布的各种法规和许可要求的约束。各州的要求各不相同，这些要求可能会影响到人员教育和培训、患者和个人记录、服务、人员配备水平、患者健康监测、患者家具、客房服务、饮食要求、应急计划和程序、员工入职前的认证和许可，以及患者权利等。这些法律和法规可能会限制我们向新市场扩张以及在现有市场扩展我们的服务和设施的能力。

经营成果
我们相信，我们的存在是为了尊重和改变急性后护理。我们制定了一项战略，以实现我们的目标，即通过我们获得、整合和改进我们的业务的能力，确保我们的患者得到尽可能好的护理。我们的业绩是一个强有力的指标，表明我们的战略正在奏效，我们的转型正在进行中。随着疫苗的问世和我们服务的社区新冠肺炎病例的下降，我们在2021年第一季度开始看到人口普查的复苏，我们改善的入住率水平持续到2021年第二季度和第三季度。因此，我们的收入和运营收益继续保持健康增长。
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与2020年第三季度相比，我们本季度的总收入增加了6930万美元，增幅为11.6%，而稀释后的GAAP每股收益增长了7.8%，从0.77美元增长到0.83美元。我们的技术服务收入合计增长了12.6%。看见最近的活动以获取更多信息。我们一次只做一次手术的做法表明，我们的附属运营商注重临床结果和操作基础。我们还加强了收集过程，并确定了我们可以管理支出的非临床领域。这些业务基本面继续推动我们取得全面成功。

下表详细列出了我们的收入、支出和收益及其各自组成部分的经营结果，以占所指时期总收入的百分比表示：
截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
 2021202020212020
收入：
服务收入99.4 %99.3 %99.4 %99.4 %
租金收入0.6 0.7 0.6 0.6 
总收入100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
费用：
服务成本76.9 77.6 76.8 77.3 
租金-服务成本5.3 5.4 5.4 5.5 
一般和行政费用5.8 5.5 5.7 5.4 
折旧及摊销2.1 2.3 2.1 2.3 
总费用90.1 90.8 90.0 90.5 
营业收入9.9 9.2 10.0 9.5 
其他收入(费用)：
利息支出(0.2)(0.3)(0.3)(0.4)
其他收入(费用)，净额— 0.1 0.1 0.1 
其他费用，净额(0.2)(0.2)(0.2)(0.3)
所得税拨备前收入9.7 9.0 9.8 9.2 
所得税拨备2.4 1.8 2.2 2.1 
净收入7.3 7.2 7.6 7.1 
减去：可归因于非控股权益的净收入0.2 — 0.1 0.1 
可归因于Ensign集团公司的净收入。7.1 %7.2 %7.5 %7.0 %
 截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
 2021202020212020
分部收入(1)
(单位：千)
技术服务$94,429 $84,747 $273,370 $243,640 
房地产(2)
$8,910 $8,474 $26,622 $22,593 
非GAAP财务指标：
绩效指标
EBITDA$79,184 $68,573 $233,382 $207,333 
调整后的EBITDA$84,739 $72,872 $248,141 $219,065 
房地产细分市场的FFO$13,846 $12,996 $41,035 $36,217 
估值指标
调整后的EBITDAR$120,362 $351,637 
(1)分部收入是指不包括出售资产损益、减值费用和所得税拨备在内的可报告分部的经营业绩。分部收入与附注7中的简明合并损益表进行对账。业务部门在本季度报告的简明综合财务报表附注中，请参阅表格10-Q。
(2)房地产分部收入包括来自Ensign关联租户的租金收入和相关费用。

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以下讨论包括提及EBITDA、调整后的EBITDA、调整后的EBITDAR和运营资金(FFO)，它们是非GAAP财务衡量标准(统称为非GAAP财务衡量标准)。条例G，使用非GAAP财务措施的条件，以及修订后的1934年证券交易法(交易法)的其他条款，定义和规定了某些非GAAP财务信息的使用条件。这些非GAAP财务衡量标准是根据GAAP提出的结果的补充和结合使用。不应依赖这些非GAAP财务指标，不应将GAAP财务指标排除在外。这些非GAAP财务指标反映了查看我们业务各个方面的另一种方式，当与我们的GAAP结果以及与相应GAAP财务指标相对应的对账一起查看时，可以更全面地了解影响我们业务的因素和趋势。
我们认为，某些非GAAP财务指标的陈述对投资者和其他外部用户关于我们的经营结果的财务报表是有用的，因为：

•业界的投资者和分析师广泛采用这些指标作为评估业内公司整体表现的辅助指标，而不考虑利息开支、净额、折旧及摊销等项目，而这些项目会因资产的账面价值、资本结构和收购资产的方式而有很大的不同；以及
•它们通过从我们的经营业绩中剔除资本结构和资产基础的影响，帮助投资者评估和比较我们不同时期的经营业绩。

我们使用非GAAP财务衡量标准：

•作为对我们经营业绩的衡量标准，以帮助我们在一致的基础上比较我们的经营业绩；
•分配资源以提高我们业务的财务业绩；
•评估潜在收购的价值；
•评估转型后运营绩效的价值；
•评估我们的行动策略的成效；以及
•将我们的经营业绩与我们的竞争对手进行比较。

我们使用某些非GAAP财务指标来比较每项业务的经营业绩。这些措施在这方面很有用，因为它们不包括净利息费用、所得税、折旧和摊销费用等成本，这些成本可能会因各种因素而异，包括为运营融资的方法、我们产生的债务金额、运营是自有的还是租赁的、收购设施或企业的日期，以及业务单位所在州的税法。

我们还为我们的领导者制定薪酬计划和奖金，部分基于调整后EBITDAR目标的实现。

尽管这些衡量标准在分析我们的基本业务、设计激励性薪酬和我们的目标设定方面非常重要，但非GAAP财务衡量标准没有GAAP定义的标准化含义。因此，我们的某些非GAAP财务指标作为分析工具具有局限性，不应单独考虑，或作为根据GAAP报告的我们结果分析的替代品。其中一些限制包括：

•它们不反映我们当前或未来资本支出或合同承诺的现金需求；
•它们不反映我们营运资金需求的变化或现金需求；
•它们不反映我们债务的净利息支出，或支付利息或本金所需的现金；
•它们不反映租金支出，在调整后的EBITDAR中，租金支出是运营租赁业务所必需的；
•它们不反映我们可能被要求缴纳的任何所得税；
•虽然折旧和摊销是非现金费用，但正在折旧和摊销的资产将来往往需要更换，并且不反映这种更换的任何现金需求；以及
•我们行业中的其他公司计算这些指标的方式可能与我们不同，这可能会限制它们作为比较指标的有效性。

58
目录
为了更全面地了解影响我们业务的因素和趋势，我们仅在根据公认会计原则编制的基础上使用它们来补充净收入，以弥补这些限制。

管理层强烈鼓励投资者全面审查我们的简明综合财务报表，不要依赖任何单一的财务衡量标准。由于这些非GAAP财务衡量标准不是标准化的，可能无法将这些财务衡量标准与具有相同或相似名称的其他公司的非GAAP财务衡量标准进行比较。这些非GAAP财务指标不应被视为替代或优于根据GAAP确定或计算的财务结果和指标。我们强烈敦促您审查下表中的运营收入与非GAAP财务指标的对账情况，以及本文件其他部分包含的简明合并财务报表和相关注释。

我们使用以下我们认为对投资者有用的非GAAP财务衡量标准作为关键的估值和经营业绩衡量标准：

绩效衡量标准：
EBITDA

我们相信EBITDA对投资者评估我们的经营业绩很有用，因为它从我们的经营业绩中剔除了我们的资产基础(折旧和摊销费用)的影响，从而帮助投资者评估和比较我们不同时期的经营业绩。

我们计算EBITDA为净收益，扣除可归因于非控制性利息的净亏损后，扣除(A)利息支出、净额、(B)所得税拨备和(C)折旧及摊销前的净收益。

调整后的EBITDA

我们在评估业绩时调整EBITDA，因为我们认为，排除下面描述的某些额外项目为投资者提供了有关我们持续经营业绩的有用补充信息，就调整后的EBITDA而言。我们相信，调整后EBITDA的列报与Ensign集团公司的EBITDA和GAAP净收入相结合，有利于投资者全面了解我们的经营业绩。他说：

调整后的EBITDA是根据非核心业务项目调整的EBITDA，在报告期内，非核心业务项目在适用的范围内包括：

•与未满负荷运营相关的结果；
•股权薪酬费用；
•与房地产尽职调查相关的费用；
•与实施新系统有关的费用；
•出售资产的收益；以及
•与收购相关的成本。
运营资金(FFO)
我们认为FFO是衡量我们房地产部门经营业绩的有用补充指标。根据美国公认会计原则，房地产资产的历史成本会计隐含地假设房地产资产的价值会随着时间的推移而可预测地减少，这一点从折旧拨备中得到了证明。然而，由于房地产价值在历史上是随着市场状况而上升或下降的，许多房地产投资者和分析师认为，采用历史成本会计的房地产公司公布经营业绩是不够的。作为回应，全美房地产投资信托协会(NAREIT)创建了FFO，作为衡量REITs经营业绩的补充指标，该指标将历史成本折旧从净收入中剔除。我们将(根据NAREIT使用的定义)FFO定义为指根据美国公认会计原则(GAAP)计算的普通股股东应占净收益(NIC)，不包括房地产销售收益和可折旧房地产资产减值的收益(或亏损)，包括与房地产收益相关的折旧和摊销。

59
目录
估值标准：

调整后的EBITDAR

我们使用调整后的EBITDAR作为确定预期收购价值的一种衡量标准。这也是我们的管理层、研究分析师和投资者常用的衡量标准，用来比较医疗保健行业不同公司的企业价值，而不考虑资本结构和租赁安排的差异。调整后的EBITDAR是GAAP中没有规定的财务估值指标。这一衡量标准没有显示为绩效衡量标准，因为它不包括租金费用，这是一项正常的经常性运营费用。

在计算调整后EBITDAR时，也会进行之前在计算调整后EBITDA中所做的调整。我们通过从调整后的EBITDA中剔除租金-服务成本来计算调整后的EBITDAR。

我们相信，调整后EBITDAR的使用使投资者能够比较拥有经营和资本租赁的公司的经营业绩。资本租赁支出的很大一部分计入利息，而经营租赁支出计入租金支出。

下表对本报告所列期间的净收入与EBITDA、调整后的EBITDA和调整后的EBITDAR进行了核对：
截至9月30日的三个月，截至9月30日的9个月，
2021202020212020
综合损益表数据：(单位：千)
净收入$48,344 $43,313 $148,764 $125,202 
减去：可归因于非控股权益的净收入1,063 253 2,852 1,045 
增加：利息支出，净额1,461 890 2,867 5,068 
所得税拨备16,513 10,866 43,220 37,026 
折旧及摊销13,929 13,757 41,383 41,082 
EBITDA$79,184 $68,573 $233,382 $207,333 
基于股票的薪酬5,082 4,173 13,769 10,936 
与未满负荷运行有关的结果(A)— 81 584 620 
出售资产的收益— — (540)— 
与房地产尽职调查相关的费用287 — 458 — 
与收购相关的成本(B)145 20 333 104 
与新系统实施相关的成本41 — 117 — 
与上述项目相关的租金— 25 38 72 
调整后的EBITDA$84,739 $72,872 $248,141 $219,065 
租金-服务成本35,623 32,504 103,534 97,318 
减去：与上述项目相关的租金— (25)(38)(72)
调整后的租金35,623 32,479 103,496 97,246 
调整后的EBITDAR$120,362 $351,637 
(A)表示本报告所述期间未满负荷作业的结果。
(B)收购不可资本化的业务所招致的成本。

截至2021年9月30日的三个月与截至2020年9月30日的三个月相比

下表按我们的可报告部门详细列出了我们在所指时期的收入和收益及其各自组成部分的经营结果：
截至2021年9月30日的三个月
 技术服务房地产所有其他淘汰整合
总收入642,075 16,271 22,522 (12,338)$668,530 
总费用，包括其他费用，净额547,646 7,361 61,004 (12,338)603,673 
分部收入(亏损)94,429 8,910 (38,482)— 64,857 
所得税拨备前收入$64,857 
截至2020年9月30日的三个月
 技术服务房地产所有其他淘汰整合
总收入$570,282 $15,536 $25,059 $(11,622)$599,255 
总费用，包括其他费用，净额485,535 7,062 61,348 (11,622)542,323 
分部收入(亏损)84,747 8,474 (36,289)— 56,932 
房地产销售损失和减值费用(2,753)
所得税拨备前收入$54,179 

与截至2020年9月30日的三个月相比，我们的总收入增加了6930万美元，增幅为11.6%。收入的增长主要是由于我们的患者天数和技术服务业务的入住率增加，以及收购的影响。与2020年同期相比，在截至2021年9月30日的三个月里，2020年1月1日或之后收购的运营总收入增加了3760万美元。此外，2021年第三季度，我们录得1,920万美元的国家救济收入，而2020年同期为1,170万美元，这与发生的额外新冠肺炎相关费用直接相关。所有的州救济收入都包括在医疗补助收入中。

技术服务

收入

下表按类别列出了截至2021年9月30日和2020年9月的三个月的技能服务收入和关键绩效指标：
截至9月30日的三个月，
 20212020变化%变化
设施结果总数：(千美元)  
技术服务收入$642,075 $570,282 $71,793 12.6 %
期末设施数量211 195 16 8.2 %
期末校园数*22 22 — — %
实际病人天数1,665,967 1,495,285 170,682 11.4 %
入住率-可操作床位73.5 %70.7 % 2.8 %
按护理天数熟练混合30.5 %32.8 % (2.3)%
按护理收入进行技能组合50.7 %53.9 % (3.2)%
60
目录
截至9月30日的三个月，
 20212020变化%变化
相同设施结果(1)：(千美元)  
技术服务收入$504,408 $477,534 $26,874 5.6 %
期末设施数量165 165 — — %
期末校园数*15 15 — — %
实际病人天数1,286,623 1,237,406 49,217 4.0 %
入住率-可操作床位74.4 %71.6 % 2.8 %
按护理天数熟练混合32.3 %34.0 % (1.7)%
按护理收入进行技能组合52.8 %55.2 % (2.4)%
截至9月30日的三个月，
20212020变化%变化
过渡设施结果(2)：(千美元)  
技术服务收入$94,443 $86,013 $8,430 9.8 %
期末设施数量27 27 — — %
期末校园数*6 6 — — %
实际病人天数253,790 237,067 16,723 7.1 %
入住率-可操作床位70.4 %66.0 % 4.4 %
按护理天数熟练混合26.8 %28.1 % (1.3)%
按护理收入进行技能组合46.0 %48.8 % (2.8)%
截至9月30日的三个月，
20212020变化%变化
最近获得的设施结果(3)：(千美元)  
技术服务收入$43,224 $6,735 $36,489 NM
期末设施数量19 3 16 NM
期末校园数*1 1 — NM
实际病人天数125,554 20,812 104,742 NM
入住率-可操作床位70.5 %79.6 %NM
按护理天数熟练混合19.4 %14.2 % NM
按护理收入进行技能组合36.4 %24.5 % NM
*校园代表着一个同时提供熟练护理和老年生活服务的设施。与熟练护理和高级生活服务有关的收入和支出已在各自的业务部门分配和记录。2021年上半年，我们将两个校区改造成两个熟练的护理设施。
(1)同一设施结果代表在2018年1月1日之前购买的所有设施。
(2)过渡设施结果代表2018年1月1日至2019年12月31日期间购买的所有设施。
(3)最近收购的设施(收购)结果代表在2020年1月1日或之后购买的所有设施。

与截至2020年9月30日的三个月相比，技能服务收入增加了7180万美元，增幅为12.6%。在增加的7180万美元中，主要变化来自医疗补助托管收入增加4420万美元，即20.2%，以及管理性医疗收入的增加2,730万美元，或31.1%。这部分被以下方面的医疗保险收入减少所抵消1260万美元，或6.6%。

这个增加收入的增长主要是由于我们的技术服务业务表现强劲，因为我们的人口普查在2021年第三季度继续复苏。我们的综合入住率增加了2.8%，其中包括与去年同期相比以较低入住率获得的业务。随着新冠肺炎病例比前一年有所下降，医疗保险患者转向长期护理患者，导致熟练混合天数和熟练混合收入下降。

61
目录
由于入住率和总住院天数的增加，我们相同设施的收入增加了2690万美元，增幅为5.6%。我们努力加强与各种管理医疗机构、医院和我们运营的当地社区的合作伙伴关系，使我们的入住率增加了2.8%至74.4%。管理医疗技能天数增加了25.0%，从而使管理医疗收入增加了1830万美元。熟练的天数和由于高视力患者转向长期患者，以及随着新冠肺炎病例比前一年减少，长期患者返回医疗设施，医疗保险普查天数减少。

我们过渡设施产生的收入增加了840万美元，或9.8%,主要原因是入住率增长有所改善4.4%至70.4%，并增加在我们的总住院天数与截至2020年9月30日的三个月相比，表明我们有能力转变这些医疗保健业务冲向更高敏锐度高的病人。

在2020年1月1日或之后购买的设施(最近收购的设施)产生的技术服务收入增加了大约3650万美元，与截至2020年9月30日的三个月相比。我们获得了16个2020年10月1日至2021年9月30日期间在四个州开展业务。
未来，如果我们获得更多的扭亏为盈或启动运营，我们预计会看到更低的入住率和技能组合，这些指标预计会根据我们投资组合中设施的成熟度而在不同时期有所不同。从历史上看，我们通常经历了较低的入住率，最近收购的设施的技能组合较低，因此，我们预计在增长的几年中，总体入住率通常会较低。
下表反映了按付款人来源划分的熟练护理日均收入率的变化，不包括不在日薪覆盖范围内的服务。(1):
截至9月30日的三个月，
 相同的设施转型收购总计
 20212020202120202021202020212020
日均熟练护理
收入率：
医疗保险$683.28 $660.07 $677.33 $642.45 $657.89 $559.70 $680.85 $656.43 
管理型医疗500.25 494.95 479.61 487.57 492.63 458.30 497.19 493.78 
其他技术人员540.57 543.90 441.12 376.85 518.53 294.75 530.24 535.22 
技术收入总额580.08 585.40 565.62 577.31 583.50 512.69 578.30 583.86 
医疗补助249.83 246.20 245.33 240.22 244.79 266.08 248.66 245.54 
私人和其他付款人237.38 233.90 230.02 220.45 247.76 244.88 237.00 231.77 
熟练护理总收入$355.26 $360.22 $329.50 $332.75 $310.74 $297.96 $347.98 $354.99 
(1)这些费率不包括我们承认的额外的FMAP并包括2%的自动减支逆转。

与截至2020年9月30日的三个月相比，我们在相同设施和过渡设施的医疗保险日费率分别上涨了3.5%和5.4%。这一增长归因于2020年10月生效的2.2%的市场篮子净增长。包括在截至2021年9月30日和2020年9月30日的三个月的收入中，是暂时暂停2%的联邦医疗保险自动减支的结果，该自动减支从2020年5月1日开始，延长至2021年12月31日。

由于州政府报销增加，以及我们参与了各州的补充医疗补助支付计划和质量改进计划，我们的平均医疗补助费率上升了1.3%。医疗补助费率不包括我们记录的州救济收入。

付款人来源占熟练护理服务的百分比。我们使用我们的技能组合来衡量我们附属的技术护理机构在不同时期获得的报销质量。

62
目录
下表列出了我们按付款人来源列出的熟练护理患者收入和天数的百分比：
 截至9月30日的三个月，
 相同的设施转型收购总计
 20212020202120202021202020212020
技术人员百分比
护理收入：
医疗保险24.6 %31.0 %25.3 %33.5 %21.4 %17.5 %24.5 %31.2 %
管理型医疗19.2 15.6 16.4 13.6 9.1 5.9 18.1 15.2 
其他技术人员9.0 8.6 4.3 1.7 5.9 1.1 8.1 7.5 
熟练的混合52.8 55.2 46.0 48.8 36.4 24.5 50.7 53.9 
私人和其他付款人7.0 6.9 7.7 7.9 8.6 12.2 7.2 7.1 
医疗补助40.2 37.9 46.3 43.3 55.0 63.3 42.1 39.0 
全技能护理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %
 截至9月30日的三个月，
 相同的设施转型收购总计
 20212020202120202021202020212020
技术人员百分比
护理天数：
医疗保险12.8 %16.9 %12.3 %17.4 %10.1 %9.3 %12.5 %16.9 %
管理型医疗13.6 11.3 11.3 9.3 5.8 3.8 12.7 10.9 
其他技术人员5.9 5.8 3.2 1.4 3.5 1.1 5.3 5.0 
熟练的混合32.3 34.0 26.8 28.1 19.4 14.2 30.5 32.8 
私人和其他付款人10.5 10.5 11.1 11.9 10.8 14.9 10.6 10.8 
医疗补助57.2 55.5 62.1 60.0 69.8 70.9 58.9 56.4 
全技能护理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

服务成本

下表列出了我们的技术服务部门在所示期间的总服务成本(以千美元为单位)：
 截至9月30日的三个月，变化
20212020$%
服务成本$495,541 $437,979 $57,562 13.1 %
收入百分比77.2 %76.8 %0.4 %

与我们的技术服务部门相关的服务成本增加了5760万美元，增幅为13.1%，这主要是由于与新收购相关的额外成本，占服务成本增加的2930万美元。服务成本占收入的比重从76.8%提高到77.2%，增长0.4%。增加的主要原因是员工费用增加。


63
目录
房地产细分市场
 截至9月30日的三个月，变化
20212020$%
(单位：千)
来自第三方租户的租金收入$3,933 $3,914 $19 0.5 %
舰队附属业务产生的租金收入12,338 11,622 716 6.2 
租金总收入$16,271 $15,536 $735 4.7 %
分部收入8,910 8,474 436 5.1 
折旧及摊销4,936 4,522 414 9.2 
FFO$13,846 $12,996 $850 6.5 %

租金收入。与截至2020年9月30日的三个月相比，我们的租金收入(包括附属设施产生的收入)增加了70万美元，增幅为4.7%，达到1630万美元。营收增长主要归因于收购和CPI上涨。

FFO。与截至2020年9月30日的三个月相比，我们的FFO增加了90万美元，或6.5%，达到1380万美元。FFO的增加主要与租金收入增加有关。

所有其他服务收入

与截至2020年9月30日的三个月相比，我们的其他收入减少了250万美元，降幅为10.1%，至2250万美元。2021年的其他收入包括1,230万美元的老年人生活收入和1,020万美元的其他辅助服务收入。其他收入减少是由于新冠肺炎的影响，这对我们其他辅助服务中的服务产生了负面影响。
合并财务费用

租金-服务成本。我们的服务租金成本占总收入的百分率下降0.1%至5.3%，主要是由於收入增长超过租金开支的增长所致。
一般及行政开支- 一般和行政费用增加了570万美元，即17.5%，达到3860万美元。这一增长主要是由于业绩增强和增长带来的工资和福利增加。一般和行政费用占收入的百分比增加了0.3%至5.8%。
折旧和摊销- 折旧和摊销费用增加20万美元，增幅1.3%，至1390万美元。这一增长主要与我们新收购的业务产生的额外折旧和摊销有关。折旧和摊销占收入的比例下降了0.2%，降至2.1%。
其他费用，净额-其他费用，净额占收入的百分比保持不变。其他费用主要包括与债务有关的利息费用。
所得税拨备-*截至2021年9月30日的三个月，我们的有效税率为25.5%，而2020年同期为20.1%。这两个时期的有效税率都是由基于股票的薪酬带来的超额税收优惠的影响推动的，部分抵消了不可扣除的费用。较高的有效税率反映了股票支付奖励的税收优惠减少。见附注14，所得税，请参阅简明综合财务报表附注，以作进一步讨论。

64
目录
截至9个月 2021年9月30日与截至2020年9月30日的9个月相比
下表按我们的可报告部门详细列出了我们在所指时期的收入和收益及其各自组成部分的经营结果：
截至2021年9月30日的9个月
 技术服务房地产所有其他淘汰整合
总收入$1,855,993 $48,181 $66,489 $(36,344)$1,934,319 
总费用，包括其他费用，净额1,582,623 21,559 174,937 (36,344)1,742,775 
分部收入(亏损)273,370 26,622 (108,448)— 191,544 
房地产销售收益(1)
440 
所得税拨备前收入$191,984 
(一)房地产销售收益包括房地产销售损益、保险赔偿和经营减值费用。
截至2020年9月30日的9个月
 技术服务房地产所有其他淘汰整合
总收入$1,685,263 $45,489 $77,108 $(34,293)$1,773,567 
总费用，包括其他费用，净额1,441,623 22,896 178,360 (34,293)1,608,586 
分部收入(亏损)243,640 22,593 (101,252)— 164,981 
房地产销售损失和减值费用(2,753)
所得税拨备前收入$162,228 

与截至2020年9月30日的9个月相比，我们的总收入增加了1.608亿美元，增幅为9.1%。收入的增长主要是由于我们的技术服务部门的增加，以及我们的技术服务业务的技术混合天数和每名患者每天的收入的增加，以及收购的影响。与2020年同期相比，在截至2021年9月30日的9个月中，在2020年1月1日或之后收购的运营总收入增加了8460万美元。此外，我们在截至9个月的9个月中记录了5240万美元的州救济收入 在2021年 相比之下，2020年为2,480万美元，与新冠肺炎相关的额外支出直接相关。所有的州救济收入都包括在医疗补助收入中。

技术服务细分市场

收入

下表列出了截至2021年9月30日和2020年9月的9个月内按类别划分的技能服务收入和关键绩效指标：
截至9月30日的9个月，
 20212020变化%变化
设施结果总数：(千美元)  
技术服务收入$1,855,993 1,685,263 $170,730 10.1 %
期末设施数量211 195 16 8.2 %
期末校园数*22 22 — — %
实际病人天数4,775,274 4,668,961 106,313 2.3 %
入住率-可操作床位72.5 %74.5 % (2.0)%
按护理天数熟练混合31.8 %30.6 % 1.2 %
按护理收入进行技能组合52.5 %51.8 % 0.7 %
65
目录
截至9月30日的9个月，
 20212020变化%变化
相同设施结果(1)：(千美元)  
技术服务收入$1,488,708 $1,422,453 $66,255 4.7 %
期末设施数量165 165 — — %
期末校园数*15 15 — — %
实际病人天数3,770,536 3,871,433 (100,897)(2.6)%
入住率-可操作床位73.5 %75.3 % (1.8)%
按护理天数熟练混合33.3 %32.0 % 1.3 %
按护理收入进行技能组合54.2 %53.4 % 0.8 %
截至9月30日的9个月，
20212020变化%变化
过渡设施结果(2)：(千美元)  
技术服务收入$272,085 $248,396 $23,689 9.5 %
期末设施数量27 27 — — %
期末校园数*6 6 — — %
实际病人天数733,034 751,396 (18,362)(2.4)%
入住率-可操作床位68.6 %70.5 % (1.9)%
按护理天数熟练混合28.0 %24.1 % 3.9 %
按护理收入进行技能组合47.8 %44.1 % 3.7 %
截至9月30日的9个月，
20212020变化%变化
最近获得的设施结果(3)：(千美元)  
技术服务收入$95,200 $14,414 $80,786 NM
期末设施数量19 3 16 NM
期末校园数*1 1 — NM
实际病人天数271,704 46,132 225,572 NM
入住率-可操作床位69.0 %77.1 %NM
按护理天数熟练混合21.3 %15.5 % NM
按护理收入进行技能组合39.4 %27.7 % NM
*校园代表着一个同时提供熟练护理和老年生活服务的设施。与熟练护理和高级生活服务有关的收入和支出已在各自的业务部门分配和记录。2021年上半年，我们将两个校区改造成两个熟练的护理设施。
(1)同一设施结果代表在2018年1月1日之前购买的所有设施。
(2)过渡设施结果代表2018年1月1日至2019年12月31日期间购买的所有设施。
(3)最近收购的设施(收购)结果代表在2020年1月1日或之后购买的所有设施。

S与截至2020年9月30日的9个月相比，死亡服务收入增加了1.707亿美元，增幅为10.1%。在增加的1.707亿美元中，主要变化来自管理医疗收入增加6420万美元，增幅23.6%，医疗保险收入增加1710万美元，增幅3.3%，以及医疗补助托管收入为7580万美元，或11.4%.

收入的增长主要是由我们技术服务业务的强劲表现推动的。新冠肺炎对我们人口普查的影响从2020年3月开始，一直持续到2021年第一季度。人口普查从2021年第二季度开始恢复。与去年同期相比，我们的综合入住率下降了2.0%，其中包括以较低入住率获得的业务。由于转向高视力患者，熟练混合天数的增加抵消了入住率下降的影响。

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目录
我们相同设施的收入增加了6630万美元，或4.7%，原因是患者敏锐度和熟练天数增加，但入住率下降了1.8%，这被入住率下降所抵消，入住率主要在截至2021年3月31日的三个月下降，在截至2021年6月30日和2021年9月30日的三个月有所增加。我们入住率的下降主要是在我们的非熟练患者天数，这被向高视力患者的转变所抵消。相同设施的总收入分别包括截至2021年9月30日和2020年9月30日的9个月与州救济资金相关的4150万美元和2040万美元的医疗补助收入。管理医疗收入增加了4540万美元，增幅为19.2%，这是由于我们与各种管理医疗组织、医院和当地社区加强了合作，管理医疗天数增加了。

我们的过渡设施产生的收入增加了2370万美元，或9.5%，主要是因为增加在我们的每日费用和熟练的混合天数与截至2020年9月30日的9个月，展示了我们转型这些两三年前收购的医疗保健业务的能力。此外，我们还经历了一个转变冲向更高敏锐度患者，所有熟练支付者的人口普查增加都证明了这一点。我们的技术天数增加了13.3%,再加上我们技术娴熟的混合日均收入的增加1.5%.

1月1日及以后购买的设施产生的技术服务收入，2020年(最近收购的设施)与截至2020年9月30日的9个月相比，增加了约8080万美元。在2020年10月1日至2021年9月30日期间，我们在四个州收购了16项业务。
未来，如果我们收购更多表现不佳、需要扭亏为盈或投资于启动运营的设施，我们预计会看到更低的入住率和技能组合，这些指标预计会根据我们投资组合中设施的成熟度而在不同时期有所不同。从历史上看，我们在最近收购的设施中通常经历了较低的入住率和较低的技能组合，因此，我们预计在增长的几年中，总体入住率通常会较低。
下表反映了按付款人来源划分的熟练护理日均收入率的变化，不包括不在日薪覆盖范围内的服务。(1):
截至9月30日的9个月，
 相同的设施转型收购总计
 20212020202120202021202020212020
日均熟练护理
收入率：
医疗保险$687.73 $663.07 $676.05 $637.77 $683.72 $554.63 $685.78 $658.38 
管理型医疗503.74 488.29 480.30 466.78 462.47 427.07 499.44 485.33 
其他技术人员542.82 535.05 422.31 352.17 514.89 294.75 531.21 526.54 
技术收入总额586.70 577.62 567.57 559.42 588.80 515.22 584.19 574.99 
医疗补助249.95 237.63 241.93 226.81 243.23 250.04 248.20 235.88 
私人和其他付款人237.82 233.47 235.69 218.56 250.98 237.08 238.26 230.81 
熟练护理总收入$361.04 $345.88 $332.56 $306.08 $317.48 $289.04 $354.19 $338.91 
(1)这些费率不包括我们承认的额外的FMAP并包括2%的自动减支逆转。

与截至2020年9月30日的9个月相比，我们在相同设施和过渡设施的医疗保险日费率分别上涨了3.7%和6.0%。这一增长归因于2020年10月生效的2.2%的市场篮子净增长，加上我们继续转向视力更高的患者。在截至2021年9月30日的9个月的收入中，包括暂时暂停2%的联邦医疗保险自动减支的9个月的影响，该自动减支从2020年5月1日开始，延长至2021年12月31日。截至2020年9月30日的9个月的收入包括暂时暂停2%的联邦医疗保险自动减支计划带来的5个月的影响。

由于州政府报销增加，以及我们参与了各州的补充医疗补助支付计划和质量改进计划，我们的平均医疗补助费率上升了5.2%。医疗补助费率不包括我们记录的州救济收入。

付款人来源占熟练护理服务的百分比。我们使用我们的技能组合作为衡量我们附属技术护理机构在不同时期获得报销的质量的标准。


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目录
下表列出了我们按付款人来源列出的熟练护理患者收入和天数的百分比：
 截至9月30日的9个月，
 相同的设施转型收购总计
 20212020202120202021202020212020
熟练护理收入占总收入的百分比：
医疗保险26.3 %28.5 %27.2 %29.1 %23.9 %21.6 %26.3 %28.6 %
管理型医疗19.2 16.5 17.0 13.5 8.4 5.7 18.4 15.9 
其他技术人员8.7 8.4 3.6 1.5 7.1 0.4 7.8 7.3 
熟练的混合54.2 53.4 47.8 44.1 39.4 27.7 52.5 51.8 
私人和其他付款人6.6 7.3 7.6 9.1 8.3 14.1 6.8 7.7 
医疗补助39.2 39.3 44.6 46.8 52.3 58.2 40.7 40.5 
全技能护理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

 截至9月30日的9个月，
 相同的设施转型收购总计
 20212020202120202021202020212020
熟练护理天数百分比：
医疗保险13.8 %14.9 %13.4 %14.0 %11.1 %11.2 %13.6 %14.7 %
管理型医疗13.8 11.7 11.8 8.9 5.8 3.8 13.0 11.1 
其他技术人员5.7 5.4 2.8 1.2 4.4 0.5 5.2 4.8 
熟练的混合33.3 32.0 28.0 24.1 21.3 15.5 31.8 30.6 
私人和其他付款人10.0 10.8 10.6 12.7 10.4 17.2 10.1 11.1 
医疗补助56.7 57.2 61.4 63.2 68.3 67.3 58.1 58.3 
全技能护理100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %100.0 %

服务成本

下表列出了我们的技术服务部门在所示期间的总服务成本(以千美元为单位)：
 截至9月30日的9个月，变化
20212020$%
服务成本$1,430,718 $1,299,566 $131,152 10.1 %
收入百分比77.1 %77.1 %— %

与我们的技术服务部门相关的服务成本增加了1.312亿美元，或10.1%，这主要是由于新收购带来的额外成本，占增加的6340万美元。服务成本占收入的百分比保持不变，为77.1%。

房地产细分市场
 截至9月30日的9个月，变化
20212020$%
来自第三方租户的租金收入$11,837 $11,196 $641 5.7 %
舰队附属业务产生的租金收入36,344 34,293 2,051 6.0 
租金总收入$48,181 $45,489 $2,692 5.9 %
分部收入26,622 22,593 4,029 17.8 
折旧及摊销14,413 13,624 789 5.8 
FFO$41,035 $36,217 $4,818 13.3 %

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租金收入。与截至2020年9月30日的9个月相比，我们的租金收入(包括附属设施产生的收入)增加了270万美元，增幅5.9%，达到4820万美元。营收增长主要归因于收购和CPI上涨。

FFO。与截至2020年9月30日的9个月相比，我们的FFO增加了480万美元，增幅为13.3%，达到4100万美元。FFO的增加主要与租金收入增加和利息支出减少有关。

所有其他服务收入

与截至2020年9月30日的9个月相比，我们的其他收入减少了1060万美元，降幅为13.8%，至6650万美元。2021年的其他收入包括3610万美元的老年人生活收入和3040万美元的其他辅助服务收入。收入减少是由于新冠肺炎的影响，这对我们其他辅助服务中的服务产生了负面影响。

合并财务费用
租金-服务成本。我们的服务租金成本占总收入的百分率下降0.1%至5.4%，主要是由於收入增长超过租金开支的增长所致。
一般和行政费用。 一般和行政费用增加了1320万美元，增幅为13.7%，达到1.097亿美元。这一增长主要是由于业绩增强和增长带来的工资和福利增加。一般和行政费用占收入的百分比增加了0.3%至5.7%。
折旧及摊销. 折旧和摊销费用增加30万美元，增幅0.7%，至4140万美元。这一增长主要与我们新收购的业务产生的额外折旧和摊销有关。折旧和摊销占收入的比例下降了0.2%，降至2.1%。
其他费用，净额。其他费用净额占收入的百分比下降了0.1%，降至0.2%。其他费用主要包括与抵押债务项下借款有关的利息费用。由于信贷安排下没有未偿债务，利息支出减少。
所得税拨备。*截至2021年9月30日的9个月，我们的有效税率为22.5%，而2020年同期为22.8%。这两个时期的有效税率都是由基于股票的薪酬带来的超额税收优惠的影响推动的，部分抵消了不可扣除的费用。见附注14，所得税，请参阅简明综合财务报表附注，以作进一步讨论。

流动性与资本资源
从历史上看，我们的主要流动性来源来自我们的运营现金流和由我们的房地产和信贷工具担保的长期债务。截至2021年9月30日，我们的流动性受到强劲运营业绩产生的现金以及联邦医疗保险加速偿还和预付款计划资金的影响。
从历史上看，我们主要通过抵押贷款、我们的信贷安排和运营产生的现金为我们的运营子公司融资，为我们的大部分收购提供资金。截至2021年9月30日和2020年9月30日的9个月，房地产和设备的总资本支出分别为5010万美元和3780万美元。我们目前大约有6500万美元的预算用于2021年的翻修项目。我们相信，我们目前的现金余额、运营现金流和信贷安排下的可用金额将足以满足我们至少未来12个月的运营需求。

未来，我们可能会寻求筹集额外资本，为增长、资本翻新、运营和其他商业活动提供资金，但这些额外资本可能无法以可接受的条件、及时或根本无法获得。

截至2021年9月30日，我们的现金和现金等价物包括银行定期存款、货币市场基金和美国国库券相关投资。此外，截至2021年9月30日，我们持有约4800万美元的债务证券投资，这些投资在AA级、A级和BBB级证券之间平分。我们认为，截至2021年9月30日，我们处于未实现亏损状态的债务证券投资没有出现暂时性减值以外的其他损失，在该日期之后也没有发生任何表明暂时性减值以外的事件。


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如上所述，我们的主要现金来源是我们正在进行的业务。我们的正现金流支撑了我们的业务，并使我们能够定期向股东支付股息。我们目前预计，截至2021年9月30日的现有现金和总投资，以及预计的运营现金流和可用的融资，将支持我们在可预见的未来的正常业务运营。

下表显示了我们的简明合并现金流量表中的精选数据：
截至9月30日的9个月，
 20212020
由/(用于)提供的净现金：(单位：千)
经营活动$204,489 $282,161 
投资活动(57,869)(48,485)
融资活动(78,562)(117,471)
现金及现金等价物净增加情况68,058 116,205 
期初现金和现金等价物236,562 59,175 
期末现金和现金等价物$304,620 $175,380 
经营活动
经营活动提供的现金是经某些非现金项目以及经营资产和负债变动调整后的净收入。
与2020年同期相比，截至2021年9月30日的9个月，运营活动提供的现金减少了7770万美元，这主要是由于营运资本的变化被较高的净收入部分抵消。营运资本的变化是由以下因素推动的将于2021年12月和2022年12月支付的社会保障税雇主部分的延期支付、应收账款收取和费用支付的时间安排。
投资活动
投资现金流主要包括资本支出、投资活动、保险收益和用于收购的现金。
与2020年同期相比，截至2021年9月30日的9个月投资活动中使用的现金增加了940万美元，这主要是因为用于资本支出的现金增加了1230万美元，但保险收益的现金增加了670万美元，部分抵消了这一增长。
融资活动
融资现金流主要包括向股东支付红利、发行和偿还短期和长期债务、偿还联邦医疗保险加速和预付款计划基金以及通过员工股权激励计划出售普通股。

与2020年同期相比，截至2021年9月30日的9个月，用于融资活动的现金减少了3900万美元，这主要是由于联邦医疗保险加速和预付款计划基金的收益和偿还被偿还和借款收益所抵消。

与Truist安排的贷款财团的信贷安排

我们与Truist安排的贷款财团维持信贷安排，其中包括本金总额高达3.5亿美元的循环信贷额度。该信贷安排的到期日为2024年10月1日。根据综合净债务与综合EBITDA比率(定义见协议)，适用于信贷安排下的贷款利率根据综合净债务与综合EBITDA比率(定义见协议)，等于基准利率加每年0.50%至1.50%的保证金，或伦敦银行同业拆借利率(LIBOR)加每年1.50%至2.50%的保证金。此外，根据综合净债务与综合EBITDA的比率，我们每年为承诺中未使用的部分支付0.25%至0.45%不等的承诺费。


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目录
按揭贷款及本票

2021年9月30日，我们的三家子公司签订了住房抵押贷款，总金额为3140万美元。因此，截至2021年9月30日，我们的22家子公司拥有HUD担保的抵押贷款，总金额为1.438亿美元，这将使这些子公司接受HUD的监督和定期检查。按揭贷款的实际利率介乎3.1厘至4.2厘，包括固定年利率介乎2.4厘至3.3厘。在抵押贷款项下借入的金额可以是预付的，但须支付提前还款之日本金余额的预付费。对于大部分贷款，首三年预付费为10%，贷款第四年预付费为3%，并按 贷款的五年到十年每年1%。十年后没有提前还款的罚金。抵押贷款期限为25至35年。

除了上面的住房抵押贷款，我们还有两张本票。债券的固定息率分别为年息5.0%及5.3%，年期分别为10个月及12年。用于收购的12年期票据以构成该设施的房地产及其租金、发行和利润，以及用于该设施运营的所有个人财产为抵押。
经营租约
在2021财年，我们有166个设施处于长期租赁安排下，其中94个业务与CareTrust REIT，Inc.(CareTrust)签订了9个三重净主租约和1个独立租约。主租约由多个租约组成，每个租约都有自己的物业池，这些租约在物业地理上具有不同的到期日和多样性。根据每份总租约，我们运营这些物业的个别子公司是租户，而拥有受总租约约束的物业的CareTrust的个别子公司是房东。总租契下的租金结构包括一个固定组成部分，每年的递增幅度相等于消费物价指数的变动百分率(但不少于零)或2.5%，两者以较小者为准。根据我们的选择，我们可以按照相同的条款和条件，将总租约延长两到三个5年的续期期限，超过最初的期限。如果我们选择续订总租约的期限，续期将对当时受总租约约束的所有(但不少于全部)租赁物业有效。此外，从CareTrust租赁的95个设施中有4个包括购买选择权，我们可以从2024年12月1日开始行使该选择权。2021年第二季度，该公司增加了四项业务，并将其中一份主租约的期限再延长了15年。在2021年第三季度，我们还增加了两项业务，并将其中一份主租约的期限再延长了17年。因此，租赁负债总额和使用权资产总额分别增加5470万美元和6340万美元，以反映新的租赁义务。
我们亦以不可撤销的营运租约租赁若干附属设施及我们的行政办公室，大部分租约的初始租期由五年至二十年不等，并须按设定上限百分比的消费物价指数变动幅度按年递增。此外，我们以不可取消的经营租赁方式租赁我们的某些设备，初始租期从三年到五年不等。这些租约大多包含续期选择权，其中某些租约涉及加租。
我们的43个附属设施(不包括根据CareTrust的总租约经营的设施)是根据8个独立的总租约安排运营的。根据这些主租约，单一设施的违约可能会使同一主租契涵盖的一个或多个其他附属设施面临相同的违约风险。根据我们的几个租约、主租赁协议和债务融资工具，未能遵守联邦医疗保险和医疗补助提供者的要求是违约行为。此外，与个别贷款相关的其他潜在违约可能导致整个主租赁组合违约，并可能在我们的未偿债务安排和其他租赁中触发交叉违约拨备。有了不可分割的租约，未经房东同意，很难重组租约的投资组合或经济条款。
美国司法部民事调查要求
2018年5月31日，我们收到了来自美国司法部的民事调查要求(CID)，声明它正在调查，以确定我们是否违反了虚假索赔法和/或反回扣法规，涉及我们的某些熟练护理设施与担任医疗总监、顾问委员会参与者或其他转介来源的人之间的关系。CID涵盖从2013年10月3日到2018年，范围仅限于我们南加州的10家熟练护理机构。2018年10月，司法部额外要求提供2011年1月1日至2018年期间与同一主题有关的信息。一般而言，我们的经营实体维持政策和程序，以促进遵守“虚假申报法”、“反回扣法令”和其他适用的法规要求。我们与美国司法部充分合作，并迅速回应了其提供信息的要求；2020年4月，我们被告知，美国司法部拒绝干预基于或与此次调查主题相关的任何后续行动。
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通货膨胀率

从历史上看，我们很大一部分收入来自医疗保险计划。我们还从州医疗补助和类似的报销计划中获得收入。这些计划下的支付通常规定了报销水平，每年根据该州的财政年度对医疗补助计划进行调整，并在每年10月对医疗保险计划进行通胀调整。这些调整在未来可能不会继续，即使我们收到这些调整，也未必能反映我们提供医疗服务的成本的实际增幅。

劳动力和供应费占我们服务成本的很大一部分。在通胀上升和市场出现劳动力短缺的时候，这些费用可能会增加。到目前为止，我们一般都能实施成本控制措施，或获得足以抵销这些开支增加的发还款额。我们不能保证我们能够完全预料到或以其他方式应对未来的任何通胀压力。
近期会计公告

除了美国证券交易委员会(SEC)根据联邦证券法的授权发布的规则和解释性新闻稿以及数量有限的衍生标准外，财务会计准则委员会(FASB)会计准则编纂(ASC)是FASB认可并适用于我们的权威GAAP文献的唯一来源。对于宣布的任何新声明，我们会考虑新声明是否会改变先前公认的会计原则，并确定任何新的或修订的原则是否会对我们近期报告的财务状况或运营产生重大影响。任何标准的适用性都要经过我们财务管理的正式审查，目前正在考虑某些标准。

公司采用的最新会计准则

2019年12月，FASB发布了会计准则更新(ASU)2019-12“简化所得税会计(主题740)”，作为其简化倡议的一部分，以降低所得税会计的成本和复杂性。ASU 2019-12删除了与期间内税收分配方法、过渡期所得税计算方法以及外部基差的递延税项负债确认相关的某些例外情况。ASU 2019-12还修订了指南的其他方面，以帮助简化和促进GAAP的一致应用。我们于2021年1月1日采用了这一标准，并确定这对我们的财务状况、运营结果和流动性没有实质性影响。

2020年5月，美国证券交易委员会发布了第33-10786号最终规则。关于收购和处置企业财务披露的修订(“证券交易委员会第33-10786条”)，它修订了适用于企业收购和处置的披露要求。美国证券交易委员会规则33-10786的修订主要影响(1)用于确定收购和处置重要性的测试和门槛；(2)与重大收购和处置相关的需要披露的备考信息的形式和内容；(3)被收购方财务报表要求；(4)用于确定房地产业务收购和处置重要性的门槛，以及相关财务报表要求等。我们于2021年1月1日采纳了这一标准，并确定这对我们的精简合并财务报表没有实质性影响。

公司最近颁布但尚未采用的会计准则

2020年2月，FASB发布了ASU 2020-04“中间价改革(话题848)”它提供了临时的、可选的实际权宜之计和例外，以实现向预计将取代LIBOR参考利率的参考利率的更平稳过渡。是否采用ASU 2020-04的条款是可选的。这些修正案从过渡期开始(包括ASU的发布日期)起对所有实体有效。一个实体可以选择在2022年12月31日之前实施这些修正案。我们目前正在评估亚利桑那州立大学2020-04年度对我们的财务状况、运营结果和流动性的影响。

72
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2020年11月，证交会发布了最终规则33-10890和34-90459。管理层的讨论和分析、选定的财务数据和补充财务信息它现代化并简化了S-K条例的某些披露要求。某些关键规则修订取消了披露选定财务数据的要求；选定的季度财务数据(某些例外除外)；通货膨胀和价格变化的影响(如果影响不是实质性的)；表格形式的表外安排；以及表格形式的合同债务总额。《最终规则》还对第303项的各个方面进行了修改。管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析、“等等。最终规则适用于2021年8月9日或之后提交的所有注册声明和年度报告，并允许提前采用。我们目前正在评估年报中披露变化的影响。

2021年7月，FASB发布了ASU 2021-05出租人-某些租赁费用可变的租赁(主题842)，它修正了出租人分类指南，在对不依赖于参考指数或费率的可变租赁付款的租赁进行分类时引入了额外的标准。本指南在2021年12月15日之后的年度期间有效，2021年12月15日将是我们的2022财年，允许提前采用。我们还没有确定ASU对我们的运营结果、财务状况或现金流的影响。

表外安排

截至2021年9月30日，我们的借贷能力信贷安排大约有650万美元作为抵押品，以确保未偿还信用证的安全，比第二季度减少了100万美元。

第三项：加强关于市场风险的定量和定性披露

利率风险。 通过我们的借款安排和投资，我们面临着与市场利率变化相关的风险。特别是，我们的信贷安排使我们暴露于由于LIBOR利率变化而导致的利息支付的变化。我们通过监控可供选择的融资方式来管理我们对这一市场风险的敞口。我们的抵押贷款和期票要求根据摊销时间表到期支付本金和利息。

我们的抵押贷款通常包含允许我们在规定的到期日之前还款的条款。在某些情况下，我们不允许在截止日期之前提前还款。在允许提前还款的情况下，我们通常只被允许以溢价支付，而溢价通常是为了保持票据持有人的既定收益而设计的。这些提前还款权利可能会为我们提供机会，通过在到期前进行再融资来降低到期时以更高利率进行债务再融资的风险。
截至2021年9月30日，我们的信贷安排下没有未偿债务。我们在住房和城市发展部(HUD)承保的抵押贷款项下有未偿债务，还有两张付给第三方的1.473亿美元的本票，所有这些都是以固定利率计算的。

截至2021年9月30日，我们的现金和现金等价物包括银行定期存款、货币市场基金和美国国库券相关投资。此外，截至2021年9月30日，我们持有约4800万美元的债务证券投资，这些投资在AA、A和BBB评级证券之间平分。我们认为，截至2021年9月30日，我们处于未实现亏损状态的债务证券投资没有出现暂时性减值以外的其他损失，在该日期之后也没有发生任何表明暂时性减值以外的事件。我们的市场风险敞口是利息收入敏感度，这受到美国利率总水平变化的影响。我们投资活动的主要目标是保本，同时在不显著增加风险的情况下最大化我们从投资中获得的收益。由于我们的投资组合风险较低，立即调整10.0%的利率不会对我们投资组合的公平市场价值产生实质性影响。因此，我们预计我们的经营业绩或现金流不会因市场利率突然变化对我们的证券组合产生任何重大影响。

以上仅包括截至2021年9月30日存在的风险敞口，不考虑该日期之后可能出现的风险敞口或头寸。如果我们将我们的投资组合分散到证券和其他投资选择上，我们可能会因为利率风险和一般证券市场而面临更大的风险和风险敞口。

Libor逐步淘汰-伦敦银行间同业拆借利率(Libor)预计将被逐步淘汰。目前，我们在信贷安排下的借款为我们提供了选择浮动利率的灵活性，其中一种利率是基于伦敦银行同业拆借利率(LIBOR)。我们目前预期，我们的信贷协议下的利息厘定将按协议的规定修订或按需要修订，以提供与类似类型贷款的伦敦银行同业拆借利率(LIBOR)计算的现行利率接近的利率。
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根据另类参考利率委员会(ARRC)的建议，美元LIBOR预计将被有担保的隔夜融资利率(SOFR)取代。2021年7月29日，ARRC正式推荐CME Group的前瞻性SOFR期限利率。此外，另一个可供选择的参考利率是彭博短期银行收益率指数(BSBY)。

从伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)向替代参考利率的市场过渡预计将是复杂的，包括制定定期利率和信贷调整，以适应LIBOR和替代利率之间的差异。在过渡期内，伦敦银行同业拆借利率可能会表现出更大的波动性或变得不那么具有代表性。使用SOFR或BSBY等替代参考利率(以及向该利率的过渡)可能会给与我们的可变利率债务相关的利率带来不确定性。由于这些不确定性，我们不能确定我们根据协议确定的利息是否与目前根据伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)计算的利率大致相同。

项目4.控制和程序
披露控制和程序
在包括首席执行官和首席财务官在内的管理层(包括首席执行官和首席财务官)的监督下，我们评估了截至本季度报告10-Q表格所涵盖期间结束时，我们的披露控制和程序(该词在交易所法案下的规则13a-15(E)和15d-15(E)中定义)的有效性。根据这一评估，首席执行官和首席财务官得出结论，这些披露控制和程序是有效的。
在截至2021年9月30日的三个月内，我们对财务报告的内部控制(该术语在外汇法案下的规则13a-15(F)和15d-15(F)中定义)没有发生任何变化，这些变化对我们的财务报告内部控制产生了重大影响，或有合理的可能性对我们的财务报告内部控制产生重大影响。

第二部分。

项目1.法院审理案件，提起法律诉讼
监管事项 —管理医疗保险和医疗补助计划的法律法规很复杂，需要进行审查和解释。对此类法律法规的遵守情况进行定期评估，评估结果可能会受到未来政府审查和解释的影响，可能包括重大监管行动，包括罚款、处罚和被排除在某些政府项目之外。这些法律和法规包括HIPAA，其条款要求医疗保健提供者(除其他事项外)保护某些患者保护的健康信息的隐私和安全。

成本控制措施 — 政府和私人薪酬来源都制定了成本控制措施，旨在限制支付给医疗服务提供者的费用，而且不能保证未来旨在限制支付给医疗服务提供者的措施不会对我们产生不利影响。

弥偿 — 我们不时地签订某些类型的合同，这些合同临时要求我们向第三方索赔的当事人提供赔偿。这些合同主要包括：(I)某些房地产租赁，根据这些租约，我们可能需要赔偿业主或之前的设施经营者在转让后的环境或其他责任以及我们使用适用房产所产生的其他索赔；(Ii)运营转让协议，根据该协议，我们同意赔偿过去我们收购的设施的经营者在转让给本公司的独立运营子公司后因转让运营和/或其运营而产生的某些负债；(Iii)某些贷款协议，根据该协议，我们可能需要赔偿贷款人。根据该条款，我们可能需要赔偿该等人士因其与本公司的关系性质而产生的责任。此类义务的条款因合同而异，在大多数情况下，没有明确说明或包括具体或最高金额。一般来说，在提出具体索赔之前，无法合理估计这些合同下的金额。因此，由于没有索赔，我们的资产负债表中没有任何一期记录这些债务的负债。

在剥离交易方面，某些业主要求我们的租赁担保在剥离后的一段时间内保持有效，以换取他们对交易的同意。如果彭南特拖欠租约中关于这些物业的义务，这些担保可能会给我们带来重大的额外债务和义务。
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美国司法部民事调查要求 — 2018年5月31日，我们收到美国司法部的CID，声明它正在调查，以确定我们的某些独立运营的熟练护理设施与担任或曾经担任医疗总监、顾问委员会参与者或其他潜在转诊来源的人之间的关系是否违反了虚假索赔法和/或反回扣法规。CID涵盖2013年10月3日至2018年，范围仅限于我们南加州的10个独立运营实体。2018年10月，司法部额外要求提供2011年1月1日至2018年期间与同一主题有关的信息。一般而言，我们的独立运营实体已制定并维护政策和程序，以促进遵守“虚假申报法”、“反回扣法令”和其他适用的法规要求。我们与美国司法部充分合作，并迅速回应了其提供信息的请求；2020年4月，我们被告知，美国司法部拒绝干预与此次调查主题相关的任何随后由关系人提起的行动。

诉讼 — 我们和我们的独立经营实体是各种法律诉讼和行政诉讼的一方，并受到在正常业务过程中产生的各种索赔的影响，包括我们的独立经营实体向患者提供的服务导致受伤或死亡的索赔，以及与雇佣和商业事项有关的索赔。虽然我们打算积极抗辩这些指控，但不能保证这些事件的结果不会对经营业绩和财务状况产生实质性的不利影响。在我们已经或曾经拥有独立运营实体的某些州，由于州法律和/或公共政策的禁止，可能无法为一般和专业责任诉讼引起的惩罚性赔偿风险提供保险。不能保证我们的独立运营实体不会对在没有惩罚性损害保险覆盖的州发生的诉讼中判给的惩罚性赔偿负责。

熟练护理和急性后护理行业受到严格监管。因此，我们和我们的独立运营子公司在正常业务过程中不断受到州和联邦监管机构的审查、监督和控制。这种监管审查通常包括询问、调查、检查、审计、实地考察和调查，其中一些是非例行的。除了受到州和联邦机构的直接监管外，熟练护理和急性后护理行业还受到监管要求的约束，这些要求可能会使我们面临民事、行政或刑事罚款、处罚或恢复原状的救济，以及补偿；当局还可以寻求暂停或排除提供者或个人参与其计划。我们认为，政府对长期护理提供者的调查已经并将继续增加，特别是在医疗保险/医疗补助虚假索赔领域，以及由这些调查导致的执法行动的增加。法律程序或政府调查中的不利裁决，无论是目前声称的还是未来出现的，都可能对我们的财务状况、经营业绩和现金流产生重大不利影响。

此外，2020年，美国众议院冠状病毒危机特别小组委员会启动了一项针对新冠肺炎大流行的全国性调查，其中包括冠状病毒对疗养院居民和员工的影响。2020年6月，本公司收到众议院专责小组委员会的文件和信息要求。该公司正在配合回复这一询问。然而，无法预测任何此类调查的最终结果，或调查是否以及可能导致其他调查或监管回应，这可能对我们的声誉、业务、财务状况和运营结果产生重大不利影响。

除了上述潜在的诉讼和索赔外，我们和我们的独立运营子公司还可能面临联邦虚假索赔法案和类似的州法律下的潜在诉讼，这些诉讼指控我们向任何医疗保健计划(如联邦医疗保险或医疗补助)或其他付款人提交欺诈性服务索赔。违反规定可能为被排除在联邦资助的医疗保健计划之外提供依据。这种排除可能会对我们的财务表现产生相关的负面影响。在.之下龟潭根据“虚假申报法”中的“举报人”条款，知道欺诈或潜在欺诈的个人可以代表联邦政府提出索赔，并从联邦政府的回收中获得一定比例的提成。由于这些举报人的激励措施，龟潭诉讼变得更加频繁。例如，尽管美国司法部根据其之前发布的民事调查要求的主题决定拒绝参与诉讼，但涉及的龟潭Relator仍在继续诉讼，并指控该公司的一个或多个独立经营实体涉嫌违反“虚假申报法”和/或“反回扣法令”。


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除了联邦虚假索赔法案，包括加利福尼亚州、亚利桑那州和德克萨斯州在内的一些州也制定了类似的举报人和虚假索赔法律法规。此外，2005年的赤字削减法案激励各州仿照联邦虚假索赔法案制定反欺诈立法。因此，我们和我们的独立运营子公司可能面临更严格的审查，潜在的责任，以及基于我们独立运营子公司开展业务的市场中根据国家虚假申报法提出的索赔的法律费用和成本。

2009年5月，国会通过了FERA，对联邦虚假索赔法案(FCA)进行了重大修改，并扩大了受到起诉和举报人责任的活动类型。在FERA做出改变后，医疗保健提供者因明知保留政府多付的款项而面临重大处罚，即使没有涉及虚假索赔。医疗保健提供者现在可以对故意和不正当地逃避或减少向政府支付金钱或财产的义务承担责任。这包括保留任何政府多付的款项。因此，政府可以辩称，违反FCA的行为可以在没有任何肯定的欺诈行为或声明的情况下发生，只要该行为或声明是故意不当的。此外，FERA扩大了对举报人的报复保护，不仅包括对员工的保护，也包括对承包商和代理人的保护。因此，通常不需要雇佣关系就有资格获得免于报复告密的保护。

医疗保健诉讼(包括集体诉讼)很常见，并基于各种各样的索赔和理论提起诉讼，我们的独立运营实体经常受到不同类型的索赔，包括在设施层面人员配备不足的指控下的集体诉讼“人员配备”诉讼。这些集体诉讼的“人员配备”诉讼有可能导致大量陪审团裁决和和解。我们预计原告律师会继续积极争取这些人员配备和类似的索赔。
我们和我们的独立运营子公司一直并将继续受到正常业务过程中出现的索赔和法律诉讼的影响，包括与患者护理和治疗相关的潜在索赔(专业疏忽索赔)以及与雇佣有关的索赔。此外，我们和我们的独立运营子公司以及行业内的其他公司都可能面临与新冠肺炎相关的索赔和诉讼，以及与新冠肺炎疫情相关的设施准备和/或应对措施。虽然我们能够解决或以其他方式解决这类索赔，而不会对我们的业务造成持续的重大不利影响，但如果这些索赔的数量大幅增加，或者如果原告成功起诉未来的索赔，所欠金额的增加可能会对公司的业务、财务状况、运营结果和现金流产生重大不利影响。
索赔和诉讼，包括集体诉讼，继续对我们的独立运营子公司和急性后护理行业的其他公司提起诉讼。我们和我们的独立运营实体一直受到和/或目前正在参与集体诉讼，指控违反(单独或联合)州和联邦工资和工时法，这些法律与涉嫌未能支付工资、及时提供和授权用餐和休息时间以及其他类似的诉讼原因有关。我们不相信这些诉讼的最终解决方案将对我们的业务、现金流、财务状况或运营结果产生实质性的不利影响。

医疗保险收入补偿 — 我们和我们的独立运营子公司要接受监管审查，这些审查涉及医疗保险服务的提供、账单以及通过RAC、计划保障承包商和医疗补助诚信承包商(统称为审查)进行的审查可能导致的多付款项。在新冠肺炎大流行期间的几个月里，CMS暂停了其有针对性的调查和教育计划。从2020年8月开始，CMS恢复了有针对性的探测和教育计划活动。如果一项操作未通过评审和/或后续评审，则可以对该操作进行延长评审或将识别的错误率外推至同一时间段内的账单。我们预计，这些审查在未来可能会增加频率。截至2021年9月30日及随后，我们的七家独立运营子公司已安排了审查，正在上诉或正在进行争议解决。

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第1A项：不同的风险因素
我们在10-Q表格中提供以下风险因素摘要，以增强我们风险因素披露的可读性和可读性。我们鼓励我们的股东仔细审阅本10-Q表格中包含的全部风险因素，以获得有关风险和不确定性的更多信息，这些风险和不确定性可能导致我们的实际结果与最近的结果或我们预期的未来结果大不相同。

与我们的工商业相关的风险
•我们面临许多与新冠肺炎突发公共卫生事件相关的风险，这些风险可能单独或总体上对我们的业务、财务状况、流动性、运营结果和前景产生重大不利影响。
•医疗保险和医疗补助的报销费率和规则以及其他方面的变化可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生实质性的不利影响。
•我们的收入可能会受到转向基于价值的报销模式(如PDPM)的影响。
•美国医疗体系的改革，包括ACA，继续对我们提出新的要求，并可能降低我们的报销，这可能会对我们的业务产生实质性影响。
•最近的美国总统和国会选举以及即将到来的2022年中期选举(某些初选活动已经在进行中)可能会对监管框架、执法和报销产生重大变化。
•我们受到政府的各种审查、审计和调查，这些审查、审计和调查可能会对我们的业务产生不利影响，包括退还之前支付给我们的金额的义务、潜在的刑事指控、罚款和/或我们失去参与联邦医疗保险(Medicare)和医疗补助(Medicaid)计划的权利。
•如果不遵守适用的法律和法规，或者如果这些法律和法规发生变化，可能会导致我们产生巨额费用和/或改变我们的运营，以使我们的设施和运营合规。
•公众和政府呼吁加大对长期护理设施的调查和执法力度，这可能会导致州和联邦调查机构加强审查。基于所谓监管缺陷的潜在制裁和补救措施可能会对我们的财务状况和运营结果产生负面影响。
•未来第三方付款人采取的成本控制措施可能会限制我们的收入和盈利能力。
•医生和非医生服务的联邦医疗保险报销金额的变化可能会影响对医疗专业人员的报销，这可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生负面影响。
•如果我们不采用和维护旨在保护患者个人健康信息隐私、安全和完整性的业务程序和系统，我们可能会受到与违反HIPAA相关的更多调查和执法活动的影响。
•安全漏洞和其他网络安全事件可能违反安全法律，并使我们承担重大责任。
•如果我们没有全额报销每个设施通过合并账单支付的所有服务，我们的收入、财务状况和运营结果可能会受到不利影响。
•对护士和其他技术人员的竞争加剧或短缺可能会增加我们的人员和劳动力成本，并因未能维持最低人员配备要求而导致我们面临罚款。
•门诊治疗服务的年度上限和其他成本削减可能会减少我们未来的收入和盈利能力，或者导致我们蒙受损失。
•监察长办公室或其他监管机构对我们的账单做法进行更严格的审查，可能会导致监管监测和监督的增加，降低报销率，或者以其他方式对我们的业务、财务状况和运营结果产生不利影响。
•国家对医疗服务行业进行监管或放松监管的努力，或医疗设施的建设或扩建，可能会削弱我们扩大业务的能力，或者可能导致竞争加剧。
•联邦和州就业相关法律法规的变化可能会增加我们的经营成本。
•所需的监管批准可能会推迟或禁止我们的医疗保健业务的转让，这可能会导致我们在一段时间内无法获得此类财产的报销。
•遵守联邦和州公平住房、消防、安全和其他法规可能需要我们招致意想不到的费用，这可能会让我们付出高昂的代价。
•我们在很大程度上依赖于第三方付款人的报销，我们的收入、财务状况和运营结果可能会受到附属机构患者视力组合以及付款人组合和支付方法的任何变化的负面影响。
•我们面临的诉讼可能导致巨额法律费用和巨额和解金额或损害赔偿。
•如果我们对运营子公司的护理交付、记录保存和账单流程进行的定期内部调查发现了不符合规定的情况，纠正此类不符合规定的努力可能会大幅减少我们的收入。
•我们可能无法以有吸引力的价格完成未来的设施或业务收购，或者根本无法完成，或者可能选择处置表现不佳或非战略性运营的子公司，这两种情况都可能减少我们的收入。
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•我们可能无法成功地将收购的设施和业务整合到我们的运营中，或者我们可能面临可能对我们的运营产生不利影响的成本、负债和监管问题。
•如果我们不能达到或保持从事类似监测活动的CMS或私人组织给予的具有竞争力的护理质量评级，我们的业务可能会受到负面影响。
•如果我们无法获得保险，或者如果我们获得保险的成本变得更高，我们的业务可能会受到不利影响，我们的自我保险计划可能会使我们面临重大和意想不到的成本和损失。
•我们附属设施的地理位置集中，可能使我们容易受到这些地区的经济低迷、监管变化或自然现象的影响。
•一个全国性工会过去一直在进行负面宣传活动，批评我们的业务，其行为可能会对我们的收入和盈利能力产生不利影响。
•我们租赁我们的大部分附属设施，以及与租赁物业相关的风险，可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生不利影响。
•如果不能产生足够的现金流来支付所需的款项或满足我们长期债务、抵押贷款和长期经营租赁下的经营契约，可能会导致此类协议下的违约和其他债务、抵押或经营租赁安排下的交叉违约，这可能会损害我们的运营子公司，并导致我们失去设施或经历丧失抵押品赎回权的情况。
•即使在新冠肺炎疫情结束后，迁入率和入住率也可能仍然不可预测。
•房地产低迷可能会减少对老年人生活服务的需求。
•随着我们继续收购和租赁房地产资产，我们可能无法成功识别和完成这些交易。
•随着我们扩大在其他相关医疗行业的业务，我们将在一个经验有限的市场上面临风险。
•如果我们的转介来源不能将我们视为有吸引力的熟练护理提供者，或者如果我们的转介来源以其他方式推荐较少的患者，我们的患者基础可能会减少。
•我们可能需要额外的资本来为我们的运营子公司提供资金，并为我们的增长提供资金，而我们可能无法以我们可以接受的条件获得这些资金，或者根本无法获得，这可能会限制我们的增长能力。
•金融市场的状况，可能会限制债务和股权融资来源，为我们业务的资本和流动性需求提供资金，并对我们目前的现金、现金等价物和投资组合的价值产生负面影响或损害。
•延迟偿还可能会导致流动性问题。
•为了遵守住房和城市发展部的规定，我们可能需要进行意想不到的支出，这可能会增加我们的成本。
•如果不能保护我们的患者信托基金，我们可能会受到传票、罚款和处罚。
•我们是一家没有业务的控股公司，依靠我们多家独立运营的子公司为我们提供履行财务义务所需的资金。我们的任何一个或多个子公司的债务都可以强加给我们或我们的其他子公司。
•由于Pennant的分离，我们可能会遇到运营困难或面临索赔和债务，包括如果剥离不是美国联邦所得税免税的话。
•我们可能无法实现剥离的部分或全部预期收益，这可能会对我们的业务产生不利影响。
•剥离和相关交易可能使我们面临州和联邦欺诈性运输法和合法分销要求带来的潜在责任。
•在我们董事会任职的某些董事还担任Pennant的董事，我们的董事和高管对Pennant普通股的所有权可能会造成或似乎会产生利益冲突。
•LIBOR确定方法的改变，或以替代参考利率取代LIBOR，可能会对我们当前或未来债务的利率产生不利影响，并可能对我们的财务状况和经营业绩产生不利影响。

与我们普通股所有权相关的风险
•我们可能无法支付或维持股息，如果不这样做，将对我们的股价产生不利影响。
•我们修订和重述的公司注册证书、修订和重述的法律和特拉华州法律包含的条款可能会阻碍导致控制权变化的交易，这可能会对我们普通股的市场价格产生负面影响。

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与我们的工商业相关的风险

我们面临着许多与新冠肺炎突发公共卫生事件相关的风险，这可能会对我们的业务、财务状况、流动性、运营结果和前景产生实质性的不利影响。

新冠肺炎突发公共卫生事件将在多大程度上继续影响我们的运营，这将取决于未来的事态发展，这些事态发展具有很高的不确定性，无法充满信心地预测，包括疫情持续时间、联邦疫苗接种计划的努力、额外或修改的政府行动、可能出现的有关病毒严重程度的新信息、变异疫情和疫苗接种效果，以及为控制病毒或治疗其影响而采取的行动等。由于联邦疫苗接种计划，新冠肺炎的一些风险正在缓解，包括为护理机构工作人员和居民接种疫苗，但大流行何时消退并最终结束仍存在不确定性。

如第2项所述，在政府监管美国、联邦、州和地方监管机构实施了新规定，并放弃了现有规定，以促进新冠肺炎突发公共卫生事件期间的护理服务。虽然这些变化中的大多数都有利于减轻监管负担，但这些通融也可能会通过增加与合规和监控相关的法律和运营成本而产生不利影响。此外，大多数住宿在持续时间上都是有限的，并与新冠肺炎公共卫生紧急声明捆绑在一起，因此在短时间内可能会有重大的运营变更要求。其他拟议的变化可能包括要求员工接种疫苗作为参加联邦医疗保险的条件或为了避免其他法律规定的罚款或处罚，这些变化可能是前瞻性的，并影响留住和吸引合格劳动力的能力。此外，恢复豁免的州和联邦法规可能不会同时进行，需要加强监测以确保遵守。

新冠肺炎疫情持续蔓延可能对我们的业务、财务状况、流动性、运营结果和前景产生不利影响的其他因素包括：

•可能会增加政府监管和限制，以对抗新冠肺炎；
•由于政府强制执行订单，入住率大幅下降；
•人口普查减少，因为所有医院程序，包括选择性/非紧急程序普遍减少；
•与额外的疾控中心协议、联邦和州劳动力保护以及相关的隔离程序相关的成本和人员需求增加，包括为患者和工作人员进行新冠肺炎检测的义务；
•由于新冠肺炎相关疾病或接触而对工作人员可用性的限制；
•供应链中断，可能对向我们的附属设施持续可靠地交付个人防护设备、消毒用品、食品、药品、公用事业和其他货物产生负面影响，导致我们无法以合理的条件或根本无法获得个人防护设备、消毒用品、食品、药品、公用事业和其他货物；
•为遵守新冠肺炎隔离程序而产生的额外支出，包括临时建造或购买额外设备；
•监管机构加强了对感染控制和预防措施的审查，包括提高了与居民和工作人员疑似和确诊新冠肺炎诊断相关的报告要求，这可能导致与不遵守规定相关的罚款或其他制裁；
•新的国家要求或来自州政府官员的压力，要求接收面临过度拥挤的医院的出院后患者，这增加了新冠肺炎在我们设施内的潜在传播；
•与病人或工作人员生病、住院和/或死亡有关的诉讼和相关责任风险增加；
•对我们的病人支付医疗服务的能力或意愿以及我们的第三者支付租金的能力或意愿产生负面影响；以及
•新法规将要求我们的所有员工全面接种新冠肺炎疫苗，作为参加联邦医疗保险和医疗补助计划的条件。

新冠肺炎疫情对我们股价的影响程度和持续时间尚不确定，我们的股价可能会更加波动，我们的融资能力可能会受到损害。

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我们的收入可能会受到联邦和州政府对医疗保险报销和其他方面的变化的影响。
截至2021年9月30日的三个月和九个月，我们的服务收入分别有26.6%和27.9%来自联邦医疗保险计划，截至2020年9月30日的三个月和九个月，我们分别有31.8%和29.5%的服务收入来自联邦医疗保险计划。此外，许多其他付款人可能会使用公布的联邦医疗保险费率作为报销的基础。因此，如果联邦医疗保险报销费率降低或未能与我们的成本同步增加，如果管理联邦医疗保险计划的规则发生对我们的业务或行业不利的变化，或者如果联邦医疗保险付款出现延误，我们的业务和运营结果将受到不利影响。

医疗保险计划及其报销费率和规则经常发生变化。这些措施包括法律和法规变化、费率调整(包括追溯调整)、限制可支付金额(包括免赔额和共同保险额)的年度上限、行政命令和政府资金限制，所有这些都可能对联邦医疗保险(Medicare)为我们的服务报销的费率产生实质性的不利影响。预算压力往往会导致联邦政府降低或限制联邦医疗保险(Medicare)下的报销费率。实施这些措施和其他类型的措施，在过去和将来都可能导致我们的收入和营业利润率大幅下降。例如，请参阅下面的第2项政府监管,医疗保险费率的自动减支。

此外，由于确定某些费用不能报销或不合理，或者因为没有提供足够或额外的文件，或者因为某些服务不在保险范围内或被认为是医疗必要的，因此可能会延迟或拒绝联邦医疗保险付款。此外，这些付款人的收入可以在理赔过程中重新审查后或作为付款后审计的结果进行追溯调整。新的立法和监管提案可能会对政府支付给医疗保健提供者的费用施加进一步限制。

此外，CMS经常改变管理医疗保险计划的规则，包括那些管理报销的规则。可能对我们的业务产生负面影响的联邦医疗保险计划的变化包括：
•对基本税率或支付基数的行政或立法变动；
•对医疗保险将为其提供报销的服务或提供者类型的限制；
•改变患者评估和/或确定支付水平的方法；
•作为支付或有资格享受医疗保险报销的条件的工作人员要求的变化(即要求所有员工接种新冠肺炎疫苗)(另见下的第2项政府监管);
•减少或取消年增长率(另见下文第2项政府监管)；或
•受益人应付的共同付款或免赔额的增加。
CMS正在实施的重要法定变化包括“影响法”的规定。这项法律为在急性后护理提供者(长期住院医院、射频、熟练护理机构和家庭健康机构)实施基准质量措施和数据度量规定了严格的时间表。该法令还要求采取具体行动，为急诊后的提供者设计统一的支付方法。CMS继续颁布实施本成文法规定的条例。根据最终细节，实施成本可能会很高。如果不能满足实施要求，供应商可能会面临罚款和支付减免。

报销费率或报销服务范围的减少可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生重大不利影响，甚至导致报销费率不足以弥补我们的运营成本。完全失去医疗保险报销也会对我们的收入产生实质性的不利影响。如果我们的所有员工没有按照政府在8月18日和9月9日的声明完全接种疫苗，联邦医疗保险可能会撤销我们的认证并终止其付款人协议。在加利福尼亚州、华盛顿州和科罗拉多州，如果我们的员工没有按照这些州的疫苗接种要求完全接种疫苗，我们可能会出现缺陷，这可能会危及我们的医疗补助认证和员工未接种疫苗的州内某些地点的参与地位。任何州的医疗补助计划下的任何处罚、暂停、终止或其他制裁都可能导致根据联邦医疗保险计划施加的对等和相应的处罚，直至终止或撤销我们如上所述的联邦医疗保险参与和付款人协议。此外，政府在支付联邦医疗保险报销款项方面的任何拖延或违约都可能对我们的业务、财务状况和运营结果产生实质性的不利影响。


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降低医疗补助报销费率或改变医疗补助计划的管理规则可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生实质性的不利影响。
熟练护理服务的报销很大一部分来自医疗补助。事实上，医疗补助是我们最大的收入来源，在截至2021年9月30日的三个月和九个月分别占我们服务收入的47.0%和45.7%，在截至2020年9月30日的三个月和九个月分别占43.7%和44.5%。医疗补助是一个州管理的项目，由州基金和配套的联邦基金提供资金。近年来，医疗补助支出迅速增长，成为州预算的重要组成部分，这导致联邦政府和许多州都出台了旨在控制医疗补助支出增长的措施，在某些情况下还减少了医疗补助的总支出。由于我们很大一部分收入来自我们在加利福尼亚州、德克萨斯州和亚利桑那州的熟练护理运营子公司，这些州的任何预算削减或延迟都可能对我们的净患者服务收入和盈利能力产生不利影响。尽管目前在我们开展业务的许多州都有州预算盈余，但我们可以预期，用于熟练护理设施的医疗补助支出将面临持续的成本控制压力，任何此类下降都可能对我们的财务状况和运营结果产生不利影响。
医疗补助计划及其报销费率和规则在联邦和州一级都会经常发生变化。这些措施包括法律和法规变化、费率调整(包括追溯调整)、行政或行政命令以及政府资金限制，所有这些都可能对我们的服务由州医疗补助计划报销的费率产生重大不利影响。为了筹集资金来支付医疗补助计划不断增加的成本，许多州利用通常被称为提供者税的财务安排。根据医疗服务提供者的税收安排，各州向医疗保健提供者征税，然后将收入作为医疗补助支出支付给医疗服务提供者，这允许各州随后就额外的报销申请额外的联邦匹配资金。现行的联邦法律规定了最高可允许的提供商税收占提供商总收入的比例上限。不能保证联邦法律将继续为通过提供者税资助的州医疗补助支出提供匹配的联邦资金，也不能保证目前对提供者税的上限不会降低。任何中断或减少医疗补助服务提供者税收相关支出的联邦匹配都可能对各州的医疗补助支出产生重大的不利影响，从而可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生实质性的不利影响。

我们的收入可能会受到转向基于价值的报销模式(包括PDPM)的影响。
如项目2中更详细讨论的，在政府监管2019年10月，CMS实施了最终规则，以新的病例混合分类系统PDPM取代现有的病例混合分类系统(资源利用组，版本IV)，PDPM更注重患者的临床情况，而不是提供的服务量。据估计，2021财年PDPM下的付款与2020财年基本保持不变，但CMS在继续监测PDPM对患者结果和预算中性的影响时，仍存在未来可能对报销水平进行调整的风险。 随着在RUGS IV下对治疗利用的日益关注，人们担心平价调整的准确性，以及它将在多大程度上反映PDPM下将捕获的数据，其中重点是患者的临床状况，而不是资源利用。此外，CMS可以取消整个平价调整，这将导致付款大幅减少。

美国医疗体系的改革继续对我们提出新的要求，并可能降低我们的报销金额。
ACA包括对医疗保健在美国的支付和提供方式的全面改变，适用于我们的业务，在下面的第2项中进行了更详细的讨论政府监管，ACA导致我们的运营和我们提供的服务的报销模式发生了重大变化。CMS继续发布实施ACA的规则。法院继续解释和适用ACA的条款。

ACA的效力在国会议员和公众中引起了很大争议。此外，已经提起了一些诉讼，挑战ACA和相关法规的各个方面，结果不一致-一些扩大了ACA，而另一些限制了ACA。如果ACA因未来的挑战而被废除或进行实质性修订，特别是ACA中任何对我们的业务有利或导致健康保险行业发生变化的因素，包括私人、联邦医疗保险或医疗补助付款人的报销和承保范围，我们的业务、经营业绩和财务状况都可能受到损害。因此，ACA对我们业务的未来影响很难预测，其持续不确定的未来可能会对我们的业务产生负面影响。然而，ACA或其实施条例的任何实质性变化都可能对我们的运营产生负面影响。


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同样，拟议中的护理之家改善法案可能会对我们的业务产生影响，因为拟议中向熟练护理机构支付的费用将减少2%，以及法案中包含的人员配备和报告要求。该法案主要规定了诸如减少报销和对提交不准确的成本报告或人员配备数据的罚款等处罚。然而，如果以目前的形式通过，这项法案将为参与州提供临时增强的联邦医疗补助匹配，以资助养老院劳动力和护理的改善。这场比赛将持续六年，各州将负责向CMS展示，医疗补助报销的增加被用来增加工人的工资，并为养老院工作人员创造新的培训资源和机会。虽然很难确定《养老院改善法》是否会在通过前进行修订，甚至通过成为法律，但这项法案可能会对我们的业务产生负面影响，其后果的范围和性质尚不清楚。

我们无法预测美国医疗体系未来的改革将对我们的业务产生什么影响，包括对我们服务的需求或这些服务的报销金额。然而，这些新法律可能会降低报销或增加做生意的成本，并对我们的业务产生不利影响。

最近的美国总统和国会选举以及即将到来的2022年中期选举的结果，某些初选活动已经在进行中，可能会在监管框架、执法和补偿方面产生重大变化。

美国最近举行的总统和国会选举，以及即将于2022年举行的中期选举，可能会导致立法、监管、实施或废除与政府医疗计划(包括联邦医疗保险(Medicare)和医疗补助(Medicaid))相关的法律和规则的重大变化和不确定性。民主党提出的全民医疗保险或大幅扩大医疗保险的提案，如果得到实施，可能会对我们的业务和医疗保健行业产生重大影响。此外，如果针对护理机构的拟议政策得到实施，这些政策可能会导致重大的监管变化，增加调查频率和范围，并增加对违规行为的惩罚。

我们不断关注这些发展，以应对影响我们业务的不断变化的监管环境。虽然无法预测是否以及何时会发生任何这样的变化，但在选举期间和之后讨论的具体建议，包括对ACA的废除或实质性修订，可能会损害我们的业务、经营业绩和财务状况。如果我们迟迟不能适应任何这样的变化，我们的业务、经营业绩和财务状况都可能受到不利影响。

如果ACA的某些方面被修改、废除或成功挑战，我们的业务可能会受到实质性影响。

已经提起了一些诉讼，挑战ACA和相关法规的各个方面。此外，ACA的效力也是国会议员和公众争论不休的话题。挑战ACA或相关规则的案件结果不一致-一些扩大了ACA，而另一些限制了ACA。因此，ACA未来对我们业务的影响很难预测。ACA未来的不确定性可能会对我们的业务产生负面影响，ACA的任何重大变化都将如此。

美国的总统和国会选举可能会导致立法、法规、ACA的实施或废除以及其他联邦医疗计划政策的重大变化和不确定性，这可能会对我们的业务和医疗保健行业产生重大影响。如果法律挑战成功或ACA被废除或重大修改，特别是ACA中任何对我们的业务有利或导致健康保险行业变化的因素，包括私人、联邦医疗保险或医疗补助付款人的报销和承保范围，我们的业务、经营业绩和财务状况都可能受到损害。虽然无法预测是否以及何时会发生任何这样的变化，但在选举期间和之后讨论的具体建议，包括对ACA的废除或实质性修订，可能会损害我们的业务、经营业绩和财务状况。此外，即使ACA不被修改或废除，总统和联邦政府的行政部门以及CMS和HHS也会对ACA条款的实施产生重大影响，新一届政府可能会做出影响ACA实施和执行的变化，这可能会损害我们的业务、经营业绩和财务状况。如果我们迟迟不能适应任何这样的变化，我们的业务、经营业绩和财务状况都可能受到不利影响。


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我们受到政府的各种审查、审计和调查，这些审查、审计和调查可能会对我们的业务产生不利影响，包括退还之前支付给我们的金额的义务、潜在的刑事指控、罚款和/或我们失去参与联邦医疗保险(Medicare)和医疗补助(Medicaid)计划的权利。

由于我们参与了医疗补助和医疗保险计划，我们将接受各种政府审查、审计和调查，以核实我们是否遵守这些计划和适用的法律法规。我们要接受与联邦医疗保险服务、账单以及恢复审计承包商、区域计划完整性承包商、计划保障承包商、统一计划完整性承包商、补充医疗审查承包商和医疗补助完整性承包商计划(统称为审查)相关的监管审查，在这些审查中，CMS聘请的第三方公司对索赔数据以及医疗和其他记录进行广泛审查，以确定联邦医疗保险计划下潜在的不当付款。私人薪酬来源也保留进行审计的权利。我们认为，账单和报销错误和分歧在我们的行业中很常见。由于与患者诊断和护理、记录保存、索赔处理以及患者服务和报销流程的其他方面相关的流程中固有的主观性，以及这些主观性可能产生的错误和不一致，我们定期对我们的报销申请进行审查、审核和上诉。不利的审查、审计或调查可能导致：

•有义务退还之前根据联邦医疗保险或医疗补助计划或从私人付款人那里支付给我们的金额，金额可能对我们的业务至关重要；
•州或联邦机构对我们实施罚款、处罚和其他制裁；
•失去参加联邦医疗保险或医疗补助计划或一个或多个私人付款人网络的权利；
•针对我们的私人诉讼增加；以及
•损害了我们在各个市场的声誉。
2004年，我们的医疗保险行政承包商开始对以前由我们的一些附属机构提交并支付给我们的一些索赔进行有选择的审查。虽然我们一直受到付款后审计和审查的影响，但更深入的“调查审查”似乎是我们财政中介机构的一个永久性程序。CMS承包商支付过高款项的所有调查结果均有资格通过CMS定义的连续体提出上诉。除了罕见的与联邦医疗保险支付方法或索赔处理中的客观错误有关的多付发现外，我们利用所有合理可用的抗辩理由来证明所提供的服务符合所有临床和法规对报销的要求。

如果任何CMS承包商的索赔和文件审查结果一再表现不佳，则操作可能会受到长期监督。这种监督可能包括重复教育和重新调查、延长预付款审查、转介给恢复审计或诚信承包商，或将错误率推断为特别审查索赔之外的其他报销。持续不能证明在满足所有索赔申请和文件要求方面有所改善，最终可能导致联邦医疗保险取消认证。截至2021年9月30日及随后，我们的七家独立运营子公司已安排了审查、上诉或争议解决过程中的审查，无论是预付款还是付款后。我们预计，这些审查在未来可能会增加频率。

此外，联邦和州政府机构都加强和协调了民事和刑事执法工作，这是对医疗保健公司，特别是熟练护理机构进行的众多持续调查的一部分。这些调查的重点包括：
•成本报告和计费实践；
•护理质量；
•与转介来源的财务关系；以及
•所提供服务的医疗必要性。
2018年5月31日，我们收到美国司法部的民事调查要求(CID)，声明正在调查我们的公司，以确定我们是否违反了FCA或反回扣法规，涉及我们的某些熟练护理设施与担任医疗总监、顾问委员会参与者或其他转介来源的人之间的关系。CID涵盖从2013年10月3日到2018年，范围仅限于我们南加州的10家熟练护理机构。2018年10月，司法部额外要求提供2011年1月1日至2018年期间与同一主题有关的信息。一般而言，我们的经营实体维持政策和程序，以促进遵守FCA、反回扣法规和其他适用的法规要求。我们正在与美国司法部充分合作，迅速回应提供信息的要求。然而，我们无法预测调查将于何时解决，调查结果或其对我们公司的潜在影响。

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如果我们同意根据联邦医疗保险法规、联邦FCA或类似的州和联邦法规和相关法规达成和解、索赔或义务，我们的业务、财务状况以及运营和现金流的结果可能会受到实质性和不利的影响，我们的股票价格可能会受到不利影响。除其他事项外，任何和解或诉讼都可能涉及支付巨额款项，以了结任何被指控的民事违规行为，还可能包括我们根据公司诚信协议或与政府的其他安排承担具体的程序和财务义务。

如果政府或法院得出结论认为错误和缺陷构成刑事违规，得出结论认为这些错误和缺陷导致向联邦医疗保健计划提交虚假索赔，或者如果它发现调查审查发现的问题之外的其他问题并上升到可起诉的水平，我们和我们的某些官员可能面临潜在的刑事指控和民事索赔，行政制裁和罚款可能对我们的业务、运营结果和财务状况具有重要意义。此外，我们或我们运营子公司的一些关键人员可能暂时或永久地被排除在未来参加州和联邦医疗保健报销计划(如联邦医疗补助和医疗保险)之外。

如果我们的任何附属设施被取消资格或被吊销执照，我们的收入、财务状况或运营结果将受到不利影响。此外，对我们任何附属机构的此类问题的报道可能会损害我们在优质护理方面的声誉，并导致我们运营子公司的患者转介减少，最终减少这些设施的占有率。此外，对审计和执法努力的回应转移了我们的管理团队和员工的大量时间、资源和注意力，并可能在任何此类调查或诉讼期间和之后对我们的运营结果产生实质性的不利影响，无论我们是否胜诉。

我们受到广泛而复杂的法律和政府法规的约束。如果我们的运营不符合这些法律和法规，或者如果这些法律和法规发生变化，我们可能需要投入大量资金或改变我们的运营，以使我们的设施和运营合规。
 
我们与医疗保健行业的其他公司一样，必须遵守联邦、州和地方政府层面广泛而复杂的法律和法规，其中包括：

•执照和认证；
•医疗服务的充分性和质量；
•医护人员和辅助人员的资质；
•医疗设备质量；
•与医疗记录和索赔处理相关的机密性、维护和安全问题；
•与医生和其他转诊来源和接受者的关系；
•对与患者和第三方付款人的保护性合同条款的限制；
•操作政策和程序；
•增加设施和服务；以及
•对服务进行计费。
管理我们业务的法律和法规，以及参与各种政府计划的条款，规范了我们的业务方式、我们提供的服务以及我们与患者和其他医疗保健提供者的互动。这些法律法规经常发生变化。我们认为，未来此类法规可能会增加，我们无法预测任何医疗改革立法的最终内容、时间或对我们的影响。现有法律或法规的改变，或新法律或法规的颁布，可能会对我们的业务产生负面影响。如果我们不遵守这些适用的法律和法规，我们可能面临民事或刑事处罚以及其他有害后果，包括拒绝报销、处以罚款、暂停接纳新患者、暂停或取消医疗补助和医疗保险计划的认证、限制我们获得新设施或扩大或运营现有设施的能力、丧失运营执照以及丧失参与联邦和州补偿计划的能力。此外，在未来，对这些法律和法规的不同解释或执行可能会使我们当前或过去的做法受到不当或非法行为的指控，或者可能要求我们在设施、设备、人员、服务、资本支出计划和运营费用方面做出改变。

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如项目2中更详细讨论的，在政府监管我们必须遵守旨在防止医疗欺诈和滥用的联邦和州法律，包括联邦FCA、州虚假申报法、社会保障法中的非法薪酬条款、反回扣法规、州反回扣法、民事货币处罚法和联邦“斯塔克”法。除其他事项外，这些法律禁止回扣、贿赂和回扣，以及其他直接和间接付款或费用分摊安排，旨在诱使患者转介到特定提供者，获得任何联邦医疗保健计划应支付的医疗产品或服务，并禁止根据联邦或州计划提出虚假或误导性的付款要求。他们还禁止一些医生自我转介。违反这些限制或禁令可能受到的制裁包括失去参加联邦和州补偿计划的资格，以及民事和刑事处罚。如果我们不遵守这些要求，即使是无意中，我们也可能被要求改变我们的业务，退还给政府的款项，签订企业诚信协议，推迟起诉或与州或联邦政府机构达成类似协议，并受到重大的民事和刑事处罚。

这些反欺诈和滥用的法律法规很复杂，我们并不总是受益于这些法律法规的重大监管或司法解释。虽然我们不认为我们违反了这些禁令，但我们不能向您保证，负责执行这些禁令的政府官员不会断言我们违反了这些法律法规的规定。我们公司目前了解到美国司法部的另一项调查，涉及我们加州的一些设施可能违反了FCA或反回扣法规的指控，涉及我们的某些熟练护理设施与担任医疗总监、顾问委员会参与者或其他转介来源的人之间的关系。虽然我们的运营实体保持政策和程序，以促进遵守FCA、反回扣法规和其他适用的法规要求，但我们无法预测调查将于何时解决，调查结果或其对我们公司的潜在影响。

我们无法预测联邦、州和地方法规或立法的未来走向，包括与欺诈和滥用有关的联邦医疗保险和医疗补助法规、联邦和州执法行动的强度或任何潜在制裁、罚款或处罚的程度和规模。监管框架的变化、我们未能获得或续签所需的监管批准或许可证或未能遵守适用的监管要求、暂停或吊销我们的执照或取消我们参与联邦和州补偿计划的资格，或者施加其他执法制裁、罚款或处罚，都可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生实质性的不利影响。此外，如果我们因监管行动或法律诉讼而失去了许多设施或其他业务的许可证或证书，我们可能会被视为根据我们的一些协议(包括管理未偿债务的协议)违约。

公众和政府呼吁加大对长期护理设施的调查和执法力度，这可能会导致州和联邦调查机构加强审查。此外，基于所谓监管缺陷的潜在制裁和补救措施可能会对我们的财务状况和运营结果产生负面影响。

随着CMS将注意力转向加强长期护理设施的执行，如项目2所述，政府监管，州调查机构将对他们的调查和执法努力承担更多责任。如第2项所述，在政府监管在正常业务过程中，我们会不时收到州和联邦监管机构因此类检查或调查而提交的缺陷报告。这些缺陷报告的重点往往因年和州而异。尽管大多数检查缺陷是通过商定的纠正行动计划解决的，但审查机构通常有权对获得许可或认证的设施采取进一步行动，这可能导致罚款、施加有条件或临时状态的许可证、暂停或吊销许可证、暂停或拒绝支付新招生费用、失去州或联邦医疗保健计划下提供者的认证，或施加其他制裁，包括刑事处罚。在过去，我们经历了导致临时许可证强制实施的检查缺陷，未来可能会经历这些结果。

此外，在一些州，一家公司设施中的引用可能会对同一州的其他公司设施产生负面影响。因此，吊销给定设施的许可证可能会削弱我们在其他设施获得新许可证或续签现有许可证的能力，这也可能引发我们的租赁和信贷安排下的违约或交叉违约，或者对我们未来运营或获得融资的能力产生不利影响。如果州或联邦监管机构正式或非正式地确定一家设施的监管历史应该影响我们现有或未来的另一家设施，这也可能增加成本，导致州和联邦调查机构加强审查，甚至影响我们的扩张计划。因此，我们在任何单一设施中未能遵守适用的法律和法规要求，都可能对我们的财务状况和整体运营结果产生负面影响。

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我们不时选择自愿停止接受新病人，等待新的州调查完成，以避免在虚弱治疗期间可能拒绝新入院病人的付款，或只是为了避免在重新培训员工、升级操作系统或进行其他操作改进时给员工和其他资源带来压力。如果我们选择在未来自愿关闭任何手术，或者选择在州或联邦调查完成之前停止接受新患者，这可能会对我们的财务状况和手术结果产生负面影响。

我们不时收到基于所谓监管缺陷的潜在制裁和补救通知，我们的一些附属设施也受到了此类制裁。我们过去有附属设施被列为特别关注设施，目前继续有一些设施处于这种状态，未来可能会确定其他运营子公司具有这种地位。我们目前有一个设施处于特别关注设施状态。其他运营子公司可能会在未来被确定为此类地位。

私人第三方付款人未来采取的成本控制举措可能会限制我们的收入和盈利能力。

我们的非医疗保险和非医疗补助收入和盈利能力受到第三方付款人通过降低付费率、缩小承保服务范围、增加服务的案例管理审查和谈判定价来维持或降低医疗成本的持续努力的影响。此外，持续的不利经济状况可能会影响参加管理医疗计划的患者数量和管理医疗公司的盈利能力，这可能会导致支付率下降。不能保证第三方付款人会及时为我们的服务付款，也不能保证我们会继续保持目前的付款人或收入组合。我们正在继续努力开发我们的非医疗保险和非医疗补助收入来源，当前或未来第三方付款人支付水平的任何变化都可能对我们的业务和综合财务状况、运营结果和现金流产生实质性的不利影响。

医生和非医生服务的医疗保险报销金额的变化可能会影响医疗专业人员的报销。

如项目2中更详细讨论的，在政府监管，Macra修订了医生和非医生服务的支付系统。该法律的第一节，可持续增长率的废除和医疗保险提供者支付的现代化将影响医疗专业服务的支付规定。该法令还将允许例外程序的条款延长了两年，这些条款对医疗保险B部分门诊治疗施加了治疗上限。PT和SLP有一个合并的上限，OT服务有一个单独的上限，但有某些例外情况。2018年2月9日，BBA签署成为法律，规定废除所有治疗上限，追溯到2018年1月1日。该法律还降低了触发手动医疗审查(MMR)的金钱门槛，在某些情况下(从3700美元降至3000美元)。MMR门槛的降低可能会导致审查次数增加，这反过来可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生负面影响。“
我们可能会受到更多与违反HIPAA相关的调查和执法活动的影响。

我们被要求遵守联邦和州一级关于患者隐私和健康信息安全的众多立法和法规要求，这些要求在下面的项目2中进行了更详细的讨论。政府监管.经2009年《临床健康信息技术法案》(HITECH Act)修订的1996年《健康保险可携带性与责任法案》(HIPAA)要求我们采用和维护旨在保护患者个人健康信息隐私、安全和完整性的业务程序和系统。美国各州也有适用于医疗信息隐私的法律。我们必须遵守这些州隐私法，使其更好地保护医疗信息，或者提供HIPAA无法提供的额外保护。如果我们不遵守这些州和联邦法律，我们可能会受到刑事处罚、民事制裁、诉讼，并被迫修改我们的政策和程序。此外，如果发生违反HIPAA或其他隐私法的情况，补救工作可能代价高昂，并可能损害我们的声誉。

除了违反受保护的患者信息外，根据HIPAA和21世纪治疗法案(Cures Act)，医疗实体还必须向患者提供某些访问其健康信息的权利。最近，负责HIPAA执法的民权办公室(Office Of Civil Rights)针对侵犯患者探视权的行为进行了调查和执法，对主要由患者投诉引发的违规行为处以巨额罚款。如果我们不履行HIPAA规定的义务，我们可能面临巨额罚款。同样，如果我们未能履行《治疗法案》规定的义务，我们可能面临负责执行《治疗法案》的国家卫生信息技术协调员办公室的罚款。


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安全漏洞和其他网络安全事件可能违反安全法律，并使我们承担重大责任。

医疗保健企业越来越多地成为网络攻击的目标，黑客通过网络攻击扰乱业务运营或获取受保护的健康信息，往往要求巨额赎金。我们的业务依赖于计算机系统和网络的正常运行和可用性。虽然我们已采取措施保护我们的信息系统以及这些系统中维护的患者健康信息和其他数据的安全，但我们不能向您保证，我们的安全和安保措施以及灾难恢复计划将防止我们的信息系统和运营受到损害、中断或破坏。由于用于获取未经授权的访问、禁用或降低服务或破坏系统的技术经常变化且可能难以检测，因此我们可能无法预测这些技术或实施足够的预防措施。此外，我们开发或从第三方采购的硬件、软件或应用程序可能包含设计或制造方面的缺陷，或其他可能意外危及我们信息系统安全的问题。未经授权的人可能试图通过欺诈或其他形式欺骗我们的员工或承包商，访问我们的系统或设施，或与我们有业务往来的第三方的系统或设施。

有时，我们通过业务收购获得了额外的信息系统，这些收购的系统可能会使我们面临风险。我们还授权某些第三方软件来支持我们的运营和信息系统。我们或第三方软件提供商无法继续维护和升级我们的信息系统和软件，可能会扰乱或降低我们的运营效率。此外，与实施新的或升级的系统和技术或维护或充分支持现有系统相关的成本、潜在问题和中断也可能扰乱或降低我们的运营效率。

绕过我们信息系统安全的网络攻击或其他事件可能导致安全漏洞，这可能导致我们的信息系统基础设施或业务受到重大破坏，并可能涉及业务或患者健康信息的重大损失。如果网络攻击或其他未经授权尝试访问我们的系统或设施成功，可能会导致机密信息或知识产权被盗、破坏、丢失、挪用或泄露，并可能导致运营或业务延迟，这可能会对我们提供各种医疗服务的能力造成实质性影响。任何成功的网络攻击或其他未经授权访问我们的系统或设施的尝试也可能导致负面宣传，这可能损害我们在患者、转介来源、付款人或其他第三方中的声誉或品牌，并可能使我们遭受许多不利后果，其中绝大多数是不可保险的，包括但不限于我们运营中断、监管和其他民事和刑事处罚、罚款、调查和执法行动(包括但不限于SEC、联邦贸易委员会、民权办公室、OIG或州总检察长的行动)。与付款人的纠纷和运营费用的增加，无论是单独的还是总体的，都可能对我们的业务、财务状况、运营结果和流动性产生重大不利影响。

我们可能无法全额报销每个设施通过合并账单支付的所有服务，这可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生不利影响。

需要熟练的护理设施对提供给病人和居民的某些项目和服务进行统一计费。合并的账单要求实质上赋予熟练护理机构本身对其患者在这些情况下接受的整套护理的联邦医疗保险账单责任。英国银行家协会还要求在某些情况下，将住院后的熟练护理服务“捆绑”到医院的诊断相关组(DRG)支付中，从而影响了熟练护理设施的支付。在这一规定适用的情况下，医院和熟练护理机构实际上必须分摊支付给医院的费用，否则将单独支付给医院用于患者的治疗，医疗保险不会为患者的熟练护理支付额外资金。虽然这一规定适用于数量有限的DRG，但它对熟练护理设施的使用和支付产生了负面影响，要么是因为医院发现很难像以前那样将患者安置在不会支付费用的熟练护理设施中，要么是因为医院不愿将患者送到熟练护理设施并损失部分付款。这一捆绑要求可能会在未来扩展到更多的DRG，这将加剧对熟练护理设施利用和支付的负面影响。我们可能无法全额报销每个设施通过合并账单支付的所有服务，这可能会对我们的收入、财务状况和运营结果产生不利影响。


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对护士和其他技术人员的竞争加剧或短缺可能会增加我们的人员和劳动力成本，并使我们面临罚款。

我们能否成功，有赖我们能否挽留和吸引护士和其他技术人员，例如执业护士助理、社会工作者和言语、物理和职业治疗师。我们的成功还取决于我们是否有能力留住和吸引技术娴熟的管理人员，他们负责我们每个附属设施的日常运营。每个设施都有一名设施负责人，负责设施的整体日常运营，包括护理质量、社会服务和财务业绩。根据设施的大小，每个设施负责人都得到设施工作人员的支持，这些工作人员直接负责患者的日常护理以及营销和社区外展计划。支持每个设施的其他关键职位可能包括负责物理、职业和语言治疗、食品服务和维护的个人。我们与各种医疗服务提供商，包括其他熟练的护理提供商，在留住和吸引合格和熟练的人才方面展开竞争。

我们在亚利桑那州、加利福尼亚州、科罗拉多州、爱达荷州、爱荷华州、堪萨斯州、内布拉斯加州、内华达州、南卡罗来纳州、得克萨斯州、犹他州、华盛顿州和威斯康星州运营一个或多个附属的熟练护理机构。除了遵循联邦法规的犹他州外，这些州中的每一个都为在该州运营的设施制定了最低人员配备要求。如果不遵守这些要求，除其他事项外，可能会危及设施对相关州和联邦医疗保健计划下的参与条件的遵守。此外，如果设施被确定为不符合这些要求，可能会受到缺陷通知、传票或巨额罚款或诉讼风险的影响。缺陷(取决于级别)还可能导致暂停患者入院和终止参加医疗补助，或暂停、吊销或不续签熟练护理机构的执照。如果联邦或州政府发布法规，实质性改变遵守最低人员标准的计算或执行方式，我们的劳动力成本可能会增加，目前医护人员短缺的影响可能会更大，包括由于新冠肺炎病毒而加强对州和联邦两级人员编制的审查。我们竞争的更广泛的劳动力市场处于一种独特的不平衡状态，像我们这样的企业的需求超过了可用的和愿意提供的工人的供应。来自不同行业的工资还有额外的上涨压力，其中一些行业与我们竞争劳动力，另一些行业则不是，这使得我们很难大幅提高小时工资和工资，因为我们在保险合同以及联邦医疗保险和医疗补助下的报销是固定的。, 除了我们不断增加的可变成本。由于寻求或愿意接受工作的合格申请者的供应有限，这些更广泛的担忧，以及即将到来的联邦新冠肺炎疫苗接种任务和现有的州任务，可能会增加我们的劳动力成本或导致潜在的人员短缺，减少遵守适用法律和法规的运营，或者在当前运营层面难以遵守这些法律和法规。

联邦法律和法规可能会增加我们维持合格护士和熟练人员的成本，或者使我们更难吸引或留住合格的护士和熟练的工作人员。拟议的《养老院改善法案》如果以与拟议法案基本相同的形式通过成为法律，可能会增加我们提供护理保险的责任，以及与增加保险相关的成本。2021年9月9日，政府发表声明称，参加联邦医疗保险和医疗补助的医疗机构将要求所有员工全面接种新冠肺炎疫苗，预计将在2021年第四季度发布的一项规定中予以纪念，这可能会对我们附属机构的护理人员造成干扰，如果受影响的人员拒绝接种疫苗，并且找不到替代人员，还可能额外扰乱我们的运营。此外，政府当局2021年9月9日的声明称，拥有100名以上员工的雇主必须强制其员工每周全面接种新冠肺炎疫苗或进行新冠肺炎检测，预计这将减少到2021年第四季度职业安全与健康管理局实施的一项规定，如果我们的大量员工没有完全接种疫苗，并需要纪律处分直至解雇，可能会造成混乱，从而需要更换他们。在我们的附属熟练护理机构运营的州，类似的州级要求，无论这些要求是通过法规、法规还是行政命令通过，都可能导致护士和熟练员工短缺或无法获得。如上所述，加利福尼亚州、华盛顿州和科罗拉多州都强制要求包括疗养院在内的医疗机构的工作人员接种疫苗。这些行政授权先于，可能比更严格，也不太可能被抢占, 预计CMS将出台联邦法规，要求医疗机构工作人员接种疫苗，OSHA要求员工超过100人的公司强制接种疫苗。2021年10月11日，德克萨斯州发布了一项行政命令，禁止强制接种疫苗的做法，包括私人雇主。蒙大拿州在2021年5月7日发布了类似的命令，禁止私人雇主强制员工接种疫苗。这些州命令的有效性可能与CMS和OSHA预期的联邦规则制定相冲突，目前尚不清楚，很可能将在CMS和OSHA发布各自关于员工疫苗接种要求和诉讼开始的临时最终规则后由法院决定。


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对护士或其他训练有素的人员的竞争加剧或短缺，或普遍的通胀压力，可能需要我们提高薪酬和福利待遇，以便有效地竞争这些人员。我们可能无法透过增加向营运附属公司的病人收取的费用来抵销这些增加的成本。不同设施的护士或其他训练有素人员的流失率和短缺程度有很大不同。与熟练护士相关的成本增加或短缺，可能会对我们的业务产生负面影响。此外，如果我们不能吸引和留住合格和熟练的人才，我们有效开展业务的能力可能会受到损害。

门诊治疗服务的年度上限和其他成本削减可能会减少我们未来的收入和盈利能力，或者导致我们蒙受损失。

如项目2中详细讨论的，在政府监管，副标题B部分康复要求近年来，政府已经采取了几项行动，试图控制根据联邦医疗保险B部分提供的康复治疗服务的成本，包括MPPR、设定年度上限、对超过一定货币门槛的年度索赔进行强制性医疗审查，以及降低治疗助理索赔修改者的报销费率。特别令人担忧的是，CMS决定从2021年1月1日起将门诊治疗服务的联邦医疗保险B部分报销费率降低9%。这种成本控制措施和持续的支付变化可能会对我们的收入产生不利影响。

监察长办公室或其他监管机构可能会选择对我们运营或计划扩大的地区的账单做法进行更严格的审查，这可能会导致监管监督和监督的增加，降低报销率，或者以其他方式对我们的业务、财务状况和运营结果产生不利影响。

如项目2中更详细讨论的，在政府监管, 民事和刑事欺诈与滥用法律与执法，OIG定期就不同医疗部门的某些支付或合规问题进行调查。随后，OIG发布了这些报告，部分原因是为了教育相关的利益相关者，并发出未来执法重点的信号。2019年和2020年发布的报告显示，OIG对医院后熟练护理设施的护理和账单进行了更严格的审查。这可能会对熟练护理设施行业产生影响，因为这会促使在最近的报告中概述的领域进行额外的审查和更严格的遵从性，从而耗费大量的时间和资源。

此外，OIG在2010年和2015年发布的报告显示，OIG对基于联邦医疗保险(Medicare)A部分索赔的熟练护理设施的账单做法以及对设施的财政激励感到担忧，这些设施即使在患者不需要的情况下也会为更高水平的治疗收费。OIG在其2014财年工作计划中以及2017年再次明确表示，它将继续研究和报告熟练护理机构中有问题的A部分和B部分计费做法。最近，OIG在其2021年工作计划中表示，将评估根据PDPM向SNF支付的款项是否符合联邦医疗保险(Medicare)的要求。

与其他一些营利性运营商一样，我们的业务模式在一定程度上是基于寻找我们认为通常更有利可图的高视力患者，随着时间的推移，我们的总体患者组合一直在我们运营的大多数机构中转向更高视力和更高资源利用率的患者。我们还使用专门的护理交付软件，帮助我们的照顾者更准确地捕捉和记录日常生活服务的活动等。这些努力可能会让我们受到OIG、CMS、我们的财政中介机构、复苏审计承包商和其他机构更严格的审查。

国家对医疗服务行业进行监管或放松监管的努力，或医疗设施的建设或扩建，可能会削弱我们扩大业务的能力，或者可能导致竞争加剧。

一些州要求医疗服务提供者，包括熟练的护理设施，在下列情况下必须事先获得批准，即所谓的需要证书：(I)购买、建造或扩建医疗设施；(Ii)超过规定金额的资本支出；或(Iii)服务或床位容量的变化。

此外，其他不需要证明的州通过部分或全部暂停他们将在某些地区或整个州证明的新医疗补助床位的数量，有效地禁止了现有设施的扩张和新设施的建立。其他州已经为建设新的医疗设施建立了如此严格的开发标准和审批程序，以至于建设新设施或扩建或翻新现有设施可能会变得成本高昂或极其耗时。此外，一些州规定，收购由非营利性组织运营的设施需要州总检察长的批准。


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如果我们不能获得必要的批准，如果适用于这些批准的标准发生变化，或者如果我们遇到与获得这些批准相关的延误和增加的费用，我们获得或建造新设施或在现有设施扩大或提供新服务的能力将受到不利影响。我们可能无法获得执照、需要证明批准、医疗补助认证、州总检察长批准或其他必要的批准，用于未来的扩建项目。相反，取消或减少限制新建或现有设施建设、扩建或翻新的国家法规，可能会导致我们面临的竞争加剧，或者导致我们某些市场的设施过度建设。如果我们经营的市场出现熟练护士行业的过度建设，可能会降低现有设施的入住率，在某些情况下，还可能降低我们向服务收取的私人费率。

联邦和州就业相关法律法规的变化可能会增加我们的经营成本。

我们的运营子公司受各种联邦和州就业相关法律和法规的约束，包括但不限于管理最低工资、加班和其他工作条件等事项的美国公平劳工标准法、美国残疾人法和类似的州法律，这些法律在就业、公共住宿和其他领域为残疾人提供公民权利保护，《国家劳动关系法》、平等就业机会委员会的规定、民权办公室的规定、州总检察长的规定、探亲假规定以及通过的各种类似法律。此外，政府宣布，职业安全与健康管理局将在2021年第四季度发布一项临时最终规则，要求员工超过百人的雇主每周为员工全面接种疫苗或进行新冠肺炎检测。根据预计将于2021年第四季度出台的临时最终规则的条款，本指令可能会导致对员工可用性的限制，员工离职造成的中断，根据ADA和其他法律可能提出的索赔，以及可能导致我们子公司运营中断、限制我们增长能力并以其他方式对我们的业务和财务业绩产生不利影响的政府制裁。由于劳动力短缺、吸引和留住合格人员所需的更高薪酬和激励措施以及我们设施中使用的能源、公用事业、食品和其他商品等项目的通胀高于往常，以及这些项目的运输成本，运营成本不断上升，这可能会增加我们的成本，减少我们的利润。

与这些法律和不断演变的法规相关的合规成本可能是巨大的。例如，我们所有的附属设施都必须遵守美国反兴奋剂机构的规定。ADA对“公共住宿”和“商业物业”有不同的合规要求，但一般要求建筑物必须向残疾人开放。遵守ADA的要求可能需要消除准入障碍，而不遵守可能会导致政府对私人诉讼当事人处以罚款或赔偿损害赔偿金。进一步的立法可能会对残疾人的出入施加额外的负担或限制。此外，联邦政府提出的引入强制医疗保险制度、弹性工作时间和其他类似举措的建议，如果得到实施，可能会对我们的运营产生不利影响。我们还可能受到与雇员相关的索赔，如不当解雇、歧视或违反平等就业法。虽然我们为这些类型的索赔投保，但我们可能会受到不在我们保单承保范围内或超出我们的保险限额的损害，我们可能被要求直接支付此类损害，这将对我们的运营现金流产生负面影响。

所需的监管批准可能会推迟或禁止我们的医疗保健业务的转让，这可能会导致我们在一段时间内无法获得此类财产的报销。

我们运营子公司的运营必须根据适用的州法律获得许可，并根据运营类型的不同，根据联邦医疗保险和/或医疗补助计划认证或批准为提供者。在收购或转移运营资产的过程中，我们的运营必须获得州许可机构、联邦医疗保险和医疗补助以及第三方付款人的所有权变更批准。/如果在收到适用的联邦、州或地方政府机构的监管批准时出现任何延迟，或无法收到此类批准，此类延迟可能会导致与收到此类批准之前的服务期限相关的延迟或损失报销，这可能会对我们的现金状况产生负面影响。

遵守联邦和州公平住房、消防、安全和其他法规可能需要我们做出意想不到的支出，这可能会让我们付出高昂的代价。

我们必须遵守联邦公平住房法案和类似的州法律，这些法律禁止我们歧视个人，如果这会导致这些个人在我们的任何附属设施获得居住权时面临障碍。此外，“公平住房法”和其他类似的州法律要求我们以促进而不是限制多样性的方式宣传我们的服务。除其他事项外，我们可能被要求改变我们的营销技术以符合这些要求。
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此外，我们必须按照适用的消防和安全法规、建筑规范和其他土地使用法规以及政府机构和机构可能不时采用的食品许可或认证要求来运营我们的附属设施。与其他医疗机构一样，我们附属的熟练护理机构要接受政府当局的定期调查或检查，以评估和确保符合法规要求。定期(通常是一年或两年)进行调查，特殊调查可能来自患者、家属或我们的竞争对手提出的特定投诉。为了符合这些要求，我们可能需要投入大量的资本支出。

我们在很大程度上依赖于第三方付款人的报销，我们的收入、财务状况和运营结果可能会受到附属机构患者视力组合以及付款人组合和支付方法的任何变化的负面影响。

我们的收入受到我们运营子公司中需要高水平熟练护理和康复护理的患者的百分比(我们称之为高敏锐度患者)以及我们的支付来源组合的影响。我们吸引的患者的视力水平的变化，以及我们在Medicaid、Medicare、私人付款人和管理式医疗公司之间的付款人组合，都会对我们的盈利能力产生重大影响，因为我们通常会为高视力患者获得更高的报销费率，而且付款人给我们的报销费率也不同。在截至2021年9月30日的三个月和九个月里，我们73.6%的服务收入是由政府付款人提供的，他们按预定的费率向我们报销。如果我们的劳动力或其他运营成本增加，我们将无法从政府支付者那里收回增加的成本。因此，如果我们未能维持我们的高视力患者比例，或者如果我们的运营子公司中获得医疗补助报销的患者比例有任何显著增加，我们的手术结果可能会受到不利影响。

主要保险公司和管理型医疗公司为控制医疗成本而采取的举措可能会对我们的业务产生不利影响。在其他举措中，这些付款人试图通过与医疗保健提供者签订合同，以折扣方式获得服务，从而控制医疗成本。我们认为，这一趋势将继续下去，并可能限制医疗服务的报销。如果我们从保险公司或管理型护理公司获得大量付款，减少他们支付的服务金额，如果我们选择不以较低的费率与这些保险公司续签合同，我们可能会失去病人。

2021年9月9日，政府发表声明称，参加联邦医疗保险和医疗补助的医疗机构将要求所有员工全面接种新冠肺炎疫苗，预计这将在2021年10月发布的一项规定中得到纪念，这可能会对我们附属机构的护理人员造成干扰，如果受影响的人员拒绝接种疫苗，并且无法找到替补人员，可能会进一步扰乱我们的运营。如果我们或我们的附属机构不遵守这一要求，我们的联邦医疗保险和医疗补助协议可能会被终止，这些协议的终止可能会导致其他付款人终止与我们或我们的附属机构和运营子公司的协议。CMS终止Medicare或Medicaid参与协议，以及由于CMS终止与我们的关联设施和运营子公司的Medicare或Medicaid参与协议而丢失与私人付款人的付款协议，将对我们的业务、财务状况和运营结果产生重大不利影响。

我们面临的诉讼可能导致巨额法律费用和巨额和解金额或损害赔偿。

考虑到我们运营子公司的患者和居民的年龄和健康以及我们提供的服务，熟练的护理业务涉及重大的责任风险。该行业的诉讼索赔数量和严重程度都出现了增加的趋势，部分原因是大额判决的数量，包括大额惩罚性赔偿。这些索赔是基于各种各样的索赔和理论提出的，包括某些州和联邦医疗保健计划下的参与条件下的缺陷。原告律师在向医疗服务提供者(包括熟练的护理提供者)索赔时变得越来越积极，他们利用各种各样的广告和招揽活动来产生更多索赔。无论结果如何，在过去和未来，为诉讼辩护都会导致巨大的法律费用。此外，此类索赔和诉讼造成的损失频率和/或严重程度的增加可能会导致责任保险费增加或可用保险范围水平下降，这可能会对我们的业务、财务状况和经营业绩产生实质性的不利影响。


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我们过去曾遭受集体诉讼，涉及违反各项监管规定的索偿。虽然我们能够在不对我们的业务造成持续重大不利影响的情况下解决这些索赔，但未来可能会提出可能对我们的业务、财务状况和运营结果产生重大影响的索赔。其他索赔和诉讼，包括集体诉讼，继续对我们和我们行业的其他公司提起诉讼。例如，在我们所在的几个司法管辖区，提出工资和工时集体诉讼的案件数量普遍增加。指控通常包括声称没有允许或适当补偿用餐和休息时间，或者没有支付工作时间。如果针对我们的这些索赔数量大幅增加，或者如果原告成功起诉这些索赔，欠款增加，这可能会对我们的业务、财务状况、运营业绩和现金流产生实质性的不利影响。

此外，我们还与各种房东、贷款人、供应商、供应商、顾问以及其他个人和企业签订合同。这些合同通常包含契约和违约条款。如果我们一份或多份合同的另一方指控我们违反了合同条款，我们可能会承担民事责任，这可能会对我们的财务状况和经营结果产生重大不利影响。

如果对我们的一家或多家子公司提起诉讼，胜诉的原告可能会试图要求我们或另一家子公司对诉讼主要针对的子公司的涉嫌不当行为承担责任。如果法院在这类诉讼中决定不考虑公司形式，由此产生的判决可能会增加我们的责任，并对我们的财务状况和经营业绩产生不利影响。

国会曾多次考虑一项未获通过的法案，该法案将要求，除其他事项外，仲裁疗养院纠纷的协议应在纠纷发生后而不是潜在患者入住之前达成，以防止疗养院经营者和潜在患者相互签订入院前纠纷前仲裁协议。这项名为《护理家庭仲裁公平法》(Fairness in Nursing Home仲裁法)的法案分别于2019年和2021年以H.R.5326和H.R.2812的形式提交众议院；这两项法案都没有通过提交讨论的委员会，由整个众议院投票表决。我们使用法院普遍青睐的仲裁协议来简化解决纠纷的过程，并减少我们面临的法律费用和过高的陪审团裁决。如果我们不能达成入院前仲裁协议，我们在患者责任诉讼中的诉讼风险和辩护成本可能会增加，我们的责任保险费可能会增加，我们的业务可能会受到不利影响。

我们定期对我们运营子公司的护理交付、记录保存和账单流程进行内部调查。这些审查有时会检测到我们试图纠正的违规情况，这可能会减少我们的收入。

作为医疗设施的运营商，我们有一个计划来帮助我们遵守联邦和私人医疗计划的各种要求。我们的合规计划包括(I)以适用的法律、法规、政府手册和行业惯例和惯例为蓝本，管理我们子公司的临床、报销和运营方面的政策和程序；(Ii)对我们运营子公司的所有员工、我们的董事和高级管理人员进行关于我们合规流程的培训，以及关于联邦医疗保险和医疗补助法律、欺诈和滥用预防、临床标准和做法以及索赔提交和报销的培训。以及(Iii)内部控制，例如监督索赔、报销申请、成本报告和来源文件的准确性，按照适用标准和法律的要求提供病人护理、服务和用品，临床评估和治疗文件的准确性，以及司法和监管要求(即背景调查、许可和培训)的执行情况。

我们的系统和控制不时突出潜在的合规性问题，我们会在它们出现时进行调查。从历史上看，我们已经并将在未来继续这样做，对我们附属的熟练护理设施可能存在的记录保存和相关违规行为发起内部调查，这些问题是我们的内部合规团队在持续审查过程中发现的。

通过这些内部调查，我们发现了小部分患者在评估和记录方面的潜在缺陷。我们亦已确定，并在完成调查后，协助推行有针对性的改善评估和记录措施，使其符合适用于我们在这些地区的附属技术护理设施的现行标准和政策。我们会继续监察所实施的措施是否有效，并进行跟进检讨，以确保遵守有关规定。与医疗保健行业的会计惯例一致，我们将任何退款费用记录在知道索赔调整的期间的收入中。

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如果额外的审查结果确定和量化了额外的退款金额，我们将承担额外的索赔费用和利息，并按正常程序偿还任何到期的金额。此外，未能在要求的时限内退还多付款项(如上所述)可能会导致FCA赔偿责任。如果未来的调查最终发现重大账单和报销不合规，这可能需要我们记录重大的额外拨备或汇款，我们的业务、财务状况和运营结果可能会受到实质性的不利影响，我们的股票价格可能会下跌。

我们可能无法以有吸引力的价格或根本不能完成未来的设施或业务收购，这可能会对我们的收入产生不利影响；我们也可能选择处置表现不佳或非战略性运营的子公司，这也会减少我们的收入。

到目前为止，我们的收入增长受到了我们收购新设施和新业务的重大影响。根据一般市场条件以及公司内部基本资源和领导力的可获得性，我们继续寻求与我们的地理、财务和运营目标一致的单一和多设施收购和业务收购机会。

我们面临着收购设施和业务的竞争，预计这种竞争将会加剧。根据我们确定合适的收购候选者的能力、设施的购买价格、当前的市场状况、管理新设施的领导层的可用性以及我们自己承担新业务的意愿等因素，我们历史上收购设施的速度波动很大。未来，我们预计我们可能购买设施的速度将继续波动，这可能会影响我们的收入。

在历史上，我们亦曾购置少数设施，这些设施曾经或已被证明是非策略性的或不太可取的，我们可能会考虑处置这些设施，或把它们换成更可取的设施，因为这些设施是属於较大的、不可分割的设施类别，或在其他情况下，我们会考虑把这些设施弃置或换成较理想的设施。如果我们处置这样的设施，而不同时收购一个设施作为交换，我们的收入可能会减少。

我们可能无法成功地将收购的设施和业务整合到我们的运营中，也可能无法从我们的任何设施收购中获得我们预期的好处。

我们可能无法成功或有效地将新收购的设施和业务与我们现有的运营子公司、文化和系统整合在一起。将收购整合到我们现有业务中的过程可能会导致不可预见的运营困难，转移管理层对现有业务的注意力，或者需要意外的员工和财政资源投入，最终可能不会成功。现有的可供收购的业务经常服务于或瞄准与我们目前服务的市场不同的市场。我们还可能确定，为了成功地将这些收购整合到我们现有的运营中，有必要对收购的设施进行翻新，并更换员工和运营管理人员。我们可能无法收回重新定位或翻新新运营子公司所产生的成本。我们期望从许多收购中实现的财务收益在很大程度上取决于我们是否有能力改善临床表现、克服监管缺陷、恢复或改善社区运营的声誉、增加和维持入住率、控制成本，在某些情况下还能改变患者的敏锐度组合。如果我们收购的运营子公司不能实现这些目标中的任何一个，我们将无法实现预期的收益，我们可能会经历低于预期的利润，甚至亏损。
在截至2021年9月30日的9个月里，我们通过长期租赁和购买房地产扩大了我们的业务，增加了14个独立的熟练护理操作。这种增长已经并将继续对我们目前的管理资源提出重大需求。我们要有效地管理我们的增长，并成功地将新的收购整合到我们现有的业务中，这将要求我们继续扩大我们的运营、财务和管理信息系统，并继续留住、吸引、培训、激励和管理关键员工，包括设施级领导和我们当地的护理主管。我们可能无法成功吸引未来收购成功所需的合格人员，我们的管理团队可能会花费大量时间和精力来吸引合格人员来管理我们未来可能收购的设施。此外，新收购的设施可能需要我们花费大量时间来改善历史上一直不合格的服务，如果我们不能足够快地改善这些设施，我们可能会面临诉讼和/或失去执照或认证。如果我们不能成功克服这些和其他整合挑战，我们可能无法从我们的任何收购中获得预期的好处，我们的业务可能会受到影响。


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在进行收购时，我们可能会受到成本、负债和监管问题的不利影响，这些问题可能会对我们的运营产生不利影响。

在进行收购时，我们也可能受到之前运营这些设施的供应商不可预见的债务的不利影响，我们对他们的追索权可能很少或没有追索权。我们历史上收购的许多设施在财务上表现不佳，在收购之前和收购时都存在临床和监管问题。即使我们已经改善了我们收购的附属机构的运营子公司和患者护理，我们仍可能面临与收购前事件相关的收购后监管问题。这些可能包括但不限于，与我们的前任以前不遵守规定有关的退款、罚款、处罚、经营限制或特殊监管地位。此外，由于难以或不可能立即或迅速地使不合规设施完全合规，我们可能会招致收购后合规风险。与收购目标有关的尽职调查材料，特别是表现不佳的设施，往往代表着最大的回报机会，往往不充分、不准确或不可能获得，有时需要我们在信息不完整的情况下做出收购决定。尽管我们采取了尽职调查程序，但我们已经获得或未来可能获得的设施可能会产生出人意料的低回报，可能会导致我们遭受重大损失，可能需要意想不到的管理时间、支出或其他资源，或者可能不符合我们的投资者认为可以接受的风险状况。

此外，我们可能会遇到与收购的任何设施有关的意想不到的困难和支出，包括或有负债。例如，当我们收购一家医疗机构时，我们通常假定该机构现有的医疗保险提供者编号，以便对医疗保险服务收费。如果CMS后来确定该设施的前所有人在其运营该设施期间从联邦医疗保险(Medicare)获得了多付款项，或因该设施的运营而招致罚款，则CMS可要求我们承担多付款项或罚款的偿还责任。我们可能无法改进我们获得的每一个设施。此外，这些设施的运营可能会将管理时间和注意力从其他业务和优先事项上转移出来，对现金流产生负面影响，导致不利或意想不到的会计费用，或者在其他方面损害我们公司的其他领域，如果它们没有得到及时和充分的改善。

我们在收购某些设施时也会招致监管风险，因为牌照、认证和其他监管要求会影响我们经营所收购设施的权利。例如，为了按可预测的时间表收购设施，或者为了快速收购下降的运营以防止收购前的进一步下降，我们经常在获得许可证批准或提供商认证之前收购此类设施。我们作为即将离任的被许可人的临时经理经营这些设施，承担财务责任，以及对设施的其他义务。在我们可能无法或延迟获得许可证的情况下，我们可能需要根据先前运营商的管理协议来运营该设施。任何不能获得目标收购的前运营商同意以这种方式使用其许可证的情况都可能影响我们收购额外设施的能力。如果我们后来因任何原因被拒绝获得执照或认证，我们可能无法实现收购的预期好处，并可能产生意想不到的成本和其他挑战，这可能会导致我们的业务受到影响。

如果我们不能达到或保持从事类似监测活动的CMS或私人组织给予的具有竞争力的护理质量评级，我们的业务可能会受到负面影响。

CMS以及从事类似监测活动的某些私人组织提供比较的公共数据，根据护理质量指标对每个州运营的每个熟练护理机构进行评级。CMS的系统是2008年引入的五星级质量评级系统，旨在帮助消费者、他们的家人和照顾者更容易地比较养老院。五星质量评级系统给每家疗养院不同类别的评级在1到5星之间，这些评级可以在面向消费者的网站疗养院比较网站上获得。在收购的情况下，以前运营商的临床评级包括在我们的整体五星质量评级中。多年来，五星级质量评级体系进行了修改，最新的变化是在2018年和2019年实施。此外，由于新冠肺炎疫情和CMS暂停或修改了某些检查和报告要求，用于计算设施星级的数据中断。CMS暂时冻结了疗养院比较网站上的某些数据，直到2021年1月，并使用修改后的数据重新计算了其五星质量评级，这些数据用于计算养老院的评级。与质量报告措施相关的其他数据，包括新的或恶化的压力相关的伤害和出院到家，目前没有纳入CMS的STAR计算；这些数据不会也不会反映在疗养院比较网站上，直到预计在2022年4月进行的未来重新计算。新冠肺炎带来的临时调整可能会影响那些可能拥有不太有利的五星评级的设施，使它们无法在2022年年中之前在这个面向公众的网站上展示改善情况。有关这些更改的详细信息，请参阅下面的第2项政府管制。


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CMS继续提高质量衡量门槛，使其更难获得向上评级。CMS承认，在没有任何新的检查信息的情况下，一些设施的整体五星级评级可能会下降。这一变化可能会进一步影响整个行业的星级评级。此外，在疗养院比较网站上，CMS最近开始在疗养院旁边显示消费者警示图标，这些疗养院在虐待、忽视或剥削事件的检查报告中被引用。见下的第2项政府管制。

提供优质的病人护理是我们业务的基石。我们相信，医院、医生和其他转介来源将患者转介给我们，很大程度上是因为我们提供优质医疗服务的声誉。如果我们未能实现内部评级目标或未能超过五星质量评级系统的全国平均评级，或者设施显示滥用、疏忽或剥削事件的消费者警报图标，可能会影响我们产生推荐的能力，这可能会对我们的业务和综合财务状况、运营结果和现金流产生实质性的不利影响。

如果我们无法获得保险，或者如果保险对我们来说变得更昂贵，我们的业务可能会受到不利影响。

对于我们来说，获得居民护理责任和其他风险(包括财产和意外伤害保险)的保险可能会变得更加困难和昂贵。例如，下列情况可能会对我们以优惠费率获得保险的能力产生不利影响：

•我们经历了高于预期的专业责任、财产和伤亡，或其他类型的索赔或损失；
•我们收到调查缺陷或超出正常范围或严重程度的引用；
•我们收购特别麻烦的业务或设施，这些业务或设施对现有或未来的保险公司构成不具吸引力的风险；
•保险公司收紧适用于我们或我们行业的承保标准；或
•保险公司或再保险公司不能或不愿意按历史保费和承保水平为我们或保险业投保。

如果发生上述任何潜在情况，我们的保险公司可能会要求我们大幅提高自保留存水平，或者为相同或减少的保险范围支付更高的保费，包括工人补偿、财产和意外伤害、汽车、雇佣惯例责任、董事和高级管理人员责任、员工医疗保健以及一般和专业责任保险。

在一些州，法律禁止或限制因专业责任和一般责任索赔或诉讼而产生的惩罚性赔偿风险的保险范围。惩罚性赔偿的承保范围也被排除在一些保险单之外。因此，我们可能要对这些州的惩罚性赔偿负责，这些州要么不在保险范围内，要么超过了我们的保单限额。针对我们的索赔，无论其价值或最终结果如何，也可能会抑制我们吸引病人或扩大业务的能力，并可能要求我们的管理层将时间花在与我们的业务日常运营无关的事务上。

近年来，除了极少数例外，工人补偿和员工健康保险成本也大幅上升。为了部分抵消这些增长，我们增加了与一般和专业责任索赔相关的自保留成和免赔额。我们还在除华盛顿州以外的所有州实施了工人补偿自我保险计划，并在德克萨斯州选择了非订阅者身份进行工人补偿。在华盛顿，保险范围的资金来自雇主和雇员支付的保费。由于我们的业务和我们服务的居民的性质，包括居民索赔的风险以及潜在的政府行动，可能很难完成承保过程并以商业合理的费率获得保险。如果我们无法获得保险，或者如果我们获得保险的成本变得更高，或者如果我们可以从经济上获得的保险水平下降，我们的业务可能会受到不利影响。


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我们的自我保险计划可能会让我们面临重大的、意想不到的成本和损失。

自2002年以来，我们一直通过全资子公司标准无记名保险有限公司(Standard-Beaders Insurance Company，Ltd.)投保一般和专业责任保险，并自2005年开始投保工伤赔偿保险，以确保我们的自我保险报销和免赔额，作为不断发展的整体风险管理战略的一部分。我们根据评估过程建立保险损失准备金，该评估过程使用了从公司特定数据和行业数据中获得的信息。估算过程要求我们持续监控和评估索赔的生命周期。利用从监测中获得的数据和我们对新兴趋势的假设，我们与独立精算师一起，根据我们的历史经验和其他可用的行业信息，开发关于最终索赔规模的信息。估算过程中使用的最重要的假设包括确定费用的趋势、已发生但未报告的索赔的预期成本，以及就未支付的索赔达成或支付损害赔偿的预期成本。然而，实际负债有可能超过我们估计的损失。我们可能还会遇到出乎意料的大量成功索赔或索赔，导致成本或负债大大超过我们的预测。由于这些和其他原因，我们的自我保险准备金可能被证明是不足的，导致负债超过我们现有的保险和自我保险。如果索赔成功，但不在我们的保险范围内，或者超出了保单限额，我们的业务可能会受到负面和实质性的影响。

此外，由于我们的一般和专业责任及工人赔偿计划下的自我保险补偿以每次索赔为基础，因此我们在任何保单期间可能产生的责任的最大索赔数量或总金额没有限制。

我们还为员工的健康福利提供自我保险。关于我们的健康福利自我保险，我们的准备金和保费是根据公司特定和一般行业数据的组合计算的，而这些数据并不是我们自己公司特有的。即使结合有限的公司特定损失数据和一般行业数据，我们的损失准备金也是基于精算估计，而这些估计可能与未来的实际损失经验无关。因此，我们的储备可能会被证明是不足的，我们可能会面临重大的和意想不到的损失。
由于新冠肺炎大流行或我们的相关应对努力，索赔的频率和规模以及法律费用可能会增加。

我们附属设施的地理集中度可能会使我们容易受到这些地区的经济低迷、监管变化或自然行为的影响。

我们位于亚利桑那州、加利福尼亚州和得克萨斯州的附属设施占我们总收入的大部分。由于这种集中，当地经济状况、政府规则、法规和报销费率或标准的变化、人口结构的变化、国家资助、自然行为和其他可能导致这些州对熟练护理服务的需求和/或报销减少的因素，可能会对我们的收入、成本和运营结果产生不成比例的不利影响。此外，由于我们超过21%的附属设施位于加利福尼亚州，我们特别容易受到火灾、地震或泥石流等自然灾害造成的收入损失、成本增加或破坏的影响。

此外，我们在爱荷华州、内布拉斯加州、堪萨斯州、南卡罗来纳州、华盛顿州和德克萨斯州的附属设施更容易受到飓风、龙卷风和洪水等自然灾害造成的收入损失、成本增加或破坏的影响。这些自然行为可能会对我们、我们运营子公司的员工和我们的附属设施造成干扰，这可能会对我们运营子公司的患者和我们的业务产生不利影响。为了为我们的运营子公司的患者提供护理，我们依赖于向我们的附属机构提供持续可靠的食品、药品、公用事业和其他货物，以及是否有员工在我们的附属机构提供服务。如果由于自然灾害或其他原因，货物的交付或员工到达我们附属设施的能力在任何实质性方面中断，将对我们的附属设施和我们的业务产生重大影响。此外，自然灾害的影响或迫在眉睫的威胁可能需要我们疏散一个或多个设施，这将是昂贵的，并将涉及风险，包括潜在的致命风险，患者。灾难和类似事件的影响本质上是不确定的。此类事件可能会伤害我们运营子公司的患者和员工，严重损坏或摧毁我们的一个或多个附属设施，损害我们的业务、声誉和财务业绩，或者以其他方式导致我们的业务以我们目前无法预测的方式受到影响。


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一个全国性工会过去一直在进行负面宣传活动，批评我们的业务，其行为可能会对我们的收入和盈利能力产生不利影响。

我们将继续保持我们的权利，告知我们运营子公司的员工我们对成立工会对整个工作场所和对个别员工的潜在影响的看法。除了一个例外，据我们所知，我们附属设施的工作人员已经被联系成立工会，他们一致拒绝工会的组织努力。如果员工决定成立工会，我们的经营成本可能会增加，我们可能会遇到合同延误、难以适应不断变化的监管和经济环境、加入工会的员工和未加入工会的员工之间的文化冲突、罢工和停工，我们可能会得出结论，受影响的设施或运营继续运营将是不划算的。

由于我们租赁了我们的大部分附属设施，我们面临与租赁房地产相关的风险，包括与租赁终止、租赁延期和特别费用相关的风险，任何这些风险都可能对我们的业务、财务状况或运营业绩产生不利影响。

截至2021年9月30日，我们租赁了242家附属设施中的177家。我们的租约大部分是三重净值租赁，这意味着，除了租金外，我们还需要支付与物业相关的费用(包括物业税、保险和维护和维修费用)。我们有责任支付这些费用，尽管支付这些费用的一些好处是由业主作为相关设施的业主应得的。

每份租约均规定业主可基於各种理由终止租约，包括拖欠任何租金、税款或其他付款义务，或违反租约中的任何其他契诺或协议。根据我们的债务协议，租赁的终止可能导致违约，并可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生不利影响。不能保证我们将来能够履行租约规定的所有义务。

如果不能产生足够的现金流来支付所需的款项或满足我们长期债务、抵押贷款和长期经营租赁下的经营契约，可能会导致此类协议下的违约和其他债务、抵押或经营租赁安排下的交叉违约，这可能会损害我们的运营子公司，并导致我们失去设施或经历丧失抵押品赎回权的情况。

根据本公司与TRUIST金融公司(TRUIST)(前身为SunTrust Bank，Inc.)安排的贷款财团于2019年10月1日签订的第三份修订和重新签署的信贷协议，我们维持循环信贷安排。本金总额高达3.5亿美元的循环信贷额度(信贷安排)。截至2021年9月30日，我们的信贷安排下没有未偿债务。我们有22家子公司在住房和城市发展部(HUD)承保了抵押贷款，总金额为1.438亿美元，这将使这些子公司受到住房和城市发展部的监督和定期检查。抵押贷款的期限从25年到35年不等。

截至2021年9月30日，我们还有两张未偿还本票，本金总额约为350万美元。这些票据的期限分别为10个月和12年。由于这些抵押贷款是由住房和城市发展部承保的，我们在这些贷款下的借款人子公司受到住房和城市发展部的监督和定期检查。

此外，截至2021年9月30日，我们有19亿美元的未来运营租赁义务。我们打算继续通过抵押融资、长期经营租赁和其他类型的融资，包括我们信用额度下的借款和我们可能获得的未来信贷安排，为我们的运营子公司提供资金。

我们可能无法从运营中产生足够的现金流来支付所需的利息、本金和租赁费用。此外，我们的未偿还信贷安排和按揭贷款包含限制性条款，并要求我们在综合基础上和在一个或多个贷款基础上维持或满足指定的承保范围测试。这些限制和经营契约包括入住率、偿债范围、项目收益率、净杠杆率、最低利息覆盖率和最低资产覆盖率等方面的要求。这些限制可能会干扰我们在现有信贷安排下获得额外预付款的能力，或获得新的融资或从事其他业务活动的能力，这可能会抑制我们增长业务和增加收入的能力。


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我们一项或多项按揭贷款的财务表现，不时可能不符合按揭条款所规定的营运契约。根据我们的融资安排，任何不付款、不遵守规定或其他违约行为都可能导致贷款人取消担保此类债务的一项或多项贷款的抵押品赎回权，或者在租赁的情况下，导致出租人终止租赁，每一项都会给我们带来收入和资产价值的损失或财产损失。此外，在许多情况下，债务既有一个或多个贷款的抵押，也有我们的担保。在其中一种情况下发生违约时，贷款人可以通过宣布担保项下所有立即到期和应付的未偿还金额，并要求我们履行支付此类款项的义务，来避免取消不动产抵押品赎回权所需的司法程序。如果其中任何一种情况发生，我们的财务状况都会受到不利影响。出于税收目的，我们任何房产的止赎都将被视为以相当于抵押贷款担保债务的未偿还余额的价格出售房产。如果抵押贷款担保的未偿还债务余额超过我们在房产中的纳税基础，我们将在丧失抵押品赎回权时确认应税收入，但不会收到任何现金收益，这将对我们的收益和现金状况产生负面影响。此外，由于我们的抵押贷款和经营租赁通常包含交叉违约和交叉抵押条款，如果我们对一项贷款违约，可能会影响大量其他贷款及其相应的融资安排和经营租赁。

因为我们的定期贷款、期票、债券、抵押贷款和租赁义务是固定费用并由特定资产担保，而且我们的循环贷款义务几乎是由我们所有的资产担保的，如果偿还率、耐心敏锐度组合或入住率下降，或者如果我们出于任何原因无法履行贷款或租赁义务，我们可能无法弥补我们的成本，我们的部分或全部资产可能会面临风险。我们是否有能力为我们的债务支付本金和利息，以及为我们的经营租赁支付租赁费用，这取决于我们未来的表现，这将受到一般经济状况、行业周期以及影响我们经营子公司的财务、商业和其他因素的影响，其中许多因素超出了我们的控制范围。如果我们无法从未来的运营中产生足够的现金流来偿还我们的债务或支付我们的经营租赁的租赁款项，我们可能需要在债务或股票市场寻求额外的融资，对我们的全部或部分债务进行再融资或重组，出售选定的资产，减少或推迟计划的资本支出，或者推迟或放弃可取的收购。这些措施可能不足以让我们偿还债务或支付经营租约的租金。未能按要求偿还债务或经营租赁，或推迟或放弃计划中的增长战略，可能会对我们未来创造收入和维持盈利的能力造成不利影响。此外，任何此类融资、再融资或出售资产的条款可能不会对我们有利，或者根本不会。

即使在新冠肺炎疫情结束后，迁入率和入住率也可能仍然不可预测。

即使在大流行结束后，熟练护理机构的占用率可能仍然容易受到新冠肺炎的影响。2021年第三季度入住率下降的设施以居民或家庭成员的担忧为基础。这些和其他类似的担忧可能会继续影响我们吸引新居民的能力，以及我们留住现有居民的能力。

房地产低迷可能会减少对老年人生活服务的需求。
老年人经常用房屋销售的收益来资助他们进入老年人生活设施的费用。房地产市场的低迷可能会对老年人支付住宿费和入场费的能力造成不利影响。如果全国或地方房地产市场持续下滑，我们的入住率、收入、运营业绩和现金流可能会受到负面影响。

随着我们继续收购和租赁房地产资产，我们可能无法成功识别和完成这些交易。

作为剥离的一部分，以及在剥离之后，我们将我们的31处物业出租给Pennant的高级生活业务。“未来，我们可能会将我们的租赁物业组合扩大到更多的Pennant业务或其他独立的租户。我们对租户和经营者的业务成败的控制非常有限，任何时候，租户或经营者的业务都可能出现不景气，从而削弱其财务状况。如果发生这种情况，租户或运营商可能无法在到期时向我们付款。虽然我们的租赁协议赋予我们在拖欠欠我们的债务的情况下行使某些补救措施的权利，但如果我们认为强制执行我们的权利比寻求替代方法对我们的业务更有害，我们可能会决定不这样做。

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我们业务战略的一个重要部分是通过医疗保健物业的增值收购和投资机会，继续扩大和多样化我们的房地产投资组合。由于竞争加剧，我们通过成功识别、确保和完成受益交易来执行这一战略变得更具挑战性，并可能受到许多因素的影响，包括我们与现有和潜在租户的关系，我们以与竞争对手相当或更高的成本获得债务和股权资本的能力，以及我们与寻求出售的物业所有者和其他合同对手方谈判优惠条款的能力。我们的竞争对手包括医疗保健REITs、房地产合伙企业、医疗保健提供商、医疗贷款机构和其他投资者，包括开发商、银行、保险公司、养老基金、政府支持的实体和私募股权公司，其中一些人可能比我们拥有更多的财力和更低的资金成本。如果我们不能成功地发现和利用投资或收购机会，我们的房地产投资组合的增长和盈利能力可能会受到不利影响。

对医疗保健物业的投资和收购通常会带来与房地产投资相关的风险，包括投资达不到预期回报的风险、必要物业改善的成本估计将被证明不准确、租户或经营者无法达到业绩预期的风险。物业收入和投资物业的收益可能会受到许多因素的影响，包括政府监管的变化(如许可证和政府支付)、整体或当地经济状况(如利率波动、高级储蓄和就业条件)、当地现有的房地产供求情况、改善房地产的可用供求、减少。自然灾害(如飓风、地震和洪水)或类似因素。此外，医疗保健物业通常是高度定制化的，这类物业的开发或重新开发可能需要针对租户的昂贵改进。因此，我们不能向您保证我们将从收购或投资机会中获得预期的经济效益。
随着我们扩大在其他相关医疗行业的业务，我们将在一个经验有限的市场上面临风险。

我们的大部分附属设施历史上都是熟练的护理设施。随着我们扩大在其他相关医疗服务领域的业务，我们现有的整体业务模式将继续变化，使我们的公司面临我们经验有限的市场的风险。我们预计我们将不得不调整现有业务模式的某些要素，这可能会对我们的业务产生不利影响。

如果我们的转介来源不能将我们视为有吸引力的熟练护理提供者，或者如果我们的转介来源以其他方式推荐较少的患者，我们的患者基础可能会减少。

我们在很大程度上依赖于我们提供服务的社区的医生、医院和其他医疗保健提供者的适当转介，以吸引适当的居民和患者来到我们的附属设施。我们的推荐来源没有义务将业务转介给我们，并且可能会将业务转介给其他医疗保健提供者。我们相信，我们的许多转介来源将业务转介给我们，是因为我们的病人护理质量，以及我们努力与我们的转介来源建立和建立关系。如果我们失去或未能保持与转介资源的现有关系，无法发展新的关系，或者如果我们的转介来源认为我们没有提供高质量的患者护理，我们的入住率和患者组合的质量可能会受到影响。此外，如果我们的任何转介来源由于业务减少而减少了他们可以转介的患者，我们的入住率和患者组合的质量可能会受到影响。

我们可能需要额外的资本来为我们的运营子公司提供资金，并为我们的增长提供资金，而我们可能无法以我们可以接受的条件获得这些资金，或者根本无法获得，这可能会限制我们的增长能力。

我们有能力维持和加强我们的运营子公司和设备，使其处于合适的状态，以达到监管标准，有效地运营，并在我们的市场上保持竞争力，这要求我们投入大量资源继续投资于我们的附属设施和设备。我们有时在资本支出方面比我们的竞争对手更积极，以解决与老化和陈旧的设施和设备有关的问题。此外，通过收购现有设施、扩建现有设施和建设新设施来继续扩大我们的业务可能需要额外的资本，特别是如果我们要加快收购和扩张计划的话。我们可能无法获得融资，或者只有在不有利的条款下才能获得融资。此外，我们的一些未偿还债务和长期租约等限制了我们产生额外债务的能力。如果我们无法筹集更多资金，或无法以我们可以接受的条件获得更多资金，我们可能不得不推迟或放弃部分或全部增长战略。此外，如果通过发行额外的股本证券来筹集更多资金，我们股东的持股比例将被稀释。任何新发行的股本证券可能拥有优先于我们普通股的权利、优惠或特权。

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金融市场的状况，包括资本和信贷市场的波动和恶化，可能会限制债务和股权融资来源，为我们业务的资本和流动性需求提供资金，并对我们目前的现金、现金等价物和投资组合的价值产生负面影响或损害，包括美国国债和美国支持的投资。

我们的现金、现金等价物和投资以各种计息工具持有，包括美国国债。由于国内和全球政治、信贷和金融市场状况不确定，对这类金融工具的投资带来了流动性和信贷方面的担忧带来的风险。鉴于美国和全球信贷和金融市场未来可能出现恶化，不能保证我们的现金、现金等价物或投资的公允价值不会出现亏损或重大恶化。围绕美国政府证券交易市场的不确定性或美国政府履行此类国债义务的能力受损，可能会影响我们当前现金、现金等价物和投资组合的流动性或估值，其中很大一部分投资于美国国债。此外，除非当前美国和全球政治、信贷和金融市场危机得到充分解决，否则我们可能很难在投资到期之前清算我们的投资而不招致亏损，这将对我们的综合财务状况、运营业绩或现金流产生实质性的不利影响。

如果有大量收购或其他增长机会，或者发生意想不到的事件或出现机会，我们可能需要额外的资本。美国资本市场可能会波动。我们不能向您保证会有额外的资金或以对我们有利的条件提供资金。如果没有资金，我们可能无法为内部或外部业务扩张提供资金，也无法应对竞争压力或其他市场状况。

延迟偿还可能会导致流动性问题。

如果我们的账单信息系统出现问题，或者如果联邦医疗保险、医疗补助或其他付款人出现问题，我们可能会在支付周期中遇到延迟。我们不时会遇到这样的延误，因为政府付款人出于平衡预算的目的而制定了计划中的偿还延迟，或者是由于提前还款审查的结果。

我们运营的一些州正在预算赤字下运营，或者未来可能会出现预算赤字，这可能会推迟偿还，从而对我们的流动性产生不利影响。此外，有时程序上的问题要求我们在汇款前重新提交索赔，这导致了我们的应收账款过期。由于政策或账单或审计程序的变化，从州项目获得报销的意外延迟可能会对我们的流动性和营运资本产生不利影响。

为了遵守住房和城市发展部的规定，我们可能需要进行意想不到的支出，这可能会增加我们的成本。

目前，我们有22个附属设施受到与住房和城市发展部签订的监管协议的约束，该协议赋予住房和城市发展处处长广泛的权力，一旦处长确定这些设施根据住房和城市发展部的规定存在运作上的缺陷，就要求更换我们作为该等设施的经营者。遵守住房和城市发展部的要求往往很困难，因为这些要求并不总是与其他联邦和州机构的要求一致。对不合格的检查提出上诉可能是昂贵和耗时的，如果我们不能成功补救失败的检查，我们可能会被排除在未来获得HUD融资，或者我们可能会在HUD保险设施的运营方面遇到限制或禁止。

如果我们不能保护患者信托基金中的钱，我们将被要求偿还这些钱，我们可能会受到传票、罚款和处罚。

根据联邦法律，我们的每个附属机构都必须维持一个患者信托基金，以保护其居民和患者的某些资产。如果患者信托基金中的任何资金被挪用，我们必须偿还患者信托基金被挪用的金额。如果我们的患者信托基金中的任何款项在未来被挪用且无法追回，我们将被要求偿还这些款项，根据联邦和州法律，我们可能会受到传票、罚款和处罚。


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目录
我们是一家没有业务的控股公司，依靠我们多家独立运营的子公司为我们提供履行财务义务所需的资金。我们的任何一个或多个子公司的债务都可以强加给我们或我们的其他子公司。

我们是一家控股公司，没有直接的运营资产、员工或收入。我们的每个附属设施都是通过一个独立的、全资拥有的独立子公司运营的，该子公司拥有自己的管理、员工和资产。我们的主要资产是我们在多个运营和房地产控股子公司中直接或间接持有的股权。因此，我们依赖子公司的分配来产生履行财务义务和支付股息所需的资金。我们的子公司在法律上与我们不同，没有义务向我们提供资金。我们子公司向我们进行分配的能力将在很大程度上取决于它们各自的经营业绩，并将受到它们管辖的组织法律的限制，这些法律可能会限制可供分配给投资者或股东的资金数额、这些子公司的协议、我们融资安排的条款以及我们子公司未来任何融资安排的条款。

由于Pennant的分离，我们可能会遇到经营困难或面临索赔和债务。

2019年10月1日，我们向股东分发了Pennant Group，Inc.或Pennant的所有流通股，这与我们的家庭健康和临终关怀业务以及我们几乎所有的高级生活业务分离为一家独立的上市公司或剥离相关。在分拆方面，我们签订了分居协议和各种其他协议，包括税务协议、员工事宜协议和过渡服务协议。这些协议管理着我们和彭南特之间未来的分离和分配以及关系，包括与分离和分配相关的潜在税务损失。它们还规定每家公司在一段时间内为对方的利益提供服务。

分离协议规定了赔偿义务，旨在使Pennant对可能存在的与其业务活动相关的许多责任承担财务责任，无论是在分销之前或之后发生的，包括任何未决或未来的诉讼，但我们不能保证Pennant能够履行其赔偿义务。法院也有可能无视我们和彭南特之间商定的分配，要求我们对分配给彭南特的义务承担责任。第三方也可以要求我们对任何这些责任或义务负责，而我们在分居协议下拥有的赔偿权利可能不足以完全覆盖所有这些责任和义务。即使我们成功地获得赔偿，我们也可能要暂时承担费用。此外，我们对Pennant的赔偿义务，包括与分配给我们的资产或负债相关的赔偿义务，可能是重大的。此外，某些业主要求，作为同意分拆的交换条件，我们的租约担保在分拆后的一段时间内仍然有效。如果彭南特拖欠租约中关于这些物业的义务，这些担保可能会给我们带来重大的额外债务和义务。这些风险可能会对我们的业务、财务状况或经营结果产生负面影响。

Pennant的分离继续涉及一些额外的风险，其中包括管理层和我们的员工的注意力可能会因为提供技术服务而显著转移，或者我们可能会因为分离而招致其他运营挑战或困难。上述某些协议规定，每家公司在一段时间内为对方的利益提供服务。如果Pennant无法履行这些协议下的义务，我们可能会蒙受损失，并且可能没有足够的资源提供此类服务。这些安排还可能导致对某些共享财产的权利以及产品和运营的成本和收入分配方面的纠纷。我们无法有效地管理过渡活动和相关事件，可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生不利影响。

如果我们的剥离不符合美国联邦所得税的一般免税条件，我们和我们的股东可能会承担巨大的税收义务。

剥离的目的是为了有资格为我们和我们的股东提供美国联邦所得税方面的免税待遇。因此，完成交易的条件之一是，我们收到外部税务顾问的意见，即根据美国国税法第355和368(A)(1)(D)条的规定，根据美国联邦所得税的目的，分配将符合对我们和我们的股东都免税的交易条件。这些意见基于并依赖于某些事实和假设，以及某些陈述、陈述和承诺，包括与过去和未来行为有关的陈述、声明和承诺。如果这些事实、假设、陈述、陈述或承诺中的任何一项是不准确或不完整的，或者任何一方违反了各自与交易有关的契诺，税务意见可能无效。此外，这些意见对美国国税局或任何法院都没有约束力。因此，尽管收到了这一意见，美国国税局仍可以确定，就美国联邦所得税而言，分销和某些相关交易应被视为应税交易。
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如果剥离不符合美国国税法第355条和第368(A)(1)(D)条规定的一般免税交易的条件，一般来说，出于美国联邦所得税的目的，我们将确认与分发的证券有关的应税收益，我们的股东在这种分发中获得证券将被征税，就像他们收到了等于该等股票公平市场价值的应税分配一样。(注：根据美国国税法第355条和第368(A)(1)(D)条)，一般而言，出于美国联邦所得税的目的，我们将确认与分发的证券有关的应税收益，我们的股东在这种分配中获得的证券将被征税。

作为交易的结果，我们也有义务向一些当事人提供赔偿。任何与分拆相关的税务问题或其他责任的赔偿义务都可能是重大的，并可能对我们的业务产生不利影响。

在我们董事会任职的某些董事还担任Pennant的董事，我们的董事和高管对Pennant普通股的所有权可能会造成或似乎会产生利益冲突。

我们的某些董事在我们的董事会任职，也在彭南特的董事会任职。当我们或彭南特的管理层和董事面临可能对我们和彭南特产生不同影响的决定时，这可能会造成或看起来会产生利益冲突，包括解决有关剥离协议条款的任何争议，以及在剥离后我们和彭南特之间的关系，或者我们和剥离业务未来签订的任何其他商业协议，以及我们和彭南特之间这些董事的时间分配。

我们的所有高管和一些非雇员董事都持有彭南特公司的普通股。当我们的董事和高管面临可能对我们和彭南特产生不同影响的决定时，我们的董事和高管在剥离后继续拥有此类普通股，会造成或可能造成利益冲突的表象。

LIBOR确定方法的改变，或以替代参考利率取代LIBOR，可能会对我们当前或未来债务的利率产生不利影响，并可能对我们的财务状况和经营业绩产生不利影响。

我们的某些债务是以可变利率产生的，这种利率使用伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)(或源自LIBOR或与LIBOR相关的指标)作为确定利率的基准。2017年7月27日，英国金融市场行为监管局宣布，打算在2021年后停止说服或强制银行提交LIBOR利率。这些改革可能会导致伦敦银行间同业拆借利率不复存在，建立新的计算伦敦银行间同业拆借利率的方法，或者建立替代参考利率。潜在后果无法完全预测，并可能对我们持有或应付的与LIBOR挂钩的证券、贷款和其他金融义务或信用延期的市值或价值产生不利影响。市场利率的变化可能会影响我们的融资成本、金融投资回报和衍生品合约的估值，并可能减少我们的收益和现金流。此外，任何过渡过程都可能涉及依赖伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)的工具在市场上的波动性增加或流动性不足、某些工具的价值或相关交易(如对冲)的有效性降低、借款成本增加、适用文件下的不确定性，或困难而昂贵的同意程序。这可能会对我们的运营结果、现金流和流动性产生实质性的不利影响。我们无法预测伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)的潜在变化或建立和使用替代利率或基准的影响。
与我们普通股所有权相关的风险
我们可能无法支付或维持股息，如果不这样做，将对我们的股价产生不利影响。

我们支付和维持现金股息的能力取决于许多因素，包括我们进行收购和融资的能力、我们谈判有利租赁和其他合同条款的能力、预期的运营成本水平、对床位的需求水平、我们收取的费率以及可能与预期大不相同的实际结果。其中一些因素是我们无法控制的，任何此类因素的变化都可能影响我们支付或维持股息的能力。如果我们收到根据本协议违约的通知，信贷安排将限制我们向股东支付股息的能力。如果不能支付或维持股息，可能会对我们的股票价格产生不利影响。


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我们修订和重述的公司注册证书、修订和重述的法律和特拉华州法律包含的条款可能会阻碍导致控制权变化的交易，这可能会对我们普通股的市场价格产生负面影响。

我们修订和重述的公司注册证书以及我们修订和重述的章程包含的条款可能使我们的董事会能够抵制控制权的变化。这些规定可能会阻碍、推迟或阻止我们公司所有权的变更或管理层的变更，即使这样做可能对我们的股东有利。此外，这些条款可能会限制投资者未来愿意为我们的普通股支付的价格。我们修订和重述的公司证书或我们修订和重述的附例中规定的条款包括：

•本公司董事会有权在未经股东事先批准的情况下，创设和发行优先股，即通常所说的“空白支票”优先股，其权利优先于普通股；
•股东提名个人进入董事会或提交可在股东大会上采取行动的提案的提前通知要求；
•我们的董事会是分类的，所以并非所有董事会成员都是一次选举产生的，这可能会使获得我们已发行投票权股票多数控制权的人更难更换我们的董事；
•股东书面同意诉讼有限；
•股东特别会议只允许由本公司董事长、首席执行官或过半数董事会成员召集；
•股东不得累计选举董事的票数；
•因增加授权董事人数或董事会空缺而产生的新设董事职位，必须由其余董事以过半数票才能填补；
•本公司董事会获明确授权制定、更改或废除本公司的附例；以及
•股东只有在获得至少大多数已发行普通股的赞成票后才能修改我们的章程。
我们还必须遵守特拉华州公司法第203条的反收购条款。根据这些规定，如果任何人成为“利益股东”，在没有特别批准的情况下，我们在三年内不得与该人达成“业务合并”，这可能会阻碍第三方提出收购要约，并可能推迟或阻止控制权的变更。就第203条而言，“有利害关系的股东”一般是指在过去三年中持有我们已发行表决权股票超过15%或更多的人，或我们的关联公司在过去三年中持有我们已发行表决权股票15%或更多的人，但第203条所述的某些例外情况除外。

我们修订和重述的公司注册证书、修订和重述的章程和特拉华州法律中的这些和其他条款可能会阻碍收购提议，并使股东或潜在收购者更难或更昂贵地获得对我们董事会的控制权，或发起当时董事会反对的行动，包括推迟或阻碍涉及我们的合并、要约收购或代理权竞争。任何延迟或阻止控制权变更、交易或董事会变动都可能导致我们普通股的市场价格下跌。

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目录
项目6.展览、展览、展览和展览

展品索引
展品描述
3.1
第五份修订和重新签署的Ensign Group，Inc.公司注册证书，于2007年11月15日提交给特拉华州州务卿(作为公司于2007年12月21日提交给证券交易委员会的Form 10-Q季度报告(文件编号001-33757)的附件3.1)
3.2
Ensign Group，Inc.于2020年2月4日提交给特拉华州国务卿的第五份修订和重新注册证书的修正案证书(作为该公司于2020年2月5日提交给证券交易委员会的Form 10-K年度报告(文件编号001-33757)的附件3.2)
3.3
2014年8月5日修订和重新修订的章程修正案(作为公司于2014年8月8日提交给证券交易委员会的8-K表格当前报告(文件编号001-33757)的附件3.2)
3.4
修订和重新修订了Ensign Group，Inc.的章程(作为公司于2007年12月21日提交给证券交易委员会的10-Q季度报告(文件编号001-33757)的附件3.2)
3.5
A系列初级参与优先股的指定、优先和权利证书，于2013年11月7日提交给特拉华州州务卿(作为附件3.1附在公司于2013年11月7日提交给证券交易委员会的8-K表格(文件编号001-33757)的当前报告的附件3.1)
3.6
A系列初级参与优先股注销证书(作为附件3.1附在公司于2014年6月5日提交给证券交易委员会的8-K表格(文件编号001-33757)的当前报告的附件3.1)
31.1
根据2002年萨班斯-奥克斯利法案第302节对首席执行官的认证
31.2
根据2002年萨班斯-奥克斯利法案第302节对首席财务官的认证
32.1
根据2002年萨班斯-奥克斯利法案第906节对首席执行官的认证
32.2
根据2002年萨班斯-奥克斯利法案第906节对首席财务官的认证
101.INSXBRL实例文档-实例文档不会显示在交互式数据文件中，因为它的XBRL标记嵌入在内联XBRL文档中。
101.SCH内联XBRL分类扩展架构文档
101.CAL内联XBRL分类扩展计算链接库文档
101.DEF内联XBRL分类扩展定义Linkbase文档
101.LAB内联XBRL分类扩展标签Linkbase文档
101.PRE内联XBRL分类扩展演示文稿Linkbase文档

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目录
签名
根据1934年证券交易法的要求，注册人已正式促使本报告由正式授权的签名人代表其签署。
 The Ensign Group，Inc.
2021年10月27日发信人：/s/苏珊娜·D·斯皮珀(Suzanne D.Snapper)
  苏珊·D·斯纳珀(Suzanne D.Snapper)
  首席财务官兼执行副总裁(首席财务官、会计官和正式授权的干事)

 


 


 

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