安全表单4
| 表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区，20549 实益所有权变更声明 根据1934年证券交易法第16(A)条提交 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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| 如果不再受第16节的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。 | |||||||||||||||||
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.发行人名称和自动收银机或交易代码 杰克克里克投资公司 [JCIC ] |
5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 03/08/2021 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原始提交日期
(月/日/年) |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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| 表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.保安职称(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代码(实例 8) | 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) | 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) | 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) | 7.间接实益所有权的性质(实例 4) | |||
| 代码 | V | 金额 | (A)或(D) | 价格 | ||||||
| 表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券(Instr. 3) | 2.衍生证券折算或行权价格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代码(实例 8) | 5. 收购(A)或处置(D)衍生证券数量(实例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) | 8.衍生证券价格(Instr. 5) | 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) | 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) | 11.间接实益所有权的性质(实例 4) | ||||
| 代码 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||||||
| B类普通股，每股票面价值0.0001美元 | (2) | 03/08/2021 | S | 25,000(2) | (2) | (2) | A类普通股，每股票面价值0.0001美元 | 25,000 | $0.0029(2) | 8,550,000 | I | 见脚注(1)(3)(4) | |||
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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| 回复说明： |
| 1.本表格由以下报告人提交：JCIC赞助商有限责任公司(“赞助商”)、KSH Capital LP(“KSH Capital”)、Jeffrey E.Kelter、Robert F.Savage和Thomas Jermoluk。由于报告人之间的关系，报告人可能被视为在各自的金钱利益范围内实益拥有本文报告的证券。每名报告人均放弃对本文报告的证券的实益所有权，但以该报告人在其中的金钱利益为限(如果有的话)则不在此限。 |
| 2.保荐人出售25,000股B类普通股，每股面值0.0001美元(“B类普通股”)，总代价为72.46美元。B类普通股没有到期日，可转换为发行人的A类普通股，每股票面价值0.0001美元，如发行人S-1表格注册声明(文件第333-248951号)中“证券-方正股份说明”项下所述。 |
| 3、发起人管理人为KSH Capital。Jeffrey E.Kelter、Robert F.Savage和Thomas Jermoluk各自间接拥有保荐人约30%的权益，并根据保荐人的经营协议，通过其投资工具对保荐人的投资拥有同意权，包括对保荐人持有的B类普通股的投票权和投资酌处权。 |
| 4.根据《交易所法》第16a-1(A)(4)条的规定，本文件不应被视为承认报告人就《交易所法》第16条或其他方面而言是超过其各自金钱利益的任何股权证券的实益拥有人。 |
| 备注： |
| JCIC赞助商Robert Savage LLC由其经理KSH Capital LP代理，普通合伙人KSH Capital GP LLC总裁Robert Savage | 03/08/2021 | |
| *KSH Capital LP | 03/08/2021 | |
| *杰弗里·E凯尔特(Jeffrey E.Kelter) | 03/08/2021 | |
| *罗伯特·F·萨维奇(Robert F.Savage) | 03/08/2021 | |
| *托马斯·杰莫卢克(Thomas Jermoluk) | 03/08/2021 | |
| *作者：/s/Lauren ore，事实律师 | 03/08/2021 | |
| **举报人签名 | 日期 | |
| 提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
| *如果表格由多名报告人提交， 看见 说明 4 (B)(V)。 | ||
| **故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必须手工签名。如果空间不足， 看见 程序说明6。 | ||
| 除非表格显示当前有效的OMB号码，否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 | ||