安全表单3
| 表格3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区，20549 证券实益所有权初述 根据1934年证券交易法第16(A)条提交 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.需要报表的事件日期
(月/日/年) 01/21/2021 |
3.发行人名称和自动收银机或交易代码 杰克克里克投资公司 [JCIC ] | |||||||||||||
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4.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
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5.如有修改，原件提交日期
(月/日/年) |
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6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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| 表一-实益拥有的非衍生证券 | |||
|---|---|---|---|
| 1.保安职称(Instr. 4) | 2. 实益拥有的证券金额(实例 4) | 3.所有权形式：直接(D)或间接(I)(Instr. 5) | 4.间接实益所有权的性质(实例 5) |
| 表二-实益拥有的衍生证券(例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.证券相关衍生证券(Instr. 4) | 4.衍生证券折算或行权价格 | 5.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 5) | 6.间接实益所有权的性质(实例 5) | ||
| 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||
| B类普通股，面值0.0001美元 | (2) | (2) | A类普通股，面值0.0001美元 | 8,575,000 | (2) | D(1)(3)(4) | |
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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| 回复说明： |
| 1.本表格由以下报告Rersons提交：JCIC赞助商LLC(“赞助商”)、KSH Capital LP(“KSH Capital”)、Jeffrey E.Kelter、Robert F.Savage和Thomas Jermoluk。由于报告人之间的关系，报告人可能被视为在各自的金钱利益范围内实益拥有本文报告的证券。每名报告人均放弃对本文报告的证券的实益所有权，但以该报告人在其中的金钱利益为限(如果有的话)则不在此限。 |
| 2.保荐人拥有杰克溪投资公司(“发行人”)的8,575,000股B类普通股，每股票面价值0.0001美元(“B类普通股”)，其中包括1,125,000股B类普通股，如果发行人首次公开发行的承销商不全面行使授予它的超额配售选择权，这些B类普通股将被没收。B类普通股没有到期日，可转换为发行人的A类普通股，每股票面价值0.0001美元，如发行人S-1表格注册声明(文件第333-248951号)中“证券-方正股份说明”项下所述。 |
| 3、发起人管理人为KSH Capital。Jeffrey E.Kelter、Robert F.Savage和Thomas Jermoluk各自间接拥有保荐人约30%的权益，并根据保荐人的经营协议，通过其投资工具对保荐人的投资拥有同意权，包括对保荐人持有的B类普通股的投票权和投资酌处权。 |
| 4.依据经修订的“1934年证券交易法”(“交易法”)第16a-1(A)(4)条，本文件的提交不得当作承认就交易法第16条或其他方面而言，报告人是任何权益证券的实益拥有人，而该等权益证券的实益拥有人的金钱权益超过其各自的金钱权益。 |
| 备注： |
| 附件24.1委托书 附件99.1联合文件管理器信息(包括签名)在此引用作为参考。 |
| 签名见附件99.1 | 01/21/2021 | |
| **举报人签名 | 日期 | |
| 提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
| *如果表格由多名报告人提交， 看见 说明 5 (B)(V)。 | ||
| **故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必须手工签名。如果空间不足， 看见 程序说明6。 | ||
| 除非表格显示当前有效的OMB号码，否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 | ||