安全表单4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549

实益所有权变更声明

根据1934年证券交易法第16(A)条提交
或1940年“投资公司法”第30(H)条
OMB审批
OMB编号： 3235-0287
估计平均负担
每次回复的小时数： 0.5
X
 如果不再受第16节的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。
1.报告人姓名或名称及地址*
肯尼迪·刘易斯管理有限公司
(最后一个) (一) (中)
西33街111号，1910套房
(街道)
纽约 纽约 10120
(城市) (州) (Zip)
2.发行人名称和自动收银机或交易代码 城市体育国际控股公司 [CLUBQ ] 5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
导演 10%的所有者
高级职员(请在下面注明头衔) X 其他(在下面指定)
前10%的所有者
3.最早成交日期 (月/日/年)
09/17/2021
4.如有修改，原始提交日期 (月/日/年)
 6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
由一名报案人提交的表格
X 由多于一名报案人提交的表格
表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.保安职称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代码(实例 8) 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) 7.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V 金额 (A)或(D) 价格
普通股 09/17/2021 S 31,041,265 D (1) 0 I 按Fitness TSI Fund II LLC(2)(4)(5)(6)
普通股 09/17/2021 S 14,694,218 D (1) 0 I By Fitness TSI，LLC(3)(4)(5)(6)
表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券(Instr. 3) 2.衍生证券折算或行权价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代码(实例 8) 5. 收购(A)或处置(D)衍生证券数量(实例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) 8.衍生证券价格(Instr. 5) 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) 11.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
1.报告人姓名或名称及地址*
肯尼迪·刘易斯管理有限公司
(最后一个) (一) (中)
西33街111号，1910套房
(街道)
纽约 纽约 10120
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
荷兰皇家航空有限责任公司
(最后一个) (一) (中)
西33街111号，1910套房
(街道)
纽约 纽约 10120
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
肯尼迪刘易斯投资管理有限责任公司
(最后一个) (一) (中)
西33街111号，1910套房
(街道)
纽约 纽约 10120
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
里奇曼·达伦
(最后一个) (一) (中)
西33街111号，1910套房
(街道)
纽约 纽约 10120
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
陈大卫
(最后一个) (一) (中)
西33街111号，1910套房
(街道)
纽约 纽约 10120
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
健身TSI基金II有限责任公司
(最后一个) (一) (中)
西33街111号，1910套房
(街道)
纽约 纽约 10120
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
健身TSI，有限责任公司
(最后一个) (一) (中)
西33街111号，1910套房
(街道)
纽约 纽约 10120
(城市) (州) (Zip)
回复说明：
1.于2021年9月17日，根据城市体育国际控股有限公司(“发行人”)、发行人的全资附属公司TSI-Lucille Real Estate，LLC(发行人全资附属公司)于2021年9月17日订立的“承兑协议”(“承付款协议”)，贷款各方(定义见“承付款协议”)、Alter Domus(US)LLC(作为行政代理人，贷款人(定义见“承兑协议”)、Alter Domus(US)LLC(以下简称“承付款协议”)于2021年9月17日TSI LLC(“TSI”，连同TSI II，“基金”)，作为承兑与付款协议所载协议的代价，将其持有的发行人的全部普通股股份以总计1美元的价格出售给发行人。
2.发行人的这些普通股是为TSI II持有的，TSI II是一家私人投资基金，肯尼迪·刘易斯管理公司(Kennedy Lewis Management LP)(“顾问”)担任其投资经理。
3.发行人的这些普通股是为TSI持有的，TSI是一家私人投资基金，顾问担任该基金的投资经理。
4.顾问可能已被当作实益拥有基金持有的发行人普通股股份，因为顾问已获授予对该等股份的投票权和投资权。KLM GP LLC(“KLM”)可能已被视为对基金作为顾问的普通合伙人持有的发行人普通股股份行使投票权和投资权，因此拥有该等股份的实益拥有权。
5. [续自脚注4]此外，Kennedy Lewis Investment Management LLC(“Kennedy Lewis Management”)可能已被视为对该基金作为荷航的所有者和控制人持有的发行人普通股行使投票权和投资权，因此拥有该等股票的实益所有权。此外，达伦·里赫曼和大卫·陈可能被认为对该基金作为肯尼迪·刘易斯管理公司的管理成员和控制人持有的发行人普通股行使投票权和投资权，因此拥有该等股票的实益所有权。
6.为施行“1934年证券交易法令”第16条，顾问荷航、肯尼迪刘易斯管理公司、里赫曼先生及陈先生均放弃基金直接持有的发行人证券的实益拥有权，但以他们在该等证券中的金钱权益为限，而本报告不得当作承认就第16条或任何其他目的而言，该顾问、荷兰皇家银行、肯尼迪刘易斯管理公司、里希曼先生或陈先生中有任何人是该等证券的实益拥有人。
备注：
肯尼迪·刘易斯管理公司(Kennedy Lewis Management LP)，作者：KLM GP LLC，其普通合伙人，姓名：/s/Anthony Pasqua，头衔：首席运营官 09/21/2021
荷航GP LLC，姓名：/s/Anthony Pasqua，职务：首席运营官 09/21/2021
肯尼迪·刘易斯投资管理有限责任公司，姓名：/s/Anthony Pasqua，职务：首席运营官 09/21/2021
Darren Richman，姓名：/s/Darren Richman 09/21/2021
David Chene，姓名：/s/David Chene 09/21/2021
健身TSI基金II，LLC，姓名：/s/Anthony Pasqua，职位：首席运营官 09/21/2021
健身TSI，LLC，姓名：/s/Anthony Pasqua，头衔：首席运营官 09/21/2021
**举报人签名 日期
提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格由多名报告人提交， 看见 说明 4 (B)(V)。
**故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。
注意：本表格一式三份，其中一份必须手工签名。如果空间不足， 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码，否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。