本协议(包括本“协议”中的任何展品)证明Domino‘s Pizza，Inc.(“公司”)根据并遵守Domino’s Pizza，Inc.2004股权激励计划(经不时修订的“计划”)的条款和条件，将限制性股票单位(“RSU”)授予以下签署人(“参与者”)的奖励(本“奖励”)。除此处另有定义外，此处使用的所有大写术语与本计划中的含义相同。

RSU奖。本公司于上述日期(“授予日期”)向参与者授予上文所述的限制性股票单位(“限制性股票单位”)的数量，赋予参与者有条件的权利，即根据本协议和本计划所载的条款和条件，在不支付费用的情况下，就根据本奖励归属的每个由此产生的限制性股票单位，获得一股股票，并可根据本计划第7条就本奖励日期后发生的交易进行调整。

(a)

总体而言。本公司应在实际可行的情况下尽快(在任何情况下不迟于适用的结算日期后三十(30)天)将等同于本奖励既得部分的股票数量转让给参赛者(如果参赛者去世，则转让给根据遗嘱或继承法和分配法获得本奖项的人)。除非符合适用于股票发行或转让的所有法律要求，否则不会根据本裁决转让任何股票。

(b)

结算日期。就本协议而言，“结算日期”是指按照以下规定，通过交付股票的方式全部或部分结算受本合同约束的任何已授予的RSU的日期或之后的日期，并参照该日期进行结算的日期，如下文所述：“结算日期”指的是按照以下规定，通过交付股票的方式全部或部分结算受本合同约束的任何已授予的RSU的日期：

(i)

除承保交易(如本计划所定义)外，第一批RSU的结算日期(如附件A所定义)应为第一个预定归属日期(如附件A所定义)，而第一批RSU的结算日期应为第一次预定的归属日期(如附件A所定义)，且第一批RSU的结算日期应为第一次预定归属日期(如附件A所定义)

(Ii)

如果是备兑交易，结算日期应为备兑交易完成之日，公司在该备兑交易完成前转让与RSU相关的股票；如果所涵盖的交易不符合财政部条例§1.409A-3(I)(5)(I)中定义的“控制权变更事件”的要求，则本裁决中受第409a条适用要求(“409a奖励部分”)的任何部分(“409a奖励部分”)的结算日期应为适用于409a奖励部分的预定归属日期(如附件A所定义)。

(Iii)

尽管本协议有任何相反规定，但如果参保人被确定为第409a条及其财务条例所指的“特定员工”(由公司确定)，则在参保人根据第409a条及其财务条例所指的“离职”(在实施其中包含的推定之后)时，为防止第409a条规定的任何加速税或附加税所必需的范围内，则在防止任何加速税或附加税的必要范围内，如果参保人被确定为第409a条及其下的财务条例所指的“特定员工”，则在第409a条及其下的财务部条例所指的“离职”期间，任何股票在离职后的交收和交付将推迟到：(A)参与者离职后六个月零一天的日期和(B)参与者去世后的日期，两者中以较早者为准：(A)参与者离职后六个月零一天的日期；(B)参与者去世后的日期(以较早者为准)。

如果参与者不遵守本协议和本计划的所有适用条款，管理人可随时取消、撤销、扣留或以其他方式限制或限制本奖励。通过接受本奖项，参与者明确承认并同意，他或她在本奖项下的权利，以及本奖项的任何获准受让人的权利，包括根据本奖项获得的任何股票或出售股票所得的权利，均受本公司可能不时生效的任何适用的退还或奖励补偿追回政策的约束。前一句中的任何内容均不得解释为限制本协议第10节的一般适用。

本奖励不得解释为在公司向参赛者交付股票(如有)之日之前授予参赛者在本公司或任何关联公司的任何股权或所有权。参赛者无权因本奖项的授予而投票表决任何股票，参赛者仅对根据本奖项实际交付的股票(如有)拥有股东权利。尽管如上所述，在交付与本协议规定的任何既得RSU相关的任何股票时，参与者应有权获得公司的现金支付，金额相当于参与者将作为常规现金获得的金额(如果有的话)。

如果参与者从授予之日起至根据本协议交付该等股票之日持有该等股票，减去所有适用的税金和预扣义务，则该参与者将不再持有该等股票的股息。任何此类付款(如果有的话)应在该等股票根据本协议交付之日无息支付。

参赛者明确承认，由于本奖项由公司作出的未来交付股票的无资金和无担保承诺组成，因此根据本奖项的条款，不可能对本奖项进行所谓的“83(B)选举”。本裁决旨在免除或遵守第409a条的规定，并由行政长官据此解释。尽管如上所述，本公司、任何联属公司、管理人或代表他们中任何人行事的任何人，均不会因(A)本奖项或其任何部分因本守则第499条未能满足豁免或遵守第409A或(B)条的要求而导致收入加速或任何税收或附加税而对参赛者承担任何责任。(A)本奖励或其任何部分未能满足第409A或(B)条的豁免或遵守要求，因此，本公司、任何联属公司、管理人或代表其中任何人均不对参赛者承担任何责任。本协议中对“第409a条”的所有提及均应指本守则第409a条、根据该条颁布的财务条例以及由公司自行决定的其他指导。

扣留。参保人应向公司支付与RSU归属和/或结算相关的法律规定应预扣的任何税款，或提供令公司满意的支付拨备(包括但不限于被视为FICA/FUTA或Medicare税收目的的“工资”的任何金额，以当前为基础，而不是在分配时)。管理人可全权酌情要求参与者出售或保留本应在归属和结算RSU时交付给参与者的一部分股票，以履行任何适用的联邦、州或地方收入、就业或其他扣缴和支付义务，或者在归属时和交付本奖励下的股票之前到期的任何此类税款的情况下，可减少受本奖励约束的股票数量，以履行此类扣缴和支付义务(但是，就构成的任何金额而言不超过第409A条(包括财政部条例第1.409A-3(J)(4)(Vi)条)允许加速的金额)。本公司及其关联公司可在法律允许的范围内，从应付给参与者的任何其他形式的任何付款中扣除任何未履行的纳税义务。

本协议不是公司(或任何子公司)与参与者之间的雇佣合同。参赛者保留终止受雇于本公司(或其子公司之一，视情况适用)及本公司(及

如果参与者有雇佣协议，则其子公司)保留终止或修改参与者雇佣条款的权利，但受任何一方根据参与者的雇佣协议保留的任何权利的约束，并且参与者不得要求在终止雇佣时根据本协议或以其他方式丧失任何权利，作为因该终止雇佣而引起的任何争议的损害赔偿。

本协议全部受制于本计划的规定，这些规定在此引用作为参考。已向参赛者提供了一份在授予之日生效的计划复印件。参与者接受本奖项的全部或任何部分，即表示同意受本计划和本协议条款的约束。如果本协议的条款与本计划的条款有任何冲突，则以本计划的条款为准(除非本协议另有明确规定)。

参与者确认并同意：(I)本协议可以两份或两份以上的副本签署，每份副本都应是正本，所有副本一起构成一份且相同的文书；(Ii)本协议可以使用传真、便携文件格式(PDF)或电子签名来签署和交换，在任何情况下，这些签名都将构成本协议项下所有目的的原始签名；(Iii)本公司的该等签名将对本公司具有约束力，并将在参与者会签本协议时产生具有法律约束力的协议。(Ii)本协议可使用传真、便携文件格式(PDF)或电子签名来签署和交换，在任何情况下，这些签名均构成本协议项下的原始签名，并将在参与者会签本协议时产生具有法律约束力的协议。


姓名：	[●]
获奖的RSU数量：	[●]
批出日期：	[●]