DVA-20201231
错误2020财年00009270660.0010.0015,0005,000——0.0010.001450,000450,000109,933125,843109,933125,843不是1018六个月不是不是不是不是1.002036-12-312029-12-312040-12-312021-12-312024-12-31不是1234050.0160.0060.0170.0070.0180.0050100不是不是不是不是不是246,373329,30216,47741,02000009270662020-01-012020-12-31Iso4217：美元00009270662020-06-30Xbrli：共享00009270662021-01-2900009270662019-01-012019-12-3100009270662018-01-012018-12-31Iso4217：美元Xbrli：共享00009270662020-12-3100009270662019-12-310000927066US-GAAP：分段中断运营成员2020-01-012020-12-310000927066US-GAAP：分段中断运营成员2019-01-012019-12-310000927066US-GAAP：分段中断运营成员2018-01-012018-12-310000927066US-GAAP：部门持续运营成员2020-01-012020-12-310000927066US-GAAP：部门持续运营成员2019-01-012019-12-310000927066US-GAAP：部门持续运营成员2018-01-012018-12-3100009270662018-12-3100009270662017-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2017-12-310000927066美国-GAAP：CommonStockMember2017-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2017-12-310000927066美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2017-12-310000927066美国-GAAP：SecuryStockMember2017-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2017-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员2017-12-310000927066美国-公认会计准则：非控制性利益成员2017-12-310000927066Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2017-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMemberSrt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember2017-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember2017-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2018-01-012018-12-310000927066美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2018-01-012018-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员2018-01-012018-12-310000927066美国-公认会计准则：非控制性利益成员2018-01-012018-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2018-01-012018-12-310000927066美国-GAAP：CommonStockMember2018-01-012018-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2018-01-012018-12-310000927066美国-GAAP：SecuryStockMember2018-01-012018-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2018-12-310000927066美国-GAAP：CommonStockMember2018-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2018-12-310000927066美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2018-12-310000927066美国-GAAP：SecuryStockMember2018-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2018-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员2018-12-310000927066美国-公认会计准则：非控制性利益成员2018-12-310000927066Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMemberDva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2018-12-310000927066Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2018-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMemberSrt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember2018-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember2018-12-310000927066美国-公认会计准则：非控制性利益成员Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember2018-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2019-01-012019-12-310000927066美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2019-01-012019-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员2019-01-012019-12-310000927066美国-公认会计准则：非控制性利益成员2019-01-012019-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2019-01-012019-12-310000927066美国-GAAP：CommonStockMember2019-01-012019-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2019-01-012019-12-310000927066美国-GAAP：SecuryStockMember2019-01-012019-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2019-12-310000927066美国-GAAP：CommonStockMember2019-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2019-12-310000927066美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2019-12-310000927066美国-GAAP：SecuryStockMember2019-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2019-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员2019-12-310000927066美国-公认会计准则：非控制性利益成员2019-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2020-01-012020-12-310000927066美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2020-01-012020-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员2020-01-012020-12-310000927066美国-公认会计准则：非控制性利益成员2020-01-012020-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2020-01-012020-12-310000927066美国-GAAP：CommonStockMember2020-01-012020-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2020-01-012020-12-310000927066美国-GAAP：SecuryStockMember2020-01-012020-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2020-12-310000927066美国-GAAP：CommonStockMember2020-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2020-12-310000927066美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2020-12-310000927066美国-GAAP：SecuryStockMember2020-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2020-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员2020-12-310000927066美国-公认会计准则：非控制性利益成员2020-12-31DVA：诊所0000927066国家：美国2020-12-31DVA：州DVA：患者0000927066国家：美国2020-01-012020-12-310000927066DVA：国际运营成员2020-12-310000927066DVA：国际运营成员2020-01-012020-12-31DVA：国家/地区Xbrli：纯DVA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美国
美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549
表格10-K
☒根据1934年“证券交易法”第13或15(D)条提交的年度报告
截至本财政年度止12月31日, 2020
或
☐根据1934年证券交易所法令第13或15(D)条提交的过渡报告
由_至_的过渡期
委托文件编号：1-14106
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/927066/000092706621000008/dva-20201231_g1.gif
DaVita Inc.
(注册人的确切姓名载于宪章中)
特拉华州 51-0354549
(成立为法团的国家) (国际税务局雇主识别号码)
第16街2000号
丹佛,公司80202
电话号码(720) 631-2100
根据该法第12(B)节登记的证券：
每节课的题目： 交易代码：在其注册的每个交易所的名称：
普通股，面值0.001美元 DVA纽约证券交易所
根据该法第12(G)条登记的证券：
无
用复选标记表示注册人是否为证券法第405条规定的知名经验丰富的发行人。是**☒*☐
用复选标记表示注册人是否不需要根据《交易法》第13节或第15(D)节提交报告。*是**☐*不是  ☒
用复选标记表示注册人(1)是否在过去12个月内(或注册人被要求提交此类报告的较短期限内)提交了1934年《证券交易法》(Securities Exchange Act)第13节或第15(D)节要求提交的所有报告，以及(2)在过去90个月内，注册人是否遵守了此类提交要求。是**☒*
用复选标记表示注册人是否在过去12个月内(或注册人被要求提交此类文件的较短时间内)以电子方式提交了根据S-T法规(本章232.405节)第405条要求提交的每个交互数据文件。是**☒*☐
用复选标记表示注册人是大型加速申报公司、加速申报公司、非加速申报公司、较小的报告公司或新兴成长型公司。请参阅《交易法》第12b-2条规则中“大型加速申报公司”、“加速申报公司”、“较小报告公司”和“新兴成长型公司”的定义：
大型加速滤波器☒加速文件管理器
☐
非加速文件服务器☐规模较小的报告公司☐
新兴成长型公司☐
如果是新兴成长型公司，用复选标记表示注册人是否选择不使用延长的过渡期来遵守根据交易法第13(A)节提供的任何新的或修订的财务会计准则。-☐
用复选标记表示注册人是否提交了一份报告，证明其管理层根据“萨班斯-奥克斯利法案”(“美国联邦法典”第15编第7262(B)节)第404(B)条对编制或发布其最终报告的注册会计师事务所的财务报告内部控制的有效性进行了评估。☒
用复选标记表示注册人是否为空壳公司(如《交易法》第12b-2条所定义)。☐*☒
截至2020年6月30日，根据纽约证券交易所的收盘价，非关联公司持有的注册人已发行普通股的总市值约为美元。9.7十亿美元。
截至2021年1月29日，注册人已发行普通股的数量约为109.4百万股。
以引用方式并入的文件
注册人2021年年度股东大会委托书的部分内容以引用方式并入本表格10-K的第III部分。


DaVita Inc.
索引

   页码：第
  第一部分： 
第一项。 
业务
 2
项目1A。 
风险因素
27
第1B项。
未解决的员工意见
53
第二项。 
属性
54
第三项。 
法律程序
54
第四项。 
煤矿安全信息披露
54
    
  第二部分。 
第五项。 
注册人普通股、相关股东事项和发行人购买股权证券的市场
55
第6项 
选定的财务数据
56
第7项。 
管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析
58
第7A项。 
关于市场风险的定量和定性披露
78
第8项。 
财务报表和补充数据
79
第9项
会计与财务信息披露的变更与分歧
79
第9A项。
管制和程序
79
第9B项。
其他信息
79
第三部分。
第10项。
董事、高管与公司治理
80
第11项。
高管薪酬
80
第12项。
某些实益拥有人的担保所有权和管理层及相关股东事宜
80
第13项。
某些关系和相关交易，以及董事独立性
81
第14项。
首席会计费及服务
81
第四部分。
第15项。
展品、财务报表明细表
82
第16项。
表格10-K摘要
82
展品索引
5个中的1个
签名
S-1



第一部分
第一项：商业银行、商业银行、国际商业银行
除非本年报10-K表格“DaVita”中另有说明，否则“本公司”、“我们”、“我们”和其他类似术语指的是DaVita Inc.及其合并子公司。我们关于Form 10-K的年度报告、Form 10-Q的季度报告、Form 8-K的当前报告以及根据经修订的1934年证券交易法第13(A)或15(D)条提交或提交的这些报告的修正案，均可通过我们的网站免费获取，网址为：Http://www.davita.com在向美国证券交易委员会(SEC)提交或提交报告后，在合理可行的情况下尽快提交。美国证券交易委员会还维护着一个网站，网址为Http://www.sec.gov在那里可以获得关于我们的这些报告和其他信息。我们网站的内容并未引用到本报告中。
DaVita Inc.概述
DaVita是一家领先的医疗保健提供商，专注于转变医疗服务，以提高全球患者的生活质量。我们是美国最大的肾脏护理服务提供商之一，20多年来在临床质量和创新方面一直处于领先地位。DaVita致力于大胆的、以患者为中心的护理模式，实施最新技术，并向综合护理服务迈进。多年来，我们建立了一种以价值为基础的文化，以关怀为哲学，同时关注我们的患者和队友。这种文化和理念推动我们不断努力，以实现我们的使命，即成为我们所选择的提供者、合作伙伴和雇主，并实现我们的愿景，即“建立世界上有史以来最伟大的医疗保健社区”。
肾功能的丧失通常是不可逆转的。肾衰竭通常由I型和II型糖尿病、高血压、多囊肾病、对肾脏的长期自身免疫性攻击和长期的尿路梗阻引起。终末期肾病或终末期肾病(ESRD或ESKD)是指晚期肾脏损伤，需要持续的透析治疗或肾移植来维持生命。透析是通过人工手段清除患者血液中的毒素、液体和盐。患有终末期肾病的患者通常在其余生中每周至少需要透析三次。
我们的美国透析及相关实验室服务(美国透析)业务在美国治疗慢性肾功能衰竭和终末期肾病患者，是我们最大的业务线。截至2020年12月31日，我们通过46个州和哥伦比亚特区的2816个门诊透析中心网络，在全美范围内提供透析和行政服务以及相关的实验室服务，总共为大约204,200名患者提供服务，并在大约900家医院提供住院透析服务。我们提供肾脏护理服务的强大平台还包括已建立的肾病和付款人关系以及家庭项目。此外，截至2020年12月31日，我们共为美国以外10个国家和地区的321个门诊透析中心提供透析和行政服务，为大约36,200名患者提供服务。该公司还包括我们的辅助服务和战略举措，其中包括上述国际业务(统称为我们的辅助服务)以及我们的公司行政支持。
我们以患者为中心的护理模式利用我们的肾脏护理服务平台，使患者在护理模式和方式上的选择最大化。我们相信，我们提供的灵活性，加上对全面肾脏护理的关注，支持了我们帮助改善临床结果和患者生活质量的承诺。我们连续第八年在医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的质量激励计划(QIP)中处于行业领先地位，该计划旨在促进门诊透析设施治疗终末期肾病患者的高质量服务。我们还连续第七年在CMS的五星质量评级系统中处于行业领先地位，该系统根据结果的质量对符合条件的透析中心进行评级，以帮助患者、他们的家人和护理人员就患者在哪里接受护理做出更明智的决定。根据最新收集的数据，我们在家庭透析服务中的患者总数方面处于行业领先地位。
我们高质量的临床结果是由我们经验丰富、知识渊博的队友推动的。我们聘请注册护士、执业或职业护士、患者护理技术员、社会工作者、注册营养师、生物医学技术员以及其他行政和支持团队成员，他们努力在我们的透析设施实现卓越的临床效果。除了我们透析设施的队友外，截至2020年12月31日，我们的国内首席医疗官在我们的医生领导团队中领导着一个由18名资深肾病医生组成的团队，作为我们国内首席医疗官办公室(OCMO)的一部分。作为国际OCMO的一部分，我们的国际首席医疗官在我们的医生领导团队中领导着一个由11名资深肾病学家组成的团队。我们的OCMO团队成员代表着不同的学术、临床实践和临床研究背景。我们还拥有一名医生顾问，作为高级管理层的咨询机构，该机构由9名具有丰富临床实践经验的医生组成，截至2020年12月31日拥有7名集团医疗总监。
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2019年6月19日，我们完成了将我们的达维塔医疗集团(DaVita Medical Group)业务出售给联合健康的子公司协力医疗控股有限公司(Collaborative Care Holdings，LLC)。达维塔医疗集团是一家专注于患者和医生的综合医疗提供和管理公司。因此，达维塔医疗集团的业务被归类为非连续性运营，其运营结果在本报告包含的合并财务报表中列报为所有期间的非连续性运营。
有关DMG的财务信息，请参阅本报告所列合并财务报表附注22。
新冠肺炎及其对我们业务的影响
作为一个护理组织，我们暴露在并将继续受到新型冠状病毒(新冠肺炎)大流行的影响。达维塔的队友包括透析护士、患者护理技术人员、社会工作者、营养师和其他护理人员，他们在正在进行的新冠肺炎大流行的第一线，为我们的患者提供关键的、维持生命的护理。我们正在密切监测大流行对我们业务的影响以及由此产生的经济环境，包括对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、供应商和商业伙伴的影响。
在这个面临巨大挑战的时期，我们的首要任务仍然是确保我们的患者、队友和医生合作伙伴的健康、安全和福祉，并帮助确保我们的患者有能力在整个危机期间保持连续性护理，无论是在医院、门诊还是在家庭环境中。为此，我们已经并将继续投入大量资源来应对新冠肺炎，包括与疾病控制和预防中心协调实施关于感染控制和临床最佳实践的附加协议，以帮助安全地维持对患者的连续性护理，并帮助保护我们的照顾者。我们还与美国疾病控制与预防中心(CDC)、美国卫生与公众服务部(HHS)、CMS、美国肾病学会(American Society Of Nephroology)和全国范围内的透析提供商合作，帮助确保透析社区能够在这场全球健康危机期间为全国范围内的患者提供支持。
我们针对新冠肺炎实施的方案和计划包括为确诊或疑似新冠肺炎患者实施专门护理轮班的步骤以及其他增强的临床实践，包括采购额外的设备和临床用品，包括个人防护装备，以及为与救济报销相关的队友提供财政支持。这些努力是我们针对这一流行病实施的更广泛的准备、预防、应对和恢复方案的一部分，其中还包括业务方案，如根据需要在全国各地重新分配队友、机器和用品，以及增加对远程保健能力的投资和利用。我们还通过使大多数后台团队成员能够远程工作来保持大流行期间业务流程的连续性。我们的应对方案总体上使我们能够保持对患者的持续护理，随着大流行的继续，我们仔细监测这些方案的效力及其对我们的行动和战略优先事项的影响。如果我们被要求在很长一段时间内保持某些限制性的操作举措，可能会对我们的战略举措产生不利影响，例如我们继续加强提供家庭透析选择的能力的战略。为应对新冠肺炎疫情而做出的某些临时性变化可能会成为永久性的，这可能会对我们的业务产生不利影响。此外，任何人员短缺或中断，或任何设备或临床供应短缺、中断或延误或相关价格上涨，都可能影响我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本。部分由于上述协议和倡议，我们在2020年产生了与新冠肺炎相关的重大成本, 我们预计，与我们对新冠肺炎的回应相关的额外成本将继续延长和大幅增加。
我们与某些政府机构合作应对新冠肺炎疫情，在某些情况下还寻求免除监管要求。我们还在努力帮助我们的患者和队友获得新冠肺炎疫苗，包括通过与州和联邦政府就直接分发疫苗进行协调，以便我们能够为我们的患者和队友接种疫苗。这些疫苗目前在紧急使用授权下可用，不能保证我们的患者和照顾者会选择接种新冠肺炎疫苗，也不能保证疫苗会被证明与科学界目前所了解的一样安全有效。此外，我们可能会在疫苗的可获得性和储存方面遇到困难，或者在疫苗的管理方面遇到困难，其中一些疫苗需要多次剂量。我们在一个复杂和高度监管的环境中运营，我们新冠肺炎回应的新颖性，包括例如监管豁免和我们对新开发的新冠肺炎疫苗的管理，可能会增加我们面临的法律、监管和临床风险。
此外，冠状病毒援助、救济和经济安全(CARE)法案和随后的新冠肺炎救济立法在2020年5月1日至2020年12月31日期间暂时暂停了联邦医疗保险2%的自动减支，综合拨款法案随后将这一自动减支暂停延长至2021年3月31日。在生效期间，这项法例已增加，并会继续增加我们的收入。此外，联邦政府应对新冠肺炎疫情的一个重要初始部分是CARE法案授权通过联邦公共卫生和社会服务紧急基金(提供者救济基金)向医疗保健提供者分发1,000亿美元资金。虽然我们减少了2020年第二季度收到的大约2.5亿美元的政府资金，
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提供救济基金，我们的某些竞争对手接受了这样的资金。如果我们将来有需要，我们不能保证政府会提供财政或其他援助。
我们相信，这场公共卫生危机对公司的最终影响将取决于高度不确定和难以预测的未来发展，其中包括疫情的严重程度和持续时间；病毒的进一步传播或卷土重来，包括由于出现新的病毒株；它对慢性肾脏病患者群体和患者群体的影响；新冠肺炎疫苗和其他治疗或疗法的可用性、接受性、影响和有效性；疫情对美国和全球经济和失业的持续影响；我们的竞争对手对流感大流行的反应和相关变化。以及联邦、州和地方政府回应的时机、范围和有效性。
有关新冠肺炎疫情和我们的应对措施的更多讨论，包括它对我们的影响以及相关的风险和不确定因素，请参阅下面标题为“人力资本管理”的讨论，以及标题下第1A项风险因素中的风险因素。“我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，任何一种风险都可能对我们产生实质性的不利影响，“和项目7.管理层对财务状况和经营结果的讨论和分析。
美国透析业务
我们的美国透析业务是为终末期肾病患者提供肾脏透析服务的领先供应商。截至2020年12月31日，我们通过46个州和哥伦比亚特区的2816个门诊透析中心网络在美国提供透析和行政服务，总共为大约204,200名患者提供服务。我们还在全美约900家医院提供住院透析服务和相关实验室服务。
根据美国肾脏数据系统(USRDS)的数据，2018年美国有超过55.5万名ESRD透析患者。根据USRDS最新的2020年年度数据报告，从2008年到2018年，潜在的ESRD透析患者人口的复合增长率约为3.7%，从2013年到2018年的复合增长率为3.5%，这表明相对于长期趋势，ESRD患者人口的增长率正在下降。许多因素可能会影响ESRD的增长率，其中包括美国人口老龄化、移植率、糖尿病和高血压等导致肾衰竭的疾病的发病率、透析患者的死亡率以及ESRD发病率高于平均水平的少数群体的增长率。其中某些因素，特别是透析患者的死亡率，已经受到新冠肺炎大流行的影响。
自1972年以来，联邦政府一直根据联邦医疗保险ESRD计划为ESRD患者提供医疗保险，无论年龄或经济状况如何。ESRD是第一个也是唯一一个有资格享受透析和透析相关服务的联邦医疗保险覆盖范围的疾病州，也是唯一有资格享受联邦医疗保险计划下的所有福利的疾病州。对于有医疗保险覆盖的患者，所有用于透析治疗的ESRD付款都是在单一捆绑付款费率下支付的。有关详细信息，请参阅第7页。
尽管联邦医疗保险报销限制了每次治疗的允许费用，但它为行业参与者提供了一个相对可预测和经常性的收入流，用于向没有商业保险的患者提供透析服务。在截至2020年12月31日的一年中，我们大约90%的透析患者得到了某种形式的政府计划的覆盖，其中大约74%的透析患者得到了联邦医疗保险(Medicare)和联邦医疗保险优势计划(Medicare Advantage Plan)的覆盖。
终末期肾病的治疗选择
终末期肾病的治疗选择是透析和肾移植。
透析选项
•血液透析
血液透析是终末期肾病治疗的最常见形式，通常在独立的门诊透析中心、以医院为基础的门诊中心或患者家中进行。血液透析机使用一种名为透析器的人造肾脏来清除患者血液中的毒素、液体和盐。透析过程在半透膜上进行，该膜将透析器分成两个不同的腔室。当血液在一个腔室中循环时，预混合的液体会在另一个腔室中循环。血液中的毒素、盐和多余的液体穿过膜进入液体，使净化后的血液返回患者体内。在门诊透析中心进行的每一次血液透析治疗通常持续大约三个半小时，通常每周进行三次。
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住院血液透析服务适用于主要由外伤引起的急性肾功能衰竭患者、终末期肾病早期患者和因其他原因需要住院治疗的终末期肾病患者。医院住院血液透析通常根据需要在患者床边或在医院的专用治疗室进行。
一些更健康和更独立的终末期肾病患者可以通过使用专为家庭治疗设计的血液透析机，在他们的家中或住所进行家庭血液透析，这种机器携带方便，体积小，使用起来更方便。患者通常在我们的门诊透析中心接受与其家庭血液透析治疗相关的注册护士的培训、支持和监测。家庭血液透析通常比在门诊透析中心进行透析治疗的频率更高，而且是按不同的时间表进行的。
•腹膜透析
腹膜透析使用患者的腹膜或腹腔来排出液体和毒素，通常在家中进行。腹膜透析最常见的方法是持续非卧床腹膜透析(CAPD)和持续循环腹膜透析(CCPD)。由于腹膜透析不需要每周去门诊透析中心三次治疗，对于更健康、更独立、希望生活方式更灵活的患者来说，腹膜透析通常是血液透析的替代方案。
CAPD通过手术放置的导管将透析液引入患者的腹膜腔。血液中的毒素不断穿过腹膜进入透析液。几个小时后，病人排出用过的透析液，换上新的透析液。这个过程通常每天重复四次。
CCPD以类似于CAPD的方式进行，但在患者睡觉或休息时使用机械设备使透析液循环通过患者的腹膜腔。
肾移植
虽然肾移植在成功后通常是最理想的治疗干预形式，但合适的供体短缺，给移植接受者的免疫抑制药物的副作用，以及一些患者群体与移植手术相关的危险，通常限制了这种治疗方案的使用。2019年7月签署的一项行政命令(2019年行政命令)指示HHS制定政策，其中包括解决让更多肾脏可供移植的目标。根据2019年行政命令的指示，CMS通过其医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI)随后发布了某些拟议的自愿支付模式的框架，这些模式将调整支付激励措施，以鼓励肾脏移植。有关2019年行政命令和这些支付模式的更多信息，请参阅以下标题下的讨论-医疗、医疗保险和医疗补助计划改革的新模式.”
我们提供的美国透析服务
门诊血液透析服务
截至2020年12月31日，我们通过美国2816个专门为门诊血液透析设计的门诊透析中心网络运营或提供行政服务。2020年，我们美国门诊透析中心的整体网络增加了63个，这主要是由于新透析中心的开设和收购(扣除中心关闭)，比2019年总共增加了约2.3%。
作为我们加入联邦医疗保险提供透析服务的条件之一，我们与一名肾科医生或一组相关的肾科医生签约，在我们的每个透析中心提供医疗主任服务。此外，其他肾脏科医生可能会申请执业特权，以便在我们的中心治疗他们的病人。每个中心都有一名管理员，通常是一名注册护士，负责监督中心及其工作人员的日常运作。每个中心的工作人员通常由注册护士、执业或职业护士、病人护理技术员、社会工作者、注册营养师、生物医学技术员支持以及其他行政和支持人员组成。
根据联邦医疗保险条例，我们不能促进、发展或维持与患者的任何形式的合同关系，这种合同关系将直接或间接地迫使患者使用或继续使用我们的透析服务，或者给予我们任何优惠权利，但与收取透析服务费用相关的权利除外。基于所有原因，我们的患者总流失率在2020年平均约为25%，2019年平均约为24%。2020年，我们在美国为患者提供服务的总人数比2019年下降了约1.3%，主要原因是受新冠肺炎疫情影响的死亡率上升，以及新入院人数减少。这部分被新的透析患者所抵消，他们在这一年里开始在我们的中心接受治疗，原因是收购和非获得性增长。
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医院住院血液透析服务
截至2020年12月31日，我们为全美约900家医院的患者提供住院血液透析服务(不包括医生服务)。我们根据与每家医院单独协商的合同每次治疗费用提供这些服务。当医院要求我们的服务时，我们通常会根据需要在患者的床边或医院的专用治疗室进行透析治疗。
家庭透析服务
家庭透析服务包括家庭血液透析和腹膜透析。我们的许多门诊透析中心为更喜欢并能够在家中进行家庭血液透析或腹膜透析的透析患者提供一定的支持服务。以家庭为基础的血液透析支持服务包括提供设备和用品、培训、病人监护、随叫随到的支持服务和后续援助。注册护士培训病人及其家人或其他照顾者进行家庭血液透析或腹膜透析。上述2019年行政命令和相关HHS指导还包括一个明确的目标，即与在中心或医院接受透析的患者相比，增加在家中接受透析的新ESRD患者的相对数量。
根据美国疾病控制与预防中心(USRDS)最新的2020年年度数据报告，2018年，美国约有12%的ESRD透析患者进行家庭透析。
按医疗方式分类的治疗和收入：
下图汇总了截至2020年12月31日的一年，我们按医疗方式划分的美国透析治疗和按医疗方式划分的美国透析患者服务收入。
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/927066/000092706621000008/dva-20201231_g2.jpg
其他
ESRD实验室服务
我们运营着一个独立的、有执照的、高度自动化的临床实验室，专门从事终末期肾病患者的检测。这个专门的实验室为透析提供常规实验室测试，并为终末期肾病患者提供其他医生开出的实验室测试，这些都是我们提供的整体透析服务的组成部分。我们的实验室主要为遍布美国的ESRD患者网络提供这些测试。这些测试用于监控患者的ESRD状况，包括透析的充分性以及患者的其他医疗状况。我们的实验室利用信息系统向某些透析中心的工作人员和医疗主管提供有关关键结果指标的信息。
管理服务
我们目前根据管理和行政服务协议向位于美国的53个门诊透析中心运营或提供管理和行政服务，我们拥有这些中心的非控股权益或由第三方全资拥有。管理费是根据合同确定的，通常根据门诊透析中心产生的收入或现金收入的一定百分比确认为赚取的管理费。
收入来源--集中度和风险
截至2020年12月31日的一年中，我们在美国的透析收入约占我们综合收入的91%。如上所述，我们在美国的透析收入主要来自提供透析服务和相关实验室服务的核心业务，以及向某些门诊透析中心提供管理和行政服务所产生的药品管理和管理费。
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我们美国透析收入的来源主要来自政府项目，包括联邦医疗保险(Medicare)和联邦医疗保险优势计划(Medicare Advantage Plan)、医疗补助计划(Medicaid)和管理的医疗补助计划(Managed Medicaid Plan)以及商业保险计划。我们最大的收入来源是Medicare和Medicare Advantage计划，在截至2020年12月31日的一年中，这两项计划占我们美国透析患者服务总收入的57%。在截至2020年12月31日的一年中，我们美国透析患者服务收入的其他来源来自商业支付者(包括医院住院透析服务)，占收入的32%，医疗补助和管理的医疗补助计划占我们收入的7%，其他政府计划占我们收入的4%。
医疗保险收入
联邦医疗保险ESRD收入
在美国，政府透析相关的支付费率主要由联邦医疗保险和州医疗补助政策决定。对于有联邦医疗保险(Medicare)覆盖的患者，所有用于透析治疗的ESRD付款都是在单一捆绑付款费率下支付的，该费率提供了一个固定的付款费率，包括透析治疗期间提供的与透析治疗相关的所有商品和服务，包括某些药品，如Epogen®(EPO)、维生素D类似物和补铁剂，无论给患者服用的药物水平如何或提供的其他服务如何。在2021年1月之前，许多ESRD患者服用的治疗矿物质骨病的药物类Calcimtics通过过渡性药物附加付款调整(TDAPA)单独收费；然而，从2021年1月1日起，如下文更全面地描述，Calcimtics已包括在ESRD捆绑付款中。大多数实验室服务也包括在捆绑付款中。
在此ESRD预期付款系统(PPS)下，根据透析机构在CMS通过其QIP每年设定的特定质量指标中的表现，向透析机构支付的捆绑付款可减少多达2%。CMS通过2008年的医疗保险改善患者和提供者法案建立了QIP，以促进治疗终末期肾病患者的门诊透析设施的高质量服务。QIP将医疗保险报销的一部分直接与医疗机构在医疗质量措施上的表现联系起来。当医疗机构在适用措施上的总体得分不符合既定标准时，医疗保险报销金额就会减少。捆绑付款率还会根据某些患者特征、地理使用指数和某些其他因素进行调整。
未来付款率的不确定性仍然是我们业务的重大风险，以及CMS或Medicare管理承包商可能实施或更改保险决定或其他规则或条例，这可能会影响报销。联邦医疗保险ESRD法规中的一项重要条款是对ESRD PPS基本费率进行年度调整或市场篮子更新。如果国会不采取行动，ESRD PPS基本利率将通过公式化的通胀调整每年自动更新。
2020年9月18日，根据2019年行政命令，CMS通过CMMI发布了最终的ESRD治疗选择强制性支付模式(ETC)。ETC于2021年1月1日推出，将通过CMMI和全国约30%的透析诊所进行管理。
2020年11月9日，CMS发布了更新ESRD PPS支付费率和政策的最终规则。除其他事项外，该规则规定，如上所述，在ESRD捆绑付款中包括仿钙剂；为某些新的肾透析药物和生物制品指定TDAPA；并修改了ESRD QIP中的报告措施。CMS估计，最终规则的整体影响将使ESRD机构在2021年的平均报销金额增加1.6%。
由于2011年预算控制法案(BCA)和国会随后的活动，1.2万亿美元的可自由支配项目的1.2万亿美元自动减支(全面削减开支)于2013年生效，将医疗保险支付减少2%，随后延长至2027财年。2020年3月27日签署成为法律的CARE法案包括一项条款，从2020年5月1日至2020年12月31日暂停2%的联邦医疗保险自动减支，2020年12月27日签署成为法律的2021年综合拨款法案将暂停2%的联邦医疗保险自动减支延长至2021年3月31日。在截至2020年12月31日的一年中，由于这一暂停，我们的收入增加了，我们估计，在这一暂停仍然有效的情况下，这一暂停将增加我们的收入。当暂时停工不再生效时，BCA的全面开支削减将继续对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生不利影响。
接受透析服务的ESRD患者在不同的时间有资格享受初级医疗保险，这取决于他们的年龄或残疾状况，以及他们是否在商业保险计划的覆盖范围内。一般来说，对于不在商业保险计划覆盖范围内的患者，联邦医疗保险成为ESRD患者立即接受透析服务或在三个月等待期后接受透析服务的主要付款人。对于商业保险计划承保的患者，联邦医疗保险通常在33个月后(包括3个月的等待期)成为主要付款人，如果患者的商业保险计划承保范围终止，则更早。当联邦医疗保险成为主要付款人时，我们收到的
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这位患者从商业保险计划费率转向医疗保险支付费率，后者的平均水平明显低于商业保险费率。
联邦医疗保险为每项涵盖的透析治疗支付联邦医疗保险系统规定金额的80%。剩下的20%由患者负责。在大多数情况下，二级付款人，如联邦医疗保险补充保险、州医疗补助计划或商业健康计划，支付全部或部分这些余额。一些不符合医疗补助资格，但在其他方面无法负担医疗保险补充计划形式的二次保险的患者，可以向慈善组织申请保费支付援助，以获得二次保险。如果患者没有次级保险，我们从患者那里收取联邦医疗保险不支付的ESRD综合费率的剩余20%的努力通常是不成功的。但是，通过在每个中心的联邦医疗保险成本报告中确定这些联邦医疗保险坏账，我们能够通过既定的成本报告流程从联邦医疗保险收回部分未付患者余额。
近年来，联邦立法和行政行动一直专注于为医疗保险受益人开发新的肾脏护理模式。有关这些和其他护理模式发展的更多细节，请参阅以下标题下的讨论：医疗、医疗保险和医疗补助计划改革的新模式.”
医疗保险优势收入
Medicare Advantage(MA、Managed Medicare或Medicare Part C)计划由私人健康保险公司提供，这些保险公司与CMS签订合同，为其成员提供Medicare A部分、B部分和/或D部分福利。这些MA计划包括健康维护组织、首选提供者组织、私人收费服务组织、特殊需要计划(SNP)或联邦医疗保险医疗储蓄账户计划。21世纪治疗法案(21世纪治疗法案)包括一项条款，从2021年1月1日起，允许符合医疗保险资格的ESRD受益人选择MA计划下的保险。在《治疗法》之前，只有在患者继续参加他们在被诊断为ESRD之前参加的MA计划，或者在某些其他有限的情况下(如SNP)，MA计划才适用于ESRD患者。因此，治疗法案下的这一条款可能会扩大联邦医疗保险ESRD患者获得MA计划提供的某些增强福利的机会。MA计划通常以协商的费率向我们提供报销，该费率通常高于联邦医疗保险FFS费率。
医疗补助收入
医疗补助计划是由联邦政府部分资助的州管理计划。这些计划旨在为收入和资产低于州规定水平的患者以及其他没有保险的患者提供医疗保险。这些计划还作为补充保险计划，为符合医疗补助资格的患者支付的共同保险付款提供补充保险，这些患者的主要保险范围是医疗保险计划。一些医疗补助计划还支付额外的服务，包括一些不在医疗保险覆盖范围内的口服药物。我们在开展业务的州参加了医疗补助计划。
商业收入
如上所述，在患者有资格选择将联邦医疗保险作为其透析服务的主要付款人之前，患者的商业保险计划(如果有)通常负责支付长达33个月的此类透析服务。虽然商业支付费率各不相同，但根据商业合同建立的平均商业支付费率通常明显高于医疗保险费率。我们从商业付款人那里收到的付款几乎创造了我们所有的利润，我们所有的非医院透析利润都来自商业付款人。商业付款人的付款方式可以包括每次治疗一次性支付，称为捆绑费率，或者在其他情况下，如果用作治疗的一部分，透析治疗和药品的单独付款，称为FFS费率。商业支付费率是我们与保险公司或第三方管理人协商的结果。我们的网外付款率平均高于网内商业合同付款率。我们的一些商业合同向我们支付的所有透析服务的费用都是以单一的捆绑费率支付给承保的患者。然而，除了捆绑付款外，我们的一些商业合同还向我们支付某些其他服务和药品的费用。我们的商业合同通常包含年度价格自动扶梯条款。
在截至2020年12月31日的一年中，我们大约25%的美国透析患者服务收入和大约10%的美国透析患者与非医院商业支付者相关。与2019年相比，2020年非医院商业患者占美国透析患者总数的比例相对持平。在我们的美国透析收入中，只有不到1%直接来自患者。在截至2020年12月31日的一年中，没有一个商业支付者占美国透析总收入的10%以上。请参阅本报告所包括的综合财务报表附注2，以披露我们在综合收入总额基础上与我们的商业付款人相关的集中度。
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我们商业计划的病人数目和这些商业计划的收费均会因多项因素而有所改变。这些因素包括但不限于影响我们与商业付款人进行谈判的高度竞争的费率环境；商业计划设计的变化；以及美国经济的健康状况，包括新冠肺炎的持续影响和遏制病毒的努力。此外，州和联邦立法、法规、规则、法律、指导或其他要求的变化可能会影响商业保险的可用性和范围，其中包括影响2010年患者保护和平价医疗法案(经2010年医疗和教育和解法案(ACA)修订的2010年患者保护和平价医疗法案引入的医疗交易所的事态发展，商业付款人在该市场的参与，以及影响慈善保费援助可用性的事态发展。有关这些因素对我们商业收入的潜在影响的更多详细信息，请参阅标题下第1A项风险因素中的风险因素。我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害。联邦和州医疗立法或法规的变化可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。我们不断与商业付款人进行谈判，如果商业付款人支付给我们的平均费率大幅下降，如果商业计划中的患者受到计划设计的限制，或者如果我们无法与具有竞争力的付款人维持合同，包括但不限于报销费率、保险范围和期限以及网络内福利，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响“；”如果支付更高的商业保险的患者数量或百分比下降，可能会对我们的业务产生实质性的不利影响。“我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，任何一种风险都可能对我们产生实质性的不利影响。”
其他药品收入
自2018年1月1日起，口服和静脉形式的拟钙制剂成为我们的美国透析业务对我们的联邦医疗保险患者的财务责任，并根据联邦医疗保险B部分报销。自生效日期至2020年12月31日，口服和静脉形式的拟钙制剂通过TDAPA单独报销，而不是作为ESRD PPS捆绑付款的一部分。这些针对仿生计算的单独报销款项每年都会发生变化。在最初的直通TDAPA期间，联邦医疗保险的支付基于平均销售价格加上自动减支前约6%的过过率(或经自动减支调整后的4%)，而在2020年，它们基于自动减支前平均销售价格加0%的过过率。不出所料，截至2021年1月1日，Calcimtics已进入ESRD PPS捆绑付款。
医患关系
合资伙伴
我们通过合资的实体拥有和运营我们的某些透析中心。我们通常在这些合资企业中持有控股权，某些肾病学家、医院、管理服务组织和/或其他医疗保健提供者持有少数股权。这些合资企业通常是以有限责任公司的形式组建的。在截至2020年12月31日的一年中，我们拥有控股权的合资企业的收入约占我们美国透析净收入的27%。我们希望在正常业务过程中继续与美国透析相关的新合资企业合作。
社区医生
终末期肾病患者通常在他们家附近的门诊透析中心寻求治疗，在那里他们的治疗肾病医生有执业特权。我们与当地肾病医生的关系以及我们提供优质透析服务和满足患者需求的能力是我们透析手术成功的关键因素。目前有超过5400名肾病医生将患者转诊到我们的门诊透析中心。
医务主任
参加联邦医疗保险ESRD计划要求门诊透析中心的透析服务在医务主任的一般监督下进行。根据这些要求，此人通常是董事会认证的肾病医生。我们已经聘请了医生或医生小组来担任我们每个门诊透析中心的医疗主任。在一些门诊透析中心，我们还单独与一个或多个其他医生或团体签约，在其他方式(如家庭透析)上担任助理或副医务主任。我们有1000多名个人医生和医生团体签约提供医务主任服务。
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我们透析中心的医务主任与我们签订了书面合同，明确了他们的职责，并确定了他们的薪酬，一般为十年。我们医务主任的薪酬是公平协商的结果，与公平的市场价值一致，一般视乎对医生的职责、责任、专业资格和经验，以及提供这些服务所需的时间和努力等各种因素的分析而定。
我们的医务主任合同和合资经营协议通常包括在不同的适用时间内不在特定地理区域内的其他竞争门诊透析中心中竞争或拥有权益的契约。这些竞业禁止协议不限制或限制医生行医，也不禁止医生转介患者到任何门诊透析中心，包括竞争中心。
我们美国透析中心的位置
截至2020年12月31日，我们总共为2816个美国门诊透析中心运营或提供行政服务。我们的财务报表中共合并了2763个这样的中心。在剩余的53个未合并的美国门诊透析中心中，我们拥有50个中心的非控股权益，并为三个由第三方全资拥有的中心提供管理和行政服务。截至2020年12月31日，我们财务报表中合并的2763个美国门诊透析中心的位置如下：
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/927066/000092706621000008/dva-20201231_g3.gif

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辅助服务和战略计划，包括我们的国际业务
我们的辅助服务和战略计划主要与我们提供肾脏护理服务的核心业务相关，截至2020年12月31日，我们的核心业务主要包括综合肾脏护理、医生服务、ESCO合资企业(ESCO合资企业)、临床研究项目以及我们的国际业务。
辅助服务和策略性措施
我们已经并将继续投资于建设我们的综合护理能力，包括运营某些战略业务计划，这些计划旨在将从慢性肾脏疾病(CKD)到终末期肾病(ESRD)再到肾脏移植的整个肾脏护理过程中的医疗参与者之间的护理进行整合。通过改进技术和数据共享，以及更加注重基于价值的合同和护理，这些计划寻求将医生、护士、营养师、药剂师、医院、透析诊所、移植中心和付款人聚集在一起，以期改善我们患者的临床结果，降低全面肾脏护理的总体成本。
•综合肾脏护理服务。*VillageHealth DM，LLC也以DaVita Integrated Kidney Care(DaVita IKC)的名称开展业务，为被诊断为终末期肾病、慢性肾脏疾病和/或多合并症的成员/受益人的健康计划和政府计划提供先进的综合护理管理服务。通过结合临床协调、创新干预、预测分析、医疗索赔分析和信息技术，我们努力帮助我们的客户和患者获得卓越的肾脏保健和改善临床结果，并帮助降低总体医疗成本。来自商业和医疗保险优势保险公司的综合肾脏护理管理收入可以基于公认为在合同期内赚取的既定合同费，也可以基于与基于价值的计划的运营相关的费用，包括按绩效付费、共享储蓄和按人头计算合同。DaVita IKC还与付款人签订合同，运营Medicare Advantage ESRD特殊需要计划，为ESRD患者提供全方位服务医疗保健。我们将承担超过人头费用的所有医疗费用风险。DaVita IKC支持我们的ESCO合资企业，最近被临时接受参加CMMI管理的一种自愿支付模式。
•医生服务。肾脏实践解决方案(NPS)是一项独立的业务，与致力于为患者提供出色的临床和综合护理的医生合作。NPS在选定的市场提供肾科医生招聘和人员配备服务，按每次搜索收费。NPS还根据行政服务协议向肾病学家提供医生执业管理服务。这些服务包括医生执业管理、计费和收集、认证、编码和其他支持服务，使医生执业能够提高效率并管理其管理需求。此外，NPS还在多个州拥有和经营肾病诊所。这些服务产生的费用通常根据固定费用或医生执业产生的现金收入确认为赚取的费用。
•ESCO合资公司。我们的一些透析诊所已经与各种肾脏病诊所、医疗系统和其他提供商建立了合作伙伴关系，在凤凰城-亚利桑那州图森和新泽西州费城宾夕法尼亚-卡姆登建立了三家ESCO合资公司。ESCO合资公司是在CMS创新中心的CEC模式下成立的，该模式是评估面向透析中心的ACO环境下ESRD患者护理协调的影响的示范。每个ESCO合资公司都与CMS有共同的风险安排，并以绩效年度为基础对计划进行评估。*为患者提供更高质量的结果和计划节省取决于透析中心队友、肾病学家、医疗系统和医院合作伙伴、药房提供商、其他初级保健和特殊护理提供者和设施的贡献，以及同时也是ESCO合资公司经理的DaVita IKC提供的综合护理管理支持。CEC模式于2020年12月31日结束了南佛罗里达ESCO合资项目，而凤凰城-亚利桑那州图森和新泽西州费城-宾夕法尼亚州-卡姆登的项目计划于2021年3月31日结束。
•临床研究项目。达维塔临床研究(DCR)是一家以提供商为基础的专业临床研究机构，为临床药物研究和设备开发提供全方位的服务。DCR利用其广泛的应用数据库和现实世界的医疗保健经验来协助设计、招募和完成回顾性和前瞻性的实用和临床试验。收入是根据与制药公司和其他赞助商的合同确定的每项研究的既定费用，并根据合同条款确认为赚取的收入。
关于我们的辅助服务和战略举措的额外讨论，见项目7，“管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析".
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国际透析手术
截至2020年12月31日，我们总共为321个门诊透析中心运营或提供行政服务，其中包括位于美国以外10个国家和地区的整合和非整合中心，为大约36,200名患者提供服务。通过在各个战略市场收购和发展门诊透析中心，我们的国际透析业务继续稳步增长和扩大。我们的国际业务是我们辅助服务和战略计划的一部分。
我们的国际门诊透析中心的位置如下：
巴西69 
波兰68 
德国59 
马来西亚(1)
39 
哥伦比亚28 
沙特阿拉伯23 
英国21 
葡萄牙9 
新加坡(1)
3 
中国(1)
2 
 321 
 
(1)包括由我们的亚太合资企业(APAC合资企业)运营或管理的中心。
企业行政支持
公司行政支持主要包括为我们所有不同业务线提供支持的部门的劳动力、福利和长期激励薪酬成本。这些费用包括在我们的综合一般和行政费用中。
政府监管
我们在一个复杂的监管环境中运营，拥有一套广泛且不断变化的联邦、州和地方政府法律、法规和其他要求。这些法律、法规和其他要求由多个不同的立法、监管、行政和准监管机构颁布和监督，每个机构可能有不同的解释、判断或相关指导。因此，我们不断利用大量资源来监测、评估和回应适用的立法、法规和行政要求，但不能保证我们会成功地遵守所有这些要求。本节将对其中某些法律、法规和其他要求进行额外的讨论。
上述每一项都由许多相关法规或其他要求组成，这些法规或要求对我们的业务有不同程度的影响。如果我们的任何人员、代表或运营被发现违反这些法律、法规或其他要求，我们可能遭受严重后果，对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉和股票价格造成实质性损害，其中包括：
•失去所需的认证，暂停或被排除或终止参加政府计划(包括联邦医疗保险、医疗补助和CMMI示范计划)；
•违反法律或适用的付款计划要求退还可追溯到适用的诉讼时效期间的金额；
•在我们运营的州失去运营医疗机构或管理药品所需的执照；
•降低透析、辅助服务和药品的费率或覆盖面；
•刑事或民事责任、罚款、损害赔偿或金钱处罚，这可能是实质性的和/或可能对我们的声誉或股票价格造成实质性损害；
12

•强制实施公司诚信协议或同意协议；
•政府机构的执法行动、调查或审计和/或州法律对患者的金钱损害索赔，这些患者认为其受保护的健康信息(PHI)已被使用、披露或未得到适当保护，违反了联邦或州患者隐私法，其中包括1996年的《健康保险携带和责任法案》(HIPAA)和1974年的《隐私法》(Privacy Act)，这些法律包括1996年的《健康保险可携带性和责任法案》(HIPAA)和1974年的《隐私法》(Privacy Act)；
•强制改变我们的做法或程序，大幅增加运营费用，这可能会使我们受到持续的审计和报告要求，以及对我们的账单和业务做法的更严格审查，这可能导致潜在的罚款等；
•终止与我们业务相关的各种关系和/或合同，如合资企业安排、医务主任协议、房地产租赁和与医生的咨询协议；以及
•这可能会损害我们的声誉，对我们的业务关系和股票价格产生负面影响，影响我们吸引和留住患者、医生和队友的能力，影响我们获得融资的能力，并减少获得新业务机会的机会，等等。
我们预计，我们的行业将继续受到广泛而复杂的监管，其范围和影响很难预测。正如综合财务报表附注16所进一步描述，我们目前正面临各种法律程序，例如多个政府和监管机构的诉讼、调查、审计和查询，我们的业务和活动可能在未来任何时候受到监管机构的审查或质疑。有关上述各项风险的更多详细信息，请参见第1A项中的讨论。标题下的风险因素，“我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对股票价格造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害。和“我们现在是，将来也可能是各种诉讼、要求、索赔、赔偿诉讼、政府调查和审计以及其他法律事项的当事人，其中任何一项都可能导致对我们的重大经济处罚或赔偿、强制退款、我们支付的大量款项、需要改变我们的业务做法、被排除在未来参与联邦医疗保险、医疗补助和其他医疗保健计划以及可能的刑事处罚，任何这些都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流、声誉和股票价格产生实质性的不利影响。
许可和认证
我们的透析中心获得了CMS的认证，这是接受医疗保险付款所必需的。我们的某些付款人合同还以医疗保险认证为付款条件。在一些州，我们的门诊透析中心还需要获得额外的州许可证和许可。政府当局，主要是州卫生部，定期检查我们的中心，以确定我们是否满足适用的联邦和州标准和要求，包括Medicare ESRD计划的承保条件。
我们在从CMS获得医疗保险认证方面遇到了一些延误，尽管CMS最近改变了透析提供者的优先顺序，以及允许私人实体执行初始透析设施调查以获得认证的立法，这些都有助于减少或限制某些延误。
此外，2019年11月，CMS最终完成了对提供商投保规则的更新，为所有参加联邦医疗保险(Medicare)、医疗补助(Medicaid)和儿童健康保险计划(CHIP)的提供商创造了繁重的披露义务。最终的规则实施了更大的撤销权限，并提高了被终止医疗保险计划的提供者重新参加保险的门槛。它还对提交不完整或不准确信息的提供商或与其他提供商有关联的提供商进行处罚，CMS认为这些提供商存在不必要的欺诈、浪费或滥用风险。如果我们未能遵守这些和其他适用于我们的执照和认证计划的要求，特别是考虑到包括10年禁止重新注册在内的更严厉的处罚，在某些情况下，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
联邦反回扣法案
除其他事项外，联邦反回扣法规禁止故意直接或间接以现金或实物形式提供、支付、索取或接受报酬，以诱导或奖励个人推荐或购买、订购或推荐任何商品或服务，这些商品或服务可根据联邦和州医疗保健计划(如联邦医疗保险和医疗补助)支付。
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违反联邦反回扣法规的联邦刑事处罚包括监禁、罚款和将提供者排除在未来参与联邦医疗计划(包括联邦医疗保险和医疗补助)之外。违反联邦反回扣法规的行为最高可被判处十年监禁和最高10万美元的罚款，或者两者兼而有之。根据美国量刑指南和替代罚款法规的规定，可以对公司处以更高的罚款。被判违反联邦反回扣法规的个人和实体将被强制排除在至少五年内参加联邦医疗保险、医疗补助和其他联邦医疗保健计划。违反这项法律的民事处罚包括每次违反最高10万美元的罚款，偿还安排各方之间总付款的最高3倍，以及暂停未来参加联邦医疗保险和医疗补助。法院判决认为，即使薪酬只有一个目的是诱导转介，也可能违反法规。ACA修改了联邦反回扣法规，以澄清证明违规所需的意图。根据修订后的法规，被告可能不需要实际了解联邦反回扣法规，也不需要有违反该法规的具体意图。此外，ACA修订了联邦反回扣法规，规定任何因违反联邦反回扣法规而导致的项目或服务索赔，根据虚假索赔法案(FCA)的目的，均被视为虚假或欺诈性的。在此基础上，ACA修订了联邦反回扣法规，规定任何因违反联邦反回扣法规而导致的项目或服务索赔均被视为虚假或欺诈性的。
联邦反回扣法规包括保护某些安排的法定例外和监管避风港。为完全遵守适用的安全港而进行的商业交易和安排不违反联邦反回扣法规。不符合有关避风港所有要素的交易和安排不一定违法。当一项安排不能满足安全港的要求时，当局必须根据有关各方的意向和该安排可能被滥用的情况，逐一评估该安排。不能满足安全港要求的安排可能会受到执法机构更严格的审查。
2020年11月20日，HHS监察长办公室(OIG)和CMS发布了一项最终规则，实施了对联邦反回扣法规和民事货币处罚法规的修改，旨在促进基于价值的协调护理安排，以及减轻其他监管负担。最终规则实施的变化于2021年1月19日生效。我们继续评估这些调整对我们的业务、经营结果和财务状况的预期影响。
DaVita及其子公司与医生和其他潜在的转介来源达成了几项安排，这些安排可能涉及到“反回扣法令”(Anti-Kickback Statement)，例如：
医务主任协议。由于我们的医务主任可能会将患者转介到我们的透析中心，我们与这些医生的安排基本上符合个人服务安排的安全港。尽管我们努力构建我们与医生签订的医务主任协议，以实质上遵守个人服务安排的安全港，包括补偿与公平市场价值一致的要求，但安全港要求，当提供兼职服务时，协议必须规定服务间隔的时间表、服务的确切长度和服务的确切收费。由於医务主任的职责性质，我们不可能完全符合这个避风港的技术要素。因此，这些安排可能会受到审查，因为它们没有明确说明在该安排下将提供的兼职服务的时间表。
合资企业。如上所述，我们在许多美国透析相关合资企业中拥有控股权。我们制定了内部政策、程序和模板协议，并利用这些政策、程序和模板协议来遵守《反回扣法令》(Anti-Kickback Statement)。然而，我们认识到，这些合资企业有时并不完全满足小型实体投资避风港的所有要求。尽管不遵守安全港不会使一项安排在联邦反回扣法规下非法，但不在安全港内运作的安排可能会受到联邦和州政府执法机构的审查，包括OIG和司法部(DoJ)。根据联邦反回扣法规，对不在安全港范围内的合资企业进行逐案评估。
租赁安排。我们从医生、医院或医疗集团持有所有权权益的实体租赁空间，我们将空间转租给转介医生。我们努力构建这些安排，以符合联邦反回扣法规在所有实质性方面的空间租赁安全港。
咨询协议。我们不时地与医生签订咨询协议。积极参与的医生提供服务，包括提供有关流程、服务和方案的意见，以及提供关于各种主题的教育。我们努力构建这些安排，以符合联邦反回扣法规在所有实质性方面为个人服务提供安全避风港。
就业和保险协议。我们的子公司肾病实践解决方案及其附属实体雇用医生和高级实践提供商并与其签订合同，以提供行政和临床服务。我们努力构建这些安排，以在所有实质性方面遵守联邦反回扣法规，为就业和个人服务提供安全避风港。
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普通股。一些推荐医生可能持有我们的普通股。我们认为，这些权益实质上满足了“反回扣法令”对投资大型上市公司的安全港的要求。
折扣。我们的透析中心和子公司有时会以折扣购买某些项目和服务，这些项目和服务可能会由联邦医疗保健计划报销。我们努力组织我们的供应商合同，其中包括折扣或回扣条款，以遵守联邦反回扣法规的折扣避风港。
如果我们的任何商业交易或安排，包括上述交易或安排，被发现违反了联邦反回扣法规，我们可能会面临刑事、民事或行政制裁，包括可能被排除在参加联邦医疗保险、医疗补助和其他州和联邦医疗保健计划之外。任何违反这些法律的发现都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流、声誉和股价产生实质性的不利影响。
斯塔克定律
斯塔克法禁止与提供指定医疗服务(DHS)的实体有经济关系或有直系亲属有经济关系的医生将Medicare和Medicaid患者转介给此类实体以提供DHS，除非有例外情况。国土安全部的定义是指下列任何列举项目或服务；临床实验室服务；物理治疗服务；职业治疗服务；放射服务，包括磁共振成像、电脑化轴向断层扫描和超声服务；放射治疗服务和用品；耐用医疗设备和用品；肠外和肠道营养素、设备和用品；假肢、矫形器和假肢器械和用品；家庭保健服务；门诊处方药；住院和门诊医院服务；以及门诊语言病理学服务。触发《斯塔克法》自我转介禁令的医生和国土安全部实体之间的财务安排类型很广泛，包括直接和间接所有权、投资利益和补偿安排。斯塔克法还禁止收到被禁止转介的国土安全部实体提交或导致提交因被禁止转介而产生的服务的索赔或账单。无论财务关系和转介的原因是什么，这项禁令都适用；与联邦反回扣法规不同，不要求有诱导转介的意图。如果牵涉到斯塔克定律，金融关系必须完全满足斯塔克定律的例外。如果例外情况没有得到满足，那么安排的各方可能会受到制裁。对违反斯塔克法的制裁包括拒绝对违反禁令提供的服务的索赔付款, 违反禁令收取的金额的退款，因禁止转介而产生的每项服务最高15000美元的民事罚款，对参与规避斯塔克法禁令的各方最高10万美元的民事罚款，最高为索赔金额三倍的民事评估，以及可能被排除在联邦医疗保健计划之外，包括联邦医疗保险(Medicare)和医疗补助(Medicaid)。对于被禁止的索赔，收取的金额一般必须在确定多付款项之日起60天内报告和退还。此外，违反斯塔克法律和未能及时退还多付款项可能构成FCA责任的基础，如下所述。
斯塔克法律对国土安全部的定义不包括按综合费率支付的服务，即使综合费率中捆绑的一些组成部分是国土安全部。虽然ESRD捆绑支付系统不再称为综合费率，但我们认为，以前的综合费率支付系统和当前的捆绑支付系统都是被排除在斯塔克定律之外的复合系统。由于我们透析中心向联邦医疗保险受益人提供的大多数服务都是通过捆绑费率报销的，因此在我们设施中提供的服务通常不是国土安全部，斯塔克法律转介禁令不适用于这些服务。某些单独收费的药物(向ESRD患者提供的非用于治疗ESRD的药物，CMS允许我们的中心为使用所谓的AY修饰剂而收费)可能被视为国土安全部。然而，我们已经实施了某些计费控制，旨在限制DHS从我们的透析诊所计费。同样，就斯塔克法而言，住院医院服务的定义也不包括在未获得提供ESRD服务认证的医院进行的住院透析。因此，我们与这些医院就向住院病人提供透析服务所作的安排，并不会触发斯塔克法的转介禁令。
此外，尽管处方药是国土安全部的，但在斯塔克法律中，对于在ESRD机构内或由ESRD机构提供的仿钙剂、促红细胞生成素和其他特别列举的透析药物，有例外情况，即提供药物的安排不违反斯塔克法律。
我们已经与推荐医生建立了几种类型的财务关系，包括补偿安排。如果我们的透析中心为非豁免药物开具账单，而与转介医生的财务关系不能满足例外情况，我们可能会被要求改变做法，面临民事处罚，支付巨额罚款，退还从联邦医疗保险和受益人那里收到的某些付款，或者因为根据斯塔克法(Stark Law)对这些医生转介的付款提出质疑而遭受实质性的不利影响。此外，我们的某些子公司，如果他们向国土安全部开具账单，将牵涉到斯塔克法。因此，我们努力与相关医生组织安排，以符合斯塔克定律现有的例外情况。如果我们未能满足适用的例外，
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同样，我们也可能被要求改变做法，面临惩罚和罚款，退还某些款项，否则将面临不利后果。
2020年12月2日，CMS发布了对斯塔克法进行修改的最终规则。这些修改的目的是促进基于价值和协调的护理安排，以及减轻其他监管负担。最终规则实施的变化于2021年1月19日生效。我们继续评估这些调整对我们的业务、经营结果和财务状况的预期影响。
医务主任协议。我们努力构建我们的医疗主任协议，以满足斯塔克法律的个人服务安排例外。虽然我们相信我们的医务总监协议中所包括的补偿条文，是经过公平的磋商，为医务总监服务提供公平的市价付款，但执法机构仍可质疑我们付给医务总监的补偿水平。
租赁协议。我们从转介医生持有权益的实体租用空间，并将空间转租给我们一些透析中心的转介医生。斯塔克法规定，如果满足特定要求，租赁安排可以例外。我们努力组织我们的租赁和转租与推荐医生，以满足这一例外的要求。
咨询协议。我们不时地与医生签订咨询协议。积极参与的医生提供服务，包括提供有关流程、服务和方案的意见，以及提供关于各种主题的教育。我们努力构建这些安排，以符合斯塔克法律对个人服务的例外情况。
雇佣协议。我们雇佣医生提供行政和临床服务。我们努力构建这些安排，以符合相关的斯塔克法律例外。
普通股。一些推荐医生可能持有我们的普通股。我们认为，这些权益符合斯塔克法律对大型上市公司投资的例外情况。
合资企业。我们的一些推荐医生还拥有运营我们透析中心和子公司的实体的股权。我们认为，斯塔克法律中适用于向其推荐DHS的实体中的医生所有权权益的任何例外，都不适用于推荐医生在我们运营透析中心的几家子公司中持有的所有权安排。因此，这些透析中心在根据任何医生所有者的推荐提供时，不会向DHS收取医疗保险费用(如果有的话)。如果医生所有者向DHS提交透析中心账单，除非适用斯塔克法律的相关例外情况，否则透析中心或附属公司可能会受到上述斯塔克法律的处罚。
辅助服务。我们的附属和附属业务的运营也必须遵守斯塔克法，任何不遵守这些要求的行为，特别是考虑到斯塔克法的严格责任性质，都可能使这些业务受到上文所述的斯塔克法的惩罚和制裁。
如果CMS或其他监管或执法机构确定我们提交的索赔违反了斯塔克法，或以其他方式违反了斯塔克法，我们将受到上述处罚。此外，可能有必要调整与我们医疗主管的现有薪酬协议，回购或要求出售推荐医生持有的子公司和合伙企业的所有权权益，或者拒绝接受这些医生推荐的DHS，或采取其他行动修改我们的操作。任何此类处罚和重组或其他必要的行动都可能对我们的业务、经营结果、财务状况、现金流、股票价格和声誉产生实质性的不利影响。
州法律规定的欺诈和滥用
我们运营透析中心的一些州有法律禁止医生在他们转介病人的各种医疗设施中持有经济利益。其中一些法律可能被广泛解读为禁止持有我们上市股票的医生或医生所有者将患者转介到我们的透析中心，如果这些中心使用我们的实验室子公司为他们的患者提供实验室服务，或者不满足法律的例外情况。各州也有类似于或比联邦反回扣法令更严格的法律，这可能会影响我们接受与我们有经济关系的医生(如我们的医疗主任)转介的能力。一些州的反回扣法律还包括民事和刑事处罚。其中一些法律包括可能适用于我们的医疗主管和其他医生关系或仅限于上市股票的金融利益的豁免。然而，对于与医生签订的某些类型的协议和/或关系，有些可能没有明确的豁免。如果这些法律被解释为适用于我们与之签订了医务主任和类似服务合同的转诊医生，适用于我们与其持有共同所有权权益的转诊医生，或者适用于我们持有以下权益的转诊医生
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如果DaVita Inc.仅限于我们上市的股票，并且不存在适用的例外情况，我们可能会被要求终止或重组我们与这些转介医生的关系，或拒绝这些转诊医生的推荐，并可能受到刑事、民事和行政制裁、退款要求和政府医疗保健计划(包括联邦医疗保险和医疗补助)的排除，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流、声誉和股票价格产生实质性的不利影响。
企业行医与分费
在我们运营的一些州，法律禁止商业实体(如我们公司及其子公司)行医、雇用医生行医或对医生的医疗决定进行控制(统称为企业行医)。这些州还禁止实体与医生达成某些财务安排，如分担费用。在一些州，这些禁令是在法规或法规中明确规定的，而在另一些州，这些禁令是一个司法或监管解释的问题。违反企业行医行为的行为因州而异，可能导致医生受到纪律处分，以及没收付款人提供服务的收入。对于业外实体来说，违规行为还可能导致无照行医的民事责任，在更极端的情况下，还可能带来刑事责任。在公司实行医药限制的州，一些相关的法律、法规和机构解释受到有限的司法和监管解释的约束。此外，州法律可能会发生变化。
“虚假申报法”
联邦FCA是监管医疗保健服务系统中虚假账单或虚假付款请求的一种手段。在一定程度上，FCA授权对任何人施加最高三倍于政府损害赔偿和民事处罚的处罚，以及其他行为：
•故意向联邦政府提交或导致向联邦政府提交虚假或欺诈性的付款或批准申请；
•明知而制作、使用或导致制作或使用对虚假或欺诈性索赔具有重要意义的虚假记录或陈述；
•故意制作、使用或导致制作或使用对向政府付款的义务具有重大意义的虚假记录或陈述，或故意隐瞒或故意不正当地逃避或减少向联邦政府支付或转移金钱或财产的义务；或
•合谋实施上述行为。
此外，边境禁区的修订对明知并不恰当地保留向政府付款人收取的多付款项施加严厉惩罚。根据这些规定，在确定和量化多付款项后的60天内，服务提供者必须遵循一定的通知和还款程序。不允许保留的多付款项可能会使我们根据FCA承担责任，被排除在政府医疗保健计划之外，并根据联邦民事货币处罚法规受到惩罚。由于这些规定，我们识别和处理多付款项的程序可能会受到更严格的审查。
2020年6月19日，美国司法部发布了一项最终规则，宣布对违反FCA的处罚从每一次虚假索赔11665美元到23331美元不等，外加每一次虚假索赔造成的损害赔偿金额的最高三倍，这可能相当于每一次虚假索赔直接或间接从政府获得的金额。联邦政府利用FCA起诉了各种涉嫌对联邦医疗保险和州医疗保健计划犯下的虚假索赔和欺诈行为，包括编码错误、没有提供的服务的账单、提交虚假的成本报告、以高于适当的付款率对服务进行账单、在综合代码以及综合代码中包括的一个或多个组件代码下进行计费，以及对被认为不是医疗必要的护理进行计费。ACA规定，就FCA而言，被违反联邦反回扣法规的行为玷污的说法是虚假的。一些法院认为，提出索赔或未能退还违反斯塔克法收取的金额可以构成FCA下的责任基础。除了FCA中规定民事强制执行的条款外，联邦政府还可以使用几部刑法来起诉那些被指控向联邦政府提交虚假或欺诈性付款申请的人。
民事罚金条例
“民事金融处罚条例”(“美国法典”第42编第1320a-7a节)授权根据各种被禁止的行为对个人或实体实施民事罚款、评估和排除，包括但不限于：
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•向医疗保险、医疗补助或其他第三方付款人提出或导致提交个人或实体知道或应该知道的付款索赔，要求支付的项目或服务没有按照声称的方式提供，或者是虚假或欺诈性的；(三)向医疗保险、医疗补助或其他第三方付款人提出支付索赔的个人或实体知道或应该知道的项目或服务的付款要求；
•向联邦医疗保健计划受益人提供个人或实体知道或应该知道的报酬，可能会影响受益人订购或接受特定提供者提供的医疗保健项目或服务；
•与被排除在联邦医疗保健计划之外的单位或个人签订合同；
•违反联邦反回扣法令；
•制作、使用或导致制作或使用虚假记录或报表，这些记录或报表是虚假或欺诈性索赔的材料，用于支付联邦医疗保健计划下提供的项目和服务；
•在参与或登记为联邦医疗保健计划下的服务提供者或供应商的任何申请、投标或合同中作出、使用或导致作出任何虚假陈述、遗漏或虚假陈述；以及
•不报告和退还欠联邦政府的多付款项的。
根据联邦民事货币处罚条例，可能会施加实质性的民事罚款，并根据潜在的违规行为而有所不同。此外，每项项目或服务不超过索赔总额三倍的评估也可能适用，违规者可能被排除在联邦和州医疗保健计划之外。
《反海外腐败法》
我们受到美国“反海外腐败法”(FCPA)和其他国家类似法律的约束，这些法律一般禁止公司和代表公司行事的人为了获得或保留业务而向外国政府官员支付不正当的款项。我们和/或我们的代理人或代表违反《反海外腐败法》可能会导致罚款和处罚，改变我们的业务做法，终止我们的合同或取消投标合同的资格，和/或损害我们的声誉，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
隐私和安全
1996年的《健康保险可携带性和责任法案》及其实施的隐私和安全法规，经联邦健康信息技术促进经济和临床健康法案(HITECH Act)(统称为HIPAA)修订后，要求我们为患者及其健康信息提供一定的保护。HIPAA隐私和安全法规对PHI的使用和披露进行了广泛的监管，并要求涵盖的实体(包括医疗保健提供者)实施和维护行政、物理和技术保障措施，以保护此类信息的安全。其他安全要求适用于电子PHI。这些条例还为患者提供了有关其健康信息的实质性权利。
HIPAA隐私和安全法规还要求我们与某些承包商(称为商业伙伴)签订书面协议，我们向这些承包商披露PHI。承保实体可能会受到处罚，原因包括：在法律要求的情况下未能签订业务伙伴协议，或由于业务伙伴违反HIPAA(如果发现该业务伙伴是承保实体的代理并在该机构的范围内行事)。根据HIPAA隐私和安全法规，商业伙伴也直接承担责任。在我们作为承保实体的业务伙伴的情况下，有可能在我们作为承保实体的身份之外承担额外的责任。
承保实体必须在没有合理延迟的情况下向受影响的个人报告违反无安全PHI的情况，但不得超过承保实体或其代理人发现违规的60天。还必须通知卫生和公众服务部，如果涉及一个州或司法管辖区超过500名居民的无安全公共卫生设施的违规行为，则必须通知媒体。除非承保实体或业务伙伴确定信息被泄露的可能性很低，否则所有不允许使用或披露的不安全PHI均被推定为违规。各种州法律法规还可能要求我们在涉及个人身份信息的数据泄露事件中通知受影响的个人，而不考虑信息被泄露的可能性是否很低。
HITECH法案增加了对不允许使用或披露PHI的处罚，对每次违规施加超过5万美元的分级罚款，对相同违规行为每年处以最高150万美元的罚款。此外，HIPAA规定最高可处以25万美元和10年监禁的刑事处罚，其中获得和披露公共卫生信息的最严厉处罚是
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为了商业利益、个人利益或恶意伤害而出售、转让或使用此类信息的意图。此外，州总检察长可以提起民事诉讼，寻求禁令或损害赔偿，以回应违反HIPAA隐私和安全法规的行为，这威胁到了州居民的隐私。
除了对PHI的保护外，医疗保健公司还必须满足适用于其他类别个人信息的隐私和安全要求。公司可以结合网站和公司运营来处理消费者信息。他们还可以处理员工信息，包括社会保险号、工资单信息和其他类别的敏感信息，以促进其雇佣实践。在处理这些附加信息时，公司必须遵守消费者保护法、劳动法和就业法及其公开通知的隐私和安全要求。
数据保护法律在全球范围内不断演变，可能会给我们的国际业务增加额外的合规成本和法律风险。在欧洲，《一般数据保护条例》(GDPR)于2018年5月25日生效。GDPR适用于在欧盟(EU)设立的实体，并将欧盟数据保护法的范围扩大到处理欧盟个人数据的外国公司。GDPR实施了一个全面的数据保护制度，可能会对受影响的数据主体处以监管罚款和数据泄露诉讼。根据GDPR，数据保护机构可能会通过监管处罚，处罚金额最高可达全球营业额的4%或2000万欧元。遵守GDPR和实施GDPR的其他新法律、法规和政策带来的成本和其他负担可能会影响我们的欧洲业务和/或限制我们提供服务或使用在提供服务时收集的个人数据的方式。2020年7月，欧盟法院在Schrems II案中发表了一项意见，宣布欧盟-美国隐私盾牌作为向美国转移欧盟个人数据的基础无效。法院支持欧盟委员会批准的标准合同条款(SCC)作为向美国转移欧盟个人数据的基础，但对公司施加了额外的合规负担，以确保它们有能力遵守此类合同义务。2020年10月，美国政府向公司发布了如何评估它们遵守转移义务的能力的指导意见，而在2020年11月，负责监督GDPR遵守情况的欧洲数据保护委员会(EDPB)在最初指导意见的基础上，进一步发布了关于补充数据转移规则以确保遵守EEA数据保护法的措施的建议。此外, 欧盟委员会还公布了一份草案，执行关于向第三国转移个人数据的新的SCC的决定，鉴于其要求，这可能是一项重要的任务。这些发展增加了围绕国际数据传输和遵守GDPR的遵守努力的复杂性。如果我们不遵守GDPR的要求，我们可能会受到处罚，这将对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
数据保护法律也在全国范围内演变，可能会增加我们在美国业务的合规成本和法律风险。例如，加州消费者保护法(CCPA)于2020年1月1日生效，并于2020年7月1日由加州总检察长强制执行。CCPA是一项隐私法，要求某些在加州做生意的公司加强对消费者个人数据的收集、使用和共享的隐私披露。CCPA授予消费者额外的隐私权，这些隐私权比目前的联邦隐私权更广泛。CCPA还允许实施民事处罚，授予州总检察长执行权，并为消费者提供了因不合理的信息安全做法而导致某些个人信息被泄露时的私人诉讼权利。自该法案通过以来，包括内华达州和缅因州在内的其他几个州已经扩大了州数据保护法的范围，其他州也在考虑类似的立法。这些法律施加了组织要求，并授予个人权利，与CCPA中确立的权利相当。此外，2020年11月，加州选民通过了加州隐私权法案(CPRA)。预计将于2023年1月生效的CPRA大幅扩大了CCPA对在加州开展业务的公司施加的数据保护义务，包括额外的消费者权利程序、对数据使用的限制，以及选择退出某些敏感数据的使用。它还将创建一个新的加州数据保护机构来执法，并要求某些隐私和安全做法风险较高的企业定期向该机构提交年度审计。CPRA可能会导致加州对企业隐私和安全做法进行更广泛的监管审查, 可能导致数据保护诉讼进一步增加，同时还需要额外的合规投资和潜在的业务流程更改。
除了HIPAA的违规报告要求外，公司还受到州违规通知法的约束。每个州都执行一项法律，要求公司在某些类别的敏感个人信息(如社会安全号码、金融账户信息或用户名和密码)被泄露时提供通知。受到违规影响的公司必须在一定的时间范围内通知受影响的个人、总检察长或其他机构。如果公司没有及时提供所需内容的通知，可能会受到总检察长或受影响个人的民事处罚。
公司还必须根据联邦和州数据安全法律和要求保护个人信息。这些要求类似于上述保护PHI的HIPAA要求。例如，联邦贸易委员会(Federal Trade Commission)要求公司实施合理的数据安全措施，这些措施与其运营和
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它所处理的信息的数量和复杂性。此外，各种州的数据安全法律要求公司通过技术安全控制以及潜在的政策和流程来保护数据。由于数据安全领域的不断变化，公司必须持续审查和更新数据安全实践，以减轻任何由数据安全风险引起的潜在运营或法律责任。
医疗改革
2010年3月，美国通过ACA颁布了广泛的医疗改革立法，但ACA的监管框架和其他医疗改革仍在继续发展，这是行政、立法、监管和行政发展以及司法程序的结果。人们曾多次试图通过立法行动和法律挑战来废除或修改ACA，最近的一次挑战目前正在美国最高法院审理。ACA的废除或其他重大变化可能会对我们的业务产生实质性影响，例如，如果ACA下的计划被取消，其中包括医疗补助扩展、CMMI模式或医疗保险交易所。我们的收入和营业收入水平对我们的患者购买更高支付的商业健康保险的比例高度敏感，任何降低商业保险可及性和可用性(包括持续时间)的立法、法规或其他变化都可能对我们的业务产生实质性的不利影响。如果医疗保险交易所市场因立法发展或其他变化而严重受损，可能会对我们拥有更高支付商业医疗保险的患者的比例产生不利影响，特别是如果患者由于与新冠肺炎大流行相关的因素或其他原因而失业，无法向交易所求助，以替代基于雇主的保险。
与最近的选举相关或由此导致的法律、法规或市场状况的任何变化，也可能在许多方面影响我们的业务，其中一些可能是实质性的。例如，拟议的立法发展或行政决定，如创建类似于联邦医疗保险的公共医疗保险选项，影响获得医疗补助的范围或通过医疗保险交易所或更改医疗保险受益人的资格年龄为家庭提供资金购买计划的政府计划，取消预付保费税收抵免(APTC)的资格上限，以及加强旨在让符合条件的个人参加医疗补助的活动，可能会影响我们拥有更高支付商业健康保险的患者的百分比，影响商业健康计划的覆盖范围，并增加我们的费用，等等。特别是考虑到目前正在流行的新冠肺炎，围绕ACA和相关法规、计划和模式的持续发展，以及类似的医疗改革措施和/或联邦和/或州一级对管理我们业务的法律、法规和其他要求的其他潜在变化，存在相当大的不确定性。
医疗、医疗保险和医疗补助计划改革的新模式
如上所述，2019年行政命令指示CMS创建支付模型，以评估为已在透析的人更多地使用家庭透析和肾移植创建支付激励措施的效果。CMS通过CMMI于2020年9月18日发布了最终的ETC强制支付模式。ETC将通过CMMI管理，并于2021年1月1日在全国约30%的透析诊所推出。
此外，CMS还宣布实施四种自愿肾脏护理支付模式，其既定目标是帮助医疗保健提供者降低成本，提高晚期慢性肾脏疾病和终末期肾病患者的护理质量。CMS表示，这些支付模式的目的是防止或推迟透析的需要，并鼓励肾移植。这些支付模式的计划开始日期为2021年4月，不过申请者现在可以选择将实施推迟到2022年1月。虽然我们已经申请并被暂时接受参加这些自愿模式中的某些模式，但我们仍在继续评估这些模式及其对我们和行业的可行性。这些自愿模式延续了CMMI之前与各种医疗保健提供者共同开发、改进和实施ACOS以及其他针对联邦医疗保险和医疗补助受益人的创新护理模式的工作，包括但不限于CEC模式(包括ESRD无缝护理组织的发展)、DUALS演示和其他模式。我们与CMMI一起参与了CEC模型，包括与亚利桑那州、佛罗里达州以及新泽西州和宾夕法尼亚州邻近市场的组织合作。CEC ESCOS模式总体上于2020年12月在佛罗里达州结束，而亚利桑那州以及新泽西州和宾夕法尼亚州的邻近市场计划于2021年3月结束。我们可以选择作为其他提供商的合作伙伴或独立参与其他模式。即使在我们没有直接参与这些或其他CMMI模式的地区，我们的一些患者可能会被分配到ACO、其他ESRD护理模式或其他计划，在这种情况下，我们提供的护理质量和成本将包括在ACO、其他ESRD护理模式或其他计划的计算中。
此外，对于上述新的护理模式，联邦两党立法与ESRD的全容量演示相关的立法于2020年9月作为更好的肾脏护理法案提交国会。这项拟议的立法尚未在本届国会获得通过，它将建立在先前协调的医疗模式(如CEC模式)的基础上，并将建立一个示范计划，为医疗保险提供按服务收费的综合医疗服务
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透析和移植病人。我们已经并将继续在建设我们的综合医疗能力方面进行投资，但不能保证像这项或类似立法这样的倡议会被引入或通过成为法律，正在进行的新冠肺炎大流行可能会推迟任何此类倡议的进展。如果这样的立法获得通过，就不能保证我们能够成功地执行所需的战略举措，使我们能够在像这样的立法设想的更广泛的范围内，在期望的时间框架内提供具有竞争力和成功的综合护理计划。此外，任何此类潜在立法的最终条款和条件仍不清楚。例如，我们的护理成本可能会超过我们在此类立法下的相关报销费率。有关不断变化的医疗保健格局和我们竞争环境中相关发展的更多详细信息，请参阅标题下项目1A风险因素中的风险因素如果我们不能成功竞争，包括但不限于实施我们的增长战略和/或留住愿意担任医疗总监的病人和医生，可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。“
CMS还发布了与治疗法案相关的最终规则。治疗法案包括一项条款，从2021年1月1日起，允许患有ESRD的联邦医疗保险合格受益人选择联邦医疗保险C部分MA管理医疗计划下的保险。这一规定可以扩大获得MA计划提供的某些增强福利的机会。MA计划通常以协商的费率向我们提供报销，该费率通常高于联邦医疗保险FFS费率。我们继续评估这一福利资格变化的潜在影响，因为对于有多少或哪些新符合条件的ESRD患者将寻求参加MA计划以获得他们的ESRD福利，以及任何此类变化将以多快的速度发生，仍存在很大的不确定性。上述最终规则的组成部分可能会加剧这种不确定性，其中包括一项条款，该条款除其他外，删除了与MA计划门诊透析中心的网络充分性有关的客观时间和距离标准。取消这些标准可能导致MA计划寻求限制透析患者可用的提供商网络。如果MA计划试图利用规则的此次修订来限制或限制其网络，这可能会对选择MA计划的ESRD患者的数量产生不利影响，还可能导致本公司无法成为重要MA计划的网络内提供商。有关与这些变化相关的风险的详细情况，请参阅标题下第1A项风险因素中的风险因素。我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性损害；和我们一直在与商业付款人进行谈判，如果商业付款人支付给我们的平均费率大幅下降，如果商业计划的患者在计划设计方面受到限制，或者如果我们无法保持与具有竞争力条款的付款人的合同，包括但不限于报销费率、保险范围和持续时间以及网络内福利，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
治疗法案还包括与数据互操作性、信息阻塞和患者访问相关的条款。CMS和国家卫生信息技术协调员办公室(ONC)最近发布了与这些规定相关的最终规则，其中包括有关信息屏蔽的要求、对ONC的卫生IT认证计划的更改，以及要求CMS监管的付款人通过标准化的患者访问和连接到提供商电子健康记录的提供商目录应用编程接口(API)提供相关索赔/护理数据和提供商目录信息。我们已经并将继续在构建数据互操作性能力方面进行投资，包括作为构建我们如上所述的综合护理能力的一部分，并继续评估CMS和ONC最终规则的潜在影响。
此外，最近的价格和患者责任透明度规定要求医疗计划公开某些定价和患者责任信息。其中一些要求将于2021年1月1日生效，而其他要求将于2024年1月1日生效。这些规定导致的健康计划的任何变化都有可能影响我们的收入和运营结果。
其他规例
我们在美国的透析和相关实验室服务操作受各种州危险废物和非危险医疗废物处置法律的约束。这些法律没有将透析服务产生的大部分废物归类为危险废物。职业安全和健康管理条例要求用人单位为在职业上接触血液或其他潜在传染性物质的工人提供规定的保护。这些监管要求适用于所有医疗机构，包括透析中心，并要求雇主确定哪些员工可能接触血液或其他潜在的传染性物质，并制定有效的书面暴露控制计划。此外，雇主必须提供或雇用乙肝疫苗接种、个人防护设备和其他安全设备、感染控制培训、接触后评估和跟进、废物处理技术和程序以及工作实践控制。雇主亦须遵守各项备存纪录的规定。
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此外，我们开展业务的几个州都有管理医疗设施(包括透析中心)的建立或扩展的需要证明计划。
国家倡议
有几个州的倡议，以限制支付给透析提供者或强加其他繁重的运营要求，如果通过，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。例如，2019年10月24日，服务业雇员国际联盟-美国西部医疗工作者联合会(SEIU)提出了一项加州全州范围的投票倡议(23号提案)，旨在对透析诊所施加某些监管要求，包括与医生人员配备水平、临床报告、临床治疗选择相关的要求，以及对关闭或减少透析诊所服务的决定能力的限制。虽然这项投票倡议在2020年被选民否决，但我们为反对它付出了巨大的代价。未来几年，我们可能会在加州或其他州面临投票倡议或其他拟议的法规或立法，这可能需要我们招致进一步的巨额成本，如果获得通过，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
不断演变的拟议或发布的影响我们业务的法律、要求、规则和指导方针，包括如上所述，以及我们方面未能充分调整以适应任何由此产生的市场发展，都可能对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。关于与不断变化的肾脏护理支付和监管格局相关的风险的其他讨论，见项目1A中关于风险因素的讨论，包括标题下的讨论，我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害。"联邦和州医疗立法或法规的变化可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。“
企业合规计划
我们的业务受到广泛的监管。管理层设计并实施了一项公司合规计划，作为我们承诺的一部分，即完全遵守适用的刑事、民事和行政法律法规，并保持我们对所有队友的高标准行为。我们不断审查这一计划，并在适当的情况下努力加强它。该计划的主要目的包括：
•评估和识别现有业务和新业务的风险；
•培训和教育我们的队友和附属专业人员，以促进法律和法规要求的意识、合规文化以及遵守所有适用法律、法规和要求的必要性；
•制定和实施合规政策和程序，并创建控制措施，以支持遵守适用的法律、法规和要求以及我们的政策和程序；
•审核和监控我们的运营部门和业务支持部门的活动，以及时识别和降低风险和潜在的违规情况；以及
•确保我们及时采取措施解决任何违规情况，并解决薄弱环节或潜在的违规行为。
我们有每个队友、董事会成员、附属专业人员和某些第三方必须遵守的行为准则，我们还有一条匿名合规热线，供队友和患者报告由第三方管理的潜在不合规情况。我们的首席合规官负责管理合规计划。首席合规官直接向我们的首席执行官和董事会合规与质量委员会(董事会合规与质量委员会)主席汇报工作。此前，我们与OIG签订了一份为期五年的企业诚信协议(CIA)。中情局的任期于2019年10月22日届满，我们于2020年5月20日接到通知，OIG已完成审查。中情局(I)要求我们保持合规计划的某些要素；(Ii)在中情局任期内实施某些扩大的合规相关要求；(Iii)要求独立监督人员持续监督和报告，规定某些报告、认证、记录保留和培训义务，将某些监督责任分配给董事会的合规和质量委员会，并要求成立管理合规委员会并保留董事会的独立合规顾问；以及(Iv)包含与我们合资安排的子集相关的某些业务限制。
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在某些情况下，如果OIG或类似的监管机构确定我们故意并一再未能遵守适用于我们业务的法律、法规或要求，包括重大处罚和被排除在联邦医疗保健计划之外，这些可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流、声誉和股票价格产生实质性不利影响，那么未来的任何处罚、制裁或其他后果可能会更加严重。
竞争
美国透析行业在过去20年中经历了整合，但仍具有很强的竞争力。留住患者，继续从医院和肾科医生等转诊来源转介患者，以及收购或开发新的门诊透析中心，是我们增长战略的一些重要组成部分。在我们的美国透析业务中，我们继续面临来自大中型供应商等的激烈竞争，这些供应商与我们直接竞争有限的收购目标，争夺可能选择与我们一起透析的个人患者，以及有资格提供所需医务主任服务的医生。在现有和不断扩大的地区或地区为增长而展开的竞争是激烈的，而且并不局限于拥有大量财政资源的大型竞争对手或透析领域的老牌参与者。我们还与开设了自己的透析单元或设施的个人肾病学家、前医学主任或内科医生竞争。此外，随着我们继续将国际透析扩展到各种国际市场，我们面临着来自大中型供应商等的竞争，包括收购目标和医生关系。在招聘和留住合格的熟练临床人员，以及与商业医疗付款人谈判合同和与医院签订住院透析服务协议方面，我们也面临着来自其他透析提供商的竞争压力。收购，开发新的门诊透析中心，留住患者和医生关系是我们增长战略的重要组成部分，如果我们不能继续以合理和可接受的条件进行透析收购，继续开发新的门诊透析中心，我们的业务可能会受到不利影响, 与医生保持或建立新的关系，或者如果我们与竞争对手相比经历了严重的病人流失。
加上我们最大的竞争对手费森尤斯医疗集团(FMC)，我们约占美国门诊透析中心的73%。许多不属于我们、FMC或其他大型营利性透析提供商的中心由医院或非营利组织拥有或控制。以医院为基础的和非营利性的透析单位通常比医生拥有的透析中心更难获得。
除了在世界各地拥有和运营门诊透析中心外，FMC还生产全线透析用品和设备。除了其他因素外，这可能会使FMC比我们更具成本优势，因为它有能力制造自己的产品。此外，FMC在过去几年中一直是我们最大的透析产品和设备供应商之一。2021年1月，在我们与FMC的先前协议于2020年12月31日到期后，我们与FMC签订并随后延长了一项新协议，从FMC购买一定数量的透析设备、零部件和用品，该协议将延长至2024年12月31日。在本协议的剩余期限内从FMC购买的金额将取决于许多因素，包括我们中心的运营要求、我们收购的中心数量以及我们现有中心的增长。
非传统透析提供商和其他公司已经发布了多项公告，涉及进入透析和透析前领域，开发创新技术，或开始可能对该行业产生颠覆性的新业务活动。随着时间的推移，这些发展可能会改变我们所处的竞争格局。关于这些事态发展和相关风险的进一步讨论，见标题下项目1A“风险因素”中的风险因素。“如果我们不能成功竞争，包括但不限于实施我们的增长战略和/或留住愿意担任医疗总监的病人和医生，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。.”
保险
我们通过全资专属自保保险公司，在专业和一般责任以及工伤赔偿风险方面主要是自保。在员工医疗和其他健康福利方面，我们也主要是自保。我们还根据我们的实际索赔经验和对未来索赔的预期，按照管理层认为合适的金额和条款，对财产和一般责任、专业责任、董事和高级管理人员责任、工人赔偿、网络安全和其他保险进行保险、超额承保或再保险。然而，未来的索赔可能会超出我们适用的保险范围。在我们透析中心执业的医生被要求保持他们自己的医疗事故保险，我们的医疗总监被要求为他们个人的私人医疗实践保持保险。我们的责任政策涵盖我们的医疗总监在门诊透析中心履行其医疗总监职责的责任。
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人力资本管理
概述
在DaVita，我们以我们的使命--成为首选的供应商、合作伙伴和雇主--和一套核心价值观--卓越服务、诚信、团队、持续改进、责任、实现和乐趣--为指导，这些价值观在组织的各个层面都得到了强化。我们的队友对改善患者的生活有着共同的热情，是达维塔健康的基石。
我们努力做到先做社区，后做公司，亲切地称自己为村。要成为一个健康的村庄，我们需要吸引、留住和激励高素质和多样化的队友。为此，我们实施了支持我们成为首选雇主的使命的战略，例如：
•设计计划和流程，培养多样化的人才渠道，使我们能够提前招聘；
•提供发展和专业成长机会；以及
•提供强有力的总奖励计划。
这些努力是基于对多样性和归属感的基本关注，从我们的董事会和行政领导层开始，并渗透到我们村，如下所述。
我们相信，这种对时间和资源的有意投入培育了一个特殊的队友社区，反过来，这也激励着村里更好地照顾我们的病人，更好地照顾我们生活的社区。
监督与管理
我们的董事会负责监督人力资本事务，定期收到首席人事官关于人事服务活动、战略和举措的最新消息，并通过董事会与首席执行官在管理发展和继任规划方面的年度工作来获得最新情况。除其他事项外，我们的董事会和/或其委员会还会收到有关薪酬公平、与劳动力和人力资本管理问题有关的风险和趋势以及与我们队友有关的一般问题的报告。董事会还监督公司与企业环境和社会责任相关的活动、政策和计划，包括考虑此类活动、政策和计划对公司、队友和社区的影响。
这些向董事会及其委员会提交的报告和建议是我们更广泛的人民服务领导和监督框架的一部分，该框架包括来自整个业务各利益相关者的指导，以及高级领导层全面参与的好处。
多样性与归属感
我们对队友的投资体现在我们对多样性和归属感(D&B)的承诺上。我们的D&B愿景是“每个人都属于一个多元化的村庄。”我们的3137个透析中心在美国几乎每个州以及其他十个国家和地区的大大小小的社区中运营：巴西、中国、哥伦比亚、德国、马来西亚、波兰、葡萄牙、沙特阿拉伯、新加坡和英国。我们村的多样性来自于在我们中心工作的队友、我们护理的病人、与我们合作的医生以及我们服务的社区。
为了帮助实现这一愿景，我们授权所有领导者和队友在他们的中心和团队中培养D&B。我们做到这一点的一种方式是分享工具和资源，比如我们的归属感队友和归属感领导者指南，它们鼓励团队成员相互联系，了解个人对归属感的体验，并更好地理解无意识偏见的影响。
我们采取合作、领导者主导的方式来建立我们的D&B计划。从一线患者护理技术人员(PCT)和护士到我们的部门副总裁、首席执行官和董事会，每个人都在实施我们的战略中发挥着作用。确实需要一个村庄才能将我们的愿景变为现实。
在过去的几年里，我们的D&B努力主要集中在支持女性和有色人种的强大代表性，并确保我们正在创造一个欢迎、开放的环境，所有队友、患者、医生和护理合作伙伴都属于这个环境。
截至2020年12月31日，我们美国的村庄由78%的女性和54%的有色人种组成。我们感到自豪的是，截至2020年12月31日，在美国，74%的经理和54%的董事是女性，负责盈亏责任的领导者中有52%是女性，27%是有色人种。我们还感到自豪的是，我们的董事会
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导演由44%的女性和33%的有色人种组成。在董事会领导职位方面，我们是标准普尔500指数成份股公司中为数不多的由女性担任董事会主席的公司之一，我们的董事会委员会中有75%是由女性或有色人种领导的。
人才管道与职业发展
我们理解，发展女性和有色人种在领导层中的强大代表性的一个关键组成部分是让招聘做法侧重于多样性。我们的一些做法包括：
•多元化招聘：我们的招聘人员接受过培训，了解如何招聘不同的应聘者，以确保我们在组织的各个层面都有强大的渠道。
•多元化伙伴关系：我们与Forte Foundation和Management Leadership for Tomorrow等组织建立了外部合作伙伴关系，以帮助为不同候选人创造平等机会。
•红杉领导力：我们与学院和大学的不同学生团体组织密切合作，为我们的红杉领导力发展项目寻找申请者。
帮助队友进入职业生涯的下一个阶段，增加他们的收入潜力是我们的热情之一。我们有几个职业发展计划，支持队友进一步发展他们的职业生涯。为了帮助确保队友在他们目前的角色中获得成功所需的支持，并发展他们的职业生涯，我们投资了一条端到端的职业发展管道，其中包括为我们的临床和运营人员提供财务、学术和社会支持的计划和计划，以帮助实现他们的高等教育和领导目标。例如，我们的队友中约有86%是临床现场/操作人员，我们有适当的计划来帮助指导他们在DaVita的潜在旅程。从涵盖PCT认证费用的项目开始，到指导PCT成为注册护士(RN)的学费项目，到帮助将高潜力护士、临床协调员和诊所护士经理培养成运营经理的项目，最后到为潜在的区域运营总监角色准备和培训运营经理的项目，我们的目标是在可能的职业道路的每一步为队友提供资源。
总奖励计划和薪酬公平
我们的薪酬理念和做法是为了在当地市场上具有竞争力，并奖励优秀的团队和个人表现。我们相信，功绩驱动的薪酬鼓励队友尽最大努力，包括照顾我们的患者，我们努力将薪酬与绩效挂钩，这样我们就可以继续激励为我们的患者提供非凡的护理，并发展我们的村庄。
为了帮助我们的队友充分发挥他们的潜力，我们提供全套奖励方案。除了薪酬，我们的全面薪酬方案还将队友与强大的医疗保险、退休计划和储蓄资源、职业发展机会以及人生各个阶段的福祉资源联系在一起。
为了支持我们的队友保持健康的身心健康，我们提供各种身心健康福利计划，其中包括：
•队友援助计划，每年为所有队友及其家庭成员提供咨询会议，以及工作/生活资源和工具，包括电话或面对面的法律咨询和专家财务规划/咨询。
•免费使用Headspace应用程序进行数字冥想和正念，并就日常问题(如独立护理、汽车维修、宠物护理和家居改善)进行转介/咨询。
•活力积分，这是一项自愿的健康激励计划，允许参与计划的队友和配偶/家庭伴侣在没有达到特定目标的情况下，通过接受生物特征筛查和参与健康行动来赚取医疗保险费积分。
•全职队友的短期和长期残疾，以及基本和补充级别的人寿保险/AD&D保险。
•我们的DaVita村网络为经历特定悲剧或困难的合格队友提供财政支持，并帮助支付当地筹款和保险无法完全覆盖的额外费用。
为了支持我们的队友和他们的家人，我们还提供家庭支持计划，包括后备儿童和老人照顾家庭照顾计划、父母支持和育儿假计划。我们还为队友的子女和孙子提供一些奖学金。
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我们还为符合条件的队友提供一套强大的财务福利计划，其中包括与公司匹配的401(K)计划、员工股票购买计划、为某些高免赔额健康计划提供健康储蓄账户资金，以及递延补偿计划。我们还提供DailyPay，这是一项为队友提供财务灵活性的服务，允许他们在发薪日之前象征性地收取工资，从而获得赚取的但未支付的工资。
薪酬公平
在DaVita，我们致力于同工同酬；这意味着，处于相同职位、表现相同水平、地理位置相似的队友，无论性别、种族或民族，彼此之间的薪酬都是公平的。我们相信，公平的薪酬是建立一个公平的工作环境的关键组成部分，在这个环境中，所有的队友都受到重视，并感到自己属于自己。公平的薪酬对于我们吸引和激励高素质、多样化的团队成员至关重要，这些团队成员是我们当前和未来成功的核心。
敏捷反应、队友反馈与公共卫生危机应对
新冠肺炎疫情考验着我们实时应对外部事态发展和关爱队友的能力。为了应对疫情给我们的队友带来的困难，并表彰他们对患者健康的奉献和承诺，DaVita向50,000多名队友提供了经济救济，例如从2020年3月至5月每周发放100美元的“乡村生活”奖励，以及疫情期间的其他救济款项。此外，我们没有因为疫情而让任何队友休假、裁员或减薪。在大流行期间，我们的主要目标之一是与队友保持频繁的沟通和接触，包括“市政厅”电话、电子邮件等。随着疫情的持续，我们继续提供必要的救济计划来支持这些队友，包括后备托儿、修改病假政策和一定程度上增加一线职位的加班费。
最重要的是，在这场持续的流行病中，我们在奥运村的队友及其家人的健康和安全仍然是重中之重。我们在疫情初期就实施了指导意见，以帮助降低新冠肺炎带来的健康和安全风险，其中包括：
•确保必要的个人防护装备供应；
•限制游客进入我们的中心；
•在允许进入我们的诊所或业务办公室之前，检查队友、患者和访客是否有新冠肺炎的迹象和症状，或接触到支付宝；
•实施及早实施全民掩蔽政策；以及
•提供关于在我们的中心外保持安全的指导。
我们还将我们的现场、面对面的队友和领导力发展计划转变为虚拟交付，以帮助确保我们地球村的队友在持续流行的情况下，能够继续在个人和职业上成长，并能够获得职业发展资源。
我们相信，我们与队友接触并对这些发展做出反应的能力帮助我们更好地照顾他们。通过关心我们的队友，我们总体上能够保持对患者的持续护理，并在这场史无前例的公共卫生危机中支持更广泛的医疗保健社区。
截至2020年12月31日，我们雇佣了大约6.7万名队友，其中包括我们的国际队友。
有关与我们的人力资本管理有关的某些风险的更多信息，请参阅标题下第1A项风险因素中的风险因素。“如果我们的劳动力成本持续上升，包括由于短缺、认证要求的变化和/或熟练临床人员的流失率高于正常水平；或者当前待定或未来的政府法律、规则、法规或计划对我们的运营或盈利能力提出额外的要求或限制；或者如果我们无法吸引和留住关键的领导人才，我们可能会遇到业务运营中断和运营费用增加等问题，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。"
我们还鼓励您访问我们的网站www.davita.com，了解本文中描述的某些人力资本相关计划和倡议的更详细信息，包括我们的公平和公平薪酬政策，以及我们为照顾患者、社区和世界所做的努力。本公司网站、其部分或链接到本表格10-K的任何文件均不得视为通过引用方式并入本表格10-K。
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项目11A.评估风险因素

这份Form 10-K年度报告包含符合联邦证券法的前瞻性陈述。请阅读本年度报告(Form 10-K)第二部分第7项“管理层对财务状况和经营结果的讨论与分析”中有关前瞻性陈述的警示通知。这些前瞻性陈述涉及风险和不确定性，包括以下讨论的风险和不确定性，可能对我们的业务、现金流、财务状况、经营结果和/或声誉产生重大不利影响。下面讨论的风险和不确定性并不是我们业务面临的唯一风险和不确定性。我们目前不知道或我们目前认为无关紧要的其他风险和不确定因素也可能对我们的业务、现金流、财务状况、经营结果和/或声誉产生重大不利影响。
汇总风险因素
以下是可能对我们的业务、现金流、财务状况和/或经营结果产生不利影响的主要风险和不确定性的摘要，这些不利影响可能是实质性的。本摘要通过参考下文第1A项中包含的风险和不确定性的更详细描述进行了完整的限定，您应将本摘要与那些更详细的描述一起阅读。
除其他事项外，这些主要风险和不确定性涉及：
与我们的业务运营相关的风险
•动态和不断演变的新型冠状病毒大流行；
•影响我们的一套复杂的政府法律、法规和其他要求，包括潜在的变化；
•各种诉讼，要求，索赔，龟潭诉讼、政府调查和审计以及我们可能不时面临的其他法律问题；
•我们遵守影响我们的复杂隐私和信息安全法律的能力，和/或我们适当维护我们数据的完整性、保护我们系统的专有权或防御网络安全攻击的能力；
•我们与商业付款人的谈判和安排，包括有关基于价值的护理和联邦医疗保险优势计划、商业付款人支付给我们的平均费率、计划设计或其他合同条款中的任何限制，包括但不限于保险范围和期限以及网络内福利；
•购买高额商业保险的患者数量或比例；
•我们成功实施家庭透析策略的能力；
•政府性项目的结构和支付费率的变化；
•影响药品的临床做法、付款率或法规的变化；
•我们成功竞争的能力，包括但不限于，实施我们的增长战略和/或留住愿意担任医疗总监的患者和医生；
•我们的收购、合并、合资或处置；
•我们有能力以符合成本效益的价格或能够适当报销的价格建立和维持满足我们需求的供应关系，以及我们以符合成本效益的方式获得新技术或高级产品的能力；
•我们的辅助服务和战略计划，包括但不限于我们的国际业务和我们在市场内或新市场扩张或投资于新产品或服务的能力；
•我们有能力适当估计透析收入和相关的退款责任；
•转诊到我们透析中心的医生的变化，无论是由于政府法律、法规或其他要求、新的竞争、我们中心服务质量水平的下降或其他原因；
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•劳动力成本的增加，包括但不限于，由于短缺、认证要求的变化和/或熟练临床人员的流动率高于正常水平；或当前待定或未来的政府法律、规则、法规或倡议；
•我们吸引和留住关键领导人才的能力；
•我们吸引和留住员工的能力，或者我们管理运营成本的能力，无论是由于工会的组织活动，还是由于立法或其他方面的变化，都会增加或降低我们的生产率；
•我们有能力有效地维护、运营或升级我们的信息系统或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统，包括但不限于我们的临床、账单和收费系统；
一般风险
•我们目前或未来的负债水平，包括但不限于，我们产生现金偿还债务和用于其他预定目的的能力，以及我们保持遵守债务契约的能力；
•税收法律、法规和解释的变化或对我们税收立场的挑战；
•不在保险范围内或超出我们现有保险范围的损害赔偿和其他费用的赔偿责任；
•我们成功地维持对财务报告的有效内部控制的能力；
•经济状况恶化、金融市场中断或自然灾害或其他灾害、政治不稳定、公共卫生危机或飓风、地震、火灾或洪水等不利天气事件的影响，包括这些事件可能受到气候变化影响；以及
•我们的组织文件、我们的薪酬计划和政策以及特拉华州法律的某些要求可能会阻止控制权的变更，或使我们的股东更难改变董事会的组成和采取其他股东认为符合他们最佳利益的其他公司行动。
与我们的业务运营相关的风险
我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，任何一种风险都可能对我们产生实质性的不利影响。
由新型冠状病毒(新冠肺炎)引起的疾病正以许多不同的方式影响着世界和我们的业务。新冠肺炎对我们的最终影响将取决于高度不确定和难以预测的未来发展，其中包括：大流行的严重程度和持续时间；病毒的进一步传播或死灰复燃，包括新毒株的出现；它对慢性肾病患者和患者群体的影响；新冠肺炎治疗、治疗和疫苗的可用性、接受性、影响和有效性；大流行对美国和全球经济和失业的持续影响；我们的竞争对手对大流行和市场相关变化的反应。以及联邦、州和地方政府回应的时机、范围和有效性。影响可能有多种形式，包括但不限于下面描述的那些。
·中国：由于治疗量下降，我们已经并预计将继续经历新冠肺炎对收入和未获得增长的负面影响，包括死亡率变化对我们患者普查的负面影响。由于终末期肾病患者可能年龄较大，通常有几个并存，其中几个是新冠肺炎的危险因素，我们认为透析人群中感染患者的死亡率现在并将继续高于普通人群，新冠肺炎也可能对慢性肾脏病人群产生不同程度的影响。从长远来看，我们认为新冠肺炎导致慢性肾脏病和终末期肾病人群死亡率的变化将主要取决于感染率、病死率、受影响患者的年龄和健康状况、接种疫苗的机会和效果以及接种疫苗的意愿。我们预计，即使疫情消退，这些变化也可能继续对我们的收入和未获得的增长产生负面影响。然而，由于测试和报告的限制，很难确定这些影响在多大程度上应该直接归因于新冠肺炎，而且随着时间的推移，其他因素可能会推动治疗量和新入院人数，如移植或推迟入院的数量。这些累积影响的规模是巨大的，取决于大流行的最终严重程度和持续时间，可能是实质性的。
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•     新冠肺炎疫情和遏制病毒的努力已经导致全球经济恶化和失业率快速大幅上升，这最终可能导致我们的患者在商业保险计划中的承保比例大幅下降，更多的患者得到较低支付的政府保险计划的承保，或者没有保险。这些影响可能会在大流行消退后持续存在，因为除其他外，我们的患者可能会因为就业状况的变化而经历保险范围的永久性变化。如果商业保险计划承保的患者份额出现这种实质性下降，将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。除其他外，这些影响的程度将取决于我们的患者群体失业率上升的程度和持续时间、经济恶化和潜在的经济衰退；联邦、州和地方政府对正在进行的大流行做出反应的时间和范围；以及患者保留现有保险的能力和他们在保险方面的个人选择。
·中国：我们已经并将继续投入大量资源来应对新冠肺炎，我们已经并预计将继续承担与我们对新冠肺炎的回应相关的延长和大幅额外成本。我们已采取的措施旨在帮助安全地维持对患者的护理连续性，并帮助保护我们的照顾者，例如我们为确诊或疑似新冠肺炎患者实施专用护理轮班的政策以及其他增强的临床做法，这些措施已经并预计将继续增加我们的费用和个人防护装备(PPE)的使用。我们对新冠肺炎的回应也导致了更高的工资和工资支出，我们已经并可能在未来提供与救济报销相关的大量资金支持给我们的队友。此外，采购我们的某些设备和临床用品(包括个人防护用品)所需的努力和成本已经增加，我们预计在大流行持续期间，这些增加的成本将继续下去。这些努力是我们针对这一流行病实施的更广泛的准备、预防、应对和恢复议定书的一部分，其中还包括业务举措，如根据需要在全国各地重新分配队友、机器和用品，以及增加对远程保健能力的投资和利用。我们的应对方案通常使我们能够保持对患者的连续性护理。如果大流行要求我们在很长一段时间内保持某些限制性的操作规程，它可能会对我们的战略举措产生不利影响，例如我们继续建设家庭透析方案的战略，以及我们提供家庭透析选择的能力。为应对新冠肺炎疫情而做出的某些临时性变化可能会成为永久性的，这可能会对我们的业务产生不利影响。此外, 任何设备或临床供应短缺、中断或延误或相关价格上涨都可能影响我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本。
·我们已经并预计将继续面临与对我们熟练临床人才的高需求相关的成本和风险增加的问题。从历史上看，由于全国范围内缺乏熟练的临床人员，我们在雇用和留住护士和其他护理人员方面一直面临成本和困难，而这些挑战因持续的大流行对这些人员的需求增加而加剧，特别是最近在地理上更广泛的病毒的卷土重来，这除其他外，使我们更难将我们的资源重新分配到受影响的地区。任何人员短缺或中断都可能影响我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本。
·如果我们的临床实验室、透析中心和相关手术和/或其他设施因新冠肺炎大流行而出现故障，或其他事件或事件对我们的照顾者或患者的安全产生不利影响，我们可能面临不利后果，包括但不限于，对我们的品牌造成实质性负面影响，诉讼、合规或监管调查增加，队友骚乱，停工或其他员工中断。患者、队友、照顾者或其他据称在我们的设施中接触新冠肺炎的人或我们的照顾者提起的任何法律诉讼都可能涉及重大要求和巨额法律辩护费用，这可能不在我们的专业和一般责任保险的覆盖范围内。
·如果总体经济状况继续恶化或在很长一段时间内保持不确定，我们可能会在未来产生费用，以确认商誉和其他无形资产账面价值的减值。我们可能会遇到通过获得现有信贷安排、在资本市场筹集新债务或其他来源来筹集额外流动性的需求增加，我们可能会寻求为现有债务进行再融资，而由于大流行对资本市场或我们的影响，这些债务可能会更加困难或成本更高。此外，任何延长的账单或收款周期，或应收账款收款能力的恶化，都将对我们的运营结果和现金流产生不利影响。
·在我们的基于价值的医疗和其他我们对患者总成本承担财务责任的项目中，患者新冠肺炎费率的提高可能会对总医疗成本产生影响。这一增长可能反过来影响这些项目相对于各自资金的盈利能力。
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·我们认为，这场大流行的全球性可能会对我们在美国以外正在进行的业务产生不同程度的影响，并可能影响我们将业务扩展到世界其他地区的能力。
政府对大流行的反应是广泛的，并将随着时间的推移继续发展，特别是在新的联邦政府的情况下。因此，我们可能无法准确预测对我们开展业务的市场或在这些市场运营的其他参与者造成的变化的性质、时间或程度，或对管理我们业务的广泛的联邦、州和地方法律、法规和要求的任何潜在变化。我们相信，这些变化可能会以多种方式影响我们的业务，包括但不限于以下所述。
•     我们需要、有能力、有意愿使用和留住来自政府的任何提供者救济或其他资金或援助，我们相关决定的后果，我们在可能作为参与任何政府援助计划的条件对我们的业务或运营施加的任何限制内运营的能力，以及任何此类计划对我们竞争对手的影响，这些都将取决于新冠肺炎对公司影响的幅度、时间和性质，以及任何此类计划的要求，这些都是不确定的。如果我们将来有需要，我们不能保证政府会提供财政或其他援助。
·国家和地方庇护所的到位以及社会距离的限制和指导要求我们大幅增加对队友的远程安排和对透析患者的远程医疗技术的使用，这扩大了我们在哪里以及如何使用或披露受保护的健康信息的技术足迹，进而增加了我们面临的各种隐私和信息安全风险，例如“网络钓鱼”和其他网络安全攻击的风险，以及未经授权传播敏感个人、专有或机密信息的风险。
·中国：我们已经与某些政府机构和其他肾脏护理提供者合作，以应对新冠肺炎大流行，在某些情况下，我们还寻求免除监管要求。举例来说，为配合疾病控制与预防中心的指引，协助病人编配病人，我们已寻求豁免若干与调查及加快开设新诊所有关的规管规定，并与其他肾脏护理提供者签订协议，以确保病人可在门诊而非医院接受透析。此外，我们还在努力帮助患者和队友获得新冠肺炎疫苗，包括通过与州和联邦政府就直接分发疫苗进行协调，以便我们能够为患者和队友接种疫苗。这些疫苗目前在紧急使用授权下可用，不能保证我们的患者和护理人员会选择接种新冠肺炎疫苗，也不能保证疫苗会被证明与科学界目前所了解的一样安全有效。此外，我们可能会在疫苗的可获得性、储存或管理方面遇到困难，其中一些疫苗需要多次剂量。我们在一个复杂和高度监管的环境中运营，我们新冠肺炎回应的新颖性，包括例如监管豁免和我们对新开发的新冠肺炎疫苗的管理，可能会增加我们面临的法律、监管和临床风险。
新冠肺炎疫情对我们业务造成的上述和其他持续影响和中断可能会对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、业务、运营、声誉、财务状况、运营结果、现金流和/或流动性产生实质性的不利影响。此外，新冠肺炎疫情加剧了本文讨论的许多其他风险和不确定性。欲了解更多有关新冠肺炎及其对我们业务的影响的信息，请参阅第一部分第1项业务中“新冠肺炎及其对我们业务的影响”和“人力资本管理”标题下的讨论以及第二部分第7项中的讨论。管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析.”
我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害。
我们在一个复杂的监管环境中运营，有一套广泛且不断变化的联邦、州和地方政府法律、法规和其他适用于我们的要求。这些法律、法规和其他要求由多个不同的立法、监管、行政和准监管机构颁布和监督，每个机构可能有不同的解释、判断或相关指导。因此，我们不断利用大量资源来监测、评估和回应适用的立法、法规和行政要求，但不能保证我们会成功地遵守所有这些要求。适用于或影响我们业务的法律、法规和其他要求包括但不限于：
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•医疗保险和医疗补助报销法规、规则和条例(包括但不限于手动规定、地方保险决定、全国保险决定、支付时间表和机构指导)；
•Medicare和Medicaid提供者要求，包括与提供和更新有关Medicare或Medicaid实体(如果适用)及其直接和间接附属机构的某些信息相关的要求；
•联邦欺诈、浪费和滥用法律以及类似的州法律；
•“21世纪治疗法”(“治疗法”)；
•联邦采购条例；
•“反海外腐败法”(FCPA)；
•联邦和州反垄断和竞争法律法规；
•与医药企业执业有关的法律；
•与我们的业务运营相关的个性化州法律要求；以及
•关于收集、使用和披露患者健康信息的联邦和州法律(例如，1996年“健康保险可携带性和责任法”(HIPAA))以及药品、血液产品和其他生物材料的储存、处理、运输、处置和/或分配。
此外，我们还与美国卫生与公众服务部(HHS)监察长办公室(OIG)签订了一项为期五年的企业诚信协议(CIA)。中情局的任期于2019年10月22日届满，我们于2020年5月20日接到通知，OIG已完成审查。在某些情况下，如果OIG或类似的监管机构认定我们明知并一再未能遵守适用的法律、法规或其他要求，并可能对我们的经营业绩或财务状况产生不利影响，或对我们的声誉产生负面影响，则未来对我们施加的任何处罚、制裁或其他后果可能会更加严厉。
上述每一项都由许多相关法规或其他要求组成，这些法规或要求对我们的业务有不同程度的影响。如果我们的任何人员、代表或运营部门被发现违反这些或其他法律、法规或要求，我们可能遭受严重后果，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉和股票价格造成实质性损害，其中包括：
•丧失所需的认证或暂停、排除或终止我们参与的政府计划(包括但不限于联邦医疗保险、医疗补助以及医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI)示范计划)；
•违反法律或适用的付款计划要求退还可追溯到适用的诉讼时效期间的金额；
•在我们运营的州失去运营医疗机构或管理药品所需的执照；
•降低透析、辅助服务和药品的费率或覆盖面；
•刑事或民事责任、罚款、损害赔偿或金钱处罚，这可能是实质性的和/或可能对我们的声誉或股票价格造成实质性损害；
•强制实施公司诚信协议或同意协议；
•因患者认为其受保护的健康信息(PHI)已被使用、披露或未得到适当保护而违反联邦或州患者隐私法(其中包括HIPAA和1974年的隐私法)的患者的执法行动、调查或审计和/或州法律对金钱损害的索赔；
•强制改变我们的做法或程序，大幅增加运营费用，这可能会使我们受到持续的审计和报告要求，以及对我们的账单和业务做法进行更严格的审查，这可能会导致潜在的罚款等；
•终止与我们业务相关的各种关系和/或合同，如合资企业安排、医务主任协议、房地产租赁和与医生的咨询协议；以及
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•这可能会损害我们的声誉，对我们的业务关系和股票价格产生负面影响，影响我们吸引和留住患者、医生和队友的能力，影响我们获得融资的能力，并减少获得新业务机会的机会，等等。
此外，医疗保健部门，包括透析行业，也经常受到负面宣传，包括政府调查、媒体负面报道和围绕行业监管的政治辩论。关于透析业的负面宣传，不管是否有价值，一般来说，美国的医疗保健系统，特别是DaVita可能会对我们产生负面影响。
见本报告所载综合财务报表附注16，以了解有关我们不时或可能受其约束的若干待决法律程序和监管事项的进一步详情，其中任何事项均可能包括对违反适用法律、法规和要求的指控。.
联邦和州医疗立法或法规的变化可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
管理我们业务的每一项法律、法规和其他要求可能会随着时间的推移而不断变化，不能保证我们能够准确预测这些变化的性质、时间或程度，或这些变化对我们开展业务的市场或在这些市场运营的其他参与者的影响。
除其他外，经修订的“患者保护和平价医疗法案”和2010年“医疗协调法案”(统称为ACA)的监管框架以及其他医疗改革由于行政、立法、监管和行政发展以及司法程序而继续发展。这些变化塑造了我们目前的透析业务以及新兴的综合和综合肾脏护理市场的格局。例如，2019年7月发布的一项行政命令(2019年行政命令)指示CMS通过CMMI创建支付模型，以评估为已在透析的人更多地使用家庭透析和肾移植创建支付激励的效果，提高肾脏患者的护理质量并减少支出。此外，未来与ESRD全头衔演示等相关的立法行动可能最终会影响我们提供具有竞争力和成功的大规模综合护理计划的能力。我们已经并将继续在建设我们的综合医疗能力方面进行投资，但不能保证这项或类似立法等倡议将获得通过成为法律，正在进行的新冠肺炎大流行可能会推迟此类倡议的进展。如果这样的立法获得通过，不能保证我们能够成功地执行所需的战略举措，使我们能够在立法设想的更广泛的范围内，在期望的时间框架内提供具有竞争力和成功的综合护理计划。此外，任何此类潜在立法的最终条款和条件仍不清楚。例如, 我们的医疗费用可能会超过我们在此类立法下的相关报销费率。我们未能充分实施战略举措，以适应由行政、立法、法规或行政等变化引起的任何市场发展，都可能对我们的业务产生实质性的不利影响。
人们曾多次试图通过立法行动和法律挑战来废除或修改ACA，最近的一次挑战目前正在美国最高法院审理。如果ACA被废除或重大修改，它将在许多方面影响我们的业务，其中一些可能是实质性的。美国最高法院这一诉讼的结果可能会影响ACA政策和计划的未来可行性，这些政策和计划会影响我们的业务，其中包括医疗补助扩展、CMMI和医疗保险交易所。例如，如果ACA的废除终止了医疗补助的扩大，可能会对我们的患者可用的覆盖范围产生不利影响，如果这样的废除影响CMMI实施创新支付模式的权力，我们可能会失去对这些计划的专门资源的投资。此外，我们的收入和运营收入水平对支付更高的商业健康保险的患者比例以及任何降低商业保险的可及性和可用性(包括持续时间)的立法、法规或其他变化高度敏感，这可能会对我们的业务产生重大不利影响。ACA的医疗保险交易所为符合条件的个人和小雇主提供了购买医疗保险的市场，最初增加了商业保险的可及性和可用性。如果交易所市场因立法发展或其他变化而严重受损，可能会对我们拥有更高支付商业医疗保险的患者的比例产生不利影响，特别是如果患者由于与新冠肺炎大流行相关的因素或其他原因而失业，无法将交易所作为基于雇主的保险的替代方案。
最近一次选举周期导致的政治环境变化可能会增加影响我们的变化的可能性，例如医疗监管格局或联邦公司税率的变化。这些潜在变化的例子可能包括立法发展或行政决定，例如转向全民医疗保险或由政府向所有美国人提供医疗保险的“单一付款人”制度，提供类似于联邦医疗保险的“公共医疗保险选项”，影响获得医疗补助的政府计划扩大或影响通过医疗保险交易所向家庭提供购买计划的资金。
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或更改医疗保险受益人的资格年龄。其中一些变化和其他相关变化可能反过来影响我们的患者获得更高支付的商业健康保险的比例，影响商业健康计划的覆盖范围或条款，以及增加我们的费用等。与这些潜在倡议相关的任何立法或行政行动的时间仍然不确定，特别是考虑到正在发生的新冠肺炎疫情，因此，围绕ACA的持续发展和相关法规、计划和模式，以及类似的医疗改革措施和/或可能在联邦和/或州一级颁布的对管理我们业务的法律、法规和其他要求的其他变化，存在相当大的不确定性。 虽然我们无法预测立法或法规变化的短期或长期影响，但我们相信，未来的市场变化可能会导致更多限制性商业计划，其中包括更低的报销率或更高的免赔额和自付费用，患者可能无法支付。如果法律、法规或相关指导的变化或其他市场条件的变化导致我们的患者购买商业保险的比例减少，通过交易所或其他医疗保险计划限制承保范围或性质，或者以其他方式降低商业和/或政府付款人对我们服务的报销费率，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。有关立法或法规变化对我们的服务的覆盖范围和费率以及我们的患者购买商业保险的百分比的影响的更多信息，请参阅标题下的风险因素。我们一直在与商业付款人进行谈判，如果商业付款人支付给我们的平均费率大幅下降，如果商业计划的患者在计划设计方面受到限制，或者如果我们无法与具有竞争力的付款人维持合同，包括但不限于报销费率、保险范围和期限以及网络内福利，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。“以及“如果支付更高的商业保险的患者数量或比例下降，可能会对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。“
引入新的或修改的规则和条例也会产生与适当遵守有关的持续风险。不断发展的医疗监管格局的变化也可能为某些较小的和/或非传统提供商创造相对容易进入的机会，考虑到我们作为ESRD服务提供商的地位，我们可能会在数据和/或监管要求方面的不对称环境中与他们竞争患者。这些机会可能会因持续的全球健康危机对医疗监管格局造成的干扰或变化而增加。有关我们不断变化的竞争环境的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素如果我们不能成功竞争，包括但不限于实施我们的增长战略和/或留住愿意担任医疗总监的病人和医生，可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。“一般而言，如果我们不能高效有效地适应新的或修订的规则和法规，包括在法规遵从性方面，可能会侵蚀我们的患者基础或报销比率，否则可能会对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
还有几个州的举措限制了对透析提供者的付款或强加其他繁重的运营要求，如果这些举措获得通过，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。例如，2020年，加利福尼亚州的选民考虑了一项全州范围的投票倡议，该倡议寻求对透析诊所施加某些监管要求，包括与医生人员配备水平、临床报告、临床治疗选择相关的要求，以及对关闭或减少透析诊所服务的决定能力的限制。虽然这项投票倡议在2020年被选民否决，但我们为反对它付出了巨大的代价。未来几年，我们可能会在加州或其他州面临投票倡议或其他拟议的法规或立法，这可能需要我们招致进一步的巨额成本，如果获得通过，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
最后，联邦和州两级也在为终末期肾病患者使用慈善保费援助制定规则和立法，并可能为透析设施的覆盖标准建立新的条件。例如，2019年10月13日，加州的一项法案(AB 290)签署成为法律，该法案限制了向接受慈善保费援助的商业保险患者提供的服务支付给某些提供者的报销金额。美国肾脏基金会(AKF)是一家提供慈善保费援助的组织，该组织宣布，由于AB 290，它将退出加州。AB 290的实施一直被搁置，等待法律挑战的解决，但如果AB 290生效，AKF退出加州，可能会导致其他提供慈善保费援助的组织退出加州，我们预计会对患者支付联邦医疗保险费、联邦医疗保险补充和商业保险的能力产生不利影响。我们预计，这种不利影响将反过来对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生不利影响。类似于AB 290的法案曾于2019年在伊利诺伊州(SB 600)和俄勒冈州(SB 900)提出，但迄今尚未成功通过。如果这些或类似的法案在其他司法管辖区提出和实施，而在该等司法管辖区提供慈善保费援助的组织也受到类似的影响，总体上可能会对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。有关以下影响的更多信息，请参阅
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减少到我们的患者购买商业保险的百分比，请参阅标题下的风险因素“如果支付较高商业保险的患者数量或比例下降，可能会对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。”
除其他事项外，监管指引、拟议的法例和投票措施，以及任何类似的措施，可能会限制或禁止享有其他保险的病人在交易所或交易所外选择市场计划的能力、限制透析提供者为照顾有商业保险的病人而保留的收入金额、施加繁重的运作要求、影响向接受慈善保费援助的病人提供服务的提供者的付款，以及/或以其他方式限制或禁止使用慈善保费援助，或降低网络充足性的标准。反过来，这些潜在的影响可能会导致我们招致大量成本来反对任何此类提议的要求或措施，影响我们的透析中心发展计划，如果通过和/或实施，可能会大幅减少我们的收入，增加我们的运营成本和其他成本，对美国各地的透析中心造成不利影响，使某些中心在经济上无法生存，导致某些中心关闭，限制透析患者获得和维持最佳保险覆盖的能力，减少选择商业保险计划或MA计划进行透析护理的患者数量，等等。
不断演变的拟议或发布的影响我们业务的法律、要求、规则和指导方针，包括如上所述，以及我们方面未能充分调整以适应任何由此产生的市场发展，都可能对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
就上述信息描述的法律和法规条款而言，其全部内容是通过参考所引用的特定法规和法规条款进行限定的。有关上述法律、法规和其他条例的补充资料，请参阅第一部分第一项“企业-政府监管“本表格10-K。
我们现在是，将来也可能是各种诉讼、要求、索赔的一方，龟潭诉讼、政府调查和审计以及其他法律事项，除其他事项外，任何这些事项都可能导致重大的经济处罚。 任何可能对我们的业务、经营结果、财务状况、现金流、声誉和股票价格产生重大不利影响的情况下，我们都不能参加联邦医疗保险(Medicare)、医疗补助(Medicaid)和其他医疗保健计划，并可能受到刑事处罚。这一切都可能对我们的业务、经营结果、财务状况、现金流、声誉和股票价格产生实质性的不利影响。
我们正在接受政府机构和/或私人民间机构的调查和审计，将来也可能如此。龟潭相关人员提出的投诉以及其他诉讼、要求、索赔和法律程序，包括但不限于因我们有义务自我报告涉嫌违法行为而进行的调查或其他行动。
应对传票、调查和其他诉讼、索赔和法律程序，以及在这些问题上为自己辩护，将继续需要管理层的关注，并导致我们招致巨额法律费用。我们可能同意接受的负面调查结果或条款和条件，作为通过谈判解决悬而未决或未来的法律或法规问题的一部分，可能会导致对我们的巨额经济处罚或奖励，我们支付的大量款项，对我们的声誉造成的损害，要求我们改变业务做法，排除我们未来参加Medicare、Medicaid和其他医疗保健计划的资格，在某些情况下，还可能导致刑事处罚，其中任何一项都可能对我们产生实质性的不利影响。可能会因政府调查而对我们和/或我们业务中的个人提起刑事诉讼。除本报告所载综合财务报表附注16所述外，吾等无法预测吾等不时受到或可能受其影响的各项法律诉讼及监管事宜的最终结果，或解决该等事宜的时间或该等事宜的最终损失或影响，该等事宜可能对吾等的业务、经营业绩、财务状况、现金流量、声誉及股价产生重大不利影响。有关上述及其他法律程序及监管事宜的进一步详情，请参阅本报告所载综合财务报表附注16。
隐私和信息安全法律是复杂的，如果我们未能遵守适用的法律、法规和标准，包括与代表我们使用敏感个人信息的第三方服务提供商有关的法律、法规和标准，或者如果我们未能正确维护我们的数据的完整性、保护我们系统的专有权或抵御网络安全攻击，我们可能会因为隐私和安全被违反而受到政府或私人行动，或者我们的数据和信息技术资产遭受损失，任何这些都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，或造成重大损害。
我们必须遵守美国和我们运营的外国司法管辖区内管理PHI的收集、传播、访问、使用、安全和隐私的众多联邦和州法律法规，包括但不限于HIPAA及其实施的隐私、安全和相关法规，这些法规经联邦医疗信息技术促进经济和临床健康法案(HITECH)修订，统称为HIPAA。我们还被要求报告已知的违反PHI的行为以及与适用的违规报告一致的其他某些个人信息
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适用法律法规规定的要求。我们可能会不时地接受与HIPAA、HITECH和其他州隐私法相关的联邦和州调查或审计，这些法律与投诉、案头审计和数据泄露有关。如果我们未能遵守适用的隐私和安全法律、法规和标准，包括与代表我们使用敏感个人信息(包括PHI)的第三方服务提供商有关的法律、法规和标准，适当维护我们数据的完整性、保护我们的专有权利或抵御网络安全攻击，可能会严重损害我们的声誉和/或对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。如果法律发生变化，或者我们增加使用第三方服务提供商(包括PHI)来代表我们使用敏感的个人信息，这些风险可能会加剧。
数据保护法律在全球范围内不断演变，可能会继续给我们的国际业务增加额外的合规成本和法律风险。在欧洲，“一般数据保护条例”(GDPR)规定了一个全面的数据保护制度，可能会对受影响的数据主体处以监管罚款和数据泄露诉讼。根据GDPR，数据保护机构可能会对监管处罚进行评估，罚款金额最高可达全球营业额的4%或2000万欧元。
数据保护法律也在全国范围内演变，可能会增加我们在美国业务的合规成本和法律风险。例如，加州消费者隐私法(CCPA)和加州隐私权法案(CPRA)在过去几年已经通过成为法律，它们共同扩大了我们在收集、使用和共享消费者数据方面的义务，还允许增加处罚，授予额外的执法权力，并授权私人诉讼权利。遵守GDPR、CCPA、CPRA或其他新法律、法规或政策的成本和负担可能会影响我们的运营和/或限制我们提供服务或使用在提供服务时收集的个人数据的方式。如果我们不遵守GDPR、CCPA、CPRA或其他新法律、法规或政策的要求，我们可能会受到处罚，在某些情况下，这些处罚将对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。有关影响我们业务的法规的更多信息，请参阅“企业-政府监管“在第I部，本表格10-K第1项。
对卫生部门网络安全标准的审查也在加强。特别是，HHS公民权利办公室与医疗保健和公共卫生部门协调理事会(HSCC)合作，最近发布了医疗保健组织的网络安全指南，这些指南反映了基于共识的自愿做法，以经济高效地降低不同规模组织的网络安全风险。尽管这些由HHS支持的指南名为“健康产业网络安全实践：管理威胁和保护病人”由于它们是自愿的，它们很可能成为医疗保健行业的重要参照点，并可能导致我们在技术、人员和程序性网络安全控制方面投入更多资源，因为我们面临的网络安全风险继续发展。
近年来，信息安全风险大幅增加，部分原因是新技术的激增，利用互联网和电信技术开展行动，以及有组织犯罪、黑客、恐怖分子和其他外部各方(包括外国国家特工)的复杂程度和活动日益复杂。我们的业务和运营依赖于在我们的计算机系统和网络中安全和持续地处理、传输和存储机密、专有和其他信息，包括敏感的个人信息，如PHI、社会保险号和/或我们的患者、队友、医生、业务合作伙伴和其他人的信用卡信息。我们的业务和运营还依赖于某些支持此类处理、传输和存储的关键IT供应商(考虑到通过远程工作安排加剧的信息安全问题和风险，这些供应商变得更加相关和重要)。
我们通过技术、流程和人员定期审查、监控和实施多层安全措施。我们利用旨在保护和维护我们信息系统和数据完整性的安全技术，我们的防御系统受到内部和外部各方的监控和例行测试。尽管做出了这些努力，但我们的设施和系统以及我们的第三方服务提供商的设备和系统可能容易受到隐私和安全事件的影响；安全攻击和漏洞；蓄意破坏或盗窃行为；计算机病毒和其他恶意代码；各种行为者的协同攻击，包括但不限于维权实体或国家支持的网络攻击；新出现的网络安全风险；与互联设备相关的网络风险；数据错位或丢失；编程和/或人为错误；或其他可能影响我们系统安全、可靠性和可用性的类似事件。内部或外部各方可能试图绕过我们的安全系统，我们在过去、预计将来都会遭遇针对我们网络的攻击，包括但不限于侦察调查、拒绝服务尝试、恶意软件攻击(包括勒索软件或其他旨在使我们的内部操作系统或数据不可用的攻击)，以及网络钓鱼攻击或商业电子邮件泄露。网络安全需要持续的投资和勤奋，以应对不断变化的威胁。新出现的高级安全威胁，包括但不限于有组织的攻击，需要额外的安全层，这可能会扰乱或影响行动效率。与任何安全计划一样，尽管我们努力合规，员工仍会违反我们的政策，或者某些攻击可能超出我们的安全系统和其他系统的检测能力，这一风险始终存在。不能保证投资, 勤奋和/或我们的内部控制将足以防止或及时发现攻击。
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任何涉及挪用、丢失或未经授权披露或使用机密信息(其中包括PHI、财务数据、竞争敏感信息或其他专有数据)的安全漏洞，无论是由我们还是第三方造成的，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流产生重大不利影响，并对我们的声誉造成重大损害。我们可能需要花费大量额外资源来修改我们的保护措施，调查和补救漏洞或其他暴露，或者做出必要的通知。其中任何事件的发生都可能导致中断、延迟、数据丢失或损坏、系统可用性中断以及隐私和安全法律规定的责任，所有这些都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，或严重损害我们的声誉，并引发监管行动和私人诉讼。如果我们不能保护我们的数据库和交易的物理和电子安全和隐私，我们可能会面临潜在的责任和监管行动，我们的声誉以及与我们的患者、医生、供应商和其他业务合作伙伴的关系将受到损害，我们的业务、运营结果、财务状况和现金流可能会受到实质性和不利的影响。未能充分保护和维护我们的信息系统(包括我们的网络)和数据的完整性，或未能防御网络安全攻击，可能会使我们面临罚款、民事诉讼、民事处罚或刑事制裁，并要求我们公开披露违规行为，并可能进一步对我们的业务和运营结果造成实质性的不利影响。, 财务状况和现金流或损害我们的声誉。随着恶意网络活动的升级(包括源自美国境外的活动)，随着我们的新冠肺炎响应增加了我们的远程工作安排并扩大了我们的技术足迹，我们面临的与数据传输、使用网络外部的服务提供商以及在网络内存储或处理数据相关的风险也随之加剧。国际、联邦和州政府以及其他隐私、数据保护和安全执法努力有所增加，我们预计这一趋势将继续下去。虽然我们计划维持网络责任保险，但不能保证我们能够以对我们有利的条款和条件成功获得此类保险。此外，任何网络责任保险可能不会承保我们所有类型的损失，也可能不足以保护我们不受所有损失金额的影响。
我们不断与商业付款人进行谈判，如果商业付款人支付给我们的平均费率大幅下降，如果商业计划的患者在计划设计方面受到限制，或者如果我们无法与具有竞争力的付款人维持合同，包括但不限于报销费率、承保范围和期限以及网络内福利，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
在截至2020年12月31日的一年中，我们美国透析净患者服务收入的很大一部分来自以商业付款人(包括医院透析服务)为主要付款人的患者。这些患者中的大多数都有按条款和费率向我们支付的保险单，这些条款和费率通常明显高于联邦医疗保险(Medicare)的费率。我们从商业付款人那里收到的付款几乎创造了我们所有的利润，我们所有的非急性透析利润都来自商业付款人。由于市场的普遍状况，我们的一些商业付款率继续面临下行压力，包括由于商业付款人之间的整合、对透析服务的日益关注和其他因素，雇主转向成本较低的医疗服务选择。由于这些或其他因素，未来商业支付费率可能会大幅降低。
我们一直在与积极与我们谈判条款的商业付款人谈判现有的和潜在的新协议，我们不能保证这些谈判的最终结果或这些谈判导致的任何潜在费率变化的时间。有时，许多重要的协议正在同时重新谈判。如果我们正在进行的谈判导致整体商业利率下降超过整体商业利率上升，累积影响可能会对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。我们认为，支付方合并显著增加了商业支付方的谈判筹码，正在进行的合并可能在未来继续增加这种筹码。我们与付款人的谈判是在竞争激烈的环境中进行的，也受到这些市场动态的影响，我们可能会遇到与商业付款人签约费率下降或患者数量减少的情况，包括在我们与商业付款人的谈判继续进行时，我们无法与商业付款人就费率达成协议的情况。
我们与商业付款人的谈判可能涉及商业服务收费合同、我们与商业付款人分担风险的基于价值的护理(VBC)合同，以及向Medicare C部分Medicare Advantage(MA)患者提供透析服务的合同。如果我们未能在商业计划、商业VBC合同、MA计划或其他方面(包括但不限于报销费率、承保范围和期限以及网络内福利)与付款人和其他医疗保健提供者保持具有竞争力或优惠条款的合同，或者如果我们未能准确估计和有效管理我们的医疗成本，从而使我们基于价值的产品的盈利能力受到负面影响，则可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
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这些谈判还可能受到立法或法规发展以及相关法律裁决的影响。例如，Cures Act的最终规则包括一项条款，从2021年1月1日起，允许符合联邦医疗保险资格的ESRD受益人选择MA管理的医疗计划下的保险。这一规定可以扩大患者获得MA计划提供的某些增强福利的机会。MA计划通常以协商的费率向我们提供报销，该费率通常高于联邦医疗保险(Medicare)的服务费费率。我们继续评估这一福利资格变化的潜在最终影响，因为对于有多少或哪些新符合条件的ESRD患者将寻求参加MA计划以获得ESRD福利，以及任何此类变化将以多快的速度发生，都存在很大的不确定性。上述最终规则的组成部分可能会加剧这种不确定性，其中包括一项条款，该条款除其他外，删除了与MA计划门诊透析中心的网络充分性有关的客观时间和距离标准。如果MA计划试图利用规则的此次修订来限制或限制其网络，这可能会对选择MA计划的ESRD患者的数量产生不利影响，还可能导致本公司无法成为重要MA计划的网络内提供商。如果肾病患者选择不参加MA计划或选择离开MA计划，无论是出于网络充分性标准或其他原因，或者如果我们没有按照CMS指定的方式向肾脏患者提供教育，我们可能会面临某些临床、运营、财务和法律风险，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。此外, 最近的价格和患者责任透明度规定要求医疗计划公开某些定价和患者责任信息。其中一些要求将于2021年1月1日生效，而其他要求将于2024年1月1日生效。这些规定导致的健康计划的任何变化都有可能影响我们的收入和运营结果。
某些付款人还一直试图设计和实施限制在商业和个人市场获得ESRD保险的计划。其中，这些限制性计划设计试图限制ESRD福利的持续时间和/或广度，限制网络内提供者的数量，设定任意的提供者报销费率，或者以其他方式限制获得护理的机会，所有这些都可能导致商业保险覆盖的患者数量减少。支付者还对他们计划中ESRD福利覆盖的范围和期限提出了争议。上述任何情况，包括商业付款人计划设计或新业务活动的发展，都可能导致商业计划患者数量、商业计划患者的福利期限和/或我们收到的付款率大幅下降，其中任何一项都将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
此外，一些商业付款人正在寻求或已将限制或拒绝接受美国肾脏基金(American Kidney Fund)等非营利性组织的慈善保费援助的政策纳入其提供者手册，这可能会影响有能力负担商业计划的患者数量。支付医保费用对许多患者来说是一个重大的经济负担，ESRD对低收入人群的影响不成比例。慈善保费援助支持持续的覆盖范围和获得护理的机会，许多患者由于病情严重而无法继续全职工作。患者获得慈善保费援助的能力受到重大限制，可能会限制透析患者获得和维持最佳保险范围的能力，并可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
有关商业计划下患者人数下降的影响的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素。“如果支付较高商业保险的患者数量或比例下降，可能会对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。”有关我们面临的潜在立法或监管变化的具体风险的更多细节，除其他外，这些变化可能导致商业计划覆盖的患者减少，或者更具限制性的商业计划覆盖的患者增加，报销费率较低，请参阅标题下风险因素中的讨论。“我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，可能对我们的股票价格造成重大损害，在某些情况下，还可能对我们的声誉造成实质性损害。”以及“联邦和州医疗保健法律或法规的变化可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。”
如果购买高额商业保险的患者数量或比例下降，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们的收入水平对我们拥有更高报酬的商业保险覆盖范围的患者的数量以及与基于政府的计划相比，在更高报酬的商业计划下的患者所占比例很敏感。患者的保险范围可能会因多种原因而改变，包括患者或家属的就业状况的改变。我们商业收入的很大一部分集中在有限的商业支付者身上，任何影响我们支付最高薪酬的商业支付者的变化都将对我们产生不成比例的影响。此外，许多拥有商业和政府保险的患者依赖于慈善组织的经济援助，如美国肾脏基金(American Kidney Fund)。某些付款人质疑我们的患者和其他提供者的患者利用慈善组织的帮助支付保费的能力，包括但不限于通过诉讼和其他法律程序。这个
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对终末期肾病患者使用慈善保费援助也面临着立法者、监管机构和其他政府当局的挑战和询问，这种情况可能会继续下去。此外，CMS或其他监管机构或立法机构可能会发布新的规则或指南，挑战或限制慈善保费援助。有关更多详细信息，请参阅标题下的风险因素“我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，可能对我们的股票价格造成重大损害，在某些情况下，还可能对我们的声誉造成实质性损害。”以及“联邦和州医疗保健法律或法规的变化可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。” 如果这些对肾病患者使用保费援助的挑战成功，或对使用此类慈善组织的经济援助施加限制，或者如果提供此类援助的组织不再可用，导致肾病患者无法获得、或继续接受或接受有限期限的此类经济援助，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。此外，如果我们对肾病患者将如何应对慈善组织资助的任何变化的假设是错误的，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
当联邦医疗保险成为患者的主要付款人时，我们为该患者收到的付款率从雇主团体健康计划或商业计划的付款率降低到较低的联邦医疗保险付款率。如果将联邦医疗保险(Medicare)或其他基于政府的计划作为主要付款人的患者数量增加，可能会对商业保险计划覆盖的患者比例产生负面影响。有许多因素可能导致我们的商业保险计划承保的患者百分比下降，其中包括ESRD患者人口增长率的持续下降，死亡率的持续提高或商业健康计划可用性的减少，或者由于市场、医疗监管制度或其他方面的变化而导致此类计划的承保范围减少。商业支付者也可以在提供30个月的保险后停止支付主要职位的费用，从而导致随着患者转向初级医疗保险，支付可能会大幅减少。此外，不断下降的宏观经济状况，例如持续的新冠肺炎大流行导致的情况，也可能对我们的商业保险计划承保的患者比例产生负面影响。如果美国的失业持续或增加，我们可能会经历商业计划覆盖的患者数量的减少和/或未参保和保险不足患者的增加，而与总体经济状况是否改善无关。如果我们遇到更多未参保或参保不足的患者，也会导致坏账增加。
最后，我们根据现有和潜在的新协议与商业付款人不断谈判的最终结果是无法预测的，其中可能会导致我们的商业计划承保的患者数量减少，以至于我们无法与商业付款人就费率和其他条款达成协议，从而导致现有协议的终止或不续签，以及我们无法签订新协议。我们与商业付款人的协议和费率可能会受到这些商业付款人的新业务活动的影响，以及这些商业付款人已经并可能继续采取的措施，以控制我们提供的服务的成本和/或获得服务的资格，包括但不限于与医疗保健交易所内外的产品相关的服务。这些努力可能会影响我们有资格参加商业保险计划的患者数量，并继续参加这些计划，包括通过医疗保健交易所提供的计划。有关与商业付款人活动相关的风险(包括限制性计划设计)的更多详细信息，请参阅标题下的讨论g "我们不断与商业付款人进行谈判，如果商业付款人支付给我们的平均费率大幅下降，如果商业计划的患者在计划设计方面受到限制，或者如果我们无法与具有竞争力的付款人维持合同，包括但不限于报销费率、承保范围和期限以及网络内福利，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。如果市场或医疗监管体系的变化导致商业计划覆盖的患者减少，或者更具限制性的商业计划覆盖的患者增加，报销率更低等，我们收到的服务付款也可能进一步减少。
如果与支付费率较低的政府计划相比，高薪商业计划下的患者数量大幅减少，或者未参保和保险不足的患者数量大幅增加，将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
如果我们不能成功实施我们的家庭透析战略，包括在复杂和高度监管的环境中维持现有业务和进一步发展我们的能力，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
我们的家庭透析服务，包括家庭血液透析和腹膜透析(PD)，在截至2020年12月31日的一年中约占我们美国透析患者服务收入的17%，而且还在不断增长
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成为我们总体战略的重要组成部分。此外，以家庭为基础的透析最近已经成为政界和工业界日益关注的主题。例如，关于2019年的行政命令，HHS制定了与家庭透析相关的具体目标，CMMI的ESRD治疗选择强制性支付模式(ETC)包括鼓励家庭透析的新激励措施。我们是家庭透析领域的领先者，并在流程和基础设施方面进行了投资，以继续发展这种方式。然而，与这种增长相关的风险，除其他外，包括与我们设计和开发基础设施以及规划作为不断发展的市场一部分的模式的能力有关的财务、法律和运营风险。我们还可能面临与以下能力相关的相关风险：成功管理相关运营计划，找到、培训和留住合适的员工，与付款人签订适当的报销合同，以及维护流程以遵守复杂的法规和法律要求，包括但不限于与开具联邦医疗保险账单相关的要求。有关在高度监管的环境中操作的相关风险的更多详细信息，请参阅我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，可能会对我们的股票价格造成重大损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成重大损害。“除了上述风险外，随着我们扩展家庭透析产品，家庭透析固有的某些风险将会增加，包括与管理中心内和家庭透析、计费和远程医疗系统之间的过渡相关的风险。有关一般与信息系统和新技术有关的风险的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素。未能有效地维护、操作或升级我们的信息系统或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统，包括但不限于我们的临床、账单和收费系统，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。."
对以家庭为基础的透析的日益关注也预示着肾脏护理市场的普遍发展。这个发展中的市场可能会在相对容易进入的情况下创造更多的竞争机会，如果我们不能以及时和合规的方式成功适应这些市场发展，我们可能会看到我们的患者总数减少，等等。我们对新冠肺炎大流行的应对也要求我们实施某些操作限制，这可能会对某些家庭透析计划产生不利影响，而这种影响的程度可能取决于大流行的严重程度或持续时间等。有关肾脏护理领域竞争格局的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素如果我们不能成功竞争，包括但不限于实施我们的增长战略和/或留住愿意担任医疗总监的病人和医生，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。有关新冠肺炎对我们的家庭透析业务的影响的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素。我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，任何一种风险都可能对我们产生实质性的不利影响。“ 如果我们不能成功实施我们的家庭透析战略，包括在复杂和高度监管的环境中维持现有业务和进一步发展我们的能力，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
联邦医疗保险ESRD计划下的结构和付款率的变化可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们很大一部分透析收入来自将医疗保险作为主要支付者的患者。对于有联邦医疗保险覆盖的患者，目前所有用于透析治疗的ESRD付款都是在单一捆绑付款费率下支付的，该费率提供固定的付款费率，以涵盖透析治疗期间提供的与透析治疗相关的所有商品和服务，但需要进行如下所述的某些调整。大多数实验室服务也包括在捆绑付款中。
在ESRD预期支付系统(PPS)下，根据透析机构在CMS每年通过ESRD质量激励计划(ESRD Quality Incentive Program)设定的特定质量指标方面的表现，对透析机构的捆绑支付可能会减少多达2%，该计划是根据2008年《医疗保险改善患者和提供者法案》(Medicare Impromotions For Patient And Providers Act)建立的。捆绑付款率还会根据某些患者特征、地理使用指数和某些其他因素进行调整。此外，ESRD PPS可能会重新基数，这可能会产生积极的财务影响，但如果政府未能以适当的方式解决透析设施承担的成本，则可能会产生负面影响。同样，随着新的药物、服务或实验室被添加到ESRD捆绑包中，CMS未能充分计算与药物、服务或实验室相关的成本可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。在某些情况下，新的注射、静脉或口服产品可以通过过渡性药品附加付款调整(TDAPA)与捆绑付款分开报销。有关与此过渡定价过程相关的某些风险的讨论，请参阅标题下的风险因素。影响药品的临床实践、付款率或法规的变化可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并对我们护理患者的能力产生负面影响。“
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目前的捆绑支付系统存在一定的操作、临床和财务风险，包括但不限于：
•我们的费率被CMS降低的风险。CMS每年都会发布ESRD PPS的最终规则，未来付款费率的不确定性仍然是我们业务的重大风险。
•CMS自身或通过其签约的联邦医疗保险行政承包商(MAC)或以其他方式实施当地保险确定(LCD)或实施付款条款、政策或监管授权(包括对现有或未来PPS的更改)的风险，这些风险限制了我们支付承保透析服务或支付治疗或其他药物和服务账单的能力，或其他可能影响报销的规则。此类支付规则和条例以及承保范围的确定或相关决定可能会对我们的运营和收入产生不利影响。还有一种风险是，商业保险公司可能会寻求将与此类LCD或CMS指导相关的要求或限制纳入其与透析提供商的合同条款中，这可能会对我们的收入产生不利影响。
•一个或多个MAC可能会改变其对现有法规、手册条款和/或指南的解释，或试图实施或执行与我们对现有法规、手册条款和/或指南的解释不一致的新解释。
•CMS实施数据和相关报告要求导致报销减少和/或技术和运营成本增加的风险。
•我们运营成本的增长将超过我们收到的医疗保险费率增长的风险。我们预计，由于通胀因素，例如劳动力和供应成本的增加，运营成本将继续增加，包括但不限于，用于改善、翻新和维护我们的设施、设备和信息技术以满足不断变化的监管要求和业务需求的维护成本和资本支出的增加，无论是基于通胀的医疗保险支付率补偿性增加还是捆绑支付率系统下的支付增加。
•继续削减联邦预算自动减支或联邦政府运作和资金的其他中断的风险。作为2011年预算控制法案、两党预算法和CARE法案的结果，医疗保险支付的年度削减2%于2013年4月1日生效，并已延长至2030年(尽管由于与新冠肺炎救济相关的立法，这一削减从2020年5月1日暂停至2021年3月31日)。这些全面的开支削减已经并将继续对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生不利影响。联邦政府运作和资金的任何长期中断，包括政府长期停摆、美国政府债务违约和/或美国政府未能颁布年度拨款，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。此外，联邦政府业务的中断可能会推迟或负面影响对我们业务至关重要的监管审批和指导，并给即将到来的监管发展速度带来不确定性。
•不能充分开发和维护我们的临床系统或我们的临床系统无法有效运行的风险可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。例如，在政府支付给我们的索赔中，至少有一部分是基于临床表现或患者结果或合并症的，如果我们的临床系统未能准确捕获我们报告给CMS的数据，或者我们在报告的信息方面存在数据完整性问题，我们可能会被政府过度报销，这可能会使我们被排除在联邦医疗保健计划之外，并根据联邦民事货币处罚法规进行处罚，并可能对我们的声誉造成不利影响。
对于与ESRD捆绑支付分开收费的服务，我们面临类似的风险，包括但不限于一个MAC或多个MAC改变其对现有法规、手册条款和/或指南的解释；或试图实施或强制执行与我们对现有法规、手册条款和/或指南的解释不一致的新解释的风险。
除了当前联邦医疗保险ESRD计划下的上述风险外，不断变化的立法和其他监管和行政发展已经并可能继续导致政府和私营部门出现新的护理模式和其他举措，其中可能会影响联邦医疗保险ESRD计划的结构和支付费率。此外，我们的基本医疗保险覆盖的患者数量可能会发生变化，特别是随着《治疗法》(Cures Act)的有效性，该法案允许符合联邦医疗保险资格的患有终末期肾病的个人参加联邦医疗保险C部分MA管理的医疗保健计划。有关我们因未能遵守联邦医疗保险和医疗补助计划而面临的风险的更多详细信息
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遵守监管义务或未能充分实施战略举措以适应市场发展，请参阅上述标题下的风险因素。“我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害。“联邦和州医疗保健法律或法规的变化可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。”
影响药品的临床实践、付款率或法规的变化可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，并对我们护理患者的能力产生负面影响。
联邦医疗保险以行业平均剂量和价格将某些药品捆绑到ESRD PPS支付率中。高于行业平均水平的差额可能会通过PPS异常报销政策得到部分补偿。
行业平均水平的变化可能由(但不限于)医生处方实践的变化引起，包括对引入新药、治疗或技术的反应、最佳和/或公认临床实践的变化、有关药品的私人或政府支付标准的变化或行政政策的引入，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，从而对我们提供的医疗服务获得足够的报销水平，从而对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，并可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，这些变化可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。医生执业模式，包括他们对适当药物和剂量的独立决定，可能会发生变化，例如，包括由于药品标签的变化或新药品的推出。此外，商业支付者越来越多地检查他们的药品管理政策，在某些情况下，还修改了这些政策。如果这种政策和实践趋势或私人和政府支付标准的其他变化使我们更难保持每次治疗的利润率，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。此外，增加某些成本包括在捆绑报销比率中的药品的使用率，或减少成本不包括在捆绑报销比率中的药品的报销，也可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
影响药品报销的法规和流程及其任何变化都可能同样影响我们的经营业绩。例如，从2018年1月1日到2020年12月31日，Calcimtics是联邦医疗保险B部分付款的一部分，在2021年1月1日纳入付款捆绑包之前，必须遵守TDAPA期限。在这一过渡期内，口服类钙仿制药的广泛供应推动了该药物的采购成本下降，这反过来又降低了相关的报销率，并导致我们的运营收入水平出现了显著波动。此外，我们预计缺氧诱导因子(HIF)产品可能会在2021年获得FDA的批准并上市，但到目前为止，这种批准的时间和细节，包括适用的FDA标签的内容，仍然不确定。我们预计，HIF产品在被纳入支付捆绑包之前将受到TDAPA期限的限制。我们正在制定操作和临床流程，旨在根据适用法规的要求和医生的处方提供药物，并正在努力与药物制造商签订合同，以确定产品的条款和获得机会，以及付款人(如果适用)，以报销和/或管理药物。如果HIF产品获得批准，如果我们没有得到足够的药物费用补偿，如果我们不能实施有效和适当的操作措施来分销药物，如果我们没有实施适当的储存和分流控制，或者如果我们不能获得具有竞争力的HIF定价，我们可能会经历我们相关的运营收入水平的大幅波动，并可能面临重大的财务、运营和/或法律风险。, 这些风险的综合影响可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
其他获得批准并上市的潜在新药、治疗或技术将需要类似的操作和临床严格性以及适当的过程。未能成功与制造商签订具有竞争力的定价合同，未能成功与政府或其他付款人签订适当的报销合同，或未能准备、开发和实施为我们诊所提供适当供应和使用的流程，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。此外，随着时间的推移，新的肾脏护理药物、治疗方法或技术不断推出，我们预计使用过渡性支付调整将CMS政策定义的某些此类新药、治疗方法或技术纳入捆绑的Medicare B部分ESRD支付可能会导致相关运营收入水平的波动，并可能导致此类药物、治疗方法或技术的报销水平可能不足以覆盖我们获得药物或其他相关成本的成本。这些风险的驱动因素包括，CMS在过渡期后可能无法在Medicare Part B ESRD付款中提供足够的资金，或者此类项目不在过渡性附加定价的覆盖范围内，在这种情况下，可能存在
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报销不明确，其中任何一项都可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们还可能受到来自各种政府机构的越来越多的询问或审计，或与药品有关的第三方索赔，这将需要管理层的关注，并可能导致巨额法律费用。除其他事项外，任何负面调查结果都可能导致重大的经济处罚或偿还义务，对我们的做法和程序施加某些义务和改变，以及随之而来的履行义务的财务负担，或者被排除在未来参与联邦医疗保险和医疗补助计划之外，并可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。有关更多详细信息，请参阅标题下的风险因素我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对我们的股价造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害。“
州医疗补助或其他非联邦医疗保险政府项目或付款率的变化可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们为大量患者提供的主要保险来自联邦政府部分资助的州医疗补助计划，以及其他非联邦医疗保险政府资助的计划，例如通过退伍军人事务部(VA)提供的保险。随着州政府和其他政府组织面临越来越大的财政困难和预算压力，包括新冠肺炎疫情的影响，我们可能反过来面临支付率降低、付款接收延迟、参保人资格限制或适用计划的其他变化。例如，某些州的医疗补助计划和退伍军人管理局最近考虑、提议或实施了降低支付率的措施。
退伍军人管理局采用了联邦医疗保险(Medicare)捆绑的PPS定价方法，根据一项全国性的合同倡议，任何接受非退伍军人提供者治疗的退伍军人都可以享受到这一定价方法。由于我们是非退伍军人管理局的提供者，这些报销与医疗保险报销的百分比挂钩，我们有可能受到CMS所做的任何透析报销变化的影响。在截至2020年12月31日的一年中，我们的美国透析净患者服务收入中约有3%来自退伍军人管理局。
2019年，我们与退伍军人管理局签订了一份全国透析服务合同，在整个合同期限内包括五个单独的一年续约期。期限结构类似于我们之前与退伍军人管理局签订的为期五年的协议，并与退伍军人管理局类似提供商协议的惯例一致。有了这份合同，退伍军人管理局同意在合同期内使我们的医疗保险报销百分比与我们与退伍军人管理局事先达成的协议保持一致。与先前的协议一样，本协议赋予退伍军人管理局在短时间内无理由终止协议的权利。如果退伍军人管理局出于任何原因重新协商、不续签或取消这些协议，我们可能会停止接受本计划下的患者，并可能被迫关闭中心或经历较低的报销费率，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
州医疗补助计划越来越多地采用类似联邦医疗保险的捆绑支付系统，但有时这些支付系统定义不明确，在没有任何索赔处理基础设施或患者或设施调节器的情况下实施。如果这些支付系统在没有任何调整员和索赔处理基础设施的情况下实施，医疗补助付款将大幅减少，提交此类索赔的成本可能会增加，这将对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生负面影响。此外，一些州的医疗补助计划资格要求要求参加此类计划的公民提供有文件记录的公民身份证明。如果我们的患者不能满足这些公民身份证明文件的要求，他们可能会被拒绝参加这些计划，导致患者数量和收入减少。这些医疗补助支付和参保变化，以及其他非联邦医疗保险政府计划的类似变化，可能会降低这些计划为透析和相关服务支付的费率，推迟收到所提供服务的付款，并进一步限制获得保险的资格，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
如果我们不能成功竞争，包括但不限于实施我们的增长战略和/或留住愿意担任医疗总监的患者和医生，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
留住病人，继续从医院和肾科医生等转诊来源转介病人，以及收购，是我们增长战略的一些重要组成部分。在我们的美国透析业务中，我们继续面临来自大中型供应商等的激烈竞争，这些供应商与我们直接竞争有限的收购目标，以及有资格担任医务总监的个别患者和医生。美国的法规要求每个中心都有医务主任。随着我们和我们的竞争对手继续发展和开设新的透析中心，我们可能无法留住足够数量的肾病医生担任医学主任。在现有和不断扩大的地区或地区的竞争是激烈的，不仅限于拥有大量财政资源的大型竞争对手，也不限于
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透析空间。我们还与开设了自己的透析单元或设施的个别肾病学家竞争。此外，随着我们继续向各个国际市场扩张，我们将继续面临来自大中型供应商等对收购目标的竞争。
此外，我们最大的竞争对手费森尤斯医疗集团(Fresenius Medical Group)除了拥有和运营透析中心外，还生产全线透析用品和设备。除了其他因素外，这可能会使它比我们更具成本优势，因为它有能力制造自己的产品。查看标题下有关我们供应商和新技术相关风险的进一步讨论如果我们的某些供应商不能满足我们的需求，如果供应出现实质性价格上涨，如果我们购买的药品没有得到报销或得到足够的报销，或者如果我们不能有效地获得新技术或更好的产品，这可能会对我们有效提供服务的能力产生负面影响，并可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。“
除了传统透析提供商外，非传统透析提供商和其他公司也发布了多项公告，涉及进入透析和透析前领域，开发创新技术，或开始可能对行业造成颠覆的新业务活动。其中一些新进入者拥有可观的财力。尽管这些和其他潜在竞争对手可能面临运营或财务挑战，但竞争激烈和不断发展的透析和透析前市场为这些和其他潜在竞争对手提供了一些相对容易进入的机会。因此，作为ESRD服务提供商，我们可能会在不对称的环境中与这些规模较小或非传统的提供商或其他提供商竞争数据和监管要求，从而对我们的有效竞争能力产生负面影响。这些因素和其他因素继续推动透析和透析前空间的变化，如果我们不能成功地适应这些动态，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
此外，上述每一种竞争压力和相关风险都可能受到终末期肾病(ESRD)患者人口增长率持续下降、透析患者死亡率上升或其他透析治疗需求减少的影响。美国肾脏数据系统(USRDS)最近发布的2020年年度数据报告显示，相对于长期趋势，终末期肾病患者人口的增长率正在下降。许多因素可能会影响ESRD的增长率，包括但不限于美国人口老龄化、糖尿病和高血压等导致肾衰竭的疾病的发病率、移植率、透析患者的死亡率以及ESRD发病率高于平均水平的少数群体的增长率。其中某些因素，特别是透析患者的死亡率，已经受到新冠肺炎大流行的影响。这些与新冠肺炎相关的累积影响对我们的患者普查和治疗量的影响是巨大的，取决于大流行的最终严重程度和持续时间，可能是实质性的。有关其他信息，请参阅标题下的风险因素联邦医疗保险ESRD计划的结构和付款率的变化可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。“
如果我们不能有效地实施我们的增长战略，包括以期望的速度进行收购，或者根本不能；如果我们不能继续保持预期或期望的非收购增长水平；或者，如果我们的现有竞争对手、其他市场参与者、新进入者、新技术或其他形式的竞争在透析或透析前领域开展新的业务活动，或者由于透析治疗需求的减少，包括但不限于新冠肺炎或其他原因导致透析患者死亡率上升、终末期肾病患病率降低或肾脏移植数量增加，导致患者大量流失，则可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们可能会进行收购、合并、合资或处置，这可能会对我们的经营业绩、债务资本比率、资本支出或我们业务的其他方面产生重大影响，在某些情况下，可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。
我们的业务战略包括通过收购透析中心和其他业务以及进入合资企业实现增长。我们可能会进行收购、合并、合资或处置，或者扩展到新的业务线或模式，这可能会影响我们的运营结果、债务资本比率、资本支出或我们业务的其他方面。我们不能保证我们将能够找到合适的收购目标或合并伙伴或买家进行出售，或者如果确定，我们将能够同意与合并伙伴的条款，收购这些目标或按可接受的条款或预期的时间表进行这些出售。也不能保证我们将成功完成我们宣布的任何收购、合并或处置，执行新的业务线或模式，或将任何收购的业务整合到我们的整体运营中。不能保证我们能够将被收购的业务作为独立业务成功运营，也不能保证任何该等被收购的业务将盈利或不会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响或对我们的声誉造成重大损害。此外，作为我们整体增长战略的一部分进行的收购、合并或合资活动
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反托拉斯法和竞争法，反托拉斯监管机构可以调查未来(或待定)和已完成的交易。这些法律可能会影响我们进行这些交易的能力，在某些情况下，可能会导致强制资产剥离等。如果我们提议的交易或一系列交易受到反垄断法或竞争法的挑战，我们可能会招致巨额法律费用，管理层的注意力和资源可能会被转移，如果我们被发现违反了这些或其他相关法律、法规或要求，我们可能会遭受严重后果，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉和股票价格造成实质性损害。有关更多详细信息，请参阅标题下的风险因素我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，可能会对我们的股票价格造成重大损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成重大损害。“此外，我们不能确定被收购业务的关键人才在收购后是否会继续为我们工作，或者他们是否能够继续成功地管理或拥有足够的资源来成功运营任何被收购的业务。此外，我们收购的某些透析中心和设施已经投入使用多年，这可能会导致更高的维护成本。此外，我们的设施、设备和资讯科技可能需要改善或翻新，以维持或提高运作效率、争夺病人和医务主任，或应付不断转变的监管要求。在某些情况下，维护成本和/或资本支出的增加可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们收购的业务可能有未知或或有负债或负债超过我们最初估计的金额，并可能存在其他问题，包括但不限于与财务报告的内部控制有关的问题，或者可能影响我们遵守医疗保健法律法规和其他适用于我们扩大业务的法律的能力的问题，这可能会损害我们的声誉。因此，我们不能保证我们完成的收购会成功。尽管我们通常会就未向我们适当披露的事情向我们收购的企业的卖家寻求赔偿，但我们并不总是成功的。此外，即使在我们能够获得赔偿的情况下，我们也可能发现责任超过合同限额、为我们的利益代管的金额(如果有)或赔偿方的财务资源。如果我们的责任远远超过通过获得赔偿的权利或我们可能获得的替代补救措施或任何适用的保险而收回的任何金额，我们可能会遭受严重的后果，这将对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，并可能对我们的声誉造成实质性的损害。在此情况下，我们可能会遭受严重后果，对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。
此外，根据DMG销售股权购买协议(DMG销售协议)的条款，我们同意某些赔偿义务，包括违反我们关于遵守法律的陈述和保证的索赔、诉讼、没有未披露的责任、员工福利事项、劳工事项或税收等，以及我们向买方提供特殊赔偿的其他索赔。因此，我们可能有义务向买方支付与我们之前对DMG业务的所有权和运营相关的款项。根据DMG销售协议，或以其他方式，或与任何其他过去或未来的重大资产或业务处置相关的任何此等成交后负债和所需付款，可能个别或总体上对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。
此外，合资企业，包括但不限于我们的亚太合资企业和少数股权投资，本质上涉及对业务运营的较小程度的控制，因此可能会增加与合资企业或少数股权投资相关的财务、法律、运营和/或合规风险。此外，我们可能依赖于合资伙伴、控股股东或管理层，他们的商业利益、战略或目标可能与我们的不一致。合资伙伴、控股股东或管理层的业务决定或其他行动或不作为可能要求我们出资或支付其他款项，导致针对我们的诉讼或监管行动，对我们的声誉造成损害，或对我们的投资或合伙企业的价值产生不利影响，等等。此外，根据适用的协议，我们有可能有义务购买第三方在我们的许多合资企业中持有的权益，这是由于根据适用的协议，第三方可以在指定的时间段内酌情行使卖权条款。如果行使这些认沽条款，我们将被要求以评估的市值购买第三方所有者的股权。不能保证这些合资企业和/或少数股权投资，包括但不限于我们的亚太合资企业，最终会成功。
如果我们的某些供应商不能满足我们的需求，如果供应出现实质性价格上涨，如果我们购买的药品没有得到报销或得到足够的报销，或者如果我们无法有效地获得新技术或高级产品，这可能会对我们有效提供服务的能力产生负面影响，并可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们有重要的供应商，我们供应商总支出的很大一部分集中在数量有限的第三方供应商身上。这些第三方供应商包括但不限于药品供应商，这些药品供应商可能是我们提供服务的关键产品的主要来源，或者我们承诺有义务对其进行采购，
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有时会以特别的价格出售。如果这些供应商中的任何一家不能满足我们对其供应的产品的需求，包括但不限于产品召回、短缺或纠纷，并且我们无法找到足够的替代来源，如果我们遇到这些供应商无法缓解的重大价格上涨，或者如果我们从供应商购买的某些药品没有得到补偿或商业或政府付款人没有得到充分的补偿，或者如果我们无法确保产品(包括药品)在所需的时间范围内以具有竞争力的价格获得，则可能会对我们的产品产生实质性的不利影响。此外，与我们提供的服务至关重要的产品相关的技术可能会有新的发展，可能会产生更好的产品。如果我们不能在成本效益的基础上获得优质产品，无论是由于市场竞争条件还是其他原因，或者如果供应商不能满足我们对此类产品的要求，我们可能面临耐心的自然减员和其他负面后果，这可能会对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
将我们的业务扩展到美国以外的市场并在那里提供我们的服务使我们面临政治、经济、法律、运营和其他风险，这些风险可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
我们正在继续扩大我们的业务，在美国以外的某些市场提供我们的服务并进入新的业务线，这增加了我们在国际市场开展业务的固有风险。根据市场的不同，这些风险包括与以下方面有关的风险：
•当地经济环境的变化；
•政治不稳定、武装冲突或恐怖主义；
•公共卫生危机，如大流行或流行病，包括新冠肺炎大流行；
•社会变迁；
•知识产权的法律保护和救济；
•贸易法规；
•影响产品和服务的审批、生产、定价、报销和营销的程序和行动；
•外币；
•美国和外国的额外税收；
•出口管制；
•反垄断和竞争法律法规；
•缺乏可靠的法律制度，这可能会影响我们执行合同权利的能力；
•地方性法律、法规的变更、解释或者执行；
•启动新业务以及支付和收款周期可能需要更长的启动时间；
•财务和业务以及信息技术系统整合；
•不遵守美国法律，如《反海外腐败法》，或当地法律，禁止我们、我们的合作伙伴、我们的合作伙伴、我们的代理人或中介机构为获得或保留业务的目的向外国官员或任何第三方支付不当款项；以及
•数据和隐私限制。
与未能遵守适用的非美国法律、要求或限制相关的问题也可能影响我们的国内业务和/或增加对我们国内做法的审查。
此外，对我们的国际业务和运营的成功至关重要的一些因素将不同于那些影响我们国内业务和运营的因素。例如，开展国际业务需要我们投入大量的管理资源，在新市场实施我们的控制和系统，遵守当地法律和法规，包括满足财务报告和记录保留要求等，并克服管理国际业务所固有的许多新挑战，包括但不限于，基于
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不同的语言和文化，与在不同的监管和合规环境中建立临床业务相关的挑战，以及与及时聘用、整合和留住足够数量的熟练人员在我们不熟悉的环境中开展业务相关的挑战。
通过收购或有机增长扩大我们的国际业务可能会增加这些风险。此外，虽然我们可能会投入大量资本，并产生与我们国际业务的增长和发展相关的重大成本，包括启动或收购新业务，但我们可能无法在预期的时间表内运营这些业务，或者根本无法盈利。
这些风险可能对我们的业务、经营结果、财务状况、现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
如果我们的合资企业被发现违反了法律，我们可能会遭受严重的后果，这将对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
截至2020年12月31日，我们拥有众多透析相关合资企业的控股权，约占我们截至2020年12月31日年度美国透析收入的27%。此外，我们还拥有其他几家透析相关合资企业的非控股股权投资。我们希望继续增加我们合资企业的数量。我们与医生或医生团体的许多合资企业也有特定的医生所有者，为我们拥有和运营的中心提供医疗主任服务。由于我们与医生的关系受联邦和州反回扣法规的约束，我们一直在努力构建我们的合资企业安排，以满足我们认为在商业上合理的尽可能多的联邦安全港要求。然而，我们的合资企业安排并不满足联邦反回扣法规下任何安全港的所有要素，因此容易受到政府的审查。此外，我们的合资企业和少数股权投资本质上涉及对业务运营的较小程度的控制，从而潜在地增加了与合资企业或少数股权投资相关的财务、法律、运营和/或合规风险。如果我们的合资企业被发现违反适用的法律或法规，我们可能遭受严重后果，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。有关这些风险的更多信息，请参阅标题下的风险因素。我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害。以及“我们可能会进行收购、合并、合资或处置，这可能会对我们的经营业绩、债务资本比率、资本支出或我们业务的其他方面产生重大影响，在某些情况下，可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。“
估计我们确认的透析收入和相关退款负债的金额存在重大风险，如果我们对收入和相关退款负债的估计存在重大失准，可能会影响我们确认收入的时间和金额，或者对我们的业务产生重大不利影响。 结果 经营状况、财务状况和现金流。
估计我们在报告期内确认的美国透析净患者服务收入和相关退款责任的金额存在重大风险。由于保险覆盖范围的持续变化、地理覆盖范围的差异、对合同覆盖范围的不同解释以及其他付款人问题(如确保适当的文档)，开单和收取流程非常复杂。在任何时间点为大约204,200名美国患者确定适用的主要和次要覆盖范围，以及每月发生的患者覆盖范围的变化，都需要复杂的资源密集型流程。在确定福利的正确协调方面的错误可能会导致向付款人退款。与联邦医疗保险和医疗补助计划相关的收入还需要估计与主要政府付款人未支付的金额相关的风险，这些金额最终将从支付次要保险的其他政府计划、患者的商业健康计划次要保险或患者中收取。在提供服务后，托收、退款和付款人撤回通常会持续长达三年或更长时间。我们通常预计我们的美国透析净患者服务收入范围(估计风险)在该细分市场净收入的1%以内。如果我们对美国透析患者服务净收入和相关退款负债的估计存在重大不准确，可能会影响我们确认收入的时间和金额，并对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们现在或将来运营或投资的辅助服务和战略计划，包括但不限于我们的国际业务，可能会产生亏损，并可能最终失败。如果一个人
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如果或更多此类活动不成功，我们的业务、经营结果、财务状况和现金流可能会受到负面影响，我们可能不得不注销我们的投资并产生其他退出成本。
我们的辅助服务和战略计划受到许多相同的风险、法规和法律的约束，这些风险、法规和法律在本部分第I部分第1A项中阐述的与我们的透析业务相关的风险因素中有所描述，并且还受到特定战略计划性质特定的额外风险、法规和法律的约束。我们希望在未来情况允许的情况下，为我们的业务增加更多的服务，并追求更多的战略举措，其中可能包括与透析无关的医疗服务。其中许多举措需要或将需要管理和财政资源的投资，可能会在相当长的一段时间内造成重大损失，并可能在预期的时间范围内或根本无法盈利。不能保证任何这样的战略举措最终都会成功。市场状况或业务绩效的任何重大变化，包括但不限于新冠肺炎疫情或政治、立法或监管环境的重大变化，都可能影响任何这些战略计划的绩效或经济可行性。
如果我们的任何辅助服务或战略举措(包括我们的国际业务)不成功，将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生负面影响，我们可能决定退出该业务。如果我们退出某些业务，可能会产生巨大的终止成本。此外，我们在一项或多项辅助服务或战略计划上的投资，包括但不限于商誉或其他资产，可能会发生重大冲销或减值。在这方面，除了上述与我们的辅助服务和战略举措(包括但不限于我们的国际和制药业务)相关的费用外，我们已经并可能在未来承担减值和重组费用。
如果大量医生停止将患者转诊到我们的透析中心，无论是由于法律、法规或法规、新的竞争、我们中心服务质量水平的下降或其他原因，都将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
医生，包括医务主任，选择他们转诊病人的地方。一些医生更愿意让他们的病人在透析中心接受治疗，在那里，他们或其他执业人员作为中心的医务主任监督提供的整体护理。因此，我们许多中心的转介来源包括为中心提供医疗主任服务的医生或内科小组。
我们的医务主任合同是固定的，通常是十年，在任何给定的时间，都可能有大量的合同同时续签。医务主任没有义务延长与我们的协议，在某些情况下，我们的前医务主任可能会选择为竞争对手提供医务主任服务，或建立自己的透析中心与我们竞争。我们的现任或前任医务主任都没有义务将他们的病人转介到我们的中心。此外，透析领域还有许多新进入者，包括医务主任在内的医生可能会将患者转介给这些新进入者，而不是本公司。
肾科医生人口的老龄化和我们的竞争对手提供的机会可能会对医务主任决定与我们签订或延长他或她的协议产生负面影响。此外，在不断变化的医疗保健环境中，我们中心服务质量水平的明显下降或不同的从属模式限制了肾病医生转介患者的选择，例如医院雇用的医生数量增加，这可能会限制肾病医生将患者转介到我们中心的能力或愿望，或者以其他方式负面影响治疗量。
此外，如果发现任何现有协议的条款违反适用法律，不能保证我们会成功重组关系，这将导致协议提前终止。如果我们找不到合格的医务主任来监督我们透析中心的操作和护理，可能会影响医生转介患者到我们透析中心的意愿。如果大量医生停止将患者转诊到我们的透析中心，将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
如果我们的劳动力成本持续上升，包括由于短缺、认证要求的变化和/或熟练临床人员的流失率高于正常水平；或者当前待定或未来的政府法律、规则、法规或计划对我们的运营或盈利能力提出额外的要求或限制；或者如果我们无法吸引和留住关键的领导人才，我们可能会遇到业务运营中断和运营费用增加等问题，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们总体上面临着不断上涨的劳动力成本，尤其是，由于全国范围内熟练的临床人员短缺，正在进行的新冠肺炎大流行加剧了这一问题，我们继续面临劳动力成本上升和招聘护士的困难。我们已经并预计将继续遭受与以下相关的劳动力成本增加和人员配备方面的挑战
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新冠肺炎：疫情持续期间，疫情的严重程度将取决于疫情的严重程度和持续时间等。有关我们面临的与新冠肺炎相关的风险的更多讨论，请参见标题下的风险因素我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，任何一种风险都可能对我们产生实质性的不利影响。" 我们与医院和其他医疗保健提供者争夺护士。护士短缺可能会限制我们扩大业务的能力。此外，认证要求的变化可能会影响我们维持足够员工水平的能力，包括我们的队友无法满足新要求等。此外，如果我们的熟练临床人员的离职率高于正常水平，我们的运营和治疗增长可能会受到负面影响，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生不利影响。我们还面临着吸引和留住关键领导职位人才的竞争。如果我们无法吸引和留住合格的人才，我们的业务运营可能会受到干扰，包括但不限于我们实现战略目标的能力，这可能会对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。有关这些风险的更多信息，请参阅标题下的风险因素。我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害。“联邦和州医疗保健法律或法规的变化可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。”
我们的业务是劳动密集型的，如果我们无法吸引和留住员工，或者如果工会组织活动或立法或其他变化导致我们的运营成本大幅增加或生产率下降，我们的业务可能会受到实质性的不利影响。
我们的业务是劳动密集型的，我们的财务和经营业绩一直并将继续受到与劳动相关的成本、生产率以及与劳动和就业实践相关的未决或潜在索赔数量的影响。国家或地方层面的政治或其他努力可能会导致采取行动或提出建议，增加我们设施中工会组织活动成功的可能性，而由于其他原因，我们设施中正在进行的工会组织活动可能会继续或增加。我们可能会经历工资和福利以及劳工和雇佣索赔的上升趋势，包括但不限于提起集体诉讼，或此类索赔的不利结果，或面临停工。此外，我们正在并可能继续受到工会组织者有针对性的企业宣传活动的影响，为了应对这些活动，我们已经并可能继续需要花费大量的时间和财政资源。任何这些事件或情况都可能对我们的员工关系、待遇增长、生产率、业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
如果不能有效地维护、运营或升级我们的信息系统或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统，包括但不限于我们的临床、账单和收费系统，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们的业务在很大程度上依赖于有效的信息系统。我们的信息系统需要持续投入大量资源来维护、升级和增强现有系统，并开发或签订新系统合同，以便跟上信息处理技术的持续变化、新出现的网络安全风险和威胁、不断发展的行业、法律和监管标准和要求、新的护理模式以及我们业务中的其他变化等。例如，Cures Act中与数据互操作性、信息阻止和患者访问相关的条款包括，对国家卫生信息技术协调员办公室(ONC)的健康IT认证计划的更改，以及要求CMS监管的付款人通过标准化的患者访问和连接到提供商电子健康记录的提供商目录应用程序接口(API)提供相关索赔/护理数据和提供商目录信息。我们已经并将继续在构建数据互操作性能力方面进行投资，包括作为构建我们如上所述的综合护理能力的一部分，并继续评估CMS和ONC最终规则的潜在影响。任何未能充分遵守这些规则的行为都可能对我们的联邦医疗保险业务、我们扩展综合护理业务的能力以及我们与某些较小和/或非传统提供商竞争的能力产生不利影响，这些提供商利用我们作为ESRD服务提供商的身份，在数据和/或监管要求方面的不对称环境。不能保证对我们系统的计划增强的实施, 例如我们实施这些数据互操作性条款，或我们目前正在进行的升级和更好地集成我们的临床系统的其他努力，都将是成功的，或者我们最终将从对新的或现有的信息系统的投资中实现预期的好处。此外，我们可能会不时从独立的第三方获得与系统相关的大部分支持、技术或其他服务，如果这些第三方不能充分发挥作用，这可能会使我们的运营变得脆弱。
如果不能成功实施、操作和维护具有足够技术能力的有效和高效的信息系统，系统和相关技术中的缺陷或缺陷，或者我们不能有效和有效地整合我们的信息系统以消除冗余或过时的应用程序，可能会导致竞争
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不利因素，可能对我们的业务、财务状况和经营业绩产生重大不利影响。有关我们在竞争激烈的市场中面临的风险的更多信息，请参阅标题下的风险因素。如果我们不能成功竞争，包括但不限于实施我们的增长战略和/或留住愿意担任医疗总监的病人和医生，可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。“如果我们经营业务所依赖的信息被发现不准确或不可靠，或者我们或我们所依赖的第三方未能充分有效地维护信息系统和数据完整性，无论是由于软件缺陷、人为编码或实施错误或其他原因，我们可能会遇到实现临床结果目标的困难，面临包括制裁和处罚在内的监管问题，导致运营费用增加或遭受其他不良后果，任何这些都可能是实质性的。此外，未能充分保护和维护我们的信息系统(包括我们的网络)和数据，或我们所依赖的第三方托管的信息系统和数据的完整性，可能会使我们面临标题下的风险因素中所述的严重后果。如果我们未能遵守适用的法律、法规和标准，包括与代表我们使用敏感个人信息的第三方服务提供商有关的法律、法规和标准，或者如果我们未能妥善维护我们的数据的完整性、保护我们的系统的专有权或抵御网络安全攻击，我们可能会因为隐私和安全被违反而受到政府或私人行动，或者我们的数据和信息技术资产遭受损失，任何这些都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，或者，如果我们没有遵守这些法律、法规和标准，我们可能会因隐私和安全被违反而受到政府或私人行动，或遭受数据和信息技术资产的损失，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，或者
我们的计费系统对我们的计费操作至关重要。如果账单系统或我们所依赖的第三方的账单系统或服务存在缺陷，我们可能会在为所提供的服务成功开票和收款方面遇到困难，包括但不限于收款延迟、收款金额减少、商业和政府付款人退款和退款的风险增加、我们的应收账款拨备增加以及不遵守报销法律和相关要求，任何或所有这些都可能对我们的经营结果产生实质性的不利影响。
在临床环境中，如果我们的临床系统或我们的第三方服务提供商的系统不能有效运行，可能会对我们的业务、为患者提供的临床护理、手术结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。例如，在政府支付给我们的索赔中，至少有一部分是基于临床表现或患者结果或合并症的，如果相关临床系统未能准确捕获我们报告给CMS的数据，或者我们在报告的信息方面存在数据完整性问题，这可能会影响我们从政府支付者那里支付的款项，以及我们根据不准确的信息保留支付给我们的资金的能力。
此外，我们预计，随着市场的发展和新技术的引入，我们运营所处的高度竞争的环境将变得越来越有竞争力。这种动态的环境需要在新技术和临床应用上持续投资。机器学习和人工智能正越来越多地推动技术创新，我们的部分业务可能会使用机器人技术。如果这些技术或应用程序未能按预期运行或未按规定执行，包括由于潜在的设计缺陷和算法或其他技术开发中的缺陷、人为错误或其他原因，我们的临床操作、业务和声誉可能会受到损害。如果我们不能成功地维护、增强或操作我们的信息系统，包括通过在我们的临床手术和实验室中实施此类技术或应用程序，我们可能无法有效地适应不断变化的法律和要求，无法与成功实施和发展这项技术的其他公司保持竞争力，根据适用于我们业务的现有法律、法规和要求，风险可能会增加，我们的患者的安全可能会受到不利影响，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果和财务状况产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成实质性损害。有关更多详细信息，请参阅标题下风险因素中的讨论我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对我们的股价造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害。“
一般风险因素
我们目前和未来的债务水平可能会对我们的业务产生不利影响，我们产生现金偿还债务和其他预定目的的能力，以及我们遵守债务公约的能力，取决于许多我们无法控制的因素。
我们有大量未偿债务，未来可能会产生大量额外债务，包括根据我们在第二部分第7项“股票回购”项下讨论的股份回购授权，为回购普通股提供资金而发生的债务。“管理层对财务状况和经营成果的讨论与分析”."如本报告所列合并财务报表附注13所述，
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我们是高级担保信贷协议(信贷协议)的缔约方，该协议包括一项有担保的定期贷款A贷款、一项有担保的定期贷款B-1贷款和一项本金总额为10亿美元的有担保循环信贷额度。我们的长期债务还包括32.5亿美元的优先票据本金总额。
如果我们不能产生足够的现金来偿还债务和作其他预定用途，例如：
•使我们难以偿还债务；
•增加我们在普遍不利的经济和工业条件下的脆弱性；
•要求我们将运营现金流的很大一部分用于偿还债务，从而减少了我们现金流用于营运资本、资本支出、收购和投资、在计划或宣布的水平回购股票以及其他一般公司用途的可获得性；
•限制我们在计划或应对业务和我们经营的市场的变化方面的灵活性；
•使我们面临利率波动的风险，这可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流以及我们偿还债务的能力产生不利影响；
•与负债较少的竞争对手相比，我们处于竞争劣势；
•限制我们借入额外资金的能力，或以优惠条件对现有债务进行再融资(如果其他条件可用或根本没有)。
我们的高级担保信贷安排以浮动利率计息，我们将来可能产生的其他债务也会计息。因此，在任何给定的时间，高级担保信贷安排和任何其他可变利率债务的利率都可能高于或低于当前水平。如果利率上升，我们的可变利率债务的偿债义务将增加，即使借款金额保持不变，因此净收益和相关现金流(包括可用于偿还债务的现金)将相应减少。
我们的负债水平和所需支付的这类债务也可能受到与伦敦银行同业拆借利率(LIBOR)相关的预期改革的影响。根据我们的高级担保信贷安排支付的浮动利率与伦敦银行同业拆借利率挂钩，作为确定此类利率的基准。伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)基准最近一直是国家、国际和其他监管指导和改革提案的主题。这些改革可能会导致LIBOR的表现与过去有所不同，2023年之后LIBOR可能最终不复存在。美国联邦储备委员会(Federal Reserve)与另类参考利率委员会(Alternative Reference Rate Committee)正在考虑用一种新的指数取代美元伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)，该指数由美国国债(SOFR)支持，衡量隔夜拆借现金的成本。另类参考利率委员会是一个由美国大型金融机构等实体组成的指导委员会。SOFR或任何其他潜在的替代参考利率作为伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)替代率是否获得市场吸引力仍是个问题.我们的高级担保信贷安排包括机制，以促进我们和我们的贷款人采用替代基准利率来取代LIBOR；然而，我们不能保证我们和我们的贷款人会就这样的替代利率达成一致，即使达成一致，这种替代利率的表现也可能不会以类似LIBOR的方式表现，并可能导致利率高于或低于如果LIBOR继续有效时的利率。
我们偿还债务的能力，为计划中的资本支出和扩张努力提供资金的能力，包括但不限于我们未来可能进行的任何战略性收购，以预期或宣布的水平回购我们的股票，以及满足我们的其他流动性需求，将取决于我们产生现金的能力。这不仅取决于我们业务的成功，还受到经济、金融、竞争、监管和其他我们无法控制的因素的影响。我们不能保证我们的业务将从未来的运营中产生足够的现金流，或我们未来的借款金额将足以使我们偿还债务或为我们的营运资本和其他流动性需求(包括上述需求)提供资金。如果我们无法产生足够的资金来偿还我们的未偿债务，或满足我们的营运资金或其他流动性需求，包括上述那些，我们将被要求对部分或全部此类债务进行再融资、重组或以其他方式修订，出售资产，改变或减少我们计划或宣布的资本部署用途或战略，包括但不限于股票回购，减少资本支出，计划中的扩张或其他战略举措，或通过出售我们的股权或与股权相关的证券来筹集额外现金。我们不能保证任何此类再融资、重组、修订、出售资产或发行股权或与股权相关的证券能够完成，或者如果完成，将以有利的条件或将筹集足够的资金来满足这些义务或我们的其他流动性需求。
此外，我们将来可能会继续背负债务，而新增的债务数额可能会很大。虽然信贷协议包括可以限制我们债务的契约，但我们目前有能力，并预计将继续有能力招致大量额外债务。此风险因素中描述的风险可能会像新的风险因素一样加剧。
50

债务增加到目前的债务水平，或者如果我们产生任何新的债务义务，使我们受到限制我们财务和运营灵活性的限制性契约的约束。任何违反或不遵守这些公约的行为都可能导致我们的债务违约。
任何未能在到期时偿付吾等的任何债务，或吾等的信贷安排下的任何其他违约或吾等的其他债务，均可能对吾等的业务、经营业绩、财务状况及现金流产生重大不利影响，并可能触发吾等其他债务工具中的交叉违约或交叉加速拨备，从而容许该等其他债务的持有人要求立即偿还或停止未来延长信贷期限，以及在有担保债务的情况下，取得及出售担保该等债务的抵押品以履行吾等的义务。
我们的高级担保信贷安排和高级契约项下的借款由我们的某些国内子公司担保，而我们的高级担保信贷安排项下的借款基本上由我们的所有和某些国内子公司的资产担保。此类担保和我们已抵押此类资产的事实可能会使我们更难和更昂贵地进行额外的担保和无担保借款，或者在某些情况下可能会有效地阻止我们进行额外的担保和无担保借款。
我们可能会受到税收法律、法规和解释的不利变化，或者对我们的税收状况的挑战。
我们受美国联邦、州和地方政府以及各个外国司法管辖区的税收法律法规的约束。我们根据我们所在司法管辖区制定的税率计算所得税拨备。由于不同司法管辖区的税率不同，可归因于我们运营的各个司法管辖区的收益的变化可能会导致我们的整体税收拨备发生不利或有利的变化。
税收法律或法规的修改可能会对我们的整体纳税义务产生不利影响。不能保证美国和我们运营的其他司法管辖区的税收法律或法规的变化不会对我们的有效税率、纳税、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。例如，与最近的美国选举周期相关的政治环境的变化增加了税收和相关法规的变化可能对我们的运营结果和财务状况产生实质性不利影响的可能性。同样，影响我们的患者、业务伙伴和交易对手或总体经济的税收法律法规的变化也可能影响我们的运营结果、财务状况和现金流。
此外，税收法律和法规非常复杂，并受到不同解释的影响，任何严重违反所有相关司法管辖区适用税收法律和法规的行为都可能导致重大处罚和责任。我们定期接受各税务机关的审计。例如，我们目前的审计包括美国国税局(Internal Revenue Service)对2014-2017年度的审计，这一审计以及任何其他税务审计和任何相关诉讼的最终决定可能与我们历史上的所得税拨备和应计项目存在实质性差异。已制定的税法、规则或监管或司法解释的任何变化；任何司法管辖区与税务审计相关的任何不利发展或结果；或与所得税会计有关的声明的任何变化，都可能对我们的有效税率、纳税、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们可能会被要求赔偿不在保险范围内的损害赔偿和其他费用，或超出我们现有的保险覆盖范围，这可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。
我们的运营和我们管理业务的方式可能会使我们以及我们的高级管理人员和董事面临诉讼和责任，我们对他们负有一定的防御和赔偿义务。如果我们面临负面宣传，或者我们支付与任何适用保险覆盖范围或限制之外的索赔相关的损害赔偿或辩护费用，包括但不限于与不良患者事件、网络安全事件、合同纠纷、反垄断和竞争法律法规、专业和一般责任以及董事和高级管理人员职责有关的索赔，我们的业务、盈利能力和增长前景可能会受到影响。此外，我们还收到了来自商业付款人和其他第三方的索赔通知，以及来自联邦政府的传票和CID，涉及我们的业务实践，包括但不限于我们的历史计费实践和被收购企业的历史计费实践。虽然这些索赔的最终结果无法预测，但其中一项或多项索赔的不利结果可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。对于我们认为适合投保的风险，我们维持投保范围，并决定是否对其他风险或层级投保进行自我投保。然而，成功的索赔，包括但不限于专业责任、不当行为或疏忽索赔，或与网络安全事件有关的索赔，如果超出任何适用的保险范围、超出任何适用的保险范围或限制，或受我们的自我保险扣留影响，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
51

此外，如果我们的保险和索赔成本增加，那么我们的收入可能会下降。保险费和免赔额的市场费率一直在稳步上升。我们的业务、经营结果、财务状况和现金流可能受到以下任何因素的重大不利影响：
•我们的保险公司倒闭或资不抵债；
•进一步提高保费和免赔额；
•对我们的责任索赔数量增加，或解决或审判与这些索赔有关的案件的费用增加；
•获得不包括传染病等事项的保险；或
•无法按可接受的条件购买一种或多种保险(如果有的话)。
如果我们不能成功地保持对财务报告的有效内部控制，我们的财务报告的完整性可能会受到损害，这可能会对我们准确报告财务业绩的能力、市场对我们业务的看法和我们的股票价格产生实质性的不利影响。
将收购和新业务线整合到我们对财务报告的内部控制中，已经并将继续需要我们的管理层和其他人员投入大量的时间和资源，而且已经增加，预计将继续增加我们的合规成本。如果不能保持有效的内部控制环境，可能会对我们准确报告财务结果的能力、市场对我们业务的看法和我们的股票价格产生实质性的不利影响。此外，如果我们对财务报告的内部控制出现重大失误或不恰当地应用会计原则，我们可能会被要求重述我们的财务结果。
经济状况恶化、金融市场中断或自然灾害或其他灾害、政治不稳定、公共卫生危机或不利天气事件(如飓风、地震、火灾或洪水)可能对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
经济状况的恶化，无论是否与新冠肺炎疫情有关，都可能对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。除其他事项外，这种情况可能导致的联邦和州收入的潜在下降可能会产生额外的压力，要求遏制或减少医疗保险、医疗补助和其他政府资助计划对我们服务的报销。由于不利的经济状况(包括持续的新冠肺炎疫情导致的经济恶化)导致的美国失业人数增加，可能会导致雇主团体健康计划覆盖的患者比例较小，而薪酬较低的联邦医疗保险和医疗补助计划覆盖的比例较大。雇主还可以选择更具限制性的商业计划，报销费率更低。如果付款人受到经济下滑的负面影响，我们可能会经历商业利率的进一步压力，收款放缓，以及我们预计收款金额的减少。此外，金融市场的不明朗情况，可能会对我们的信贷安排所支付的浮动利率造成负面影响，或会令日后更难取得或续期这类贷款，或获得其他形式的融资(如果有的话)。有关新冠肺炎大流行带来的风险的更多信息，请参阅标题下风险因素中的讨论。我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，任何一种风险都可能对我们产生实质性的不利影响。“有关与我们负债有关的风险的更多信息，请参阅标题下风险因素中的讨论。“我们目前和未来的债务水平可能会对我们的业务产生不利影响，我们产生现金偿还债务和其他预定目的的能力，以及我们遵守债务契约的能力，取决于许多我们无法控制的因素。”
此外，截至2020年12月31日，我们的合并资产负债表上记录了约69.19亿美元的商誉。我们根据适用会计指引的规定对商誉减值进行会计处理，并在报告单位的账面金额被确定超过其估计公允价值时记录减值费用。我们使用各种因素来评估财务状况、未来前景和与我们业务相关的其他情况的变化，并在适用的情况下估计其公允价值。这些评估和相关估值可能涉及重大不确定性，需要对各种事项做出重大判断，其中一些事项可能存在合理分歧。
如果我们的收入和财务业绩由于美国经济和就业状况的恶化而受到实质性的不利影响，这对我们患者的报销比率或保险覆盖范围产生了负面影响，我们可能会产生未来的费用，以确认我们商誉和其他无形资产账面价值的减值，这可能会对我们的业务、经营结果和财务状况产生实质性的不利影响。
52

此外，我们的一些业务，包括我们的临床实验室、透析中心和其他设施，可能会受到自然灾害或其他灾难、政治不稳定、公共卫生危机(如全球流行病或流行病(包括新冠肺炎大流行))或不利天气事件(如飓风、地震、火灾或洪水)的不利影响。气候变化在全球范围内的影响越来越大，这些影响和风险可能会进一步加剧。此外，对于我们的患者来说，这些风险尤其增加，部分原因是慢性病患者可能更容易受到流行病或其他公共卫生危机的不利影响，还因为任何自然灾害或其他灾难、政治不稳定或不利天气事件扰乱或限制了我们任何中心或其他设施或服务的运营，可能会延误或以其他方式影响我们为透析患者提供的关键服务。此外，任何此类事件或其他事件导致我们的临床实验室、透析中心和相关手术和/或其他设施无法正常工作，或以其他方式对这些地点的队友或患者的安全产生不利影响，都可能导致我们面临不利后果，包括但不限于潜在的数据丢失，包括PHI或PII、合规性或监管调查，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果和财务状况造成实质性影响，并可能对我们的声誉造成实质性损害。例如，我们的临床实验室位于佛罗里达州，该州过去经历过飓风，未来也可能遭遇飓风。自然灾害或其他灾害或不利天气事件可能会严重损坏或摧毁我们的设施，扰乱运营, 增加我们维持运营的成本，并需要大量支出和恢复时间才能完全恢复运营。此外，随着气候变化的影响逐渐显现，例如通过自然灾害或其他灾害或不利天气事件的频率和强度的潜在增加，或者通过采取应对措施的法律或法规，我们可能面临与诊所运营相关的成本增加，包括但不限于水或能源成本的供应。
我们在美国以外市场的存在可能会增加我们在自然灾害、公共卫生危机、政治不稳定、气候变化或其他我们无法控制的灾难性事件方面的风险敞口。有关与我们的国际业务有关的风险的更多信息，请参阅标题“风险因素”中的讨论。将我们的业务扩展到美国以外的市场并在那里提供我们的服务使我们面临政治、经济、法律、运营和其他风险，这些风险可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。"
任何或所有这些因素，以及这些事件的其他后果，我们目前都无法预测，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，或者对我们的声誉造成实质性的损害。
我们组织文件中的条款、我们的薪酬计划和政策以及特拉华州法律的某些要求可能会阻止控制权的变更，并可能使我们的股东更难改变董事会的组成，并采取股东认为符合其最佳利益的其他公司行动。
我们的组织文件包括一些条款，这些条款可能会阻止敌意收购，推迟或阻止控制权的变更或管理层的变动，或者限制我们的股东批准他们可能认为符合他们最佳利益的交易的能力。这些条款包括禁止我们的股东在书面同意下行事，对董事提名和股东提案的提前通知要求，以及授予我们的董事会发行优先股和决定优先股的权利和优先股的权力，而不需要进一步的股东批准。
我们大部分未偿还的员工股票薪酬奖励都包括一项条款，即在控制权发生变化时加快奖励的授予速度。这些条款和任何其他控制权变更条款可能会影响收购方愿意为我们公司支付的价格。
我们还受特拉华州公司法第203条的约束，除例外情况外，禁止我们在该条规定的任何利益股东成为利益股东之日起三年内与该股东进行任何业务合并。
上述条款可能会阻碍、推迟或阻止以我们的股东可能认为有吸引力的价格收购我公司。这些规定还可能使我们的股东更难选举董事和采取其他公司行动，并可能限制投资者可能愿意为我们普通股支付的价格。
项目(1B)包括未解决的工作人员意见。
没有。
53

第(2)项：物业管理公司、物业管理公司。
我们的公司总部位于科罗拉多州丹佛市，由一个拥有240,000平方英尺的建筑和一个租赁的345,900平方英尺的地点组成。我们的总部由从事管理、财务、营销、战略、法律、合规和其他行政职能的团队成员占据。我们在加利福尼亚州、宾夕法尼亚州、田纳西州和华盛顿州租用了五个商业办事处，并在华盛顿拥有一个商业办事处，用于我们的美国透析业务。我们的实验室设在佛罗里达州，我们在一栋租用的大楼里运营实验室服务。我们还在美国和世界各地租用其他行政办公室。
对于我们的美国透析业务，我们拥有六个门诊透析中心的土地和建筑。我们还拥有21处待开发的物业，包括运营门诊透析中心和我们持有的待售物业。此外，我们总共将四个自有物业出租给第三方租户。我们剩余的门诊透析中心位于我们租用的场所内。
我们美国透析业务的大部分租约期限从5年到20年不等，通常包含5年到10年的续订选项，续订时的公允租金价值。我们的租约通常会受到消费者物价指数(CPI)周期性上涨的影响，或者包含固定的升级条款。我们的门诊透析中心的面积从大约1,000平方英尺到33,000平方英尺不等，平均面积约为7,800平方英尺。我们的国际租期一般从一年到十年不等。
我们的一些门诊透析中心已经满负荷或接近饱和状态。然而，我们相信，我们现有的大多数透析中心都有足够的能力通过增加运营时间和/或天数来容纳额外的病人数量，或者，如果现有设施中有额外的空间可用，则可以通过增加透析站来容纳额外的病人。我们通常可以将现有的中心搬迁到更大的设施，或者如果现有的中心达到容量，我们可以开设新的中心。关于搬迁中心或新建中心，我们认为，在每个中心规划的区域内，我们一般都能以经济合理的价格出租空间，尽管这方面不能得到保证。在这方面，我们认为，我们可以在每个中心规划的区域内以经济合理的价格出租空间，尽管这方面不能保证。现有中心的扩展或透析中心的搬迁将受到审查，以确定是否符合与参与Medicare ESRD计划相关的条件。在需要需要证书或中心许可证的州，扩建或搬迁通常需要额外的批准。
第(3)项：诉讼程序。
本部分第I部分第(3)项所要求的信息通过引用标题下列出的信息并入本文。偶然事件“在本报告所列合并财务报表附注16中。
第(4)项：矿场安全信息披露。
不适用。
54

第二部分
第五项：登记人普通股、相关股东事项和发行人购买股权证券的公开市场。？
我们的普通股在纽约证券交易所交易，代码是DVA。我们普通股在2021年1月29日的收盘价为每股117.37美元。根据我们的登记和转让代理Computershare的数据，截至2021年1月至29日，有7594名普通股持有者登记在册。这一数字不包括由经纪公司和结算机构登记在册的受益持有人人数。
我们的首次公开募股是在1994年，自上市以来，我们从未宣布或向普通股持有者支付过现金股息。我们目前没有支付现金股息的计划，根据我们的高级担保信贷安排条款，我们支付股息的能力也有一定的限制。请参阅“流动性和资本资源“在第7项之下。”管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析“以及综合财务报表的附注。
股票回购
下表总结了我们在2020年第四季度回购普通股的情况：
期间总数
的股份
购得		平均价格
按股支付		作为公开宣布的计划或计划的一部分购买的股票总数近似美元价值
根据计划或计划可能购买的股份
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)
2020年10月1日至31日1,828 $87.96 1,828 $515,926 
2020年11月1日至30日1,149 105.54 1,149 $394,628 
2020年12月1日至31日1,216 111.91 1,216 $1,929,955 
总计4,193 $99.73 4,193 
下表总结了我们在2020年回购普通股的情况：
期间总数
的股份
购得		平均价格
按股支付		作为公开宣布的计划或计划的一部分购买的股票总数近似美元价值
根据计划或计划可能购买的股份
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)
2020年1月1日-3月31日4,052 $74.81 4,052 $1,400,356 
2020年4月1日-6月30日— — — $1,400,356 
2020年7月1日-9月30日(1)
8,232 88.13 8,232 $676,709 
2020年10月1日-12月31日4,193 99.73 4,193 $1,929,955 
总计16,477 $87.80 16,477 
(1)购买的股票总数和回购股票支付的总金额包括根据我们修改后的荷兰拍卖投标要约回购的股票，清算价为每股88.00美元，外加250万美元的相关费用和开支。
自2019年11月4日营业时间结束时起，董事会终止了我们之前可获得的所有剩余股份回购授权，并批准了20亿美元的新股份回购授权。
自2020年12月10日起，董事会终止了根据上述2019年11月4日授权可供我们使用的所有剩余股份回购授权，并批准了20亿美元的新股份回购授权。吾等获授权不时在公开市场或私下协商的交易中进行购买，包括但不限于透过加速股份回购交易、衍生工具交易、投标要约、规则10b5-1计划或上述任何组合，视乎市场情况及其他考虑因素而定。
截至2021年2月10日，根据当前的回购授权，我们总共有18.07亿美元可用于额外的股票回购。虽然这项股份回购授权没有到期日，但我们仍然受到股份回购的限制，包括根据我们的高级担保信贷安排的条款。
55

第(6)项：统计数据包括精选的财务数据。
以下财务和经营数据应结合第7项一并阅读。“管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析以及我们作为本报告一部分提交的合并财务报表。下表列出了所示期间的选定合并财务和运营数据：
 截至十二月三十一日止的年度，
 20202019201820172016
 (美元和股票(以千计)，每股数据除外)
损益表数据：     
总收入(1)
$11,550,604 $11,388,479 $11,404,851 $10,876,634 $10,707,467 
营运费用及收费(2)
9,855,968 9,745,162 9,879,027 9,063,879 8,677,757 
营业收入1,694,636 1,643,317 1,525,824 1,812,755 2,029,710 
债务支出(304,111)(443,824)(487,435)(430,634)(414,116)
债务预付、再融资和赎回费用(89,022)(33,402)— — — 
其他收入，净额16,759 29,348 10,089 17,665 7,511 
所得税前持续经营所得1,318,262 1,195,439 1,048,478 1,399,786 1,623,105 
所得税费用(3)
313,932 279,628 258,400 323,859 431,761 
持续经营净收益1,004,330 915,811 790,078 1,075,927 1,191,344 
非持续经营的净(亏损)收入，净额
免税额(4)
(9,653)105,483 (457,038)(245,372)(158,262)
净收入994,677 1,021,294 333,040 830,555 1,033,082 
减去：可归因于非控股权益的净收入(221,035)(210,313)(173,646)(166,937)(153,208)
可归因于DaVita Inc.的净收入。$773,642 $810,981 $159,394 $663,618 $879,874 
可归因于DaVita Inc.的每股收益：
持续经营的基本收入(5)
$6.54 $4.61 $3.66 $4.78 $5.12 
持续经营的摊薄收益(5)
$6.39 $4.60 $3.62 $4.71 $5.04 
加权平均每股收益(5):
基本股份119,797 153,181 170,786 188,626 201,641 
稀释后股份122,623 153,812 172,365 191,349 204,905 
资产负债表数据(截至期末)：
营运资金$672,581 $1,318,072 $3,532,998 $5,703,181 $1,283,784 
总资产$16,988,516 $17,311,394 $19,110,252 $18,974,536 $18,755,776 
长期债务$7,917,263 $7,977,526 $8,172,847 $9,158,018 $8,944,676 
DaVita Inc.股东权益总额(5)
$1,383,566 $2,133,409 $3,703,442 $4,690,029 $4,648,047 
 
(1)2018年1月1日，我们通过了与客户签订合同的收入(主题606)对截至2018年1月1日未实质完成的合同使用累计效果法。见合并财务报表附注1和附注2，进一步讨论我们采用的专题606。
(2)下表汇总了包括在营业费用和费用中的所有权利息、净额、法律事项应计费用、减损费用、重组费用和结算收益的变化造成的损失(收益)：
 截至十二月三十一日止的年度，
 20202019201820172016
 (千美元)
若干营运开支及收费：     
所有权权益变动的亏损(收益)，净额$16,252 $(51,888)$(6,273)$(374,374)
法律事务的应计项目$35,000 $15,770 
减损费用$124,892 $27,969 $336,223 $43,408 
重组费用$11,366 $2,700 
结算收益$(529,504)
(3)2017年的税收支出包括与2017年12月通过的美国税收立法相关的251510美元的净税收优惠。
(4)2019年6月19日，我们完成了将DMG业务出售给联合健康的子公司Collaborative Care Holdings，LLC(Optum)的交易。因此，DMG的运营结果报告为终止运营的净收益(亏损)，扣除
56

所有呈列期间的税项及其资产和负债在交易结束前报告的期间被归类为持有待售。
(5)下表汇总了我们的普通股活动：
 截至十二月三十一日止的年度，
 20202019201820172016
 (美元和股票(千美元和千股))
股票回购：     
股票16,477 41,020 16,844 12,967 16,649 
已支付的金额$1,446,767 $2,402,475 $1,153,511 $810,949 $1,072,377 
已发行股份：
购股计划222 315 398 360 438 
股票奖励计划345 161 371 514 1,011 
57

第七项：报告了管理层对财务状况和经营结果的讨论和分析。
前瞻性陈述
这份10-K表格年度报告，包括本管理层对财务状况和经营结果的讨论和分析，包含符合联邦证券法含义的前瞻性陈述，因此被1995年私人证券诉讼改革法规定的“前瞻性陈述”的安全港所涵盖。这些前瞻性表述可能包括但不限于达维塔对新型冠状病毒(新冠肺炎)的反应和预期的未来影响，包括有关我们的资产负债表和流动性、我们的开支和费用抵销、收入、账单和收款、潜在需求、使用政府救助计划下的任何资金的能力或意愿、用品的可用性或成本、治疗量、混合预期(例如商业保险下的患者百分比或数量)、新冠肺炎疫苗的供应和管理以及对我们患者和队友的总体影响的声明。以及有关我们未来运营、财务状况和前景、费用、战略举措、政府和商业付款率、与基于价值的护理和联邦医疗保险优势计划登记相关的预期以及我们正在进行的股票回购计划的其他声明。除有关历史事实的陈述外，本报告中的所有陈述均为前瞻性陈述。在不限制前述规定的情况下，包括“预期”、“打算”、“将”、“可能”、“计划”、“预期”、“相信”、“预测”、“指导”、“展望”、“目标”以及类似表述的陈述旨在识别前瞻性陈述。这些前瞻性陈述是基于达维塔公司目前的预期，仅基于截至本报告发表之日可获得的信息。达维塔没有义务公开更新或修改任何前瞻性陈述。, 无论是由于环境的变化、新的信息、未来的事件或其他原因，除非法律另有要求。由于涉及大量已知和未知风险和不确定性的众多因素，未来的实际事件和结果可能与任何前瞻性陈述大不相同。这些风险和不确定因素包括：
•前瞻性和前瞻性的新冠肺炎疫情的持续影响，包括但不限于对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、业务、运营、声誉、财务状况和运营结果的影响；政府对新冠肺炎流行病的应对；新冠肺炎治疗、治疗和疫苗的可用性、接受性、影响和有效性；病毒的进一步传播或死灰复燃，包括新毒株的出现；大流行对我们的收入和由于治疗量减少而无法获得的增长的持续影响；新冠肺炎“的影响造成的长期经济低迷的后果，例如对我们的商业组合的潜在负面影响，甚至在大流行病消退之后仍可能持续；以及与”新冠肺炎“相关的持续成本，例如采购设备和临床用品的成本以及更高的工资和工资支出。上述风险和不确定因素也可能增加下文讨论的许多其他风险和不确定因素；
•收入较高的商业付款人计划产生的利润集中，其平均实现付款率持续面临下行压力，以及此类计划下患者数量或百分比的减少，包括但不限于，由于限制或禁止使用和/或提供慈善保费援助，这可能导致收入或患者损失，或者我们对患者将如何应对慈善组织经济援助的任何变化做出不正确的假设；
•我们或我们的业务伙伴不遵守任何隐私法或安全法，或我们或第三方违反任何涉及挪用、丢失或未经授权使用或披露机密信息的行为；
•正在进行的医疗改革的实施、或新立法、法规或指导的变更、执行或相关诉讼在多大程度上导致我们的服务的承保范围或报销费率减少、参加或选择了更高薪酬的商业计划的患者数量减少或选择了联邦医疗保险优势计划(Medicare Advantage Plan)或对我们的业务产生其他实质性影响；或者我们对患者将如何应对任何此类事态发展做出了不正确的假设；
•联邦医疗保险终末期肾病计划或其他基于政府的计划下政府支付费率的降低以及联邦医疗保险优势基准结构的影响；
•适用于我们的法律、法规或要求的潜在变化所产生的风险，例如潜在和拟议的联邦和/或州立法、法规、投票、行政行动或其他倡议，包括与医疗保健和/或劳工事务相关的倡议，如加利福尼亚州的AB 290；
•政治环境和相关发展对当前医疗市场和我们业务的影响，包括关于平价医疗法案、交易所和许多其他核心方面的未来
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目前的医疗保健市场，以及美国最高法院和新的总统政府和国会多数派的组成；
•我们成功实施家庭透析、价值型护理和/或综合肾脏护理战略的能力，包括在复杂和高度监管的环境中维持我们现有的业务和进一步发展我们的能力；
•药品实践模式、报销和支付政策和流程的变化，或药品定价的变化，包括缺氧诱导因素的变化；
•法律和合规风险，例如我们继续遵守复杂的政府法规；
•来自透析供应商和其他人的竞争持续加剧，以及其他潜在的市场变化；
•我们维持与医生医疗总监的合同的能力，医生从属模式的改变，以及政府或私营部门引入的可能侵蚀我们的患者基础和报销比率的新医疗模式的出现，例如负责任的医疗组织、独立的执业协会和综合交付系统；
•我们有能力以对我们有利或完全有利的条款，完成我们可能宣布或正在考虑的收购、合并或处置，或整合并成功运营我们可能收购或已经收购的任何业务，或成功扩大我们在美国以外市场的运营和服务，或扩展到透析以外的业务；
•我们现金流的可变性，包括但不限于任何延长的账单或收款周期；我们未来可能无法产生或获得足够的现金来偿还债务或为我们的其他流动性需求提供资金的风险；以及我们可能无法在债务到期时以对我们有利或根本不利于我们的条款对其进行再融资的风险；
•可能影响我们根据股票回购计划回购股票的能力的因素，以及任何此类股票回购的时间，以及我们使用大量可用资金回购股票的情况；
•在财务报表中使用会计估计、判断和解释所产生的风险；
•减值我们的商誉、投资或其他资产；以及
•与第一部分第1A项所列其他风险因素相关的不确定性。本年度报告(Form 10-K)中的其他风险和不确定性，以及我们不时提交给证券交易委员会(SEC)的任何后续报告中讨论的其他风险和不确定性。
以下内容应与我们的合并财务报表一起阅读。
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公司概述
我们的主要业务是为美国的患者提供透析和相关实验室服务，我们称之为我们的美国透析业务。我们还经营各种辅助服务和战略计划，包括我们的国际业务，我们统称为我们的辅助服务，以及我们的公司行政支持。我们的美国透析业务是美国领先的肾透析服务提供商，为患有慢性肾功能衰竭(也称为终末期肾病(ESRD)或终末期肾病(ESKD)的患者提供透析服务。
2019年6月19日，我们完成了将我们的达维塔医疗集团(达维塔医疗集团)业务出售给联合健康的子公司Collaborative Care Holdings，LLC。由于这笔交易的结果，达维塔医疗集团的运营结果报告为所述所有时期的停产运营，达维塔医疗集团不包括在本管理层的以下讨论和分析中。
尽管面临着应对新型冠状病毒大流行(新冠肺炎)的挑战，我们2020年的整体财务业绩同比增长得益于收入的增加，这主要得益于我们的美国透析业务每种治疗的平均收入增加以及我们的国际业务实现了增长。这被劳动力成本(运营成本和管理费用)增加、仿钙剂利润率下降、宣传成本增加以及新冠肺炎出现带来的成本增加(包括与补偿和医疗用品相关的成本增加)部分抵消。
推动我们2020年财务业绩的因素包括：
•改善了我们美国透析业务的关键临床结果，包括我们连续第八年在CMS的质量激励计划中被评为行业领先者，并在过去七年中获得CMS五星质量评级系统的认可；
•美国透析业务收入增长0.9%，美国辅助服务业务收入增长5.3%，国际业务收入增长11.0%；
•净增加63个美国和62个国际透析中心，包括进入一个新的国家，英国；
•持续经营的营业现金流为19.79亿美元；
•回购16,477,378股我们的普通股，总代价为14.47亿美元，我们的股票数量同比减少12.6%；
•再融资交易，包括赎回我们5.125%和5.0%的优先票据，发行新的4.625%和3.75%的优先票据，以及重新定价我们的定期贷款B-1，从而降低债务支出；以及
•第一部分进一步讨论的新冠肺炎的影响项目1“商务”并在标题“新冠肺炎及其对我们业务的影响下面。
在2021年，我们预计新冠肺炎将继续影响我们的业务和财务业绩，如下所述，尽管这些影响的规模仍然难以预测，并受到许多因素的重大不确定性的影响，这些因素包括，除其他外，大流行的严重程度和持续时间；病毒的进一步传播或死灰复燃，包括出现新的病毒株；它对慢性肾脏病患者群体和我们患者群体的影响；新冠肺炎治疗、治疗和疫苗的可用性、接受性、影响和有效性；大流行对美国和全球经济和失业的持续影响；我们的竞争对手对大流行和市场相关变化的反应；以及联邦、州和地方政府应对的时机、范围和有效性。新冠肺炎疫情对我们业务的持续影响和中断可能会对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、业务、运营、声誉、财务状况、运营结果、现金流和/或流动性产生实质性的不利影响。在治疗量方面，我们继续面临压力，主要是新冠肺炎对透析患者死亡率的影响。这种压力还受到行业增长放缓和竞争活动放缓的影响。在报销率方面，我们预计总体上会出现温和增长，这主要是因为预计联邦医疗保险治疗的净市场篮子更新，以及由于21世纪治疗法(21st Century Cures Act)而增加的联邦医疗保险优势参保人数，但这部分被计划于2021年恢复的联邦医疗保险自动减支所抵消。在成本方面，我们预计工资率和其他成本仍会面临通胀压力。, 部分被持续节省的药品费用所抵消。我们预计，与2020年相比，2021年的宣传成本将大幅下降。我们还预计将继续进行投资，以扩大我们提供家庭透析服务选择的能力，并在2021年进一步推进我们的综合护理和基于价值的护理倡议。最后，监管环境的任何潜在变化的时间和范围仍然不确定，特别是考虑到正在发生的新冠肺炎疫情和即将上任的新一届联邦政府，因此，围绕影响我们业务的各种政府法律、法规和其他要求的持续发展存在相当大的不确定性。
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以下讨论包括对截至2020年12月31日的年度与2019年12月31日相比的财务状况和运营结果的分析。我们截至2019年12月31日的Form 10-K年度报告在其第二部分项目7中包括对我们截至2018年12月31日的年度的财务状况和运营结果的讨论和分析。管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析".
以下讨论中提及的“附注”是指本年度报告(表格10-K)第15项中所包含的公司合并财务报表附注。“展品、财务报表明细表如第II部分第8项所述，财务报表和补充数据。"
新冠肺炎及其对我们业务的影响
如上所述并在第一部分第1项中更详细地描述，业务他说：“我们继续密切关注疫情对我们业务的影响以及由此带来的经济环境，包括对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、销售商和业务伙伴的影响。我们已经并将继续投入大量资源来应对新冠肺炎，帮助我们在整个危机期间安全地维持对患者的连续性护理，无论是在医院、门诊还是在家庭环境中，并帮助保护我们的照顾者。我们的新冠肺炎应对措施包括，除其他外，实施与感染控制和临床最佳实践相关的附加协议和运营举措，在不同地区重新分配资源，以及增加对远程医疗能力的投资和利用。在疫情期间，我们还通过允许大多数后台团队成员远程工作来保持业务流程的连续性，并在疫情早期实施指导，以帮助降低新冠肺炎给我们的队友带来的健康和安全风险。我们的应对方案总体上使我们能够保持对患者的持续护理，我们仔细监测这些方案的效力及其在大流行继续时对我们的行动和战略举措的影响。
部分由于上述协议和倡议，我们在2020年产生了与新冠肺炎相关的大量成本，我们预计在应对新冠肺炎方面将继续产生更长和更大的额外成本。举例来说，由於对熟练临床人员的高需求，我们的成本已有所增加，而且预期还会继续增加。此外，我们为帮助安全地维持对患者的护理连续性和帮助保护照顾者而采取的措施，例如我们为确诊或疑似新冠肺炎患者实施专用护理班次的政策以及其他增强的临床实践，已经并预计将继续增加我们的费用和个人防护装备的使用。我们对新冠肺炎的回应也导致了更高的工资和工资支出，我们已经并可能在未来提供与救济报销相关的大量资金支持给我们的队友。此外，采购我们的某些设备和临床用品(包括个人防护用品)所需的努力和成本已经增加，我们预计在大流行持续期间，这些增加的成本将继续下去。然而，我们的新冠肺炎应对措施在2020年减少了某些其他费用，比如与队友旅行相关的费用，尽管目前还不确定这些削减中有多少(如果有的话)在大流行消退后会持续下去。
由于治疗量减少，我们已经并预计将继续经历新冠肺炎的收入和未获得增长的负面影响，包括死亡率变化对我们的患者普查的负面影响。由于终末期肾病患者可能年龄较大，通常有几种并存情况，其中一些是新冠肺炎的危险因素，我们认为透析人群中感染患者的死亡率现在并将继续高于普通人群，新冠肺炎也可能以不同的方式影响慢性肾脏病患者。从长远来看，我们认为新冠肺炎导致慢性肾脏病和终末期肾病人群死亡率的变化将主要取决于感染率、病死率、受影响患者的年龄和健康状况、接种疫苗的机会和效果以及接种疫苗的意愿。我们预计，即使疫情消退，这些变化也可能继续对我们的收入和未获得的增长产生负面影响。然而，由于测试和报告的限制，以及其他可能随着时间的推移而推动治疗量和新入院人数的因素，例如移植或推迟入院的数量，很难确定这些影响应该在多大程度上直接归因于新冠肺炎。这些累积影响的规模是巨大的，取决于大流行的最终严重程度和持续时间，可能是实质性的。
此外，新冠肺炎疫情和遏制病毒的努力已经导致全球经济恶化和失业率快速大幅上升，这最终可能导致我们的患者在商业保险计划中的承保比例大幅下降，更多的患者得到较低支付的政府保险计划的承保，或者没有保险。这些影响可能会在大流行消退后持续存在，因为除其他外，我们的患者可能会因为就业状况的变化而经历保险范围的永久性变化。如果商业保险计划承保的患者份额出现这种实质性下降，将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。除其他外，这些影响的程度将取决于我们的患者群体失业率上升的程度和持续时间、经济恶化和潜在的经济衰退；联邦、州和地方政府对正在进行的大流行做出反应的时间和范围；以及患者保留现有保险的能力和他们在保险方面的个人选择。尽管
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在2020年美国更广泛的经济状况下，与2019年的商业组合相比，我们2020年的商业组合相对持平，我们认为这在很大程度上是因为，到目前为止，新冠肺炎对我们商业组合的最终影响将取决于高度不确定和难以预测的未来发展，这些患者往往不成比例地拥有政府医疗保险覆盖范围，他们受到了新冠肺炎的更不利影响，但新冠肺炎对我们商业组合的最终影响将取决于高度不确定和难以预测的未来发展。
政府对新冠肺炎的回应是广泛的，并将随着时间的推移继续发展，特别是在新的联邦政府的背景下。 因此，我们可能无法准确预测此类变化对我们开展业务的市场或在这些市场运营的其他参与者的影响的性质、时间或程度，或对管理我们业务的广泛的联邦、州和地方法律、法规和要求的任何潜在变化。我们与某些政府机构合作应对新冠肺炎疫情，在某些情况下还寻求免除监管要求。我们还在努力帮助我们的患者和队友获得新冠肺炎疫苗，包括通过与州和联邦政府就直接分发疫苗进行协调，以便我们能够为我们的患者和队友接种疫苗。这些疫苗目前在紧急使用授权下可用，不能保证我们的患者和照顾者会选择接种新冠肺炎疫苗，也不能保证疫苗会被证明与科学界目前所了解的一样安全有效。此外，我们可能会在疫苗的可获得性和储存方面遇到困难，或者遇到与接种疫苗有关的其他并发症，其中一些疫苗需要多次注射。我们在一个复杂和高度监管的环境中运营，我们新冠肺炎回应的新颖性，包括例如监管豁免和我们对新开发的新冠肺炎疫苗的管理，可能会增加我们面临的法律、监管和临床风险。
此外，联邦政府应对新冠肺炎疫情的最初重要举措是冠状病毒援助、救济和经济安全法案(CARE)，这是一项2万亿美元的经济刺激方案，于2020年3月27日签署成为法律。CARE Act包括一项条款，在2020年5月1日至2020年12月31日期间暂停2%的联邦医疗保险自动减支，在截至2020年12月31日的一年中，由于这一暂停，我们的收入增加了，详情如下。2021年综合拨款法案于2020年12月27日签署成为法律，将暂停2%的医疗保险自动减支延长至2021年3月31日。在生效期间，这项立法已经增加，并将继续增加我们的收入。此外，CARE法案授权1,000亿美元的资金通过联邦公共卫生和社会服务紧急基金(提供者救济基金)分配给医疗保健提供者。虽然我们拒绝了2020年第二季度从提供者救济基金获得的约2.5亿美元的政府资金，但我们的某些竞争对手接受了此类资金。如果我们将来有需要，我们不能保证政府会提供财政或其他援助。
我们相信，这场公共卫生危机对公司的最终影响将取决于高度不确定和难以预测的未来发展，其中包括大流行的严重程度和持续时间；病毒的进一步传播或卷土重来，包括新毒株的出现；它对慢性肾脏病患者群体和我们患者群体的影响；新冠肺炎治疗、治疗和疫苗的可用性、接受性、影响和有效性；大流行对美国和全球经济和失业的持续影响；我们的竞争对手对大流行和市场相关变化的反应。以及联邦、州和地方政府回应的时机、范围和有效性。目前，我们无法合理估计新冠肺炎疫情对我们的最终影响，但负面影响可能是实质性的。
关于新冠肺炎疫情和我们的应对措施，包括其对我们的影响以及相关的风险和不确定因素的更多讨论，请参阅第一部分项目1中的讨论。业务在标题“新冠肺炎及其对我们业务的影响”和“人力资本管理”下，以及第一部分第1A项中的风险因素。标题下的风险因素他说：“我们面对各种与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行有关的风险，任何一种风险都可能对我们造成实质性的不利影响。”
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综合经营成果
下表汇总了我们按业务分类的收入、营业收入和调整后的营业收入。请参阅下表对我们各业务部门业绩的讨论：
 截至十二月三十一日止的年度，年变化
 20202019金额百分比
 (百万美元)
收入：   
美国透析$10,660 $10,563 $97 0.9 %
其他-辅助服务1,053 972 81 8.3 %
消除部门间收入(162)(146)(16)(11.0)%
合并总收入$11,551 $11,388 $162 1.4 %
营业收入(亏损)：
美国透析$1,918 $1,925 $(7)(0.4)%
其他-辅助服务(76)(189)113 59.8 %
企业行政支持(147)(92)(54)(58.7)%
营业收入$1,695 $1,643 $51 3.1 %
调整后的营业收入(亏损)：(1)
美国透析$1,918 $1,925 $(7)(0.4)%
其他-辅助服务(60)(64)4 6.3 %
企业行政支持(112)(92)(19)(20.7)%
调整后营业收入$1,746 $1,768 $(22)(1.2)%
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)关于调整后的营业收入(亏损)按可报告部门进行的对账，请参阅下面的“非GAAP措施的对账”一节。
美国透析业务
我们的美国透析业务是领先的肾透析服务提供商，运营着2816个门诊透析中心，总共为大约204,200名患者提供服务。我们还在大约900家医院提供住院透析服务。根据我们服务的患者数量，我们估计我们在美国透析市场占有大约36%的份额。
我们2020年的综合收入中约有91%直接来自我们的美国透析业务。我们美国透析收入的主要驱动力包括以下几个方面：
•我们的治疗次数，主要视乎每星期需要约3次中心治疗的长期病患者数目，以及次要的家居透析和住院透析治疗次数而定；及
•我们每次治疗的平均透析患者服务收入，包括以商业计划和政府计划为主要付款人的患者的组合。
在我们的美国透析业务中，我们的家庭透析和住院透析服务在操作上与我们的门诊透析中心和相关实验室服务相结合。我们的门诊、家庭和住院透析服务分别约占我们美国透析收入的77%、17%和6%。
在美国，政府透析相关费用主要由联邦医疗保险和州医疗补助政策决定。2020年，我们美国透析患者服务总收入的约68%来自政府为大约90%的美国患者提供服务的计划。这些基于政府的计划主要是Medicare和Medicare Advantage、Medicaid和Managed Medicaid计划以及其他政府计划，分别约占我们美国透析患者服务收入的57%、7%和4%。
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商业付款人的透析费用各不相同，我们的大部分商业费用都是与付款人签订的合同金额，面临着巨大的谈判压力。平均而言，合同商业付款人的透析相关付款率明显高于联邦医疗保险、医疗补助和其他政府计划的付款率，因此商业患者占患者总数的百分比是我们每次治疗的平均透析患者服务收入总额的重要驱动因素。商业付款人(包括医院透析服务)约占美国透析患者服务收入的32%。
关于政府报销、Medicare ESRD捆绑支付系统、Medicare Advantage和商业报销的讨论，见第一部分中的讨论。项目1.标题下的业务美国透析业务-收入来源-浓度和风险。有关我们面临的与Medicare ESRD捆绑支付系统相关的运营、临床和财务风险以及不确定性的讨论，请参阅第一部分项目1A中的风险因素。标题下的风险因素我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害。“有关我们在商业付款人方面面临的经营、临床和财务风险和不确定性的讨论，请参阅项目1A中的风险因素。标题下的风险因素“我们一直在与商业付款人进行谈判，如果商业付款人支付给我们的平均费率大幅下降，如果商业计划的患者在计划设计方面受到限制，或者如果我们无法与具有竞争力的付款人维持合同，包括但不限于报销费率、保险范围和期限以及网络内福利，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。“；和”如果购买高额商业保险的患者数量下降，可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。."
自2018年1月1日起，口服和静脉形式的仿钙剂成为我们美国透析业务对我们的联邦医疗保险患者的财务责任，并根据联邦医疗保险B部分报销。自生效日期至2020年12月31日，口服和静脉形式的仿钙剂通过过渡性药物附加付款调整(TDAPA)单独报销，而不是作为ESRD PPS捆绑付款的一部分。这些针对仿生计算的单独报销款项每年都会发生变化。在最初的TDAPA期间，联邦医疗保险的支付基于平均销售价格加上自动减支前约6%的过过率(或经自动减支调整后的4%)，而在2020年，它们基于自动减支前平均销售价格加0%的过过率。不出所料，自2021年1月1日起，ESRD PPS捆绑付款中添加了Calcimtics。因此，我们预计，在TDAPA模式下，与过去三年相比，未来我们来自仿钙剂的运营收入将更加稳定。
2020和2019年，我们的美国透析患者服务总收入中分别约有4%和6%与单独计费的医生处方药物的管理有关，其中约3%和4%分别与仿钙剂的管理有关。
我们预计，2021年我们的运营成本将继续增长，这可能会超过我们可能收到的任何净联邦医疗保险费率增长，这可能会严重影响我们的运营业绩。我们尤其预计，受通胀影响的运营成本将继续增长，例如劳动力和供应成本，包括维护成本的增长，无论是基于通胀的联邦医疗保险支付费率的补偿性增长，还是ESRD捆绑支付费率系统下的支付。我们还预计，随着大流行的继续，与新冠肺炎相关的额外成本将会增加。此外，我们预计将继续产生资本支出，以改善、翻新和维护我们的设施、设备和信息技术，以满足不断变化的监管要求和其他方面的要求。
美国透析患者护理成本是与运营和支持我们的透析中心、家庭透析计划和医院住院透析计划直接相关的成本，主要包括透析中心的劳动力、福利、药品、医疗用品和其他运营成本。
我们美国透析患者护理成本的主要驱动因素包括：
•每次治疗的临床小时数、劳动率和福利成本；
•药品的销售商定价和使用水平；
•业务基础设施成本，包括我们透析中心的运营成本；以及
•一定的专业费用。
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其他可能表现出显著变异性的成本类别包括员工福利成本、保险成本和医疗供应成本。此外，拟议的投票倡议或全民投票、立法、法规或政策变化可能会导致我们为准备或实施所需的变化而招致巨额费用。任何这样的变化都可能导致我们的劳动力成本增加或我们可以保留的收入数量受到限制。有关潜在和拟议的投票倡议、全民投票、立法、条例或政策变化相关风险的更多信息，见项目1A中的风险因素。标题下的风险因素，“联邦和州医疗立法或法规的变化可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。"
与2019年相比，2020年我们每次治疗的平均临床时间减少了。我们一直在努力提高生产率水平，然而，联邦和州政策或监管账单要求等方面的变化可能会导致劳动力成本增加。2020年，由于大流行对这些资源的需求，对熟练临床人才的需求增加，加剧了这些竞争压力；然而，我们设法在2020年增加了我们的整体临床队友留存率。2020年和2019年，我们的临床就业率分别增长了约3.0%和2.0%，与行业总体趋势一致。我们的透析中心的基础设施和运营成本也在继续增加，这主要是因为新开设的透析中心的数量，以及租金、水电费以及维修和维护费用的普遍增加。2020年，我们继续实施一些成本控制举措，以帮助管理包括劳动生产率在内的总体运营成本，我们预计2021年将继续实施这些举措。
2020年和2019年，我们在美国的透析一般费用和管理费用分别占我们美国透析收入的9.0%和8.1%。过去几年，一般和行政费用的增加主要涉及加强我们的透析业务和相关的合规和操作流程，回应某些法律和合规问题，与增强我们的信息技术系统相关的专业费用，以及2020年与对抗工会政策努力相关的较新的倡导成本。我们预计，与2020年相比，2021年的宣传成本将降低，这将影响到这些一般和行政费用水平，并被继续投资于发展我们的能力和执行我们的战略优先事项等所抵消。
美国透析手术结果
收入：美元。
 截至十二月三十一日止的年度，年变化
 20202019金额百分比
 (百万美元，不包括每次治疗数据)
总收入$10,660 $10,563 $97 0.9 %
透析治疗30,314,619 30,172,699 141,920 0.5 %
平均每天治疗数96,667 96,398 269 0.3 %
治疗天数313.6 313.0 0.6 0.2 %
每次治疗的平均病人服务收入$350.31 $349.02 $1.29 0.4 %
归一化非获得性治疗生长(1)
1.0%2.2%(1.2)%
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)正常化的非获得性治疗增长反映了治疗量的同比增长，经过调整以排除收购和其他类似交易，并进一步调整以使特定时期与上一时期相比的治疗天数和组合正常化。
2020年美国透析收入的增长主要是由于透析治疗的增加以及我们每次治疗的平均患者服务收入的增加。我们美国透析治疗的增长是由于2020年与2019年相比增加了大约一天的治疗，以及收购和未收购治疗的增加，但这部分被两个透析合作伙伴的解除巩固所抵消，如下文“股权投资收入”标题下所述。治疗受到比历史上更高的死亡率以及新入院人数下降的负面影响。我们认为死亡率的上升在很大程度上是由于新冠肺炎对我们患者群体的影响。我们在美国的透析收入受到政府费率有利变化推动的每种治疗的平均患者服务收入增加的积极影响，包括2020年基本费率上调导致的联邦医疗保险费率增加，暂时暂停联邦医疗保险自动减支，以及每种治疗的住院患者透析服务收入的增加，但部分被仿钙剂报销下降所抵消。
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营业费用和收费：
 截至十二月三十一日止的年度，年变化
 20202019金额百分比
 (百万美元，不包括每次治疗数据)
病人护理费用$7,222 $7,219 $3 — %
一般事务和行政事务(1)
958 857 101 11.8 %
折旧及摊销595 583 11 1.9 %
股权投资收益(33)(22)(11)(50.0)%
营业费用和收费总额$8,742 $8,638 $104 1.2 %
每次治疗的病人护理费用$238.24 $239.27 $(1.03)(0.4)%
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)截至该年度的一般及行政开支2020年12月31日其中包括大约6700万美元的宣传费用，用于对抗工会的政策努力，包括加州的一项投票倡议。
病人护理费用。美国透析患者护理成本是与运营和支持我们的透析中心直接相关的成本，主要包括补偿费用，包括劳动力和福利、药品、医疗用品和透析中心的其他运营成本。
美国每次治疗的透析患者护理成本降低的主要原因是制药单位成本的降低，以及新冠肺炎带来的差旅费用的减少。这些减少被劳动力成本和新冠肺炎相关成本的增加部分抵消，包括补偿、医疗用品和队友救济报销和福利计划费用。
一般和行政费用。2020年美国透析一般和行政费用增加，主要是因为反对工会政策努力的倡导成本增加，包括与加州投票倡议相关的努力。这些增长还受到对我们慈善基金会的捐款、劳动力成本和新冠肺炎相关成本(包括薪酬支出)的推动。这些增长被新冠肺炎导致的差旅费用减少和长期激励薪酬支出减少部分抵消。
折旧和摊销。我们开发和收购的透析中心的数量直接影响到折旧和摊销费用。美国透析折旧和摊销费用增加的主要原因是我们运营的透析中心数量增加。
股权投资收益。美国透析股权投资收入增加的主要原因是，根据对这些合作伙伴关系的相对权利和权力的重新评估，我们在2019年底解除了两个拥有近50%股权的透析合作伙伴关系的巩固。我们这部分合伙企业的收益现在确认为股权投资收入。
营业收入和调整后的营业收入
 截至十二月三十一日止的年度，年变化
 20202019金额百分比
(百万美元)
营业收入$1,918 $1,925 $(7)(0.4)%
调整后营业收入(1)
$1,918 $1,925 $(7)(0.4)%
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)有关按可报告部门对调整后的营业收入进行对账的信息，请参阅下面的“非GAAP措施的对账”一节。
与2019年相比，2020年美国透析运营收入和调整后的运营收入有所下降，主要原因是仿钙剂利润率下降，劳动力成本、宣传成本和慈善捐款增加；如上所述，与新冠肺炎相关的费用增加，包括补偿、医疗用品以及报销和福利计划费用。如上所述，营业收入的减少被一年中大约多一天治疗带来的业务量增长以及我们每项治疗的平均透析患者服务收入的增加，以及制药单位成本、差旅费用和长期奖励补偿费用的下降所部分抵消。
66

其他-辅助服务
我们的其他业务包括主要与我们的核心业务保持一致的辅助服务，即向我们的患者网络提供透析服务。截至2020年12月31日，这些服务主要包括综合护理(DaVita IKC)、ESRD无缝护理组织(ESCO)、临床研究计划(DaVita临床研究)、医生服务以及我们的国际业务。这些辅助服务，包括我们的国际业务，在2020年创造了大约10.53亿美元的收入，约占我们综合收入的9%。如第1A项风险因素中进一步描述的那样。标题下的风险因素，“我们现在或将来运营或投资的辅助服务和战略计划，包括但不限于我们的国际业务，可能会产生亏损，并可能最终失败。如果这些活动中有一项或多项不成功，我们的业务、经营结果、财务状况和现金流可能会受到负面影响，我们可能不得不注销我们的投资并产生其他退出成本。如果我们的任何辅助服务或战略计划(如我们的国际业务)不成功，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生负面影响，我们可能决定退出该业务，这可能会导致巨额终止成本。此外，我们过去曾在一项或多项辅助服务中进行过，未来可能会出现重大减记或投资减损，包括商誉。
我们希望在未来情况允许的情况下，为我们的业务增加更多的服务，并追求更多的战略举措，其中可能包括与透析无关的医疗服务。
截至2020年12月31日，我们的国际透析业务通过分布在美国以外10个国家和地区的321个门诊透析中心提供透析和行政服务。2020年，国际业务产生的总收入约占我们综合收入的5%。
辅助服务业务成果
 截至十二月三十一日止的年度，年变化
 20202019金额百分比
(百万美元)
收入：
美国的附属机构$489 $464 $25 5.4 %
国际564 508 56 11.0 %
辅助服务收入总额$1,053 $972 $81 8.3 %
营业(亏损)收入：
美国的附属机构$(99)$(66)$(33)(50.0)%
国际(1)
23 (123)146 118.7 %
辅助服务损失总额$(76)$(189)$113 59.8 %
调整后营业(亏损)收入(2):
美国的附属机构$(83)$(66)$(17)(25.8)%
国际(1)
23 2 21 1,050.0 %
调整后的总营业亏损：$(60)$(64)$4 6.3 %
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)截至2020年12月31日和2019年12月31日的年度报告的营业收入(亏损)和调整后的营业收入分别包括约300万美元和200万美元的外币亏损。
(2)有关调整后的营业(亏损)收入按可报告部分进行的对账，请参阅下面的“非GAAP措施的对账”一节。
收入：
我们2020年在美国的辅助服务收入增加，主要是因为我们的综合护理业务的收入增加，主要是因为我们的特殊需求计划的收入增加，以及我们的ESCO和医生服务业务的收入增加。这些增长部分被我们临床研究项目收入的减少以及Lifeline的出售所抵消，如下所述。随着我们继续扩大国际业务，我们的国际收入增加主要是由于收购治疗的增长。
67

影响营业收入的费用：
所有权权益变动损失，净额。自2020年5月1日起，我们出售了我们的血管接入业务Lifeline的100%股票，并确认这笔交易损失约1600万美元。
商誉减值费用。2019年，我们在国际报告单位确认了1.25亿美元的商誉减值费用。请参阅综合财务报表附注10中对这些减值费用和我们仍面临商誉减值风险的报告单位的进一步讨论。
营业亏损和调整后的营业亏损：
如上所述，我们2020年在美国的辅助服务运营亏损受到Lifeline销售亏损的负面影响，美国辅助运营亏损和调整后的运营亏损都受到我们综合护理业务因新冠肺炎导致的医疗成本增加和临床研究项目收入减少的负面影响，但这部分被我们综合护理和ESCO业务收入的增加所抵消。与2019年相比，2020年的国际经营业绩和调整后的经营业绩有所增长。如上所述，2019年的国际运营业绩受到商誉减值费用的负面影响，2020年的国际运营业绩和调整后的运营业绩都主要受益于收购相关的增长和某些其他定期费用的减少，但被医疗用品成本增加和新冠肺炎导致的死亡率上升部分抵消。
企业行政支持
公司行政支持主要包括 劳动力、福利和长期激励补偿费用，以及为我们所有不同业务线提供支持的部门的专业费用。2020年，公司支持还包括法律事务的应计费用。公司行政支持费用包括在我们综合损益表的一般和行政费用中。
法律事务的应计项目。2020年，我们记录的法律事务净费用为3500万美元。
如上所述，公司行政支持费用在2020年增加了5400万美元，主要是由法律事务的应计费用推动的。此外，公司行政支持和调整后的公司行政支持费用在2020年均有所增加，原因是2020年第二季度与我们的高级管理领导层换届相关的遣散费应计费用增加，以及长期薪酬费用增加。
公司级收费
 截至十二月三十一日止的年度，年变化
 20202019金额百分比
(百万美元)
债务支出$304 $444 $(140)(31.5)%
债务预付、再融资和赎回费用$89 $33 $56 169.7 %
其他收入，净额$17 $29 $(13)(44.8)%
有效所得税率23.8 %23.4 %0.4 %
可归因于以下原因的持续经营的有效所得税税率
*DaVita Inc.(1)
28.6 %28.3 %0.3 %
可归因于非控股权益的净收入$221 $210 $11 5.2 %
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)有关可归因于DaVita公司的持续业务的有效所得税税率的对账，请参见下面的“非GAAP措施的调整”部分。
债务支出
债务支出下降的主要原因是我们的未偿债务余额减少，以及2020年我们债务的整体加权平均有效利率下降。我们2020年的整体加权平均有效利率为3.59%，而2019年为5.01%。有关我们债务的组成部分及其自2019年以来的变化的进一步信息，请参阅合并财务报表附注13。
68

债务预付、再融资和赎回费用
债务预付、再融资及赎回费用于二零二零年为8,900万美元，原因是悉数赎回已偿还本金总额5.125厘优先票据及尚未偿还本金总额5.0厘优先票据所致。这些2020年的费用代表债务赎回溢价费用和与我们之前全额支付的优先票据债务相关的递延融资成本冲销。2020年确认的这些费用还包括300万美元的再融资费用，其中部分包括我们定期贷款B的重新定价产生的费用，以及部分被视为已清偿和再借款的债务部分的递延融资成本注销。2019年，我们产生了3300万美元的债务预付款、再融资和赎回费用，这是由于偿还了我们之前的优先担保信贷安排下所有未偿还的本金余额，以及赎回了我们的12.5亿美元未偿还本金总额5.75%的优先票据。请参阅综合财务报表附注13中对我们2020年债务预付、再融资和赎回费用的进一步讨论。
其他收入 
其他收入主要包括现金和现金等价物以及短期和长期投资的利息收入、投资的已实现和未实现损益以及外币交易损益。其他收入在2020年减少，主要原因是我们持有的现金和现金等价物的利息收入在2020年减少，以及外币交易收益减少。
所得税拨备：
2020年，可归因于DaVita Inc.的有效所得税税率和持续运营的有效所得税税率增加，主要原因是不可抵扣的宣传成本增加，以及2019年税率中包括的混合州税率降低带来的离散福利的影响。这一增长被2020年与不确定税收状况相关的应计项目减少部分抵消。
可归因于非控股权益的净收入
2020年非控股权益的收入与2019年相比有所增加，这是由于某些美国透析合作伙伴的收益有所改善，其中包括我们向我们的某些美国透析合作伙伴偿还了某些与新冠肺炎相关的费用，但这部分被2019年底两个透析合作伙伴的解除巩固所抵消。
应收账款
截至2020年12月31日和2019年12月31日，我们的综合应收账款余额分别为18.24亿美元和17.96亿美元，扣除坏账准备后，分别约为59天和58天的收入(DSO)。合并DSO的增加主要是因为我们的美国透析业务的DSO增加了一天，这主要是因为持有与新冠肺炎相关的队列安排账单的索赔，以及2020年第四季度受飓风影响的中心的索赔。我们的DSO计算是基于本季度的平均日收入。与2019年相比，2020年期间一年以上的未储备应收账款金额或等待第三方付款人批准的金额没有重大变化。
截至2020年12月31日和2019年12月31日，我们超过6个月的患者服务应收账款净余额分别约占我们未偿还应收账款净余额的17%和18%。如上所述，几乎所有实现的收入都来自政府和商业付款人。一年以上没有明显的未储备余额。我们只有不到1%的收入被归类为患者薪酬。
截至2020年12月31日和2019年12月31日，除标准月度账单外，与联邦医疗保险坏账索赔相关的第三方付款人等待批准的金额分别约为1.54亿美元和1.38亿美元，并被归类为其他应收账款。我们的联邦医疗保险坏账索赔的很大一部分通常是在联邦医疗保险财政中介审计索赔之前支付给我们的，但随后可能会根据这些审计的实际结果进行调整。这种审计通常在索赔提交后一到四年进行。
69

流动性和资本资源
下表总结了我们现金、现金等价物和限制性现金的主要来源和用途：
截至十二月三十一日止的年度，年变化
2020
2019(1)
金额百分比
(百万美元)
经营活动提供的现金净额：
净收入$995 $1,021 $(27)(2.6)%
净收入中的非现金项目1,089 964 124 12.9 %
其他营运资金变动(78)111 (190)(171.2)%
其他(26)(24)(1)(4.2)%
$1,979 $2,072 $(93)(4.5)%
投资活动提供的现金净额(用于)：
资本支出：
例行维护/IT/其他$(399)$(375)$(24)(6.4)%
发展和搬迁(275)(391)116 29.7 %
采购支出(182)(101)(81)(80.2)%
出售自有物业所得款项93 58 36 62.1 %
DMG收到的净销售收益，扣除DMG售出的现金后的净额(47)3,825 (3,872)(101.2)%
其他(15)(20)5 25.0 %
$(825)$2,995 $(3,821)(127.6)%
用于融资活动的现金净额：
债务(付款)发行，净额$(64)$(1,995)$1,931 96.8 %
延期融资和偿债成本(106)(85)(21)(24.7)%
对非控股权益的分配(253)(233)(20)(8.6)%
非控股权益的贡献43 57 (14)(24.6)%
股票奖励及其他股票发行(1)11 (12)(109.1)%
股份回购(1,458)(2,384)925 38.8 %
其他(8)(68)60 88.2 %
$(1,847)$(4,696)$2,850 60.7 %
回购股份总数16,477,378 41,020,232 (24,542,854)(59.8)%
持续运营的自由现金流(2)
$1,188 $1,127 $61 5.4 %
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)代表合并现金流活动，包括与非持续经营相关的现金流。
(2)有关持续运营的自由现金流的对账，请参阅下面的“非GAAP衡量标准的调整”部分。
合并现金流
2020年经营活动的合并现金流为19.79亿美元，全部来自持续运营，而2019年同期的合并运营现金流为20.72亿美元，其中19.73亿美元来自持续运营。持续运营现金流的增长主要是由于2020年支付的现金利息减少，部分被新冠肺炎相关费用抵消，劳动力和宣传成本增加，以及2020年DSO比2019年增加约一天。
与2019年相比，2020年投资活动的现金流减少了38.21亿美元，这主要是由于从DMG出售(于2019年6月完成)收到的现金净收益，以及收购支出的增加，部分被资本支出的减少所抵消。与2019年相比，2020年减少建设中心31个，新增收购中心51个。有关我们透析中心增长的更多信息，请参见下面的内容。
70

与2019年相比，2020年融资活动的现金流增加了28.5亿美元。2020年的重要现金来源包括发行本金总额为15亿美元、本金总额为3.75%的2031年到期的优先票据、本金总额为17.5亿美元、2030年到期的本金为4.625%的优先票据，以及从我们的循环信贷额度中净提取7,500万美元。2020年现金的主要用途包括随后全额赎回本金总额为15亿美元、2025年到期的5.0%优先债券和17.5亿美元本金总额为5.125%、2024年7月到期的优先债券。2020年的其他支付净额主要包括我们的高级担保信贷安排项下的定期强制性本金支付，定期贷款A约为5500万美元，定期贷款B-1约为2700万美元，以及其他债务安排下的额外所需本金支付。此外，我们产生了约3800万美元的债券发行成本，与赎回2024年和2025年到期的优先票据相关的债务赎回溢价费用约6700万美元，以及重新定价我们的定期贷款B的成本约300万美元。见合并财务报表附注13中与债务融资活动有关的进一步讨论。相比之下，在2019年，债务支付主要包括我们先前优先担保信贷安排下的定期债务本金预付款总计51.42亿美元，资金主要来自出售DMG的净收益，以及赎回我们于2022年到期的所有未偿还5.75%优先票据，总现金支付包括本金和赎回溢价12.62亿美元，部分被我们4美元定期债务的融资所抵消。, 在我们新的高级信贷安排下有5亿美元。与2019年相比，2020年用于股票回购的现金流也有所下降。有关我们股票回购的详细信息，请参阅下面的内容。
透析中心的容量和增长
我们通常能够通过延长现有透析中心的工作时间、扩大现有透析中心、搬迁透析中心、开发新的透析中心以及收购透析中心来提高我们的产能。一个典型的新门诊透析中心的开发通常需要大约240万美元用于租赁改善和其他资本支出。根据我们的经验，新的门诊透析中心通常在物业租赁签署后一年内开业，通常在联邦医疗保险认证后第二年实现运营盈利，通常在三到五年内达到成熟。收购现有的门诊透析中心需要大幅增加初始投资，但盈利能力和现金流通常会加快，更具可预测性。在有限的范围内，我们签订协议，为我们拥有非控股权益或由第三方全资拥有的门诊透析中心提供管理和行政服务，以换取管理费。
下表按拥有或运营的透析中心数量显示了我们透析业务的增长情况：
美国国际
 2020201920202019
年初开业的中心数目2,753 2,664 259 241 
收购中心8 7 66 16 
发达中心81 115 5 2 
非所有管理或管理中心的净变化(1)
— (1)(6)1 
已售出和关闭的中心(2)
(6)(10)— (1)
封闭中心(3)
(20)(22)(3)— 
年底投入服务的中心数目2,816 2,753 321 259 
(1)代表我们管理或向其提供行政服务但拥有非控股股权或由第三方全资拥有的透析中心，包括我们的亚太合资中心。
(2)代表被出售和/或关闭的透析中心，大多数患者没有被保留下来。
(3)代表关闭的透析中心，其中大多数患者被保留并转移到我们现有的其他门诊透析中心之一。
71

股票回购
下表汇总了我们在截至2020年12月31日和2019年12月31日的年度内的普通股回购：
截至十二月三十一日止的年度，
20202019
(百万美元，千股，每股数据除外)
公开市场回购
股票8,495 19,218 
已支付的金额$742 $1,168 
平均每股支付股息$87.32 $60.79 
投标报价(1)
股票7,982 21,802 
已支付的金额$705 $1,234 
平均每股支付股息$88.32 $56.61 
总计
股票16,477 41,020 
已支付的金额$1,447 $2,402 
平均每股支付股息$87.80 $58.57 
(1)在截至2020年12月31日和2019年12月31日的年度内，根据我们对我们股票的投标要约回购的股票支付的总金额包括分别为每股88.00美元和56.50美元的清算价，以及分别为250万美元和230万美元的相关费用和支出。
在2020年12月31日之后，我们以1.23亿美元的价格回购了106.3万股普通股，平均成本为每股115.98美元，回购时间为2021年1月1日至2021年2月10日。我们从2020年12月31日和2019年12月31日起注销了所有存库的普通股。
请参阅综合财务报表附注19中有关我们的股份回购活动和授权的进一步讨论。
可用流动性
截至2020年12月31日，我们的现金余额为3.25亿美元，我们持有约2000万美元的短期投资。当时，我们还有9.25亿美元可用，7500万美元从我们的优先担保信贷安排下的10亿美元循环信贷额度中提取。此循环信用额度下的可用信用额度将减去此安排下任何未偿还信用证的金额，但截至2020年12月31日，我们没有此类未偿还信用证。截至2020年12月31日，我们还在另一项双边担保信用证安排下单独拥有约6500万美元的未偿还信用证。
有关我们长期债务的组成部分及其利率，请参阅合并财务报表的附注13。
新冠肺炎大流行及其防止蔓延的努力极大地减少了全球经济活动，并加剧了金融市场的波动性。在新冠肺炎大流行期间，我们通过允许大多数后台团队成员远程工作，保持了业务流程的连续性，截至本报告日期，我们的流动性状况并未因新冠肺炎危机而出现实质性恶化。此外，我们选择不接受通过CARE法案提供者救济基金向我们提供的约2.5亿美元资金，并退还了我们在2020年5月收到的资金。不能保证我们能够继续放弃根据CARE法案或类似的后续立法提供的财政或其他援助，也不能保证如果我们未来需要此类援助，政府也会提供类似的援助。大流行的最终影响将取决于高度不确定和难以预测的未来事态发展。
我们相信，我们的运营现金流和其他流动性来源，包括我们高级担保信贷安排下的可用金额和我们进入资本市场的机会，将足以在可预见的未来(包括未来12个月)根据我们的债务协议条款和其他义务为我们的预定偿债提供资金。我们的主要经常性流动资金来源是运营现金和借款现金，这些都会受到我们无法控制的一般、经济、财务、竞争、监管和其他因素的影响，如
72

标题“我们目前和未来的债务水平可能会对我们的业务产生不利影响，我们产生现金偿还债务和其他预定目的的能力，以及我们遵守债务公约的能力，取决于许多我们无法控制的因素。"
非GAAP计量的对账
下表提供了我们的美国透析可报告部门、我们的美国辅助服务、我们的国际业务以及我们的全部辅助服务的调整后营业收入(亏损)与营业收入(亏损)的对账，这些调整后的营业收入(亏损)是在美国公认会计原则(GAAP)的基础上提出的，这些业务合并在一起并作为我们的其他部门类别披露。之所以提出这些非GAAP或“调整后”的衡量标准，是因为管理层认为这些衡量标准是我们GAAP结果的有用补充，而不是替代方案。
具体地说，管理层使用调整后的营业收入(亏损)来比较和评估我们在一段时期内和相对于竞争对手的业绩，分析我们业务的潜在趋势，建立运营预算和预测，并用于激励性薪酬目的。我们相信，这一非GAAP衡量标准对于投资者和分析师评估我们在一段时间内和相对于竞争对手的表现以及分析我们业务的潜在趋势也很有用。我们还相信，通过排除某些我们认为不能反映我们正常经营业绩的项目，这一陈述增强了用户对我们正常经营收入的理解。
此外，我们对可归因于DaVita公司的持续经营收入的有效所得税税率不包括非控股所有者的收入，这主要与非纳税实体有关。我们相信，调整后的有效所得税税率有助于管理层、投资者和分析师评估我们的业绩，并建立对我们应归因于DaVita公司的普通业绩产生的所得税的预期。
最后，我们来自持续经营的自由现金流是指持续经营活动提供的现金净额，减去对非控制性权益和所有资本支出(包括开发资本支出、日常维护和信息技术)的分配，加上非控制性权益的贡献和出售自开发物业的收益。管理层使用这一衡量标准来评估我们为收购提供资金和履行偿债义务的能力，我们相信这一衡量标准对投资者和分析师来说同样有用，可以作为持续经营活动的现金流的补充，以及GAAP中的其他衡量标准。
重要的是要记住，这些非GAAP“调整后”的衡量标准不是GAAP下的财务业绩衡量标准，不应与其最具可比性的GAAP衡量标准分开考虑，也不应作为其替代标准。
截至2020年12月31日的年度
美国
透析		辅助服务公司
行政管理
美国国际总计整合
(百万美元)
营业收入(亏损)$1,918 $(99)$23 $(76)$(147)$1,695 
所有权权益变动损失，净额16 16 16 
法律事务的应计项目35 35 
调整后营业收入(亏损)$1,918 $(83)$23 $(60)$(112)$1,746 
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
截至2019年12月31日的年度
美国
透析		辅助服务公司
行政管理
美国国际总计整合
(百万美元)
营业收入(亏损)$1,925 $(66)$(123)$(189)$(92)$1,643 
商誉减值125 125 125 
调整后营业收入(亏损)$1,925 $(66)$2 $(64)$(92)$1,768 
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
73

截至十二月三十一日止的年度，
20202019
(百万美元)
所得税前持续经营所得$1,318 $1,195 
减去：主要可归因于非纳税实体的非控制性所有者收入(222)(210)
可归因于DaVita公司的所得税前持续业务收入。$1,097 $986 
持续经营的所得税费用$314 $280 
减去：可归因于非控股权益的所得税(1)(1)
可归因于DaVita Inc.的持续运营的所得税支出。$313 $279 
可归因于DaVita Inc.的持续业务收入的实际所得税税率。28.6 %28.3 %
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。

截至十二月三十一日止的年度，
20202019
(百万美元)
持续经营活动提供的现金净额$1,979 $1,973 
减去：分配给非控股权益(253)(233)
另外：来自非控股利益集团的贡献43 57 
可归因于DaVita公司的持续经营活动提供的现金。1,769 1,797 
减去：日常维护和信息技术支出(399)(355)
减去：发展支出(275)(373)
另加：出售自有物业所得款项93 58 
持续运营的自由现金流$1,188 $1,127 
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
表外安排和合同总债务
除了资产负债表上反映的债务义务和经营租赁负债外，我们还有与信用证相关的承诺，以及与我们对我们管理的非合并透析企业和一些由第三方全资拥有的非合并透析企业的股权投资相关的某些营运资本资金义务。
我们还有可能有义务购买第三方在我们的许多多数股权透析伙伴关系和其他非合并实体中持有的非控制性权益。这些义务是看跌期权条款的形式，可由第三方所有者在每个具体看跌期权条款中概述的特定期限内行使。更多信息见合并财务报表附注17。
74

以下为截至2020年12月31日这些合同义务和承诺的摘要：
 20212022-20232024-2025此后总计
(百万美元)
合同义务下的计划付款：     
长期债务(1):
本金支付$147 $349 $1,512 $5,882 $7,890 
信贷安排和优先票据的利息支付219 429 389 704 1,741 
融资租赁(2)
22 48 54 150 274 
经营租赁，包括计入利息(2)
480 969 774 1,438 3,661 
 $868 $1,795 $2,729 $8,174 $13,566 
其他承诺项下的潜在现金需求：     
信用证$65 $— $— $— $65 
受认沽条款约束的非控制性权益1,023 145 97 65 1,330 
非所有权和少数股权看跌期权条款110 6 — — 116 
营业资本预付款1 2 2 4 9 
购买承诺542 721 92 — 1,355 
 $1,741 $874 $191 $69 $2,875 
(1)有关我们长期债务的组成部分和相关利率，请参阅合并财务报表的附注13。
(2)有关租赁及相关利率的组成部分，请参阅综合财务报表附注14。
2017年，我们与安进美国公司(Amgen)签订了一项采购和供应协议，该协议将于2022年12月31日到期。根据协议条款，该公司将从安进公司购买促红细胞生成素(EPO)，采购数量在合同期满时不低于其对促红细胞生成剂(ESA)需求量的90%。我们将购买的促红细胞生成素的实际数量将取决于医生在透析期间给予的促红细胞生成素的数量以及我们服务的患者总数。
上表中的采购承诺代表我们与不同供应商签订的购买固定数量的透析设备、部件和用品的协议。如果我们在任何一年未能达到这些合同规定的最低采购承诺，我们就需要向供应商支付差额。
未确认税项优惠(包括利息、罚款和其他长期税项负债)的现有所得税负债中约8800万美元的结算不包括在上表中，因为无法对其时间作出合理可靠的估计。
偶然事件
本报告所载综合财务报表附注16中的信息作为参考纳入本项目。
关键会计政策、估计和判断
我们的合并财务报表和附注是根据美国公认会计原则编制的。这些会计原则要求我们做出影响收入、费用、资产、负债、或有和非控制权益(可赎回股权)拨备的报告金额的估计、判断和假设。所有重要的估计、判断和假设都是根据我们当时获得的最佳信息做出的，并在必要时定期审查和更新。实际结果通常会与这些估计不同，这种差异可能是实质性的。估计数的变化反映在变动期内我们的财务报表中，依据的是持续的实际经验、趋势或随后的结算和变现，具体取决于估计数和或有事项的性质和可预测性。某些会计估计，包括与收入确认和应收账款、商誉减值、所得税会计、公允价值估计和或有亏损有关的估计，被认为对评估和理解我们的财务结果至关重要，因为它们涉及本质上不确定的事项，而它们的应用需要最困难和最复杂的判断和估计。有关更多信息，见第二部分第15项。“附件，财务报表明细表“--附注1--”重要会计政策的组织和汇总如第II部分第8项所述，财务报表和补充数据."
75

美国透析收入确认和应收账款。在给定的报告期内，与我们确认的美国透析收入金额相关的估计风险很大。付款率经常受到重大不确定性的影响，这与我们接受付款的商业医疗计划的承保条款存在很大差异有关。此外，正在进行的保险覆盖范围变化、地理覆盖范围差异、对合同覆盖范围的不同解释以及其他付款人问题使账单和收款过程变得复杂。净收入确认和坏账准备需要使用对最终实现的金额的估计，考虑到(其中包括)可能与监管审查、审计、账单审查和其他事项相关的追溯调整。
与联邦医疗保险和医疗补助计划相关的收入根据(A)法规或法规为政府付款人支付的部分支付费率(例如，联邦医疗保险患者为80%)和(B)政府主要付款人未支付的部分确认，估计金额最终将从提供二级保险(例如，医疗补助二级保险)的其他政府计划、患者的商业健康计划二级保险或患者收取。我们从联邦医疗保险获得的透析相关报销在联邦医疗保险的单一捆绑支付费率系统下可能会有一定的变化，根据该系统，我们的报销可以根据某些患者的特征和其他可变因素进行调整。我们的收入确认取决于我们有效地获取、记录和记录联邦医疗保险的基本付款率和这些其他因素的能力。此外，由于在单一捆绑付款率系统下，我们与透析相关的医疗保险报销可能会出现一系列变化，因此我们的收入确认在更大程度上受到风险评估的影响。
商业医疗计划，包括签约的管理型医疗付款人，按我们通常和惯例的费率计费；但是，收入是根据所提供服务的估计可实现净收入确认的。可实现净收入是根据我们与之有正式协议的商业医疗计划覆盖的患者的合同条款、非合同商业医疗计划覆盖条款(如果已知)、估计的二次收集、历史收集经验、退款和付款人付款调整(撤回)的历史趋势、我们的账单和收集过程中可能导致拒绝付款索赔的低效、估计的收集时间、我们对预期收取金额的预期变化以及监管合规问题来估计的。在任何时间点为我们大约204,200名美国透析患者确定适用的一级和二级覆盖范围，以及每月发生的患者覆盖范围的变化，都需要复杂的资源密集型流程。在提供服务后，托收、退款和付款人撤回通常会持续长达三年或更长时间。
我们通常预计我们的美国透析收入估计风险的范围将在收入的1%以内，这可能高达我们美国透析业务调整后运营收入的5%左右。估计数的变化反映在当时的财务报表中，其依据是持续的实际经验趋势，或随后的结算和变现，具体取决于估计数和或有事项的性质和可预测性。前几期收入预估的变化单独披露和报告(如果对本报告期和较长期趋势分析有重大影响)，并未出现重大变化。
实验室服务的收入与我们的透析服务息息相关，在服务提供期间按估计的可变现净值确认。
商誉减损。我们根据适用会计准则的规定对商誉减值进行核算。商誉不摊销，但在情况变化需要时至少每年进行减值评估。当报告单位的账面金额被确定超过其估计公允价值时，并在一定程度上计入减值费用。
可能引发我们某一业务部门商誉减值评估的环境变化可能包括法律环境、可寻址市场、业务战略、发展或业务计划、报销结构、经营业绩、未来前景、与合作伙伴的关系和/或主题业务的市场价值指标等方面的变化。我们使用各种因素来评估与主题业务有关的财务状况、未来前景和其他情况的变化，并在适用时估计其公允价值。所涉及的因素、评估或假设的任何变化都可能影响对是否以及何时评估商誉减值以及评估结果的决定。这些评估和相关估值可能涉及重大不确定性，需要对各种事项做出重大判断，其中一些事项可能存在合理分歧。
所得税会计核算。我们的所得税支出、递延税项资产和负债以及未确认税收优惠的负债反映了管理层对预计将支付的当期和未来税款的最佳评估。我们在美国以及许多州和外国司法管辖区都要缴纳所得税，可能会提议或颁布税收法律或法规的变化，从而对我们的整体纳税义务产生不利影响。任何此类法律或法规的实际影响可能与我们目前的估计大不相同。
76

在确定我们的综合所得税费用时，需要做出重要的判断和估计。递延所得税产生于资产和负债的计税基础与其在财务报表中报告的金额之间的暂时差异，这将导致未来的应税或可抵扣金额。在评估我们在产生递延税项的司法管辖区内收回递延税项资产的能力时，我们会考虑所有可用的正面和负面证据，包括递延税项负债的预定冲销、预计未来的应税收入、税务筹划策略、最近经营的结果，以及对未来联邦、州和外国税前营业收入数额的假设，这些假设经不会产生税收影响的项目进行了调整。对未来应税收入的假设需要做出重大判断，并与我们用来管理基础业务的计划和估计一致。在不太可能复苏的情况下，将设立估值免税额。对于可能导致对相关递延税项资产变现判断发生变化的情况变化，将定期审查和更新拨备。
公允价值估计。财务会计准则委员会将公允价值一般定义为在意愿方之间的当前交易中(即在强制或清算出售以外)可以购买(或假设)或出售(或结算)一项资产(或负债)的金额。它还更具体地将公允价值定义为在计量日期在市场参与者之间有序交易中出售资产或转移负债所收到的价格。
我们依赖公允价值计量和估计，用于需要记录、重新评估或调整受看跌准备金(可赎回股权)约束的某些资产、负债和非控制权益的账面金额的目的。这些目的可以包括企业合并交易的购买会计；商誉、其他无形资产和其他长期资产的减值评估；债务和股权证券投资、或有收益债务、利率上限协议和受看跌准备金约束的非控股权益的经常性重估；以及权益法和其他投资的会计以及基于股票的补偿等。特定公允价值估计对我们综合财务报表的重要性取决于所计量项目的性质和规模、涉及的不确定性程度以及所需假设和判断的性质和规模或潜在影响。关键公允价值估计可能涉及重大不确定性，需要对各种事项作出重大判断，其中一些可能存在合理分歧。
或有损失。正如综合财务报表附注1及16所述，吾等于高度受监管的行业经营，并参与各类诉讼、索偿、质量诉讼、政府调查及审计(包括但不限于因其有义务自行报告涉嫌违法行为而进行的调查或其他行动)、合同纠纷及其他法律程序。对该等事宜的评估可能涉及一系列有关未来事件的复杂判断，并可在很大程度上依赖估计及假设。我们记录此类事项的或有损失的应计项目，条件是我们确定可能出现不利结果，并且损失金额可以合理估计。见本报告所列合并财务报表附注16以作进一步讨论。
重大新会计准则
有关财务会计准则委员会最近发布的某些财务会计准则的信息，请参阅本报告中包括的合并财务报表附注1。
77

第(7A)项规定了关于市场风险的定量和定性披露。
利率敏感度
下表提供了有关我们对利率变化敏感的金融工具的信息。下表显示了截至2020年12月31日我们债务的本金偿还和当前加权平均利率。提供的可变利率反映了所有债务部分的有效加权平均LIBOR利率加上截至2020年12月31日的有效利差。2020年12月31日生效的定期贷款A利差为1.50%。截至2020年12月31日，有效定期贷款B-1利差为1.75%。截至2020年12月31日，我们的循环信贷额度有未偿还余额，按备用基本利率(最优惠利率)加0.50%计息。2021年1月6日，我们的循环信贷额度利率被转换为基于伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)加1.50%的LIBOR利率。我们的定期贷款A和循环信贷额度的有效利率可能会根据我们杠杆率的变化而调整。
 预期到期日平均值
利息
率
公允价值(1)
 20212022202320242025此后总计
 (百万美元)
长期债务：         
固定费率$31 $34 $48 $29 $33 $3,448 $3,623 4.32 %$3,481 
可变费率$138 $136 $179 $1,468 $36 $2,584 $4,541 2.05 %$4,518 
 
(1)代表我们长期债务(不包括融资租赁)的公允价值。
 名义金额合同到期日接收变量公允价值
 20212022202320242025
 (百万美元)
2019年上限协议$3,500 $— $— $— $3,500 $— Libor高于2.0%$2.7 
关于我们债务的进一步讨论，见我们合并财务报表第二部分第15项下的附注13。“展品，财务报表明细表“--附注13--”长期债务如第II部分第8项所述，财务报表和补充数据。"
我们相信，我们的运营现金流和其他流动性来源，包括我们目前信贷安排下的可用金额和我们进入资本市场的机会，将足以在可预见的未来(包括未来12个月)根据我们的债务协议条款和其他义务为我们预定的债务偿还提供资金。我们的主要经常性流动资金来源是运营现金和借款现金。
评估债务相关利率变化敞口的一种方法是基于久期的分析，该分析衡量所有可变利率期限假设加息100个基点(称为收益率曲线平行移动)导致的净收益潜在损失。根据这一模型，在所有其他因素保持不变的情况下，估计在截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的几年中，这样的增长将使净收入分别减少约3480万美元、3240万美元和3780万美元。
汇率敏感度
虽然我们的业务主要在美国进行，但我们在其他十个国家也有发展中的业务。就财务报告而言，美元是我们的报告货币。然而，我们在其他国家经营业务的本位币通常是它们所在国家的本位币。因此，美元与进行国际业务的当地货币之间的汇率变化会影响我们在合并财务报表中报告的业务结果和财务状况。
我们已将非美元计价业务的资产负债表按资产负债表日期的现行汇率合并为美元，并按每个期间的平均汇率换算了它们的收入和费用。此外，我们的个别子公司面临的交易风险主要来自于拥有不同功能货币的子公司之间的公司间交易。这使子公司面临开票货币或债务货币与其当地业务所用货币之间汇率波动的风险。
78

我们通过国际和公司管理团队的判断来评估我们的外汇风险敞口。从现在到2020年，我们的国际业务相对于我们的合并财务报表规模来说仍然相当小，截至2020年12月31日，我们的国际业务约占我们合并资产的9%，没有一个国家的合并资产占我们合并资产的3%以上，在截至2020年12月31日的一年中，我们的综合收入约占我们综合收入的5%。此外，我们的外币换算(亏损)收益约占我们合并财务报表的(0.4%)、(1%)和(3%)。2019年和2018年。
鉴于我们的国际业务规模相对较小，管理层认为我们的外汇风险敞口对合并后的企业并不重要。因此，截至2020年12月31日，我们没有进行任何交易来对冲我们的国际交易或净投资的外币风险敞口。
第(8)项：财务报表和补充数据。
见项目15所列财务报表索引和财务报表明细表索引。展品、财务报表明细表。”
第(9)项：报告会计和财务信息披露中与会计师的变更和分歧。
没有。
项目9A。包括控制和程序。
管理层已建立并维护披露控制和程序，旨在确保其根据1934年证券交易法(经修订)提交或提交的报告中需要披露的信息在SEC规则和表格中指定的时间段内记录、处理、汇总和报告，并在适当情况下积累这些信息并传达给我们的管理层，包括首席执行官(“CEO”)和首席财务官(“CFO”)，以便及时做出有关所需披露的决定。
在本报告所述期间结束时，我们在首席执行官和首席财务官的监督下，在首席执行官和首席财务官的参与下，对本公司截至2020年12月31日的信息披露控制程序和程序的设计和运作的有效性进行了评估。基于这一评估，首席执行官和首席财务官得出结论，截至交易法要求的日期，公司的披露控制和程序是有效的，我们的交易法报告包括本报告。管理层认识到，这些控制和程序只能提供预期结果的合理保证，估计和判断仍然是维持有效控制和程序的过程中固有的。
在2020年第四财季进行的评估中发现的公司财务报告内部控制没有发生变化，这对公司的财务报告内部控制产生了重大影响，或有合理的可能性对其产生重大影响。
第29B项：其他资料。
没有。
79

第三部分
项目10：包括董事、高管和公司治理。
我们打算在我们的网站上披露适用于我们的首席执行官、首席财务官、首席会计官或财务总监或执行类似职能的人员对道德守则的任何修订或豁免，网址是：Http://www.davita.com。2002年，我们通过了一项公司治理道德准则，该准则适用于我们的首席执行官、首席财务官、首席会计官或财务总监，以及我们所有直接或间接参与准备、报告和公平呈现我们的财务报表和交易法报告的财务会计和法律专业人员。“道德守则”已张贴在我们的网站上，网址为Http://www.davita.com。我们还维护适用于我们所有员工、高级管理人员和董事的公司行为准则，该准则发布在我们的网站上。
根据我们的公司治理指引，所有董事会委员会，包括审计委员会、提名和治理委员会以及薪酬委员会，都有书面章程概述委员会的宗旨、目标、成员要求和职责，这些委员会完全由纽约证券交易所上市标准中定义的独立董事组成。我们的董事会会根据需要定期审查和更新这些章程。所有董事会委员会章程以及公司治理准则都张贴在我们的网站上，网址是：Http://www.davita.com.
本项目要求披露的其他信息将出现在标题为“”的章节中，并以引用的方式并入其中。建议1董事选举”, “公司治理、和某些实益所有人和管理层的担保所有权将包括在我们关于2021年年度股东大会的最终委托书中。
第(11)项。提高高管薪酬。
本项目要求的信息将出现在标题为“”的章节中，并以引用的方式并入其中。高管薪酬", "薪酬比率披露", "董事的薪酬“和”薪酬委员会连锁与内部人参与“包括在我们与2021年年度股东大会有关的最终委托书中。S-K规则第(407)(E)(5)项所要求的信息将出现在标题为”薪酬委员会报告将包括在我们关于2021年年度股东大会的最终委托书中；但是，这些信息不应被视为已提交。
第(12)项包括某些实益所有者和管理层的担保所有权以及相关股东事项。
下表提供了截至2020年12月31日我们所有现有股权薪酬计划(包括我们的2020年激励奖励计划、2011激励奖励计划和我们的员工购股计划)下，在行使股票结算股票增值权、限制性股票单位和其他权利时可能发行的普通股的信息。该等计划的主要条款载于综合财务报表附注18。
计划类别(千份)
数量：
股票将在行使权力后发行
未偿还期权、认股权证和权利(1)
未偿还期权、权证和权利的加权平均行权价(2)
剩余股数
可供未来在股权项下发行的债券
薪酬计划*(不包括中反映的证券)
第(A)栏)		(A)及(C)栏所反映的股份总数
 (a)(b)(c)(d)
股东批准的股权补偿计划12,167 $63.64 14,263 26,430 
不需要股东的股权补偿计划
批核		— — — — 
总计12,167 $63.64 14,263 26,430 
 
1.包括1,092股普通股，预留用于与履约股单位相关的发行，其发行数量达到其规定的最大可发行股数。
2.这一加权平均值不包括全额价值奖励，如限制性股票单位和绩效股票单位。
第(12)项要求披露的其他信息将出现在标题为“”的章节中，并以引用的方式并入其中。某些实益所有人和管理层的担保所有权将包括在我们关于2021年年度股东大会的最终委托书中。
80

第(13)项：独立董事管理某些关系和相关交易，以及独立董事。
本项目所需的信息将出现在标题为“”的章节中，并通过引用将其并入其中。某些关系和相关交易“和标题为”公司治理将包括在我们关于2021年年度股东大会的最终委托书中。
第(14)项：主要会计费和服务费。
本项目所需的信息将出现在标题为“”的章节中，并通过引用将其并入其中。建议2批准任命我国独立注册会计师事务所将包括在我们关于2021年年度股东大会的最终委托书中。
81

第四部分
第15项：表格、表格、展品、财务报表明细表。
(A)作为本报告一部分提交的文件：
(1)财务报表指标：
 页面
管理层关于财务报告内部控制的报告
F-1
 
独立注册会计师事务所报告
F-2
 
独立注册会计师事务所报告
F-5
 
截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的综合收益表
F-6
 
截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的综合全面收益表
F-7
 
截至2020年12月31日和2019年12月31日的合并资产负债表
F-8
 
截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的合并现金流量表
F-9
 
截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的综合权益报表
F-10
 
合并财务报表附注
F-12
(2)财务报表明细表的索引：
附表II-估值及合资格账目
S-3
(三)展品
本项目所需信息载于本年度报告10-K表签名页之前的“展览品索引”中。
第(16)项：表格10-K摘要。
没有。
82

DaVita Inc.
管理层关于财务报告内部控制的报告
管理层负责建立和维护充分的财务报告内部控制体系，旨在根据美国公认会计原则对财务报告的可靠性和对外编制财务报表的可靠性提供合理保证，并包括以下政策和程序：(I)与保持记录相关的政策和程序，这些记录合理详细地准确和公平地反映公司资产的交易和处置；(Ii)提供合理保证，保证根据美国公认会计原则编制财务报表所需记录的交易，以及本公司的收入和支出仅根据本公司管理层和董事的授权进行；及(Iii)就防止或及时发现可能对财务报表产生重大影响的未经授权收购、使用或处置本公司资产提供合理保证；及(Ii)提供合理保证，以允许根据美国公认会计原则编制财务报表，且本公司的收入和支出仅根据本公司管理层和董事的授权而进行；及(Iii)就防止或及时发现可能对财务报表产生重大影响的未经授权收购、使用或处置本公司资产提供合理保证。
在上一财年，公司在首席执行官和首席财务官的监督下，对公司财务报告内部控制的设计和运作的有效性进行了评估。这项评价是根据题为“#”的报告中确定的标准完成的。内部控制-综合框架(2013)“由特雷德韦委员会赞助组织委员会(COSO)发布。
根据我们在COSO框架下的评估，我们得出的结论是，截至2020年12月31日，公司对财务报告的内部控制是有效的。
本公司独立注册会计师事务所毕马威会计师事务所发布了一份关于本公司财务报告内部控制的认证报告，该报告包含在本年度报告中。
F-1

独立注册会计师事务所报告
致股东和董事会
DaVita Inc.：

关于合并的几点意见 财务报表
我们审计了DaVita Inc.及其子公司(本公司)截至2020年12月31日和2019年12月31日的合并资产负债表，截至2020年12月31日的三年期间各年度的相关综合收益表、全面收益表、权益和现金流量表，以及相关附注和财务报表附表II-估值和合格账户(统称为综合财务报表)。我们认为，合并财务报表在所有重要方面都公平地反映了公司截至2020年12月31日和2019年12月31日的财务状况，以及截至2020年12月31日的三年期间每年的运营结果和现金流，符合美国公认会计原则。
我们还根据美国上市公司会计监督委员会(PCAOB)的标准，根据美国上市公司会计监督委员会(PCAOB)的标准，对公司截至2020年12月31日的财务报告内部控制进行了审计内部控制-综合框架(2013)特雷德韦委员会赞助组织委员会发布的报告和我们2021年2月12日的报告对公司财务报告内部控制的有效性发表了无保留意见。
会计原则的变化
如综合财务报表附注14所述，由于采用财务会计准则委员会的会计准则编纂专题842，本公司已于2019年1月1日更改租赁会计方法租契.
意见基础
这些合并财务报表由公司管理层负责。我们的责任是根据我们的审计对这些合并财务报表发表意见。我们是一家在PCAOB注册的公共会计师事务所，根据美国联邦证券法以及美国证券交易委员会(Securities And Exchange Commission)和PCAOB的适用规则和法规，我们必须与公司保持独立。

我们是按照PCAOB的标准进行审计的。这些准则要求我们计划和执行审计，以获得关于合并财务报表是否没有重大错报的合理保证，无论是由于错误还是欺诈。我们的审计包括执行评估合并财务报表重大错报风险的程序，无论是由于错误还是欺诈，以及执行应对这些风险的程序。这些程序包括在测试的基础上审查关于合并财务报表中的金额和披露的证据。我们的审计还包括评估管理层使用的会计原则和作出的重大估计，以及评估合并财务报表的整体列报。我们相信，我们的审计为我们的观点提供了合理的基础。
关键审计事项
下文所述的关键审计事项是指向审计委员会传达或要求传达给审计委员会的当期综合财务报表审计所产生的事项：(1)涉及对综合财务报表具有重大意义的账目或披露；(2)涉及我们特别具有挑战性、主观性或复杂性的判断。关键审计事项的沟通不会以任何方式改变吾等对综合财务报表的整体意见，而吾等亦不会透过传达以下关键审计事项，就关键审计事项或与该等事项相关的账目或披露提供单独意见。
美国透析患者服务收入确认
如综合财务报表附注1和2所述，公司在截至2020年12月31日的一年中确认了106.19亿美元的美国透析患者服务收入。估计美国透析患者服务收入存在不确定性，通常需要几年时间才能解决。由于这些预估是随着时间的推移而细化的，因此本期既有正面的调整，也有负面的调整。
F-2

我们将公司因履行与美国透析患者服务收入相关的履约义务而预计收取的交易价格的确认评估确定为一项重要的审计事项，因为它涉及到需要复杂审计师判断的评估。用于估计交易价格的关键假设和输入涉及正在进行的保险覆盖范围变化、对合同覆盖范围的不同解释、适用的主要和次要覆盖范围的确定、福利的协调以及影响医疗保险报销的不同患者特征。应用该方法时使用的关键假设和投入的变化可能会对公司确定估计数产生重大影响。
以下是我们为解决这一关键审计问题而执行的主要程序。我们对设计进行了评估，并测试了针对公司美国透析患者服务收入确认流程的某些内部控制的操作有效性，包括与用于估计交易价格的方法的应用相关的控制，以及关键假设和投入。我们评估了公司的主要假设和投入，通过将关键假设与历史收款经验、退款和付款人付款调整的趋势、公司账单和收款过程中的延迟以及监管遵守事项进行比较，估计公司在履行其履约义务后预期收取的交易价格。此外，我们还将与前期确认的交易价格估计相关的美国透析患者服务收入与前期履行履约义务相关的实际现金收入进行了比较，以分析公司估计由于履行履约义务而预期收取的交易价格的能力。我们根据实际和预期的现金收入对美国透析患者服务收入进行了估计，并与本公司记录的截至2020年12月31日的年度美国透析患者服务收入进行了比较。
对德国肾脏护理报告单位商誉减值分析的评估
如综合财务报表附注10所述，本公司于2020年全年对其报告单位进行年度及其他减值评估。由于这些评估的结果，本公司在本年度没有确认任何商誉减值费用。截至2020年12月31日，德国肾脏护理报告部门的商誉余额为3.23亿美元。
我们已将德国肾脏护理报告部门商誉减值分析的评估确定为一项重要的审计事项。评估涉及评估用于估计报告单位公允价值的关键假设，包括未获得的患者增长率、预计治疗次数、预计收入增长率、贴现率以及扣除利息、税项、折旧和摊销前的收入和临床收益(EBITDA)倍数。对这些关键假设的评估涉及高度的主观性和审计师的判断，因为这些假设的变化可能会对确认的任何商誉减值费用产生重大影响。
以下是我们为解决这一关键审计问题而执行的主要程序。我们对设计进行了评估，并测试了对公司商誉减值评估过程的某些内部控制的操作有效性，包括对上文所述的关键假设开发的控制。我们通过将报告单位上一年的实际结果与报告单位先前预测的金额进行比较，评估了公司的预测能力。我们通过将预测与公司报告部门的基本业务战略和运营计划以及其他行业和市场数据进行比较，评估了公司报告部门的未收购患者增长率、预计治疗次数和预计收入增长率。此外，我们还聘请了具有专业技能和知识的评估专业人员，他们在以下方面提供了帮助：
•通过将预计增长率与可比公司进行比较，评估报告单位的预计收入增长率
•评估报告单位的贴现率，将用于制定贴现率的投入与可比较公司的公开市场数据进行比较，以评估用于制定贴现率的投入是否合理
•通过将选定的倍数与可比交易中的一系列倍数进行比较，评估在公司对报告单位的估值中使用的收入和临床EBITDA倍数。
评估法律程序和监管事项
正如综合财务报表附注1和附注16所述，本公司在一个高度监管的行业中运营，是各种诉讼、要求、索赔、龟潭诉讼、政府调查和审计(包括但不限于自行报告涉嫌违法行为的义务导致的调查或其他行动)和其他法律程序。本公司记录某些法律程序和监管事项的应计项目，只要可能出现不利结果，并且损失金额可以合理估计。
F-3

我们将法律程序和监管事项的评估确定为一项重要的审计事项。由于法律程序和监管事项的性质，在评估本公司法律程序和监管事项的全面性时需要高度的主观性。此外，在评估公司的结果评估和相关披露的可能性时，需要复杂的审计师判断。
以下是我们为解决这一关键审计问题而执行的主要程序。我们对设计进行了评估，并测试了针对公司法律程序和监管事项流程的某些内部控制的运行有效性。这包括对公司确定所有法律程序和管理事项的完整性的控制，以及对公司结果评估和相关披露的可能性的控制。我们通过阅读从外部收到的某些书面信件，以及阅读向外部提供的某些书面答复，来测试现有的法律程序和监管事项。我们阅读了直接从公司外部和内部法律顾问那里收到的信件，这些信件描述了某些法律程序和监管事项。我们聘请了具有专门技能和知识的法医专业人员，他们检查了公司的合规案例记录。此外，我们通过1)询问某些主要高管和董事，以及2)评估通过上述程序以及通过有关公司、其竞争对手和行业的公开信息收到的信息，来评估所有法律诉讼和监管事项以及相关披露的完整性。

/s/毕马威会计师事务所
自2000年以来，我们一直担任本公司的审计师。
华盛顿州西雅图
2021年2月12日
F-4

独立注册会计师事务所报告
致股东和董事会
DaVita Inc.：

财务报告内部控制之我见
我们已经审计了DaVita Inc. 子公司(本公司)截至2020年12月31日的财务报告内部控制，基于内部控制-综合框架(2013)由特雷德韦委员会赞助组织委员会发布。我们认为，截至2020年12月31日，本公司在所有重要方面都保持了对财务报告的有效内部控制，其依据是内部控制-综合框架(2013)由特雷德韦委员会赞助组织委员会发布。
我们还按照美国上市公司会计监督委员会(PCAOB)的标准，审计了本公司截至2020年12月31日和2019年12月31日的综合资产负债表，截至2020年12月31日的三年期间各年度的相关综合收益表、综合收益表、权益表和现金流量表，以及相关的附注和 财务报表 进度表 II-估值和合格账户 (统称为合并财务报表)，我们于2021年2月12日发布的报告对这些合并财务报表表达了无保留意见。
意见基础
本公司管理层负责维持有效的财务报告内部控制，并负责评估财务报告内部控制的有效性，包括在随附的管理层财务报告内部控制报告中。我们的责任是根据我们的审计对公司财务报告的内部控制发表意见。我们是一家在PCAOB注册的公共会计师事务所，根据美国联邦证券法以及美国证券交易委员会(Securities And Exchange Commission)和PCAOB的适用规则和法规，我们必须与公司保持独立。
我们是按照PCAOB的标准进行审计的。这些标准要求我们计划和执行审计，以获得合理的保证，以确定财务报告的有效内部控制是否在所有重要方面都保持了有效。我们对财务报告内部控制的审计包括了解财务报告内部控制，评估存在重大缺陷的风险，以及根据评估的风险测试和评估内部控制的设计和运作有效性。我们的审计还包括在这种情况下执行我们认为必要的其他程序。我们相信，我们的审计为我们的观点提供了合理的基础。
财务报告内部控制的定义及其局限性
公司对财务报告的内部控制是一个过程，旨在根据公认的会计原则，为财务报告的可靠性和为外部目的编制财务报表提供合理保证。公司财务报告的内部控制包括下列政策和程序：(1)保持合理详细、准确和公平地反映公司资产的交易和处置的记录；(2)提供合理的保证，保证交易被记录为必要的，以便按照公认的会计原则编制财务报表，并且公司的收支只有按照公司管理层和董事的授权才能进行；(2)提供合理的保证，以便于根据公认的会计原则编制财务报表，以及公司的收入和支出仅根据公司管理层和董事的授权进行；(2)提供合理的保证，以记录必要的交易，以便按照公认的会计原则编制财务报表，并确保公司的收入和支出仅根据公司管理层和董事的授权进行；(三)对可能对财务报表产生重大影响的擅自收购、使用、处置公司资产的行为的预防或及时发现提供合理保证。
由于其固有的局限性，财务报告的内部控制可能无法防止或发现错误陈述。此外，对未来期间进行任何有效性评估的预测都有这样的风险，即由于条件的变化，控制措施可能会变得不充分，或者政策或程序的遵守程度可能会恶化。
/s/毕马威会计师事务所

华盛顿州西雅图
2021年2月12日
F-5

DaVita Inc.
合并损益表
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)
 
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
提供前透析患者服务收入$11,039,709 $10,918,421 $10,709,981 
坏账准备(13,458)(21,715)(49,587)
透析患者服务收入11,026,251 10,896,706 10,660,394 
其他收入524,353 491,773 744,457 
总收入11,550,604 11,388,479 11,404,851 
营业费用和收费：  
病人护理费用7,988,613 7,914,485 8,195,513 
一般事务和行政事务1,247,584 1,103,312 1,135,454 
折旧及摊销630,435 615,152 591,035 
坏账准备— — (7,300)
股权投资(收益)损失(26,916)(12,679)4,484 
其他资产减值— — 17,338 
商誉减值费用— 124,892 3,106 
所有权权益变动的亏损(收益)，净额16,252 — (60,603)
营业费用和收费总额9,855,968 9,745,162 9,879,027 
营业收入1,694,636 1,643,317 1,525,824 
债务支出(304,111)(443,824)(487,435)
债务预付、再融资和赎回费用(89,022)(33,402)— 
其他收入，净额16,759 29,348 10,089 
所得税前持续经营所得1,318,262 1,195,439 1,048,478 
所得税费用313,932 279,628 258,400 
持续经营净收益1,004,330 915,811 790,078 
非持续经营的净(亏损)收入，扣除税后的净额(9,653)105,483 (457,038)
净收入994,677 1,021,294 333,040 
减去：可归因于非控股权益的净收入(221,035)(210,313)(173,646)
可归因于DaVita Inc.的净收入。$773,642 $810,981 $159,394 
可归因于DaVita Inc.的每股收益：  
持续经营的基本净收入$6.54 $4.61 $3.66 
基本净收入$6.46 $5.29 $0.93 
稀释后的持续经营净收益$6.39 $4.60 $3.62 
稀释净收入$6.31 $5.27 $0.92 
加权平均每股收益：  
基本股份119,797 153,181 170,786 
稀释后股份122,623 153,812 172,365 
可归因于DaVita Inc.的金额：
持续经营净收益$783,295 $706,832 $624,321 
非持续经营的净(亏损)收入(9,653)104,149 (464,927)
可归因于DaVita Inc.的净收入。$773,642 $810,981 $159,394 
 
请参阅合并财务报表附注。

F-6

DaVita Inc.
综合全面收益表
(千美元)
 
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
净收入$994,677 $1,021,294 $333,040 
其他综合(亏损)收入，税后净额：   
利率上限协议的未实现(亏损)收益：   
未实现(亏损)收益(16,346)1,151 (133)
重新分类为净收入5,313 6,377 6,286 
外币折算未实现亏损(7,623)(20,102)(45,944)
其他综合损失(18,656)(12,574)(39,791)
综合收益总额976,021 1,008,720 293,249 
减去：可归因于非控股权益的综合收益(221,035)(210,313)(173,646)
可归因于DaVita Inc.的全面收入。$754,986 $798,407 $119,603 
 
请参阅合并财务报表附注。

F-7

DaVita Inc.
综合资产负债表
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)
 2020年12月31日2019年12月31日
资产  
现金和现金等价物$324,958 $1,102,372 
受限现金和等价物176,832 106,346 
短期投资20,101 11,572 
应收账款1,824,282 1,795,598 
盘存111,625 97,949 
其他应收账款544,376 489,695 
预付资产和其他流动资产76,387 66,866 
应收所得税70,163 19,772 
流动资产总额3,148,724 3,690,170 
财产和设备，扣除累计折旧后的净额3,521,824 3,473,384 
经营性租赁使用权资产2,863,089 2,830,047 
无形资产，扣除累计摊销后的净额166,585 135,684 
权益法和其他投资257,491 241,983 
长期投资32,193 36,519 
其他长期资产79,501 115,972 
商誉6,919,109 6,787,635 
 $16,988,516 $17,311,394 
负债和权益  
应付帐款$434,253 $403,840 
其他负债810,529 756,174 
应计薪酬和福利685,555 695,052 
经营租赁负债的当期部分369,497 343,912 
长期债务的当期部分168,541 130,708 
应付所得税7,768 42,412 
流动负债总额2,476,143 2,372,098 
长期经营租赁负债2,738,670 2,723,800 
长期债务7,917,263 7,977,526 
其他长期负债150,060 160,809 
递延所得税809,600 577,543 
总负债14,091,736 13,811,776 
承诺和或有事项
受认沽条款约束的非控制性权益1,330,028 1,180,376 
股本：  
优先股(面值0.001美元，授权5,000股；未发行)— — 
普通股(面值0.001美元，授权450,000股；109,933股和
分别于2020年12月31日和2019年12月31日发行和发行125,843股)		110 126 
额外实收资本597,073 749,043 
留存收益852,537 1,431,738 
累计其他综合损失(66,154)(47,498)
DaVita Inc.股东权益总额1,383,566 2,133,409 
不受认沽条款约束的非控制性权益183,186 185,833 
总股本1,566,752 2,319,242 
 $16,988,516 $17,311,394 
请参阅合并财务报表附注。
F-8

DaVita Inc.
合并现金流量表
(千美元)
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
经营活动的现金流：  
净收入$994,677 $1,021,294 $333,040 
将净收入与经营活动提供的净现金进行调整： 
折旧及摊销630,435 615,152 591,035 
减损费用— 124,892 61,981 
处置集团的估值调整— — 316,840 
债务预付、再融资和赎回费用86,957 33,402 — 
基于股票的薪酬费用91,458 67,850 73,061 
递延所得税240,848 41,723 273,660 
股权投资收益净额13,830 8,582 26,449 
出售业务权益的损失(收益)，净额24,248 23,022 (85,699)
其他非现金费用，净额747 49,579 82,374 
营业资产和负债的变化，扣除收购和资产剥离的影响：
应收账款(21,087)(79,957)(81,176)
盘存(12,349)10,158 73,505 
其他应收账款和其他流动资产(79,277)2,790 236,995 
其他长期资产(6,123)6,965 3,497 
应付帐款37,200 (84,539)(35,959)
应计薪酬和福利(20,931)(14,697)84,165 
其他流动负债105,637 181,940 (157,462)
所得税(87,391)95,645 (23,635)
其他长期负债(19,851)(31,446)(1,031)
经营活动提供的净现金1,979,028 2,072,355 1,771,640 
投资活动的现金流：  
物业和设备的附加费(674,541)(766,546)(987,138)
收购(182,013)(100,861)(183,156)
出售资产和业务的收益50,139 3,877,392 150,205 
购买持有至到期的债务投资(150,701)(101,462)(5,963)
购买其他债务和股权投资(3,757)(5,458)(8,448)
持有至到期的债务投资收益151,213 95,376 34,862 
出售其他债务和股权投资的收益3,491 3,676 9,526 
购买权益法投资(22,341)(9,366)(19,177)
权益法投资的分配3,139 2,589 3,646 
投资活动提供的净现金(用于)(825,371)2,995,340 (1,005,643)
融资活动的现金流：
借款4,046,775 38,525,850 59,934,750 
偿还长期债务(4,110,304)(40,520,722)(59,234,946)
延期融资和偿债成本(105,848)(85,319)(5,027)
购买库存股(1,458,442)(2,383,816)(1,161,511)
对非控股权益的分配(253,118)(233,123)(196,441)
与股票购买和奖励相关的净(付款)收入(975)11,382 13,577 
非控股权益的贡献42,966 57,317 52,311 
出售额外非控股权益所得收益— — 15 
购买非控股权益(7,831)(68,019)(28,082)
用于融资活动的净现金(1,846,777)(4,696,450)(625,354)
汇率变动对现金、现金等价物和限制性现金的影响(13,808)(1,760)(3,350)
现金、现金等价物和限制性现金净(减)增(706,928)369,485 137,293 
减去：现金、现金等价物和非持续经营的限制性现金净(减少)增加— (423,813)240,793 
持续经营带来的现金、现金等价物和限制性现金净(减)增(706,928)793,298 (103,500)
年初持续经营的现金、现金等价物和限制性现金1,208,718 415,420 518,920 
年末持续经营的现金、现金等价物和限制性现金$501,790 $1,208,718 $415,420 
请参阅合并财务报表附注。
F-9

DaVita Inc.
合并权益表
(美元和股票(千美元和千股))

非控制性
利益
受制于看跌期权
条文		DaVita Inc.股东权益非控股权益注意事项
受制于
备有粮食
其他内容
实缴
资本		留用
收益		累计
其他
全面
收益(亏损)
普通股库存股
股票金额股票金额总计
2017年12月31日的余额$1,011,360 182,462 $182 $1,042,899 $3,633,713 — $— $13,235 $4,690,029 $196,037 
变更的累积影响
在会计原则方面		8,368 (8,368)— 
综合收益：          
净收入105,531 159,394 159,394 68,115 
其他综合收益 (39,791)(39,791)
购股计划398 — 17,398 17,398 
股票奖励计划371 1(5,335)(5,334)
以股票结算为基础的股票
补偿费用		73,081 73,081 
非控制性的变化
兴趣来源：
分配(119,173)(77,268)
投稿32,918 19,393 
收购和资产剥离79,078 3,546 3,546 318 
部分购买(8,546)(17,897)(17,897)(1,639)
公允价值重新计量23,473 (23,473)(23,473) 
购买库存股(16,844)(1,153,511)(1,153,511)
库存股报废(16,844)(17)(95,213)(1,058,281)16,844 1,153,511 — 
2018年12月31日的余额$1,124,641 166,387 $166 $995,006 $2,743,194 — $— $(34,924)$3,703,442 $204,956 
变更的累积影响
在会计原则方面		(38)39,876 39,876 (6)
综合收益： 
净收入143,413 810,981 810,981 66,900 
其他综合收益(12,574)(12,574)
购股计划315 1 16,569 16,570 
股票奖励计划161 — (3,290)(3,290)
以股票结算为基础的股票
补偿费用		67,549 67,549 
非控制性的变化
兴趣来源：
分配(155,011)(78,112)
投稿35,572 21,745 
收购和资产剥离(6,332)(10,170)
部分购买(11,394)(37,145)(37,145)(19,480)
公允价值重新计量49,525 (49,525)(49,525)
购买库存股(41,020)(2,402,475)(2,402,475)
库存股报废(41,020)(41)(240,121)(2,162,313)41,020 2,402,475 — 
2019年12月31日的余额$1,180,376 125,843 $126 $749,043 $1,431,738 — $— $(47,498)$2,133,409 $185,833 




F-10

DaVita Inc.
合并权益表--续
(美元和股票(千美元和千股))

 非控制性
利益
受制于看跌期权
条文		DaVita Inc.股东权益非控股权益注意事项
受制于
备有粮食
其他内容
实缴
资本		留用
收益		累计
其他
全面
收益(亏损)		 
普通股库存股
股票金额股票金额总计
2019年12月31日的余额$1,180,376 125,843 $126 $749,043 $1,431,738 — $— $(47,498)$2,133,409 $185,833 
综合收益： 
净收入141,879 773,642 773,642 79,156 
其他综合收益(18,656)(18,656)
购股计划222 — 17,148 17,148 
股票奖励计划345 — (17,801)(17,801)
以股票结算为基础的股票
补偿费用		90,007 90,007 
非控制性的变化
兴趣来源：
分配(163,175)(89,943)
投稿30,154 12,812 
收购和资产剥离(3,215)(248)
部分购买(7,771)4,364 4,364 (4,424)
公允价值重新计量151,780 (151,780)(151,780)
购买库存股(16,477)(1,446,767)(1,446,767)
库存股报废(16,477)(16)(93,908)(1,352,843)16,477 1,446,767 — 
2020年12月31日的余额$1,330,028 109,933 $110 $597,073 $852,537 — $— $(66,154)$1,383,566 $183,186 
请参阅合并财务报表附注。
F-11
DaVita Inc.
合并财务报表附注
(千美元，每股数据除外)


1.    重要会计政策的组织和汇总
组织
该公司的业务包括为美国患者提供的透析和相关实验室服务(其美国透析业务)、包括国际业务在内的辅助服务和战略举措(统称为辅助服务)以及公司行政支持。
该公司最大的业务是其美国透析业务，该业务在美国为患有慢性肾功能衰竭(也称为终末期肾病(ESRD))的患者运营肾脏透析中心。截至2020年12月31日，本公司通过以下网络经营或提供行政服务2,816美国门诊透析中心46各州和哥伦比亚特区，总共为大约204,200病人。此外，截至2020年12月31日，本公司共运营或提供行政服务321门诊透析中心为大约36,200患者位于十美国以外的国家。
2019年6月19日，本公司完成将旗下达维塔医疗集团业务出售给联合健康旗下的协同护理控股有限责任公司(欧普顿)，本次交易的结果是，达维塔医疗集团的经营业绩报告为本合并财务报表中列报的所有期间的停产经营。有关DMG业务的财务信息，请参阅附注22。
该公司的美国透析业务有资格作为一个单独报告的部门，公司的辅助服务，包括其国际业务，已被合并并在其他部门类别中披露。
陈述的基础
这些合并财务报表是根据美国公认会计原则(美国公认会计原则)编制的。财务报表包括达维塔公司及其子公司、合伙企业和其他实体，达维塔公司在这些实体中拥有多数表决权或其他控股权(统称为本公司)。所有重要的公司间交易和余额都已被取消。本公司仅对其有重大影响的被投资人的股权投资按权益法入账，而对其他股权证券的投资按公允价值或调整成本法(视适用情况而定)入账。对于公司的国际子公司，当地货币被视为其功能货币。换算调整是将公司国际子公司的财务报表从其功能货币换算成公司的报告货币(美元)的结果。前一年的分类已符合本年度的列报方式。
自这些合并财务报表发布之日起，该公司对后续事件进行了评估，并包括了所有必要的调整和披露。
预算的使用
根据美国公认会计原则编制财务报表需要使用影响受看跌条款约束的收入、费用、资产、负债、或有和非控制权益报告金额的估计和假设。尽管后续时期的实际结果将与这些估计不同，但这些估计是基于管理层和管理层当时最佳判断所能获得的最佳信息而制定的。财务报表及附注所载金额的所有重要假设及估计均会定期审核及在必要时更新。估计数的变化根据持续的实际经验、趋势或随后的结算和变现反映在财务报表中，视估计数和或有事项的性质和可预测性而定。
这些综合财务报表和附注中最重要的假设和估计涉及收入确认和应收账款、商誉减值、所得税会计、公允价值估计和或有损失。具体的估计风险和或有事项在合并财务报表的这些附注中进一步阐述。
收入
2018年1月1日，公司通过财务会计准则委员会(FASB)会计准则编码专题606与客户签订合同的收入(主题606)对截至2018年1月1日未实质完成的合同使用累计效果法。主题606下提供了2018年1月1日及之后报告期的结果。
F-12
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

采用这一新准则主要改变了公司的收入列报、坏账准备和坏账准备。主题606要求根据公司对交易价格的估计确认收入，该公司预计由于履行其业绩义务而收取的交易价格。因此，对于采用606主题后履行的履约义务，本公司不再在合并损益表中单独计提坏账准备，不再在合并资产负债表中计提相关坏账准备。然而，由于公司选择仅将主题606应用于截至2018年1月1日尚未实质性完成的合同，公司继续为采用主题606之前履行的履约义务相关的可疑账户保留拨备。2018年1月1日之前产生的应收账款的净收款或核销，超出以前预留的金额，根据主题605在合并损益表的坏账准备中列报。
透析患者服务收入
收入是根据公司对公司履行其履行义务后预期收取的交易价格的估计确认的。透析患者服务收入在根据这些估计提供服务期间确认。收入主要由政府和商业健康计划支付，用于向患者提供透析服务。公司的透析治疗和相关实验室服务维持一个通常的和惯例的收费表；然而，实际的应收收入通常在收费表的折扣处确认。
与医疗保险和医疗补助计划相关的收入基于：(A)由法规或法规为政府付款人支付的那部分付款率建立的付款率(例如，80(B)对于未由主要政府付款人支付的部分，最终可从提供次要保险(例如，联邦医疗补助次要保险)的其他政府计划、患者的商业健康计划次要保险或患者收取的金额估计。
在联邦医疗保险的捆绑支付费率制度下，联邦医疗保险覆盖的服务受到风险评估的影响，因此，联邦医疗保险的报销可能会根据某些患者的特征和其他可变因素而有很大不同。即使使用捆绑支付费率系统，根据成本报告建立的坏账索赔的医疗保险付款也需要收集努力的证据。因此，医疗保险坏账索赔的账单和收集可能会显著延迟，最终付款要接受审计。该公司的收入确认是根据它对其收集能力的判断来估计的，这取决于它有效地获取、记录和记录联邦医疗保险的基本付款率以及这些其他可变因素的能力。
当医疗补助覆盖范围是次要的时，医疗补助支付也很难估计。对于许多州来说，医疗补助的支付条款和方法与医疗保险不同，可能会阻碍在开单之前准确估计个人支付金额。
与商业健康计划相关的收入是根据公司与之有正式协议的健康计划患者的合同条款、非合同健康计划覆盖条款(如果已知)、估计的二次收集、历史收集经验、退款和付款人付款调整(撤回)的历史趋势、公司账单和收集过程中的低效(可能导致付款申请被拒绝)、由于付款人付款效率低下导致的收款延迟以及法规遵从性问题来估计的。
商业收入确认还涉及重大的估计风险。对于许多较大的商业保险公司，公司有几种不同的合同和支付安排，这些合同通常只包括公司中心的一个子集。在某些情况下，可能无法在开单前确定应该应用哪种合同(如果有的话)。此外，对于非签约中心提供的服务，最终收取可能需要具体协商付款金额，通常比公司通常和惯例的费率有很大折扣。
其他收入
其他收入包括向本公司不拥有或拥有非控股权益的门诊透析业务提供的管理和行政支持服务的费用，以及与本公司的非透析辅助服务和战略举措相关的收入。在提供服务期间，估计与透析管理服务、综合护理服务、临床研究项目、医生服务和ESRD无缝护理组织相关的收入。在2018年药房服务关闭之前，估计与药房服务相关的收入是因为处方被配药并运往患者手中。在2018年出售该业务之前，与直接初级保健相关的收入是在会员期内估计的。
F-13
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

其他收入
其他收入包括现金和现金等价物以及短期和长期投资的利息收入，投资确认的已实现和未实现损益，以及外币交易损益。
现金和现金等价物
现金等价物是短期的高流动性投资，可随时转换为已知金额的现金，通常在购买之日三个月或更短时间内到期。
受限现金和等价物
限制性现金和现金等价物包括为满足保险公司和州监管要求而持有的基金，这些基金与全资专属自保保险公司有关，为公司承担专业和一般责任以及工人赔偿风险，以及为最终敲定之前的某些法律和解而托管的资金。
债务和股权证券投资
该公司将某些债务证券归类为持有至到期证券，并根据公司有关这些投资的意图和战略，按摊销成本进行记录。具有容易确定的公允价值或赎回价值的股权证券按估计公允价值计入，公允价值变动在当期收益中确认，计入“其他收入，净额”。这些债务和股权投资在公司的综合资产负债表上被归类为“短期投资”或“长期投资”。有关更多详细信息，请参见注释5。
盘存
存货以成本(先进先出)或可变现净值中较低者表示，主要包括药品和透析相关用品。与库存采购相关的回扣在赚取时进行记录，并基于特定的资格要求，这些要求取决于各种因素，包括制造商未来的定价水平和相关数据提交。
财产和设备
财产和设备按成本减去累计折旧和摊销列报，任何减值都会进一步减值。维护和维修费用按发生的金额计入。处置损益计入当期营业费用。每当重大事件或环境变化表明可能发生减值时，都会对财产和设备资产进行审查，以确定可能出现的减值。
租契
该公司几乎租赁了其在美国的所有透析设施。该公司的大部分设施是根据包含续期选择权的不可取消的经营租约租赁的。该等续期选择权已计入本公司于开始日期认为合理确定续期的使用权资产及相关租赁负债的厘定中。该公司的某些租约受到消费者价格周期性上涨的影响，或者包含固定的升级条款。
本公司将合同期限超过12个月的租赁分类为经营性租赁或融资租赁。融资租赁通常是指允许公司在整个资产的估计寿命内大量使用或支付全部资产的租赁。所有其他租约都被归类为经营性租约。本公司已选择实际权宜之计，不将其融资及经营租赁的租赁组成部分与非租赁组成部分分开。本公司还选择了短期租约确认豁免，对于租期在12个月以下的租约，不确认使用权资产或租赁负债。
融资和经营性使用权资产根据租赁期内租赁付款的净现值加上截至开始日期的预期续期确认。由于本公司的大部分租约并未提供隐含回报率，因此本公司根据开始日期或重新计量日期的资料，采用递增借款利率来厘定租赁付款的现值。
根据融资租赁获得的资产计入资产负债表中的财产和设备，融资租赁义务的净额和负债计入长期债务。融资租赁资产按其估计使用年限或预期租赁期较短的时间按直线摊销折旧费用。
F-14
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

经营性租赁项下的资产使用权作为经营性租赁资产和负债作为经营性租赁负债计入资产负债表。经营性租赁使用权资产账面金额的减少计入租赁期内的租金费用。
可摊销无形资产
可摊销无形资产包括竞业禁止协议、医院服务合同以及因其他服务合同而产生的客户关系，这些合同中的每一项都有有限的使用寿命。摊销费用在资产的使用年限内使用直线法计算，估计如下：合同期限内的竞业禁止协议和医院急性服务合同，以及剩余合同期限内与其他服务合同的客户关系加上预期的续约期。只要重大事件或环境变化表明可能发生了减值，应摊销无形资产就会被审查是否存在可能的减值。
无限生存的无形资产
无限期的无形资产包括国际许可证和认证，这些许可证和认证允许公司因向患者提供透析服务而获得报销，每项服务都有无限期的使用寿命。寿命不定的无形资产不摊销，但至少每年评估减值，并在重大事件或环境变化表明可能发生减值时进行评估。续期无限期无形资产的成本在发生时计入费用。
权益法和其他投资
如果本公司对被投资方保持重大影响，则不具有容易确定的公允价值的股权投资将采用权益法进行。公允价值不容易厘定且本公司对被投资人并无重大影响的股权投资，按估计公允价值或调整成本法(按特定投资基准厘定)列账。调整成本法是指公司一项投资的成本，扣除任何其他非临时性减值后，根据随后对投资公允价值的观察进行调整。这些权益法和调整后成本法投资在公司综合资产负债表上被归类为“权益法和其他投资”。(详情见附注9。
当重大事件或环境变化表明非临时性减值可能已经发生时，权益法和其他投资被评估为非临时性减值。当一项投资的公允价值已跌破其账面价值，而预计差额将无限期或永久无法收回时，将计入非临时性减值费用。
商誉
商誉表示收购企业的公允价值与收购的可识别有形和无形净资产的公允价值之间的差额。商誉不摊销，但在情况允许时由个别报告单位评估减值，并至少每年评估一次。当报告单位的账面金额被确定超过其公允价值时，并在一定程度上确认减值费用。该公司经营多个报告单位。有关更多详细信息，请参见注释10。
自我保险
本公司主要通过其全资专属自保保险公司为其专业和一般责任以及工人赔偿风险提供自我保险，超额或再保险可提供额外保障。此外，本公司还主要为员工医疗和其他健康福利提供自我保险。*本公司记录其保留的专业和一般责任、工人赔偿和员工健康福利风险的保险责任，并使用基于历史索赔经验和对未来索赔预期的第三方精算计算来估计其对这些风险的责任。
所得税
联邦和州所得税采用资产负债法，按现行税率减去税收抵免计算。递延税金的调整既针对目前没有税收后果的项目，也针对税率与以前用于确定递延税项资产或负债的税率变化的累积影响进行调整。税收拨备包括目前应支付的金额、由于收入和费用项目在财务报告和所得税方面的确认时间之间的暂时性差异而产生的递延税项资产和负债的变化、税收头寸的确认变化以及由于对……判断的变化而导致的估值免税额的任何变化。
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合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

相关递延税项资产的变现能力。当需要将递延税项资产减少到预期变现金额时，将设立估值拨备。
为了在财务报表中确认，该公司对纳税申报单中所有已采取或预计将采取的税收头寸使用“很可能”比“不可能”的确认门槛和计量属性。一旦达到确认门槛，就会衡量税收状况，以确定要在财务报表中确认的实际收益金额。
基于股票的薪酬
公司股票结算奖励的股票补偿费用按授予日奖励的估计公允价值计量，并在奖励的归属条款内按累计直线基础确认，除非股票奖励基于非基于市场的业绩指标，在这种情况下，费用将根据每个报告期结束时预计发行的最终股票数量进行调整。在这种情况下，本公司股票结算奖励的股票补偿支出将根据奖励的估计公允价值计量，并按奖励归属条款的累计直线基础确认，除非股票奖励基于非基于市场的业绩指标，在这种情况下，费用将根据每个报告期结束时预计发行的最终股票数量进行调整。现金支付奖励的股票补偿费用是基于其截至每个报告期末的估计公允价值。所有股票奖励的费用都是在扣除预期没收后确认的。
利率上限协议
作为其整体利率风险管理战略的一部分，该公司经常对其部分可变利率债务实行当前或远期利率上限的组合，作为对冲其受伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)变化影响的一种手段。这些利率上限不是为了交易或投机目的而持有，而是被指定为符合条件的现金流对冲。有关更多详细信息，请参见注释13。
非控制性权益
非控股权益是指本公司为财务报表报告目的而合并的实体中的第三方股权所有权权益。截至2020年12月31日，第三方持有非控股股权688合并后的法人单位。
公允价值估计
公允价值被定义为在计量日期在市场参与者之间的有序交易中出售资产或转移负债所收到的价格。公允价值计量是根据被计量项目的本金或最有利的市场来确定的，假设买卖双方是独立的、愿意并能够交易的、有知识的，可以获得此类交易中通常可获得的所有信息，并基于市场参与者将用于为项目定价的假设，而不是报告实体特有的假设。
本公司依赖公允价值计量和估计，用于需要记录、重新评估或调整某些资产、负债和受看跌准备金约束的非控制权益(分类为临时股本的可赎回股权)的账面金额的目的。这些目的可以包括企业合并交易的会计；商誉、其他无形资产或其他长期资产的减值评估；债务和股权证券投资、或有收益债务、利率上限协议和非控股权益的经常性重估(受看跌准备金约束)；以及权益法和其他投资的会计以及基于股票的补偿(视情况而定)。本公司亦已将其资产、负债及临时权益分类至财务会计准则委员会所界定的适当公允价值层级。有关更多详细信息，请参见附注24。
新会计准则
最近采用的新标准
2016年6月，FASB发布了ASU第2016-13号，金融工具-信用损失(主题326)：金融工具信用损失的测量。本ASU的修订修订了减值模型，以使用预期损失法取代金融工具和表外信贷风险的已发生损失法。修正案要求实体考虑更广泛的信息来估计预期的信贷损失，这可能会导致更早确认损失。本ASU中的修订从2020年1月1日起对本公司生效，并采用修改后的追溯基础。ASU No.2016-13的采用并未对公司的合并财务报表产生实质性影响。
2018年8月，FASB发布了ASU第2018-13号，公允价值计量(主题820)：披露框架-公允价值计量披露要求的变化。本ASU中适用的修正案取消了有关公允价值计量级别1、2和3之间转移的披露要求，以及关于以下方面的披露要求
F-16
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合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

第三级公允价值计量的估值过程。本ASU的适用修订还增加了一项要求，即对按公允价值计量的3级项目在报告期内包括在其他全面收益中的未实现损益变动进行经常性披露，并要求披露用于制定3级公允价值计量的重大不可观察投入的范围和加权平均值。本ASU的修订从2020年1月1日起对本公司生效，并在预期基础上实施。本ASU的采用对本公司的合并财务报表没有重大影响。
2018年8月，FASB发布了ASU第2018-15号，无形资产-商誉和其他-内部使用软件(子主题350-40)：客户对作为服务合同的云计算安排中发生的实施成本的核算。ASU No.2018-15将云计算安排(服务合同)中产生的实施成本资本化要求与开发或获取内部使用软件所产生的实施成本资本化要求保持一致。自2020年1月1日起，公司采用了这一ASU，采用了预期过渡方法，这使得公司可以改变会计方法，而无需重复以前的期间或计入累计调整。ASU No.2018-15的采用并未对公司的合并财务报表产生实质性影响。
尚未采用的新标准
2019年12月，FASB发布了ASU 2019-12，所得税(主题740)：简化所得税会计。ASU 2019-12年度试图简化特许经营税的会计方面，并颁布了税法或税率的变化，并澄清了导致商誉税基上升的交易的会计处理。ASU 2019-12对公共企业实体在2020年12月15日之后的财年有效，包括该财年内的过渡期。所有实体都允许及早采用。该公司已经评估了这一准则对其合并财务报表的影响，包括会计政策、流程和系统，预计影响不会很大。
2020年3月，FASB发布了ASU第2020-04号，参考汇率改革(主题848)：促进参考汇率改革对财务报告的影响。ASU No.2020-04为将美国公认会计原则(U.S.GAAP)应用于合同修改和套期保值关系提供了可选的权宜之计和例外，但必须满足某些标准，该标准引用了LIBOR或其他预计将被终止的利率。本ASU中的修正案从2020年3月12日起生效，公司可以选择在2022年12月31日之前实施这些修正案。该公司目前正在评估这一指导方针可能对其合并财务报表产生的影响。
2.    收入确认和应收账款
该公司按部门和主要付款人来源划分的收入如下：
截至2020年12月31日的年度
美国透析其他-辅助服务整合
患者服务收入：
医疗保险和医疗保险优势$6,048,043 $$6,048,043 
医疗补助和管理式医疗补助744,862 744,862 
其他政府455,897 380,584 836,481 
商业广告3,370,562 170,394 3,540,956 
其他收入：
医疗保险和医疗保险优势419,662 419,662 
医疗补助和管理式医疗补助1,227 1,227 
商业广告33,246 33,246 
其他(1)
40,571 47,585 88,156 
部门间收入的抵销(145,286)(16,743)(162,029)
总计$10,514,649 $1,035,955 $11,550,604 
(1)其他包括公司各自业务部门赚取的管理服务费以及公司辅助服务的其他收入。
F-17
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

截至2019年12月31日的年度
美国透析其他-辅助服务整合
患者服务收入：
医疗保险和医疗保险优势$6,129,697 $$6,129,697 
医疗补助和管理式医疗补助669,089 669,089 
其他政府446,010 352,765 798,775 
商业广告3,286,089 144,256 3,430,345 
其他收入：
医疗保险和医疗保险优势264,538 264,538 
医疗补助和管理式医疗补助606 606 
商业广告130,823 130,823 
其他(1)
32,021 78,940 110,961 
部门间收入的抵销(132,325)(14,030)(146,355)
总计$10,430,581 $957,898 $11,388,479 
(1)其他包括公司各自业务部门赚取的管理服务费以及公司辅助服务的其他收入。
截至2018年12月31日的年度
美国透析其他-辅助服务整合
患者服务收入：
医疗保险和医疗保险优势$6,063,891 $$6,063,891 
医疗补助和管理式医疗补助628,766 628,766 
其他政府446,999 335,594 782,593 
商业广告3,176,413 101,681 3,278,094 
其他收入：
医疗保险和医疗保险优势492,812 492,812 
医疗补助和管理式医疗补助44,246 44,246 
商业广告90,890 90,890 
其他(1)
19,880 130,865 150,745 
部门间收入的抵销(92,950)(34,236)(127,186)
总计$10,242,999 $1,161,852 $11,404,851 
(1)其他包括公司各自业务部门赚取的管理服务费以及公司辅助服务的其他收入。
该公司拥有不是截至2020年12月31日，与2018年1月1日以前年度履行的履约义务有关的坏账拨备，拨备金额为$8,328截至2019年12月31日。
如附注1所述，估算收入存在重大风险，其中许多风险需要数年时间才能解决。这些估计受持续的保险覆盖范围变化、地理覆盖范围差异、对合同覆盖范围的不同解释和其他付款人问题以及患者问题的影响，包括确定适用的主要和次要覆盖范围、患者覆盖范围的变化和福利的协调。由于这些估计是随着时间的推移而细化的，因此收入的正负调整都会在本期确认。由于这些估计的变化，不是在截至2020年12月31日的年度内，确认了与2018年1月1日之前履行的绩效义务相关的额外收入和额外收入$37,274在截至2019年12月31日的年度内确认与2018年1月1日之前年度履行的绩效义务相关。
的确有不是单个商业付款人占比超过10截至2020年12月31日或2019年12月31日或截至12月31日的年度，占合并应收账款或合并收入总额的百分比。 
F-18
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

净透析服务应收账款和来自联邦医疗保险(包括联邦医疗保险优势计划)和医疗补助(包括管理的医疗补助计划)的其他应收账款约为#美元1,101,837及$1,038,248分别截至2020年12月31日和2019年12月31日。大致17%和18截至2020年12月31日和2019年12月31日，公司患者服务应收账款净余额的比例分别超过六个月年长的。有几个不是重大余额超过一年2020年12月31日去世。该公司的应收账款主要来自联邦医疗保险和医疗补助计划以及商业保险计划。
3.    每股收益(EPS)
每股基本收益的计算方法是将公司应占净收益除以已发行普通股的加权平均数量，再减去2018年托管持有的在某些情况下可能已返还给公司的加权平均股票。已发行的加权平均普通股包括限制性股票单位奖励，这些奖励不再被没收，因为接受者已经满足了明确的归属条款或退休资格要求。
稀释每股收益包括已发行股票结算的股票增值权和未归属股票单位(按库藏股方法)的稀释效应，以及2018年期间已发行的以托管方式持有的加权平均或有可返还股票。
用于计算基本每股收益和稀释后每股收益的分子和分母对帐如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
可归因于DaVita公司的净收益(亏损)： 
持续运营$783,295 $706,832 $624,321 
停产经营(9,653)104,149 (464,927)
可归因于DaVita Inc.的净收入。$773,642 $810,981 $159,394 
加权平均流通股：
在此期间119,797 153,181 171,886 
或有退货(1)
— — (1,100)
基本股份119,797 153,181 170,786 
或有退货(1)
— — 1,100 
从库存计划假定的增量2,826 631 479 
稀释后股份122,623 153,812 172,365 
可归因于DaVita公司的基本净收入(亏损)：
每股持续运营$6.54 $4.61 $3.66 
每股非持续运营(0.08)0.68 (2.73)
可归因于DaVita Inc.的每股基本净收入。$6.46 $5.29 $0.93 
可归因于DaVita公司的稀释后净收益(亏损)：
每股持续运营$6.39 $4.60 $3.62 
每股非持续运营(0.08)0.67 (2.70)
可归因于DaVita Inc.的稀释后每股净收入。$6.31 $5.27 $0.92 
反稀释股票结算奖励不在计算范围内(2)
2,301 5,936 5,295 
(1)股票之前为DaVita Healthcare Partners合并托管。
(2)与股票奖励相关的股票不包括在稀释分母计算中，因为根据库存股方法，它们是反稀释的。
F-19
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

4.    受限现金和等价物
该公司限制现金和现金等价物为#美元。176,832及$106,346分别于2020年12月31日和2019年12月31日。大约$92,286截至2020年12月31日的余额为信托形式持有的限制性现金等价物，以满足保险公司和州监管机构的相关要求，这些自保保险公司为本公司承担专业和一般责任以及工人赔偿风险的全资专属自保保险公司和美元70,000代表托管的现金，用于为之前宣布的法律和解提供资金，等待最终敲定。截至2020年12月31日持有的剩余限制性现金和现金等价物主要是向第三方承诺的与以下项目相关的现金一公司的辅助服务。
5.    短期和长期投资
该公司的短期和长期投资，包括归类为持有至到期的债务工具和公允价值或赎回价值易于确定的股权投资，如下：
 2020年12月31日2019年12月31日
 债务
证券		权益
证券		总计债务
证券		权益
证券		总计
存单和其他定期存款$8,217 $— $8,217 $8,140 $— $8,140 
共同基金和普通股的投资— 44,077 44,077 — 39,951 39,951 
 $8,217 $44,077 $52,294 $8,140 $39,951 $48,091 
短期投资$8,217 $11,884 $20,101 $8,140 $3,432 $11,572 
长期投资— 32,193 32,193 — 36,519 36,519 
 $8,217 $44,077 $52,294 $8,140 $39,951 $48,091 
债务证券：该公司的短期债务投资主要是合同到期日超过三个月但不到一年的银行存单。这些债务证券被计入持有至到期的账户，并按摊销成本记录，这与它们在2020年12月31日和2019年12月31日的公允价值大致相同。
股权证券：该公司在共同基金和普通股中的股权投资由一个信托基金持有，为与该公司几个不合格的递延补偿计划相关的现有债务提供资金。在2020年，公司确认税前净收益为$3,818与这些股权证券公允价值变动相关的其他收入，包括税前已实现收益#美元1,941未实现收益净增加#美元。1,877。于2019年，本公司确认税前净收益为$4,383与这些股权证券公允价值变动相关的其他收入，包括税前已实现收益#美元1,459未实现收益净增加#美元。2,924.
6.    其他应收账款
其他应收账款包括以下内容：
 十二月三十一日，
 20202019
供应商回扣和非贸易应收账款$390,508 $351,650 
医疗保险坏账索赔153,868 138,045 
 $544,376 $489,695 

F-20


7.    财产和设备
财产和设备包括以下内容：
 十二月三十一日，
 20202019
土地$37,924 $36,480 
建筑物400,616 392,256 
租赁权的改进3,865,729 3,545,224 
设备和信息系统，包括内部开发的软件3,081,298 2,880,645 
正在进行的新中心和资本资产项目616,686 588,345 
 8,002,253 7,442,950 
减去累计折旧(4,480,429)(3,969,566)
 $3,521,824 $3,473,384 
折旧和摊销费用在资产的使用年限内采用直线法计算，估计如下：建筑物、25几年前40年；租赁权的改善，以较短的时间为准十年或预期租赁期；以及设备和信息系统，主要是三年至15好几年了。财产和设备的折旧费用为#美元。616,626, $600,905，及$574,799分别为2020年、2019年和2018年。
在开发新中心和其他资本资产项目期间发生的债务利息根据各自进行中的资本资产余额作为资产成本的一个组成部分资本化。资本化利息为$。17,944, $27,322及$25,978分别为2020年、2019年和2018年。
于2018年，本公司确认资产减值费用为$17,338与其药房业务的重组有关。
8.    无形资产
商誉以外的无形资产包括：
 十二月三十一日，
 20202019
无限期有效期许可证$100,138 $90,209 
竞业禁止协议84,022 103,510 
客户关系和其他52,566 23,887 
 236,726 217,606 
累计摊销较少(70,141)(81,922)
 $166,585 $135,684 
竞业禁止协议的摊销期限一般超过三年至10年限和客户关系主要摊销于10几年前20好几年了。应摊销无形资产的摊销费用为#美元。13,809, $14,247，及$16,236分别为2020年、2019年和2018年。
截至2020年、2020年、2019年及2018年12月31日止年度，本公司确认不是除附注10所述商誉减值费用外的任何无形资产的减值费用。
F-21
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

截至应摊销无形资产的预定摊销费用12月31日, 2020具体情况如下：
 非竞争
协议		客户关系和其他
2021$10,274 $3,143 
20226,680 3,139 
20233,883 3,102 
20241,714 2,851 
2025585 2,660 
此后168 28,248 
总计$23,304 $43,143 
 
9.    权益法和其他投资
该公司维持对某些其他保健和保健相关业务的私人证券的股本方法和其他小额投资，包括以下内容：
 十二月三十一日，
 20202019
亚太地区合资企业$120,787 $116,924 
其他权益法合伙企业107,599 114,611 
调整成本法和其他投资29,105 10,448 
$257,491 $241,983 
在2020、2019年和2018年期间，公司确认股权投资收益(亏损)为26,916, $12,679和$(4,484)，分别来自其对非合并业务的权益法投资。
该公司最大的权益法投资是其在DaVita Care Pte的所有权权益。APAC合资公司(APAC合资企业，或APAC合资企业)。本公司持有一项75% 在亚太地区合资企业中的投票权和经济利益，以及一位无关的非控股投资者持有另一方 25%的投票权和合资企业的经济利益。2019年期间，持续的第三方非控股投资者对合资企业进行了最后一次认缴出资，之前的另一名第三方非控股投资者选择退出合资企业。亚太合营公司自2016年8月1日成立以来一直保持不变的管治结构和投票权规定，影响合营公司运营的若干关键决策不受本公司单方面酌情决定权的制约，而是由本公司和亚太合营公司的无关非控股投资者共同控制。因此，本公司不合并亚太地区合资企业。
在上述交易之前，本公司持有60%的表决权权益和a73.3%的经济权益，而其他两个非控股投资者合计持有40%的表决权权益和a26.7在亚太地区合资企业中拥有%的经济权益。
该公司的其他权益法投资包括22本公司对其有重大影响但不持有控股权的法人实体。几乎所有这些都是有限责任公司形式的美国透析合作伙伴关系。该公司在这些合伙企业中的所有权权益各不相同，但通常范围为30%至50%.
有几个不是在2020、2019年或2018年期间，公司的调整后成本法和其他投资发生重大减值或其他估值调整。
F-22
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

10.    商誉
按报告部门划分的商誉账面价值变动情况如下：
 美国透析其他-辅助
服务		整合
2018年12月31日的余额$6,275,004 $566,956 $6,841,960 
收购18,089 72,137 90,226 
减损费用— (124,892)(124,892)
外币和其他调整(5,993)(13,666)(19,659)
2019年12月31日的余额$6,287,100 $500,535 $6,787,635 
收购24,377 105,680 130,057 
资产剥离(1,549)(6,744)(8,293)
外币和其他调整— 9,710 9,710 
2020年12月31日的余额$6,309,928 $609,181 $6,919,109 
2020年12月31日的余额：
商誉$6,309,928 $745,732 $7,055,660 
累计减值费用— (136,551)(136,551)
$6,309,928 $609,181 $6,919,109 
由于透析治疗对于依赖透析治疗的患者来说是一项基本的、维持生命的服务，该公司的业务一直在继续，目前预计将在新型冠状病毒(新冠肺炎)大流行期间持续下去。然而，动态和不断演变的新冠肺炎大流行对公司的最终影响将取决于高度不确定和难以预测的未来发展，其中包括大流行的严重程度和持续时间、病毒的进一步传播或卷土重来，包括新毒株的出现、对慢性肾病患者群体和公司患者群体的影响、新冠肺炎治疗方法、疗法和疫苗的可用性、接受度、影响和有效性，以及大流行对美国和全球经济和失业的持续影响。该公司的竞争对手对这一流行病和市场相关变化的反应，以及政府反应的时机、范围和有效性。虽然该公司目前预计其业务不会因此次公共卫生危机而受到重大不利影响，但不能保证新冠肺炎疫情不会对该公司的一项或多项业务产生重大不利影响。
本综合财务报表附注25所述的本公司各经营部门代表一个单独的报告单位，用于商誉减值评估。
在美国的透析业务部门，该公司认为其每个透析中心都构成了一个独立的业务，可以获得离散的财务信息。然而，由于这些透析中心具有相似的运营和经济特征，涉及这些业务的资源分配和重大投资决策高度集中，收益分布广泛，因此本公司将这些中心汇总在一起，认为它们构成了一个单一的报告单位。
该公司对其医生服务报告单位的医生业务、每个国际报告单位内的透析中心和其他健康操作以及其以前的血管通路服务报告单位的血管通路服务中心应用了类似的汇总。对于公司的其他运营部门，运营部门级别以下的独立业务组成部分构成了单独的报告单位。
在进行商誉减值量化评估时，本公司采用与独立第三方评估公司共同编制的评估(该评估同时考虑标的业务的贴现现金流估计和类似业务的观察市盈率)或为标的业务提供本公司可接受的收购价来估计公允价值。
截至2019年12月31日止年度，本公司确认商誉减值费用为$119,476在德国的肾脏护理业务。这些收费主要是由於当时现时及预期未来的病人人口普查数字下降，以及当时现时及预期未来的成本上升所致，包括当时公布的法例预期会导致工资上升所致。公司预期的变化是由业务随着不断变化的市场状况而发生的发展所告知的，包括公司预期的时间和缓解这些变化的能力的变化。
F-23
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合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

并基于公司新的德国管理团队完成的深入运营和战略审查。截至2019年12月31日止年度，本公司亦确认商誉减值费用1美元5,416在德国的其他医疗业务中。
根据其最新评估，本公司确定，预期患者普查的进一步变化、运营成本的增加、报销费率的降低、实际或预期增长率的变化，或预期未来现金流或估值假设的其他重大不利变化，可能导致以下报告单位未来的商誉减值费用，截至12月31日, 2020:
报告单位商誉
平衡
账面金额
覆盖率(1)
敏感度
运营中
收入(2)
折扣
率(3)
德国肾脏护理$322,736 2.3 %(1.5)%(10.1)%
 
(1)截至最新评估日，报告单位的估计公允价值超过其账面价值的部分。
(2)持续、长期减值对估计公允价值的潜在影响3截至最新评估日期的营业收入百分比。
(3)截至最新评估日期，贴现率增加100个基点对估计公允价值的潜在影响。
除了如上所述，不是截至以下日期，公司的其他报告单位中有一家被认为存在重大商誉减值风险12月31日, 2020*自本公司上次年度商誉减值评估日期起，出现若干影响本公司业务的关键情况发展、事件、经营业绩变化及其他变化。然而，这些并没有使管理层相信，截至以下日期，公司任何报告单位的公允价值都有可能低于各自的账面价值12月31日, 2020.
11.    其他负债
其他负债包括以下各项：
 十二月三十一日，
 20202019
付款人退款和收回$371,183 $377,044 
保险和自保应计项目54,438 58,941 
应计利息30,066 54,899 
应计非所得税负债39,075 36,285 
其他315,767 229,005 
 $810,529 $756,174 
12.    所得税
该公司按照资产负债法核算所得税，这要求确认已包括在合并财务报表中的事件的预期未来税收后果的递延税项资产和负债。根据这一方法，递延税项资产和负债是根据资产和负债的财务报表和税基之间的差异，使用预期差异将逆转的年度的现行税率来确定的。
持续经营的所得税前收入包括以下内容：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
国内$1,287,976 $1,307,299 $1,083,578 
国际30,286 (111,860)(35,100)
 $1,318,262 $1,195,439 $1,048,478 
F-24
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

 持续经营的所得税费用包括以下内容：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
当前：   
联邦制$47,171 $208,339 $140,064 
状态21,442 58,026 32,990 
国际17,481 15,545 7,557 
当期所得税总额86,094 281,910 180,611 
延期：   
联邦制198,623 44,263 52,034 
状态27,206 (25,836)21,096 
国际2,009 (20,709)4,659 
递延所得税总额227,838 (2,282)77,789 
 $313,932 $279,628 $258,400 
所得税在持续经营和非持续经营之间的分配如下：
截至十二月三十一日止的年度，
202020192018
持续运营$313,932 $279,628 $258,400 
停产经营1,657 40,689 99,768 
$315,589 $320,317 $358,168 
公司持续经营的有效税率与美国联邦所得税税率之间的对账如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
联邦所得税税率21.0 %21.0 %21.0 %
州所得税，扣除联邦福利后的净额3.4 2.3 4.1 
国际估价免税额的变动1.5 1.3 0.9 
政治宣传成本1.7 0.2 2.3 
不可扣除的高管薪酬1.2 0.8 0.7 
未确认的税收优惠0.4 2.4 0.2 
其他(0.6)0.3 — 
非控制性利益的影响主要是
归因于非纳税单位		(4.8)(4.9)(4.6)
实际税率23.8 %23.4 %24.6 %
F-25
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合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

持续经营的暂时性差额产生的递延税项资产和负债如下：
 十二月三十一日，
 20202019
应收账款$9,324 $19,095 
应计负债64,982 64,458 
经营租赁负债584,656 580,110 
净营业亏损结转167,398 139,690 
其他62,110 55,108 
递延税项资产888,470 858,461 
估值免税额(114,824)(91,925)
递延税项净资产773,646 766,536 
无形资产(634,736)(563,914)
财产和设备(274,742)(162,628)
经营性租赁资产(532,082)(527,056)
对合伙企业的投资(101,996)(64,960)
其他(39,690)(25,521)
递延税项负债(1,583,246)(1,344,079)
递延税项净负债$(809,600)$(577,543)
*截至2020年12月31日，公司的联邦净营业亏损结转约为$99,657这一期限将持续到2036年，尽管到2029年将有相当数量的债券到期。该公司还结转了国家净营业亏损#美元。488,070，其中一些公司的寿命是无限期的，尽管到2040年将有相当数量的公司到期，国际净运营亏损结转#美元。296,451，其中一些将于2021年开始到期，尽管大多数都有无限的生命。该公司有一笔结转的国有资本亏损#美元。297,748，其中大部分将于2024年到期。根据某些实体的盈利能力，这些损失的一部分在未来几年可能会受到限制。计入估值拨备，以计入上表未变现余额。净增加$22,899估值减值的主要原因是在州和外国司法管辖区结转的新产生的净营业亏损，本公司预计无法利用这些净营业亏损。
截至2020年12月31日，公司境外收益继续无限期再投资。由于减税和就业法案(2017 Tax Act)获得通过，公司预计这类收益如果汇出将不会纳税。
未确认的税收优惠
未确认的税收优惠的期初和期末负债不符合极有可能达到的门槛的对账如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 20202019
期初余额$68,214 $40,382 
增加与本年度相关的税务职位2,293 3,378 
增加与前几年有关的税务职位258 24,722 
与适用法规失效相关的削减(133)(268)
与税务机关达成和解相关的减税(430)— 
期末余额$70,202 $68,214 
截至2020年12月31日，该公司与未达到极有可能门槛的税收头寸相关的未确认税收优惠的总负债为美元。70,202，其中$66,607如果确认，将影响公司的实际税率。这一余额增加了#美元。1,988从2019年12月31日起余额为$68,214.
公司确认所得税支出中与未确认税收优惠相关的应计利息和罚金。截至2020年12月31日和2019年12月31日，公司约有17,864及$14,428扣除联邦税收优惠后，与未确认的税收优惠相关的利息和罚款分别应计。
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

该公司及其子公司提交美国联邦和州所得税申报单以及各种外国所得税申报单。在2014年和2009年之前的几年内，该公司不再接受美国联邦和州税务机关的审查。除了在各个州和地方税务辖区接受审计外，该公司2014-2017年度的联邦纳税申报单也在接受美国国税局(Internal Revenue Service)的审计。
13.    长期债务
长期债务由以下几部分组成：
 十二月三十一日，截至2020年12月31日
 20202019到期日利率
估计公允价值(1)
高级担保信贷安排：  
定期贷款A$1,684,375 $1,739,063 8/12/2024伦敦银行间同业拆借利率+1.50%$1,675,953 
定期贷款B-12,715,694 — 8/12/2026伦敦银行间同业拆借利率+1.75%2,702,115 
定期贷款B— 2,743,125 8/12/2026
循环信贷额度(2)
75,000 — 8/12/2024ABR+0.50%$75,000 
高级注释：
4.625厘高级债券1,750,000 — 6/1/20304.625 %$1,859,375 
年息3.75厘的优先债券1,500,000 — 2/15/20313.75 %$1,522,500 
5.125厘高级债券— 1,750,000 7/15/2024
年息5.0厘的高级债券— 1,500,000 5/1/2025
购置款义务和其他附注
应付账款(3)
164,160 180,352 2021-20364.88 %$164,160 
融资租赁义务(4)
274,292 268,534 2021-20385.1 %
未偿债务本金总额8,163,521 8,181,074 
贴现和递延融资成本(5)
(77,717)(72,840)
 8,085,804 8,108,234 
较少电流部分(168,541)(130,708)
 $7,917,263 $7,977,526 
(1)对于公司的高级担保信贷安排和优先票据，公允价值估计基于出价和要约报价，通常是二级投入。对于购置款债务及其他应付票据，此处列示的账面价值接近其估计公允价值，基于使用二级利率投入对其现值的估计。
(2)截至2020年12月31日，公司循环信贷额度的利率是基于备用基本利率(ABR或最优惠利率)加0.50%，或3.75%。从2021年1月6日起，这被转换为基于LIBOR的LIBOR加利率1.50%.
(3)收购债务和其他应付票据的利率为其加权平均利率，基于截至2020年12月31日生效的当前固定利率和LIBOR利率组成部分。
(4)融资租赁债务按其成立时的近似现值计量。所列利率为未偿还融资租赁内含的加权平均贴现率。除上表所列其他租约到期日外，一份土地租约的期限至2070年。
(5)截至2020年12月31日，公司高级担保信贷安排的账面金额包括1美元的折扣。5,461和递延融资成本为#美元35,825公司优先票据的账面金额包括递延融资成本#美元。36,431。截至2019年12月31日，公司高级担保信贷安排的账面金额包括1美元的折扣。6,457和递延融资成本为#美元45,444，公司优先票据的账面金额包括递延融资成本#美元。20,939.

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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

长期债务的预定到期日为12月31日, 2020具体情况如下：
2021$168,541 
2022$169,782 
2023$227,062 
2024$1,496,892 
2025$69,440 
此后$6,031,804 
在……上面2020年2月13日，本公司订立一项修订(重新定价修订)，为其优先担保定期贷款B再融资及重新定价，该优先担保定期贷款B-1的利息相当于伦敦银行同业拆息加适用保证金。1.75%，到期日期为2026年8月12日。重新定价修正案没有改变定期贷款A或循环信贷额度的利率。不是本公司并无因重新定价修订而招致额外债务，亦无收到任何额外收益。该公司的大部分定期贷款B债务在这笔交易中被认为是经过修改的。因此，该公司确认债务再融资费用为#美元。2,948在截至2020年12月31日的一年中，部分由此次交易产生的费用和部分被视为已清偿和再借款的债务部分的递延融资成本注销。对于本次再融资中被视为已清偿和再借款的定期贷款B债务部分，公司确认为#美元。68,842在建设性融资现金流出和融资现金流入的情况下，即使没有实际支付或收到资金，现金流量表上的现金流出和融资现金流入也是如此。另一美元55,895在这次再融资中被认为已清偿的债务中，有一半是非现金融资活动。
于截至二零二零年十二月三十一日止年度，本公司根据其高级担保信贷安排定期支付强制性本金总额达$54,688定期贷款A和美元27,431定期贷款B-1。
2020年6月9日，公司发行了美元1,750,000本金总额4.625根据修订后的1933年证券法下的规则144A和S规则，2030年到期的优先债券(4.625%优先债券)将在非公开发行中到期。年息4.625厘的优先债券，分别在每年的六月一日及十二月一日派息2020年12月1日。4.625%的优先债券是无担保优先债务，与公司现有和未来的无担保优先债务具有同等的偿还权。4.625%的优先债券由公司的每一家国内子公司担保，这些子公司为公司的高级担保信贷安排提供担保。本公司最多可赎回40在2023年6月1日前的任何时间，该4.625厘优先债券的本金总额为104.625一次或多次股票发行所得本金总额的%，外加应计和未付利息。此外，公司还可以在2025年6月1日之前的任何时间赎回4.625%的优先债券，赎回价格为完全赎回价格外加应计未付利息，或在该日及之后，按管理这些债券的契约中规定的某些赎回价格外加应计未付利息赎回。4.625%的优先债券包含限制性条款，这些条款限制了公司及其担保人创建某些留置权、进行某些出售/回租交易或合并、合并或出售其全部或几乎所有资产的能力。该批4.625厘优先债券及有关附属担保并无任何注册或类似权利，预期不会在公开市场注册兑换。于截至二零二零年十二月三十一日止年度内，本公司招致20,386已资本化并将在4.625%优先债券期限内摊销的与此次交易相关的费用、折扣和其他专业费用。
于二零二零年七月十五日，本公司以这批4.625厘优先债券所得款项净额，连同手头现金悉数赎回所有$1,750,000未偿还本金总额5.125%优先债券加上应计利息和赎回溢价。该公司产生的债务赎回保费为#美元。29,890和递延融资成本核销#美元9,764与这次救赎有关。
2020年8月11日，该公司发行了美元1,500,000本金总额3.75根据修订后的1933年证券法下的第144A条和S条，2031年到期的优先债券(3.75%优先债券)将在非公开发行中到期。年息3.75%的优先债券分别在每年的2月15日和8月15日付息2021年2月15日。3.75%的优先债券是无担保优先债务，与公司现有和未来的无担保优先债务具有同等的偿还权。3.75%的优先债券由公司的每一家国内子公司担保，这些子公司为公司的高级担保信贷安排提供担保。本公司最多可赎回40在2023年8月15日前的任何时间，该3.75厘优先债券的本金总额为103.75一次或多次股票发行所得本金总额的%，外加应计和未付利息。此外，公司还可以在2026年2月15日之前的任何时候赎回3.75%的优先债券，赎回价格为全额赎回价格外加应计未付利息，或在该日及之后，以管理这些债券的契约中规定的某些赎回价格外加应计未付利息赎回。3.75%的优先债券包含限制性契诺，这些契约限制了公司及其担保人的能力，其中包括
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某些留置权，达成某些出售/回租交易，或合并、合并或出售其全部或几乎所有资产。该批3.75厘优先债券及有关附属担保并无任何注册或类似权利，预期不会在公开市场注册兑换。于截至二零二零年十二月三十一日止年度内，本公司招致17,936与这笔交易相关的费用、折扣和其他专业费用，这些费用、折扣和其他专业费用已资本化，并将在3.75%优先债券的期限内摊销。
2020年8月21日，公司用这3.75%优先债券的净收益，连同手头现金，全额赎回了所有$1,500,000未偿还本金总额5.0%优先债券加上应计利息和赎回溢价。该公司产生的债务赎回保费为#美元。37,500和递延融资成本核销#美元8,866与这次救赎有关。
本公司2015年利率上限协议于2020年6月30日，届时本公司的2019年上限协议生效。自.起12月31日, 2020，公司维持了几个利率上限协议，这些协议的经济效果是，限制公司对公司浮动利率债务特定部分的LIBOR浮动利率变化的最大敞口，包括全部定期贷款B-1和部分定期贷款A。剩余的$900,069定期贷款A的未偿还本金余额和美元75,000循环信贷额度的未偿还余额受基于伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)的利率波动影响。上限协议被指定为现金流量对冲，因此，其公允价值的变动在其他全面收益中报告。原始上限溢价的摊销按上限协议条款的利息法确认为债务支出的组成部分。这些上限协议不包含信用风险或有特征。
下表汇总了截至以下日期公司尚未履行的利率上限协议12月31日, 2020和2019年12月31日，在其合并资产负债表上归类为“其他长期资产”：
年终十二月三十一日，
12月31日, 202020202019
 名义金额Libor最高利率生效日期到期日债务支出记录的保险损失公允价值
2019年上限协议$3,500,000 2.00%6/30/20206/30/2024$2,755 $(21,781)$2,671 $24,452 
2015年上限协议$3,500,000 3.50%6/29/20186/30/2020$4,326 $— $— $— 
下表汇总了本公司截至该年度的利率上限协议的影响12月31日, 2020、2019年和2018年：中国
 保监处利率上限协议的未实现(亏损)收益金额损失地点将累计其他综合收益重新分类为净收益
 截至十二月三十一日止的年度，截至十二月三十一日止的年度，
被指定为现金流对冲的衍生品202020192018202020192018
利率上限协议$(21,781)$1,566 $(181)债务支出$7,081 $8,591 $8,466 
相关所得税5,435 (415)48 相关所得税(1,768)(2,214)(2,180)
总计$(16,346)$1,151 $(133) $5,313 $6,377 $6,286 
有关从累积的其他全面(亏损)收入中记录和重新分类的金额的进一步详情，请参阅附注20。
本公司于2020年底之优先担保信贷之加权平均实际利率为2.03%，基于截至的定期贷款A、定期贷款B-1和循环信贷额度的当前有效保证金12月31日, 2020.
公司所有债务的加权平均实际利率，包括利率上限和债务折价摊销的影响，为3.59截至该年度的百分比12月31日, 2020和3.06截止日期百分比12月31日, 2020.
自.起12月31日, 2020，该公司的利率固定在大约44.4占其总债务的%。
自.起12月31日, 2020，公司有$925,000可用和$75,000从它的$1,000,000在其高级担保信贷安排下的循环信贷额度。此左轮手枪项下的可用信用证减去本贷款项下任何未付信用证的金额，但截至日没有未付信用证。12月31日, 2020。这个
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

该公司还拥有大约美元64,636另一项双边担保信用证融资项下的未偿还信用证，截至12月31日, 2020.
债务支出
债务支出包括利息支出#美元。282,932, $419,639及$461,897以及债务折价和溢价的摊销和增加、递延融资成本的摊销和利率上限协议的摊销#美元。21,179, $24,185及$25,538分别为2020年、2019年和2018年。这些利息支出金额是扣除资本化利息后的净额。
14.    租契
该公司几乎租赁了其在美国的所有透析设施。该公司的大部分设施是根据不可取消的经营租约租赁的，条款范围为五年至20年，并且包含以下续订选项五年至十年按续期时的公允租金价值计算。该公司的某些租约受到消费者价格周期性上涨的影响，或者包含固定的升级条款。有关本公司如何对租赁进行会计处理的进一步信息，请参阅附注1。
截至2020年12月31日和2019年12月31日，融资租赁项下记录的资产为$275,389及$247,246，与融资租赁相关的累计摊销为#美元。49,345及$27,193分别计入公司综合资产负债表中的资产和设备净额。
在某些市场，该公司收购并开发透析中心。建成后，公司将该中心出售给第三方，并将空间租回，意在长期运营该中心。出售和回租条款通常都是市场条款。租赁条款与本公司的其他经营租约一致，不可撤销经营租约的大部分租约的条款由五年至20年，并且包含以下续订选项五年至十年按续期时的公允租金价值计算。
公司采用了主题842，租契自2019年1月1日起，对采用日存在的租赁采用修改后的追溯方法，并进行累积效果调整。因此，2019年1月1日之前的日期和期间的财务信息没有更新。
租赁费用的构成如下：
截至十二月三十一日止的年度，
租赁费20202019
经营租赁成本(1):
固定租赁费$541,090 $526,352 
可变租赁费用122,729 119,740 
融资租赁成本：
租赁资产摊销24,720 23,724 
租赁负债利息14,421 14,932 
净租赁成本$702,960 $684,748 
(一)包括非实质性的短期租赁费用和转租收入。
有关租约的其他资料如下：
截至十二月三十一日止的年度，
租期和贴现率20202019
加权平均剩余租赁年限(年)：
经营租约8.79.0
融资租赁10.510.2
加权平均贴现率：
经营租约3.8 %4.1 %
融资租赁5.1 %5.4 %
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截至十二月三十一日止的年度，
其他信息20202019
销售回租收益，净额$34,301 $20,833 
为包括在以下项目中的金额支付的现金
租赁负债的计量：
营业租赁的营业现金流$661,318 $637,655 
融资租赁的营业现金流$20,981 $22,257 
融资租赁的现金流融资$24,780 $25,692 
在交换中获得的净营业租赁资产
对于新的或修改后的经营租赁负债		$401,559 $432,074 
不可撤销租赁下的未来最低租赁付款，截至12月31日, 2020详情如下：
 经营租约融资租赁
2021$480,439 $35,039 
2022504,789 35,124 
2023464,023 35,645 
2024412,419 35,669 
2025361,447 35,539 
此后1,437,965 174,907 
未来最低租赁付款总额3,661,082 351,923 
代表利息的较少部分(552,915)(77,631)
租赁负债现值$3,108,167 $274,292 
2020、2019年和2018年所有运营租赁下的租金费用为$663,819, $646,092及$596,117，分别为。租金费用在租赁期内以直线方式记录，包括包含固定递增条款或包含减免条款的租约。租赁改善激励被递延并摊销，以支付租赁期内的租金费用。融资租赁义务包括在长期债务中。有关长期债务的进一步详情，请参阅附注13。
15.    员工福利计划
该公司为其几乎所有的美国员工制定了401(K)退休储蓄计划，该计划是根据美国国税法(IRC)的适用条款建立的。该计划允许员工在递延纳税的基础上缴纳基本年薪的一定比例，但不超过IRC的限制。公司维护401(K)匹配计划，公司根据该计划进行匹配50雇员供款的百分比，最高可达6员工工资的%，但有一定的限制。等额供款受某些资格和归属条件的限制。截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日止年度，本公司累计配对供款总额约为$70,180, $64,988及$67,807，分别为。在2018年之前，该公司没有为其401(K)储蓄计划提供匹配的缴费。
该公司还维持着一项自愿延期补偿计划、延期补偿计划以及其他遗留延期计划。递延薪酬计划是不合格的，允许某些年化基本工资等于或超过公司设定的最低年度门槛金额的员工选择推迟支付全部或部分年度奖金，最高可达50将其基本工资的%存入公司开立的延期账户。2020、2019年和2018年对该计划的捐款总额为3,637, $1,751及$3,090，分别为。递延金额一般在参与者选择退休后的第一年或第二年，或在延期选举生效后至少三至四年的特定未来期间以现金支付。在2020、2019年和2018年期间，该公司分发了3,139, $2,730及$4,652分别发给其递延薪酬计划的参与者。参与者将从这些计划中获得按比例计入的年收入。这些计划的资产以拉比信托的形式持有，在公司破产时受公司一般债权人的债权约束。截至2020年12月31日和2019年12月31日，这些计划信托基金持有的资产公允价值总额为美元。43,844及$39,527，分别为。这些计划的资产按公允价值入账，公允价值变动记入“其他收入，净额”。相应负债余额的任何公允价值变动都记录为补偿费用。有关更多详细信息，请参见注释5。
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16.    偶然事件
公司的大部分收入来自政府项目，可能会因为以下原因而受到调整：(I)政府机构或承包商的审查，任何提出的问题的解决可能需要很长一段时间才能最终敲定；(Ii)不同的联邦医疗保险承包商或监管机构对政府法规的不同解释；(Iii)对患者的医疗诊断或所提供服务的医疗必要性的不同意见；以及(Iv)追溯申请或对政府要求的解释。此外，公司来自商业付款人的收入可能会因为潜在的退款要求、政府行动或商业付款人的其他要求而进行调整。
该公司在一个高度监管的行业中运营，是各种诉讼、要求、索赔、龟潭诉讼、政府调查(通常来自龟潭诉讼)和审计(包括但不限于自行报告涉嫌违法行为的义务导致的调查或其他行动)和其他法律程序，包括但不限于以下所述的法律程序。本公司记录某些法律程序和监管事项的应计项目，条件是本公司确定可能出现不利结果，并且损失金额可以合理估计。截至2020年12月31日和2019年12月31日，本公司在法律诉讼和监管事项方面记录的总应计项目，扣除预期的第三方回收，是无关紧要的。虽然这些应计项目反映了公司对截至应计项目日期的可能亏损的最佳估计，但记录的金额可能与这些项目的实际亏损金额存在重大差异，任何此类损失的预期第三方赔偿可能最终无法收回。此外，在某些情况下，无法估计可能的损失或超过应计金额的损失范围(如果有的话)，因为法律程序和监管事项本身具有不可预见性，也可能受到各种因素的影响，包括但不限于，它们可能涉及不确定的金钱损害索赔，或可能涉及罚款、处罚或非货币补救；提出新的法律理论或法律不确定性；涉及有争议的事实；代表监管政策的转变；处于诉讼的早期阶段；或可能导致业务改变。此外，对于任何此类诉讼，本公司可能有不同级别的司法审查可用。
以下是该公司面临的某些诉讼、索赔、政府调查和审计以及其他法律程序的描述。
某些政府研讯及相关法律程序
2016年美国德克萨斯州检察官调查：2016年2月，公司全资子公司DaVita Rx，LLC(DaVita Rx)收到德克萨斯州北区联邦检察官办公室的民事调查要求(CID)。政府正在进行一项联邦虚假索赔法案(FCA)调查，涉及DaVita Rx向政府提交或导致提交向政府支付处方药的虚假索赔的指控，以及对该公司与制药制造商关系的调查。政府的调查范围为2006年1月1日至2018年12月31日。2017年12月，本公司敲定并签署了一项和解协议，解决了政府调查中的某些问题，其中包括总金额为#美元。63,700，如前所述，其中$41,500是一笔递增的现金付款和$22,200是指以前退还的款项，所有这些款项都是以前应计的。政府正在就DaVita Rx与某些制药商的历史关系相关问题进行调查，2018年7月，OIG向该公司发出传票，要求提供与这些关系相关的更多文件和信息。该公司正在继续配合政府进行这项调查。
2017年美国科罗拉多州检察官调查：2017年11月，科罗拉多州地区美国检察官办公室通知该公司，它正在对可能涉及DaVita Kidney Care以及该公司的几家全资子公司的联邦医疗违规行为进行调查。除了DaVita肾脏护理，这件事目前还包括对DaVita Rx、DaVita实验室服务公司(DaVita Labs)和RMS生命线公司(LifeLine)的调查。在2018年8月和2019年5月，公司都收到了美国检察官办公室根据FCA发出的与此次调查有关的CID。2020年5月，本公司出售了其在Lifeline的权益，但保留了Lifeline业务的某些负债，包括与本次调查相关的负债。该公司正在继续配合政府进行这项调查。
2018年美国佛罗里达州检察官调查：2018年3月，DaVita Labs从佛罗里达州中区的美国检察官办公室收到了两个CID，性质相同，但指向两个不同的实验室。根据CID的说法，美国检察官办公室正在调查该公司的子公司是否提交了血液、尿液和粪便检测索赔，因为这些检测没有足够的验证或稳定性研究来确保准确的结果，这违反了FCA。2018年10月，达维塔实验室收到了OIG关于此事的传票
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

要求某些与临床实验室测试有关的病人记录。2019年9月30日，美国检察官办公室通知佛罗里达州中区美国地区法院，决定此时不选择干预美国前版本Lorne Holland等人。V.DaVita Healthcare Partners，Inc.等人。法院随后通过日期为同一天的命令解封了指控违反FCA的起诉书。2020年1月，私人当事人关系人向本公司和DaVita Labs送达了一份修改后的起诉书。2020年2月24日，该公司和达维塔实验室提交了一项动议，要求驳回修改后的申诉。2020年6月25日，法院驳回了驳回动议。该公司和达维塔实验室于2020年7月23日回应了这一投诉。本公司和达维塔实验室对这些指控提出异议，并打算相应地为这一行动辩护。
2020年美国新泽西州检察官调查：2020年3月，新泽西州地区联邦检察官办公室向该公司送达了一张传票和CID，涉及该办公室和宾夕法尼亚州东区联邦检察官办公室正在进行的一项调查。传票和CID要求提供几个主题的信息，包括公司与医生和医生团体的某些合资安排、医务主任协议以及对其为期五年的公司诚信协议(该协议的期限将于2019年10月22日到期)的遵守情况。该公司正在配合政府进行这项调查。
2020年加州保险调查局：2020年4月，加州保险部(CDI)向该公司发出了一张调查传票，涉及该部门正在进行的一项调查。CDI于2020年9月发出了替代传票。修改后的传票要求提供一些主题的信息，包括但不限于该公司与患者就保险计划和美国肾脏基金(AKF)的财政援助进行的沟通，对患者更换保险供应商决定的潜在影响的分析，以及与向AKF捐款或捐款有关的文件。该公司正在配合CDI进行此次调查。
2020年司法部调查：2020年10月，根据一项虚假索赔法案的调查，本公司收到了司法部的CID，该调查涉及DaVita Medical Group(DMG)可能提交了与Medicare Advantage受益人相关的无文件或无支持的诊断代码。CID涵盖从2015年1月1日到2019年6月19日，也就是公司完成将DMG剥离给Collaborative Care Holdings，LLC的日期。该公司正在配合政府进行这项调查。
* * *
尽管本公司无法预测是否或何时可能启动诉讼程序或何时可能解决这些问题(上文可能描述的除外)，但此类调查在文件和证人要求的各个阶段以及与监管机构的持续讨论中持续相当长的一段时间，并随着时间的推移而发展，这并不少见。除上述特别确定的询问和程序外，本公司还经常受到州或联邦政府机构的其他询问，其中许多询问涉及龟潭举报人提出的投诉。公司可能同意接受的负面调查结果或条款和条件，作为通过谈判解决悬而未决或未来的政府调查或相关诉讼的一部分，可能会导致对公司的巨额经济处罚或赔偿，公司支付的巨额款项，对公司声誉的损害，要求公司改变业务做法，被排除在未来参加联邦医疗保险、医疗补助和其他联邦医疗保健计划之外，如果对公司、董事会成员或管理层提起刑事诉讼，可能的刑事处罚，其中任何一项都可能产生实质性的不利影响
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股东及衍生工具债权
佐治亚州证券集体诉讼民事诉讼和平官员年金及福利基金：2017年2月1日，佐治亚州和平官员年金和福利基金向美国科罗拉多州地区法院提起了一项可能的联邦证券集体诉讼，起诉公司和某些高管。该诉讼涵盖2015年8月至2016年10月这段时间，并总体上指控公司及其高管违反了 联邦证券法涉及公司的财务业绩和从接受行业资助的非营利组织慈善保费援助的患者那里获得的收入。起诉书进一步声称，患者获得商业保险和接受慈善保费援助的过程是不当的，并“造成了对DaVita的业务和运营状况以及未来增长前景的错误印象”。2017年11月，法院任命了首席原告，并于2018年1月12日提交了修订后的起诉书。2018年3月27日，本公司及多名个别被告提出解散动议。2019年3月28日，法院驳回了驳回动议。该公司于2019年5月28日回复了投诉。2020年1月31日，原告提出等级认证动议，本公司于2020年6月29日提出异议。
尽管本公司继续对这些指控提出异议，但在2020年7月，本公司原则上达成了一项协议，在不承认任何责任的情况下解决这一问题。按照商定的条款解决这一问题预计将主要由保险收益支付，公司出资的金额不会对公司的综合财务状况、经营业绩或现金流产生实质性影响。法院于2020年10月27日批准了初步批准和解的动议。除其他事项外，和解协议还有待法院的最终批准。
在Re DaVita Inc.股东派生诉讼：2017年8月15日，美国特拉华州地区法院合并了之前披露的三起股东派生诉讼：2017年2月10日提起的布莱克本股东诉讼，2017年5月30日提起的Gabilondo股东诉讼，以及2017年6月9日提起的沃伦市警察和消防退休系统股东诉讼。起诉书涵盖了从2015年到目前为止的一段时间，总体上指控违反受托责任、不当得利、滥用控制权、严重管理不善、企业浪费、失实陈述和/或未能披露某些信息，这些信息违反了联邦证券法，据称这种做法是将拥有政府补贴医疗保险的患者引导到私人医疗保险计划中，以实现公司利润的最大化。2017年9月提交了修改后的申诉，2017年12月18日，该公司提交了驳回动议和搁置替代诉讼的动议。2019年4月25日，法院驳回了本公司的解散动议。该公司于2019年5月28日回复了投诉。
虽然被告继续对指控提出异议，但在2020年7月，双方原则上达成协议，在不承认任何责任的情况下解决这一问题。公司董事会(董事会)于2020年10月20日批准和解。法院于2021年1月27日批准了最终批准和解的动议，并于2021年1月29日批准了和解。作为和解的一部分，该公司同意某些公司治理政策，但不会为和解提供任何资金。
其他法律程序
除上述规定外，公司还不时面临因其业务性质而引起的其他诉讼、要求、索赔、政府调查和审计以及法律程序，包括但不限于合同纠纷，例如与付款人、供应商和其他人的合同纠纷、与员工相关的事项以及专业和一般责任索赔。本公司亦不时以原告身分就合约或其他事项提起诉讼或其他法律程序。
* * *
除上述情况外，本公司无法预测本公司不时面临或可能面临的各种法律诉讼和监管事项的最终结果，包括本综合财务报表的本附注16中描述的那些事项，或这些事项的解决时间或这些事项的最终损失或发展的影响，这些事项可能对本公司的收入、收益和现金流产生重大不利影响。此外，任何涉及本公司的法律程序或监管事项，不论是否有正当理由，都是耗时费时的，往往需要管理层的注意，并导致巨额法律费用，并可能导致重大营运资源的转移，或以其他方式损害本公司的业务、经营业绩、财务状况、现金流或声誉。
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17.    受放入条款和其他承诺约束的非控制性权益
受认沽条款约束的非控制性权益
该公司有可能有义务购买第三方在其拥有多数股权的透析合伙企业和其他非合并实体中持有的股权。这些受认沽条款约束的非控股权益构成可赎回股权，因此被归类为临时股权，并在公司资产负债表上按估计公允价值列账。
具体地说，这些义务是看跌期权条款的形式，可由第三方所有者在每个具体看跌期权条款列出的特定期限内酌情行使。如果行使此等认沽条款，本公司将被要求购买第三方所有者的股权，一般按股权的评估公允价值，或在某些情况下，按归属于本公司的股权应占收益或现金流的预定倍数购买，旨在接近公允价值。根据历史收益、患者组合和其他可能影响未来业绩的业绩指标，公司用来估计受看跌条款约束的非控股权益的公允价值的方法假设净资产的清算价值或平均收益倍数中较高的一个。受认沽条款约束的非控股权益的估计公允价值是一项关键的会计估计，涉及重大判断和假设，可能不能反映非控股权益最终可能确定的实际价值，该实际价值可能与本公司当前的估计大不相同。受认沽条款约束的非控股权益的估计公允价值可能会波动，这些非控股权益义务可能结算的隐含市盈率将根据市场状况(包括潜在买家进入资本市场的机会)而大幅变化，这可能会影响透析和非透析相关业务的竞争水平。, 这些企业的经济效益和第三方所有者股权的市场化受到限制。受制于采用合同规定的预定盈利倍数而不是公允价值的看跌条款的非控股权益的数量无关紧要。
公司还有一些潜在的承诺，如有必要，将向公司管理的、公司拥有非控股股权或由第三方全资拥有的某些非合并透析业务提供营运资金，金额约为#美元。8,663.
根据合同，某些合并的透析伙伴关系最初计划在下列条款之后解散十年至50好几年了。虽然这些有限生命实体中的非控股权益符合强制赎回金融工具的资格，但它们的分类和计量范围受到一般适用于其他强制赎回金融工具的会计准则的例外。这些实体解散后的未来分配价值将低于合并资产负债表中相关的非控股权益账面余额。
其他承诺
2017年，公司与安进美国公司(安进)签订了一份采购和供应协议，该协议将于2022年12月31日。根据协议条款，该公司将从安进公司购买EPO，金额不低于90该公司在合同期满前对促红细胞生成剂(ESA)的需求量占总需求量的%。该公司将购买的促红细胞生成素的实际数量将取决于医生规定的透析期间使用的促红细胞生成素的数量以及该公司服务的患者总数。
本公司与多家供应商签订了购买既定数量的透析设备、部件和用品的协议。截至2020年12月31日，这些安排下剩余的最低购买承诺约为$542,061, $540,715, $179,869，及$92,075分别为2021年、2022年、2023年和2024年。如果公司在任何一年未能履行这些合同规定的最低采购承诺，则需要向供应商支付差额。
除本综合财务报表附注13所披露的信用证及上述安排外，本公司不是截至2020年12月31日的表外融资安排。
18.    长期激励性薪酬
长期激励性薪酬
长期激励计划(LTIP)薪酬既包括基于股票的奖励(主要是股票结算的股票增值权、限制性股票单位和绩效股票单位)，也包括长期基于业绩的现金奖励。
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长期奖励补偿支出主要是一般性和行政性的，归因于公司的美国透析业务、公司行政支持及其辅助服务。
公司股票结算奖励的股票补偿费用按授予日奖励的估计公允价值计量，并在奖励的归属条款内以累计直线基础确认，除非股票奖励基于非基于市场的业绩指标，在这种情况下，费用将根据每个报告期结束时预计发行的最终股票数量进行调整。现金支付奖励的股票补偿费用是基于其截至每个报告期末的估计公允价值。所有LTIP奖励的费用是在扣除预期没收后确认的。
以股票结算的股票补偿记入公司股东的出资额，以现金结算的股票补偿记为负债。在行使或在适用的情况下授予股票奖励时发行的股票，是通过授权但未发行的股票发行的。
长期激励性薪酬计划
2020年6月11日，公司股东批准了达维塔公司2020年激励奖励计划(简称2020计划)。在2020年6月11日之前，股票奖励是根据DaVita Healthcare Partners Inc.2011年激励奖励计划(2011计划)授予的。股东批准2020年计划后，任何新的奖励都终止了2011年计划。在2020年计划获得批准时，有8,730根据2020年计划可供发行的普通股，包括5,000新授权股份和3,730于二零一零年计划生效日期根据二零一一年计划可供发行的股份，以及根据二零二零年计划条款可根据二零二零年计划授予的股份。
2020计划是公司目前的综合性股权薪酬计划，规定向为公司提供服务的员工、董事和其他个人授予基于股票的奖励，但激励性股票期权只能授予员工。2020年计划规定授予股票增值权、不合格股票期权、激励性股票期权、限制性股票单位、限制性股票、绩效股票奖励、股息等价物、股票支付、递延股票单位奖励、递延股票奖励和绩效现金奖励。2020年计划规定最高奖励期限为10该条例规定，授予股票增值权和股票期权的基价或行使价不得低于授予当日本公司普通股的公平市值，并规定授予这些类型的奖励的基价或行使价不得低于授予日公司普通股的公平市值。根据2020年计划可获得的股票也是以全价值股份而不是期权等值的基础陈述的。因此，2020年计划规定，根据该计划可供发行的股票减少一每个人都可以共享四股票作为股票增值权和股票期权的基础，并减少一每个人都可以共享一股票增值权和股票期权以外的股票奖励。截至2020年12月31日，有8,074根据2020年计划，可供未来授予的股票。根据2020年计划授予的公司股票单位一般归属于36几个月后48从授予之日起数月。截至2020年12月31日，不是根据2020年计划，已经授予了股票增值权。
2011年计划是公司之前的综合性股权补偿计划，授权公司授予股票期权、股票增值权、限制性股票单位、限制性股票和其他基于股票或业绩的奖励。2011年计划规定最高奖励期限为五年规定股票增值权和股票期权在授予之日以不低于公允市值的价格授予。2011年计划还要求全价值股票奖励，如限制性股票单位，按以下比例减少2011计划下的可用股票3.5：1、公司2011年计划授予的股票增值权和股票单位一般归属于36几个月后48从授予之日起数月。
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公司在2020年计划和2011年计划下的股票结算奖励，包括股票结算股票增值权(SSAR)和股票结算股票单位奖励(SSAR)的基础股情况综合汇总如下：
 年终12月31日, 2020
 股票增值权库存单位
奖项加权
平均值
锻炼
价格		加权
平均值
剩余
合同期限		奖项加权
平均值
剩余
合同期限
年初未偿还款项6,953 $64.10  3,160  
授与2,765 $68.58  1,027  
按性能系数添加19 
行使/既得(894)$72.13  (351) 
过期(494)$83.61 — 
取消(246)$61.36  (318) 
期末未清偿债务8,084 $63.64 3.03,537 1.8
可在期末行使987 $69.56 1.0— — 
赠款的加权平均公允价值：
2020$26.70   $77.83  
2019$14.04   $50.58  
2018$16.24   $66.23  
 杰出奖项加权平均行权价可行使的裁决加权平均行权价
SSARS基本价格范围
$50.01–$60.002,263 $52.53 2 $57.88 
$60.01–$70.005,165 $66.99 610 $65.95 
$70.01–$80.00656 $75.60 375 $75.50 
总计8,084 $63.64 987 $69.56 
截至2020年12月31日、2019年12月31日和2018年12月31日的年度，行使的股票奖励的内在价值总计为$49,258, $11,475及$31,045，分别为。截至2020年12月31日，未偿还股票奖励的内在价值总计为$853,803可行使的股票奖励的内在价值合计为$。47,208.
股票薪酬奖励的估计公允价值
公司使用Black-Scholes-Merton估值模型估计了股票结算股票增值权奖励在授予日的公允价值，并在授予日按内在价值估计了股票结算股票单位奖励的公允价值，但公司的部分业绩股票单位奖励使用蒙特卡洛模拟方法估计了授予日的公允价值。以下假设用于估计这些值并确定可归因于本期的相关股票薪酬支出：
预计获奖期限：*预计授予的期限代表自授予之日起预计将保持未偿还状态的时间段。本公司根据其类似奖励的历史经验，考虑到本公司的历史行使和归属后的终止模式，确定其股票奖励的预期期限。
预期波动性：预期波动率代表在奖励的预期期限内预期的波动率。考虑到邻近行业同行公司预期的波动性，本公司根据其普通股价格在最近追溯期内的波动性(与奖励的预期期限相称)来确定其奖励的预期波动性。
预期股息收益率：*本公司尚未就其普通股支付股息，目前预计在授予股票奖励的期限内不会支付股息。
F-37
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合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

无风险利率：*该公司的预期无风险利率基于目前在剥离的美国国债息票上可用的隐含收益率，剩余期限相当于奖励的预期期限。
上述用以估计在指定期间授予特别行政区奖励的授权日公允价值的加权平均估值资料摘要如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
预期期限4.84.04.2
预期波动率28.2 %29.5 %23.8 %
预期股息收益率— %— %— %
无风险利率1.5 %2.2 %2.9 %
*公司根据过去表现出类似没收行为的不同员工群体的历史经验，估计预期的没收。基于股票的薪酬费用只对预期授予的奖励进行记录。
2019年11月4日，公司董事会(董事会)独立成员通过了一项裁决，2,500向公司首席执行官(CEO)授予溢价股票结算股票增值权(溢价奖励)，该奖励有待股东批准对2011年计划的相关修订。股东于2020年1月23日批准了对2011年计划的此类修订，授权授予公司首席执行官。由于股东批准是在2020年进行的，为了会计目的，这一奖励被视为在2020年授予的。
溢价奖的底价是$。67.80每股，这是一个20较公司2019年对其股份的经修订荷兰拍卖投标要约(2019年投标要约)的清算价溢价1%。奖品背心50每项的百分比2022年11月4日和2023年11月4日并在以下日期到期2024年11月4日。该奖励包括要求首席执行官持有在行使本奖励时获得的任何股份，扣除用于支付相关税收的股份，直到2024年11月4日(即在整个授权期内)，以本公司控制权变更或首席执行官因残疾去世或终止而导致的持有期届满为准。
员工购股计划
员工股票购买计划使符合条件的员工有权购买最多$25每一历年公司普通股的总价值。用于购买股票的金额是通过预扣工资或在购买权期限第一天之前支付的可选一次性付款积累起来的。这项补偿计划允许员工购买股票，以较少者为准。100购买权利期第一天的公平市价的%或85在购买权期限的最后一天达到其公平市场价值的%。购买权期限从1月1日和7月1日开始，到12月31日结束。根据本计划，2020、2019年和2018年购买期用于购买公司普通股的捐款为#美元。17,148, $16,569及$17,398，分别为。根据该计划的2020、2019年和2018年购买期购买的股票222, 315和398，分别为。截至2020年12月31日，有6,189根据本计划，剩余的股份可用于未来的授予。
参与者购买权的公允价值是使用Black-Scholes-Merton估值模型估计的，截至购买权期间的开始日期，分别对2020、2019年和2018年的购买权期间采用以下加权平均假设：预期波动率40.4%, 28.8%和24.2%；无风险利率1.0%, 2.6%和1.9%和不是红利。根据这些假设，每股购买权的加权平均估计每股公允价值为#美元。22.06, $13.80及$17.45分别为2020年、2019年和2018年。
长期激励性薪酬支出和收益
截至2020年12月31日、2019年及2018年12月31日止年度，本公司确认99,643, $118,513及$85,759分别占总的LTIP费用，其中$91,458, $63,705及$73,582分别是股票增值权、股票单位和折扣员工股票购买计划的股票补偿费用，主要计入一般费用和行政费用。2020、2019年和2018年股票薪酬的估计税收优惠为#美元。11,775, $9,186及$13,591，分别为。截至2020年12月31日，189,713公司股权薪酬和员工股票购买计划项下预计但未确认的基于股票的薪酬支出总额。该公司预计将在加权平均剩余期间确认这笔费用1.4好几年了。“公司”(The Company)不是Long在其主要的美国透析业务中拥有突出的长期绩效现金奖励，因为这些奖励的绩效和应计期截至2019年12月31日，最终支付金额为$66,302在2020年。
F-38
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合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

截至2018年12月31日止年度，本公司采取退休政策(六十五条政策)。65规则政策一般规定，最低年龄为55岁并在公司连续服务5年的第16条人员，如果他们的年龄加服务年限之和大于或等于65，则在符合资格退休时可获得某些未偿还股权奖励的某些福利。这些好处一般包括加速授予限制性股票单位奖励，继续授予股票结算股票增值权和绩效股票单位奖励，以及股票结算股票增值权的行使窗口，从最初的归属日期到最初的到期日，无论是否继续受雇，按比例授予奖励授予日起一年内65%的退休规则。采用65%的政策产生了#美元的损失。14,704改装费用和净加速费用#美元9,727在截至2018年12月31日的年度内，这包括在上述报告的费用金额中。
截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日的年度，公司收到8,957, $2,251及$7,988分别在股票奖励行使或归属时的实际税收优惠。由于公司发行的是以股票结算的股票增值权，而不是股票期权，因此不是行使股票期权的现金收益。
19.    股东权益
股票回购
下表汇总了公司在截至2020年12月31日、2019年和2018年12月31日止年度的普通股回购情况：
202020192018
公开市场回购
股票8,495 19,218 16,844 
已支付的金额$741,850 $1,168,321 $1,153,511 
平均每股支付股息$87.32 $60.79 $68.48 
投标报价 (1)
股票7,982 21,802 
已支付的金额$704,917 $1,234,154 
平均每股支付股息$88.32 $56.61 
总计
股票16,477 41,020 16,844 
已支付的金额$1,446,767 $2,402,475 $1,153,511 
平均每股支付股息$87.80 $58.57 $68.48 
(1)在截至2020年12月31日及2019年12月31日止年度内，根据本公司2020及2019年对其股份的投标要约回购股份所支付的总金额，包括其结算价$88.00及$56.50每股，加上以下各项的相关费用和支出$2,529及$2,343，分别.
自2020年12月31日至2021年2月10日，本公司已回购1,063其普通股价格为$123,282平均成本为$115.98每股。
自2019年11月4日营业时间结束时起，董事会终止了本公司所有剩余的先前股份回购授权，并批准了一项新的股份回购授权，金额为#美元。2,000,000.
自2020年12月10日起，董事会终止了本公司根据上述2019年11月4日授权可获得的所有剩余股份回购授权，并批准了一项新的股份回购授权，金额为#美元。2,000,000。本公司获授权不时在公开市场或私下协商的交易中进行购买，包括但不限于加速股份回购交易、衍生工具交易、投标要约、规则10b5-1计划或前述各项的任何组合，视乎市场情况及其他考虑因素而定。
截至2021年2月10日，该公司共拥有1,806,674在当前的回购授权下，可用于额外的股票回购。虽然这项股份回购授权没有到期日，但本公司
F-39
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

仍受股份回购限制，包括根据现行优先担保信贷安排及管理本公司优先票据的契约的条款。
该公司注销了截至2020年12月31日和2019年12月31日在其库房持有的所有股票。
宪章文件和特拉华州法律
该公司的章程文件包括一些条款，这些条款可能会阻止敌意收购，推迟或阻止控制权的变更或管理层的变动，或者限制股东批准他们认为符合自己最佳利益的交易的能力。其中包括禁止股东在书面同意下行事的条款，要求董事提名和股东提案必须提前90天通知的条款，以及授予公司董事会最多发行5,000在不需要股东进一步批准的情况下，确定优先股的权利和优先股的权利和优先权。
公司还受特拉华州公司法第203条的约束，除例外情况外，禁止公司在以下期限内与任何有利害关系的股东进行任何业务合并，如该条所定义的三年在该股东成为有利害关系的股东之日之后。上述条款可能会阻碍、推迟或阻止以股东可能认为有吸引力的价格收购本公司。
DaVita Inc.在合并后子公司中所有权权益的变化
达维塔公司在合并子公司的所有权权益变化对公司合并股本的影响如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
可归因于DaVita Inc.的净收入。$773,642 $810,981 $159,394 
以下项目的实收资本变动情况：
购买非控股权益4,364 (37,145)(17,897)
出售非控股权益— — 79 
非控制性权益的净转让4,364 (37,145)(17,818)
可归因于DaVita Inc.的净收入扣除
非控制性权益		$778,006 $773,836 $141,576 
该公司以#美元收购了几家现有多数股权合伙企业的额外所有权权益。7,831, $68,019，及$28,082分别在2020年、2019年和2018年。
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

20.    累计其他综合(亏损)收入
其他综合(亏损)收入的费用和抵免如下：
 利率
上限协议		投资
证券		外币
翻译
调整		累计其他
全面
(亏损)收入
2017年12月31日的余额$(12,408)$5,662 $19,981 $13,235 
会计原则变更的累积影响(1)
(2,706)(5,662)— (8,368)
未实现亏损(181)— (45,944)(46,125)
相关所得税48 — — 48 
 (133)— (45,944)(46,077)
将收益(亏损)重新分类为净收益8,466 — — 8,466 
相关所得税(2,180)— — (2,180)
 6,286 — — 6,286 
2018年12月31日的余额$(8,961)$— $(25,963)$(34,924)
未实现收益(亏损)1,566 — (20,102)(18,536)
相关所得税(415)— — (415)
 1,151 — (20,102)(18,951)
将收入重新分类为净收入8,591 — — 8,591 
相关所得税(2,214)— — (2,214)
 6,377 — — 6,377 
2019年12月31日的余额$(1,433)$— $(46,065)$(47,498)
未实现亏损(21,781)— (7,080)(28,861)
相关所得税5,435 — (543)4,892 
 (16,346)— (7,623)(23,969)
将收入重新分类为净收入7,081 — — 7,081 
相关所得税(1,768)— — (1,768)
 5,313 — — 5,313 
余额为12月31日, 2020$(12,466)$— $(53,688)$(66,154)
(1)反映华硕2016-01年度和2018-03年度会计原则变化对金融工具的分类和计量的累积影响，以及ASU 2018-02年度对与2017年税法相关的累计其他综合收入中递延税项影响的重新计量和重新分类的累积影响。
将净额已实现亏损重新分类为收益，在相应的合并损益表中记为债务费用。有关更多详细信息，请参见注释13。
21.    收购和资产剥离
例行收购
在2020年内，该公司收购了八美国的透析中心和66美国以外的透析中心，总共花费$182,013以净现金计算，收益为$14,042以及延期购买价格和承担的负债#美元。20,415。该公司还确认了#美元的非现金收益。1,821。在2019年期间，该公司收购了七美国的透析中心和16美国以外的透析中心，总共花费$98,836以净现金计算，收益为$23,536，以及延期购买价格和承担的负债#美元。4,326。于2018年，该公司收购了18美国的透析中心和28美国以外的透析中心，总共花费$176,161以净现金计算，收益为$1,246和延期购买价格$34,394。在其中一笔2018年的交易中，公司收购了之前未合并的美国透析伙伴关系的控股权，公司确认了#美元的非现金收益28,152合并时的优先权益。所有收购的资产和负债均按收购日期的估计公允价值记录，并包括在公司的财务报表中，以及从收购的指定生效日期起的经营业绩。
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

这些交易的初始购买价格分配已根据管理层可获得的信息按估计公允价值记录，并将在收到某些安排获得的信息后最终确定。对于2020年的几笔收购，某些所得税金额正在等待任何收购前税前或有事项的最终评估和量化。此外，与其中几笔收购相关的无形资产、租赁和某些其他营运资本项目的估值正在等待最终量化。
下表汇总了在这些交易中收购的资产和承担的负债，以及在这些交易中承担的非控股权益的估计公允价值，并在收购日期按估计公允价值确认：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
流动资产$23,607 $6,713 $23,686 
财产和设备37,457 4,842 11,421 
客户关系34,625 — — 
竞业禁止协议和其他长期资产10,168 1,980 3,079 
无限期有效期许可证22,136 31,858 23,656 
商誉130,057 90,226 278,348 
递延所得税(3,962)— — 
承担的负债(34,068)(7,159)(19,946)
承担的非控股权益(1,729)(1,762)(80,291)
$218,291 $126,698 $239,953 
以下汇总了2020、2019年和2018年期间收购的可摊销无形资产的加权平均估计使用寿命，以及可用于与这些收购相关的税收目的的商誉：
截至十二月三十一日止的年度，
202020192018
加权平均估计使用寿命：
客户关系18
竞业禁止协议566
商誉可扣税$94,318 $88,517 $165,013 
预计财务信息(未经审计)
以下摘要是在形式基础上编制的，综合了运营结果，就像截至2019年初持续运营内的所有收购都已完成一样，包括某些调整的影响，如无形资产摊销、利息支出对收购融资的影响和所得税影响。
 截至十二月三十一日止的年度，
 20202019
 (未经审计)
预计总收入$11,636,416 $11,570,086 
预计持续运营净收入可归因于
DaVita Inc.		$789,473 $718,928 
预计持续经营的每股基本净收入
归功于DaVita Inc.		$6.59 $4.69 
预计稀释后每股持续经营净收益
归功于DaVita Inc.		$6.44 $4.67 
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合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

销售RMS生命线
从2020年5月1日起，该公司剥离了其血管通路业务RMS生命线公司，并确认了约1美元的销售亏损16,252.
或有赚取债务
公司有几项与收购相关的或有盈利义务，这可能导致公司向被收购公司的前所有者支付总计高达约$42,378如果在接下来的几年中实现了特定的业绩目标或质量利润率一年至五年.
或有收益负债于每个报告日期按公允价值重新计量，直至或有事项随着收益中确认的重新计量引起的负债变化而得到解决。有关更多详细信息，请参见附注24。截至2020年12月31日，公司估计这些或有收益债务的公允价值为$30,248，其中共计$13,025包括在其他流动负债中，剩余的$17,223计入本公司综合资产负债表中的其他长期负债。
以下是截至2020年12月31日和2019年12月31日的或有收益负债变化对账：
截至十二月三十一日止的年度，
20202019
期初余额$24,586 $2,608 
收购14,042 23,536 
外币折算(3,688)(905)
公允价值重新计量(2,630)121 
付款或其他结算(2,062)(774)
期末余额$30,248 $24,586 
 
22.    以前持有待售的非连续性业务
达维塔医疗集团(DaVita Medical Group)
在……上面2019年6月19日，本公司已完成将其DMG业务出售给联合健康的子公司Optum，收购总价为$4,340,000，在相关股权购买协议中规定的某些成交和成交后调整之前，日期为2017年12月5日，截至2018年9月20日修订，截至2018年12月11日(经修订，股权购买协议)。
该公司初步估计税前净亏损约为#美元。23,022关于2019年出售DMG业务的情况。这一初步净亏损是基于对该公司预期的出售总收益(扣除交易成本和债务)的初步估计，以及截至成交日DMG出售净资产的估计价值。这些估计净收益包括#美元。4,465,476在交易结束时从Optum收到的现金，或$3,824,509扣除出售的DMG净资产中包含的现金和限制性现金。
在DMG出售结束时，公司的最终销售净收益仍取决于股权购买协议中描述的某些完成后购买价格调整的解决方案。在2020年第四季度，本公司与Optum就DMG销售的最终购买价格达成协议，这导致本公司向Optum额外支付了#美元47,000以及额外的销售损失$17,976。在2020年第一季度，该公司确认了9,980根据冠状病毒援助、救济和经济保障法，与DMG拥有期相关的额外税收优惠也被确认为对本公司出售DMG业务的亏损进行了调整。
根据股权购买协议，公司还有某些持续的赔偿义务，可能需要向买方支付与公司以前对DMG业务的所有权和运营有关的款项。这些条款下的潜在付款(如果有的话)仍然受到持续不确定因素的影响，这类付款的金额可能会对公司产生重大影响。
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

下表显示了与DMG相关的停产业务的财务结果：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
净收入$— $2,713,059 $4,963,792 
费用— 2,543,865 4,962,686 
商誉和其他资产减值费用— — 41,537 
处置集团的估值调整— — 316,840 
非持续经营的税前收益(亏损)— 169,194 (357,271)
非连续性业务税前销售亏损(7,996)(23,022)— 
所得税费用1,657 40,689 99,768 
非持续经营的净(亏损)收入，扣除税后的净额$(9,653)$105,483 $(457,038)
下表显示了与DMG相关的停产业务的现金流：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
非持续经营的经营活动提供的现金净额$— $99,634 $290,684 
用于投资活动的非持续经营净现金$— $(43,442)$(57,382)
DMG收购
在紧接出售前的2019年1月1日至2019年6月18日期间，DMG业务收购了二医疗业务，总计$2,025净现金和延期购买价格为#美元212。2018年，DMG业务以总计美元的价格收购了其他医疗业务6,995净现金和延期购买价格为#美元1,142.
23.    可变利息实体
本公司根据适用于可变权益实体(VIE)的合并指引管理或维护某些法人实体的所有权权益。几乎所有这些法人都是由担保债务担保的美国透析合伙企业、美国透析有限合伙企业或受被提名人所有权安排约束的其他法人实体。
根据美国公认会计原则，VIE通常包括以下实体：(I)在没有额外从属财务支持的情况下，实体的股本不足以为其活动提供资金；(Ii)股权持有人作为一个整体，没有权力指挥对实体的经济表现影响最大的活动，没有义务吸收实体的预期亏损，或有权获得实体的预期回报；或(Iii)一些投资者的投票权与他们承担的吸收实体损失的义务不成比例。(Iii)如果没有额外的从属财务支持，VIE的股权不足以为其活动提供资金；(Ii)股权持有人作为一个整体，没有权力指导对实体的经济表现影响最大的活动；或者(Iii)一些投资者的投票权与他们承担实体损失的义务不成比例。
该公司与之相关的绝大多数VIE都是美国透析合伙企业，由该公司管理，并在这些合伙企业中保持控股的多数股权。这些美国透析合伙企业之所以被视为VIE，是因为它们(I)受到合伙人按比例担保的债务的负担，这些债务被认为是为合伙企业的活动提供资金所必需的，或者(Ii)以有限合伙的形式存在，有限合伙人被认为没有实质性的退出权或参与权。该公司整合了几乎所有这样的美国透析伙伴关系。
本公司亦依赖若干法人实体的经营活动，而该等法人实体并不维持控股权，但对该等法人实体有间接影响，并被视为主要受益者。*该等实体通常须遵守指定人所有权及转让限制协议，该等协议有效地将其所有权的大部分经济风险及回报转移至本公司。该公司的管理、限制和其他有关这些被提名者拥有的实体的协议通常包括财务条款以及对这些实体的经营、战略和非临床治理决策的保护权和参与权，这些决策将对这些实体的实质性权力和经济责任移交给本公司。该公司合并了与其关系最密切的所有被提名人所有的实体。
截至2020年12月31日，这些合并财务报表包括VIE总资产超过$310,190以及这些VIE对第三方的总负债和非控制性权益为$216,632.
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

本公司还发起某些非合格递延补偿计划，这些计划的信托符合VIE的资格，本公司将这些计划合并为其主要受益人。*这些计划的资产计入短期或长期投资，相关负债计入应计薪酬和福利以及其他长期负债。有关这些综合非合格递延补偿计划的资产披露，见附注15。
24.    金融工具的公允价值
本公司根据某些估值技术来计量某些资产、负债和非控股权益的公允价值，这些资产、负债和非控股权益受拨备(归类为临时股本的可赎回股本权益)的约束，这些估值技术包括市场参与者在为这些资产、负债、临时股本和承诺定价时将使用的可观察或不可观察的投入和假设。本公司亦已将按公允价值经常性计量的资产、负债及临时权益分类至财务会计准则委员会所界定的适当公允价值层级。
下表汇总了公司截至2020年12月31日和2019年12月31日按公允价值经常性计量的资产、负债和临时权益：
2020年12月31日总计中国报价：
活跃的中国市场为未来几个月提供了支持
相同的资产
(1级)		重要的和其他的
可观察到的数据输入
(2级)		意义重大
看不见的
输入
(3级)
资产    
股权证券投资$44,077 $44,077 $— $— 
利率上限协议$2,671 $— $2,671 $— 
负债    
或有赚取债务$30,248 $— $— $30,248 
暂时性权益    
受认沽条款约束的非控制性权益$1,330,028 $— $— $1,330,028 
2019年12月31日    
资产    
股权证券投资$39,951 $39,951 $— $— 
利率上限协议$24,452 $— $24,452 $— 
负债    
或有赚取债务$24,586 $— $— $24,586 
暂时性权益    
受认沽条款约束的非控制性权益$1,180,376 $— $— $1,180,376 
关于截至2020年12月31日和2019年12月31日止年度内须计提拨备的或有收益负债和非控股权益变动的对账，分别见附注21和综合权益表。
股权证券投资指对各种不限成员名额注册投资公司(共同基金)和普通股的投资，并根据报告的市场价格或赎回价格(视情况而定)按公允价值估计。有关详细讨论，请参阅注释5。
利率上限协议按公允价值计入，该等估值模型采用收益法和普遍接受的估值技术，使用活跃市场中类似资产和负债的收盘价，以及其他相关的可观察市场投入，如当前利率、远期收益率曲线、隐含波动率和信用违约掉期定价。本公司不相信在结算该等利率上限协议后可变现的最终金额与目前报告的公允价值估计不会有重大差异。有关详细讨论，请参阅附注13。
或有收益债务的估计公允价值计量主要基于不可观察的投入，包括预计的利息、税项、折旧和摊销前收益(EBITDA)和收入。这些或有收益债务的估计公允价值在每个报告日期重新计量，可能会根据关键假设的任何重大变化而波动，例如用于将债务贴现到现值的公司信用风险调整利率的变化。有关详细讨论，请参阅附注21。
F-45
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

受认沽条款约束的非控股权益的估计公允价值主要基于每个主题透析合伙企业的净资产估计清算价值或收益倍数的较高者，基于历史收益、收入组合和其他可能影响未来业绩的业绩指标。用于这些估值的倍数是根据近年来观察到的美国不相关各方之间透析业务的所有权交易得出的，适用于每个透析合作伙伴的具体估值倍数主要由其最近和预期的收入组合和贡献利润率决定。截至2020年12月31日，这些估值中使用的加权平均倍数EBITDA增加或减少一倍，将使这些非控股权益的估计公允价值改变约美元。160,000。有关本公司估计受认沽义务约束的非控股权益的公允价值的方法的讨论，见附注17。
该公司对其高级担保信贷工具和优先票据的公允价值估计是基于这些工具的报价和要价，通常是二级投入。关于公司债务的进一步讨论见附注13。
其他金融工具主要包括现金及现金等价物、限制性现金及现金等价物、应收账款、应付账款、其他应计负债、租赁负债及债务。由于结算的短期性质，债务和租赁负债以外的金融工具余额在综合财务报表中分别于2020年12月31日、2020年12月31日和2019年12月31日按其近似公允价值列报。
25.    细分市场报告
该公司的业务包括其美国透析及相关实验室服务业务(其美国透析业务)、其各种辅助服务和战略举措，包括其国际业务(统称为其辅助服务)，以及其公司行政支持。请参阅注释1“组织”有关公司业务的摘要说明，请参阅。
在……上面2019年6月19日，公司完成了将DMG业务出售给Optum的交易。作为这项交易的结果，DMG的运营结果被报告为在所述所有时期的非持续运营。
公司的经营部门是根据公司首席运营决策者在决定向公司各业务部门分配资源和评估公司各业务部门的财务业绩时定期编制和审查的单独财务信息确定的。该公司的首席运营决策者是其首席执行官。
该公司的独立经营部门包括其在美国的透析和相关实验室服务业务、其每项辅助服务和战略举措、其在每个外国主权司法管辖区的肾脏护理业务、其在每个外国主权司法管辖区的其他保健业务，以及它在亚太地区合资企业中的股权方法投资。美国透析和相关实验室服务业务有资格作为一个单独报告的部门，所有其他辅助服务和战略计划运营部门，包括国际运营部门，都已合并并在其他部门类别中披露。
本报告中包括的公司运营部门财务信息是在首席运营决策者用来分配资源和评估公司运营部门财务业绩的内部管理报告基础上编制的。就内部管理报告而言，部门运营包括直接部门运营费用，但一般不包括公司行政支持成本，这些成本主要包括为公司所有各种业务部门提供支持的某些部门的间接劳动力、福利和长期激励薪酬支出，但此类成本通过内部管理费计入某些辅助服务和战略计划并由其承担的情况除外。这些公司行政支持成本通过从公司的辅助业务部门收取的内部管理费而减少。
F-46
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

以下是部门收入、部门营业利润率(亏损)以及部门营业利润率与所得税前持续经营综合收入的对账：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
细分市场收入：   
美国透析   
患者服务收入：   
外部来源$10,488,731 $10,421,401 $10,274,046 
部门间收入144,091 131,199 92,950 
美国提供前的透析收入10,632,822 10,552,600 10,366,996 
坏账准备(13,458)(21,715)(50,927)
美国透析患者服务收入10,619,364 10,530,885 10,316,069 
其他收入(1)
外部来源39,376 30,895 19,880 
部门间收入1,195 1,126 — 
美国透析总收入$10,659,935 $10,562,906 $10,335,949 
其他-辅助服务
患者服务净收入550,978 497,021 437,275 
其他外部来源484,977 460,877 724,577 
部门间收入16,743 14,030 34,236 
辅助服务总额1,052,698 971,928 1,196,088 
部门净收入总额11,712,633 11,534,834 11,532,037 
消除部门间收入(162,029)(146,355)(127,186)
合并收入$11,550,604 $11,388,479 $11,404,851 
部门营业利润率(亏损)：
美国透析$1,917,604 $1,924,826 $1,709,721 
其他-辅助服务(2)
(76,261)(189,174)(93,789)
总分部利润率1,841,343 1,735,652 1,615,932 
分部营业利润率与综合收入的对账
所得税前持续运营：
企业行政支持(146,707)(92,335)(90,108)
合并营业收入1,694,636 1,643,317 1,525,824 
债务支出(304,111)(443,824)(487,435)
债务预付、再融资和赎回费用(89,022)(33,402)— 
其他收入16,759 29,348 10,089 
所得税前持续经营所得$1,318,262 $1,195,439 $1,048,478 
-
 
(1)包括向本公司拥有非控股权益或由第三方全资拥有的透析企业提供管理和行政服务的管理费收入。
(2)包括股权投资收入#美元5,866, $9,366，及$24,866分别在2020年、2019年和2018年。
F-47
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)


按报告部门分列的折旧和摊销费用如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
美国透析$594,552 $583,454 $558,810 
其他-辅助服务35,883 31,698 32,225 
 $630,435 $615,152 $591,035 
按报告部门分列的资产摘要如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 20202019
细分资产  
美国透析(1)
$15,344,647 $15,778,880 
其他-辅助服务(2)
1,643,869 1,532,514 
合并资产$16,988,516 $17,311,394 
(1)包括权益法和其他投资#美元122,974及$124,188分别在2020年和2019年。
(2)包括权益法和其他投资#美元134,517和117,795分别在2020年和2019年，包括大约$181,137及$154,572分别于2020年和2019年计入与公司国际业务相关的净资产和设备。
按报告分部分列的财产和设备支出如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
美国透析646,870 $681,339 $856,108 
其他-辅助服务27,671 46,741 45,806 
DMG-停产运营— 38,466 85,224 
 $674,541 $766,546 $987,138 
26.    补充现金流信息
下表提供了补充现金流信息：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202020192018
已支付现金：   
所得税，净额$154,850 $157,983 $92,526 
利息$326,165 $473,176 $488,974 
非现金投融资活动：   
融资租赁义务下的固定资产$22,042 $18,953 $8,828 

F-48
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

27.    选定季度财务数据(未经审计)
十二月三十一日，9月30日，六月三十日，三月三十一号，
2020
总收入$2,905,322 $2,924,066 $2,879,979 $2,841,237 
营业收入$381,671 $437,669 $409,920 $465,376 
归功于DaVita Inc.：
持续经营净收益(1)
$193,406 $158,674 $201,602 $229,613 
非持续经营的净(亏损)收入(19,633)— — 9,980 
净收入$173,773 $158,674 $201,602 $239,593 
可归因于DaVita Inc.的每股：
持续经营的基本净收入$1.73 $1.31 $1.65 $1.84 
非持续经营的基本净(亏损)收入(0.17)— — 0.08 
基本净收入$1.56 $1.31 $1.65 $1.92 
稀释后的持续经营净收益$1.67 $1.28 $1.62 $1.81 
非持续经营的摊薄净(亏损)收益(0.17)— — 0.08 
稀释净收入$1.50 $1.28 $1.62 $1.89 
2019
总收入$2,898,584 $2,904,078 $2,842,705 $2,743,112 
营业收入$462,588 $378,336 $461,886 $340,507 
归功于DaVita Inc.：
持续经营净收益(1)
$242,242 $150,113 $194,223 $120,254 
非持续经营的净(亏损)收入2,629 (6,843)79,328 29,035 
净收入$244,871 $143,270 $273,551 $149,289 
可归因于DaVita Inc.的每股：
持续经营的基本净收入$1.87 $1.00 $1.17 $0.72 
非持续经营的基本净收益(亏损)0.02 (0.05)0.47 0.18 
基本净收入$1.89 $0.95 $1.64 $0.90 
稀释后的持续经营净收益$1.86 $0.99 $1.16 $0.72 
非持续经营的摊薄净收益(亏损)0.02 (0.04)0.48 0.18 
稀释净收入$1.88 $0.95 $1.64 $0.90 
 
(1)下表按季度汇总了2020和2019年包含在运营费用和费用中的减值费用、所有权利息变化损失和法律和解：
第三季度结束第三季度结束
12月31日，
2020		9月30日，
2020		六月三十日，
2020		三月三十一号，
2020		12月31日，
2019		9月30日，
2019		六月三十日，
2019		三月三十一号，
2019
若干营运开支
及收费：
减损费用$83,855 $41,037 
发生变更时的亏损
所有权权益，净额		$16,252 
法律事务的应计项目$35,000 

F-49

展品索引
2.1
截至2017年12月5日的股权购买协议，由DaVita Inc.、Collaborative Care Holdings，LLC以及UnitedHealth Group Inc.仅就其中的第9.3节和第9.18节签署。(2)
2.2
日期为2018年9月20日的对特定股权购买协议的第1号修正案，日期为2017年12月5日，由特拉华州的DaVita，Inc.，Collaborative Care Holdings，LLC，特拉华州的有限责任公司和Optum，Inc.的全资子公司DaVita，Inc.以及特拉华州的UnitedHealth Group Inc.(特拉华州的一家公司)的第9.3节和第9.18节唯一相关。(22)
2.3
特拉华州公司DaVita，Inc.和特拉华州有限责任公司Collaborative Care Holdings，LLC之间的股权购买协议的第二修正案，日期为2018年12月11日，修订了DaVita，Inc.和Collaborative Care Holdings，LLC之间日期为2017年12月5日的特定股权购买协议，以及仅关于第9.3节和第9.18节的UnitedHealth Group Inc.(先前修订的)。(11)
3.1
 2016年11月1日提交给特拉华州国务卿的重新声明的DaVita Inc.公司注册证书。(1)
3.2
 自2020年12月10日起修订和重新修订达维塔公司的章程。
4.1
 2030年到期的4.625%优先债券的契约，日期为2020年6月9日，由DaVita公司、其附属担保方DaVita公司和作为受托人的纽约州梅隆银行信托公司之间签署。(20)
4.2
 2030年到期的4.625厘优先债券表格及有关保证(载于附件4.1)。(20)
4.3
 2031年到期的3.750%优先债券的契约，日期为2020年8月11日，由DaVita公司、其附属担保方DaVita公司和作为受托人的纽约州梅隆银行信托公司之间签订。(17)
   
4.4
 2031年到期的3.750厘优先债券表格及有关保证(载于附件4.3)。(17)
4.5
证券说明。(28)
10.1
DaVita Inc.和Amgen USA Inc.之间的采购和供应协议，自2017年1月6日起生效。(5)**
10.2
信贷协议，日期为2019年8月12日，由DaVita Inc.、其某些附属担保方、贷款方、法国农业信贷银行、摩根大通银行和三菱UFG银行作为联合辛迪加代理，美国银行，N.A.，巴克莱银行，瑞士信贷贷款融资有限责任公司，高盛美国银行，摩根士丹利高级融资公司和SunTrust银行作为共同文件代理，以及富国银行，国家银行
10.3
该特定信贷协议的第一修正案，日期为2020年2月13日，日期为2019年8月12日，由DaVita Inc.、其某些附属担保方、贷款方以及作为行政代理、抵押品代理和Swingline贷款人的全国协会富国银行(Wells Fargo Bank)之间签署。(28)
10.4
DaVita Inc.和Kent J.Thry之间的雇佣协议，2008年7月25日生效。(12)*
10.5
DaVita Inc.和Kent之间的雇佣协议修正案，2014年12月31日生效。J·斯里。(3)*
10.6
达维塔公司(DaVita Inc.)和肯特·J·蒂里(Kent J.Thry)之间签署的雇佣协议第二修正案，2018年8月20日生效。(23)*
第1页(第5页)

10.7
Kent J.Thry与DaVita，Inc.之间的执行主席协议，日期为2019年4月29日。(13)*
10.8
由DaVita Inc.和Kent Thry签署的限制性股票单位协议，自2019年5月15日起生效。(25)*
10.9
绩效股票单位协议，由DaVita Inc.和Kent Thry签署，自2019年5月15日起生效。(25)*
10.10
雇佣协议，日期为2019年4月29日，由Javier J.Rodriguez和DaVita Inc.签署并由DaVita Inc.签署(13)*
10.11
股票增值权协议，2019年11月4日生效，由哈维尔·J·罗德里格斯(Javier J.Rodriguez)和达维塔公司(DaVita Inc.)共同签署。(27)*
10.12
由DaVita Inc.和Joel Ackerman签署并由Joel Ackerman签署并于2017年2月21日生效的雇佣协议。(8)*
10.13
由DaVita Healthcare Partners Inc.和凯瑟琳·A·沃特斯签署并于2016年4月27日生效的雇佣协议。(5)*
10.14
由DaVita Inc.和James Hilger签署并于2005年9月22日生效的雇佣协议。(7)*
10.15
修订希尔格先生的雇佣协议，自2008年12月12日起生效。(15)*
10.16
希尔格先生雇佣协议第二修正案，2012年12月27日生效。(18)*
10.17
“就业协议第三修正案”，2014年12月31日生效，由DaVita Inc.和James Hilger共同签署。(3)*
10.18
过渡协议，日期为2018年7月31日，由DaVita Inc.和James Hilger签署，并在两者之间签署。(21)*
10.19
由DaVita Healthcare Partners Inc.和Michael Staffieri签署并于2015年4月29日生效的雇佣协议。(28)*
10.20
DaVita Inc.和William L.Roper，M.D.(30)之间签署并于2020年6月11日生效的股票增值权协议修正案*
10.21
过渡协议，日期为2020年10月1日，由DaVita Inc.和Leanne Zumwalt签署，并由Leanne Zumwalt执行。(32)*
10.22
弥偿协议格式(10)*
10.23
弥偿协议格式。(6)*
 
10.24
 DaVita延期补偿计划(8)*
10.25
达维塔自愿延期计划。(4)*
10.26
递延红利计划(繁荣计划)。(14)*
10.27
 递延红利计划(繁荣计划)第1号修订(15)*
10.28
修订和重新制定员工股票购买计划。(26)*
10.29
DaVita Inc.董事及以上职位离职计划(3)*
第2页(第5页)

10.30
DaVita Inc.非雇员董事薪酬政策(16)*
10.31
修订并重新修订了DaVita Inc.2011年奖励计划。(9)*
10.32
修订并重新启用的DaVita Inc.2011奖励计划的第1号修正案。(27)*
10.33
DaVita Inc.2020奖励计划(29)*
10.34
DaVita Inc.65号政策规则，于2018年8月19日通过。(23)*
10.35
股票增值权协议表格-董事会成员(DaVita Inc.2011奖励计划)。(21)*
10.36
股票增值权协议格式-高管(DaVita Inc.2011奖励计划)。(18)*
10.37
限制性股票单位协议表格-高管(DaVita Inc.2011奖励计划)。(19)*
10.38
长期奖励计划奖励协议表格(162(M)指定队友)(DaVita Inc.2011奖励计划)。(18)*
10.39
长期奖励计划奖励协议表格(DaVita Inc.2011奖励计划)。(18)*
10.40
限制性股票单位协议表格-高管(DaVita Inc.2011奖励计划)。(25)*
10.41
绩效股票单位协议表-高管(DaVita Inc.2011激励奖励计划)。(25)*
10.42
股票增值权协议格式-高管(DaVita Inc.2011奖励计划)。(25)*
10.43
限制性股票单位协议表格-高管(DaVita Inc.2011奖励计划)。(25)*
10.44
绩效股票单位协议表-高管(DaVita Inc.2011激励奖励计划)。(25)*
10.45
股票增值权协议格式-高管(DaVita Inc.2011奖励计划)。(25)*
10.46
股票增值权协议表格(DaVita Inc.2020奖励计划)。(31)*
10.47
基于业绩的限制性股票单位协议表格(DaVita Inc.2020奖励计划)。(31)*
10.48
限制性股票单位协议表格(DaVita Inc.2020奖励计划)。(31)*
21.1
 
我们子公司的名单。ü
23.1
 
独立注册会计师事务所毕马威会计师事务所同意。ü
24.1
 关于达维塔的授权书。(包括在S-1页)。
31.1
 
根据2002年萨班斯-奥克斯利法案第302条通过的第13a-14(A)或15d-14(A)条，首席执行官证书，日期为2021年2月12日。ü
31.2
 
首席财务官证书，日期为2021年2月12日，根据2002年萨班斯-奥克斯利法案第302节通过的第13a-14(A)或15d-14(A)条。ü
第3页

32.1
 
首席执行官证书，日期为2021年2月12日，根据美国法典第18编第1350节，根据2002年萨班斯-奥克斯利法案第906节通过。ü
  
32.2
 
首席财务官证书，日期为2021年2月12日，根据美国法典第18编第1350节，根据2002年萨班斯-奥克斯利法案第906节通过。ü
101.INS 
XBRL实例文档-实例文档不会显示在交互式数据文件中，因为它的XBRL标记嵌入在内联XBRL文档中。ü
  
101.SCH 
内联XBRL分类扩展架构文档。ü
  
101.CAL 
内联XBRL分类扩展计算链接库文档。ü
  
101.DEF 
内联XBRL分类扩展定义Linkbase文档。ü
  
101.LAB 
内联XBRL分类扩展标签Linkbase文档。ü
  
101.PRE 
内联XBRL分类扩展演示文稿Linkbase文档。ü
104
封面交互数据文件(格式为内联XBRL，包含在附件101中)。ü
ü包括在这份文件中。
*管理合同或高管薪酬计划或安排。
**本展品的部分内容受到保密处理请求的约束，已被编辑并单独提交给美国证券交易委员会(SEC)。
(1)于2016年11月2日提交，作为公司截至2016年9月30日季度的Form 10-Q季度报告的证物。
(2)于2017年12月6日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(3)于2019年2月22日提交，作为公司截至2018年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
(4)于2005年11月8日提交，作为该公司截至2005年9月30日的季度10-Q表格季度报告的证物。
(5)于2017年5月2日提交，作为公司截至2017年3月31日的季度10-Q季度报告的证物。
(6)于2005年3月3日提交，作为公司截至2004年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
(7)于2006年8月7日提交，作为公司截至2006年6月30日季度的Form 10-Q季度报告的证物。
(8)于2017年2月24日提交，作为公司截至2016年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
(9)于二零一四年四月二十八日提交，作为本公司附表14A最终委托书的附录A。
(10)于2006年12月20日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(11)于2018年12月17日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(12)于2008年7月31日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(13)于2019年4月29日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(14)于2008年2月29日提交，作为公司截至2007年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
(15)于2009年2月27日提交，作为公司截至2008年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
(16)于2020年5月5日提交，作为公司截至2020年3月31日季度的Form 10-Q季度报告的证物。
(17)于2020年8月11日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(18)于2013年3月1日提交，作为公司截至2012年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
第4页

(19)于2011年8月4日提交，作为公司截至2011年6月30日季度的Form 10-Q季度报告的证物。
(20)于2020年6月9日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(21)于2018年8月1日提交，作为公司截至2018年6月30日季度的Form 10-Q季度报告的证物。
(22)于2018年9月24日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(23)于2018年8月23日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(24)于2019年8月14日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(25)于2019年7月22日提交，作为公司投标要约声明的证物，如期提交至-I。
(26)于2016年5月10日提交，作为本公司关于DEF14A的委托书的附录。
(27)于2019年12月6日提交，作为公司关于DEF 14A的委托书的附录。
(28)于2020年2月21日提交，作为公司截至2019年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
(29)于2020年4月27日提交，作为公司关于DEF 14A的委托书的附录。
(30)于2020年7月30日提交，作为公司截至2020年6月30日季度的Form 10-Q季度报告的证物。
(31)于2020年8月17日提交，作为公司投标要约声明的证物，如期提交至-I。
(32)于2020年10月29日提交，作为公司截至2020年9月30日季度的Form 10-Q季度报告的证物。
(33)于2020年12月10日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
第5页

签名
根据1934年证券交易法第13或15(D)节的要求，我们已正式促使本10-K表格年度报告于2021年2月12日在科罗拉多州丹佛市由正式授权的以下签名者代表我们签署。
DaVita Inc.
  
由以下人员提供：
/S/ J更大J.R.ODRIGUEZ
 哈维尔·J·罗德里格斯
首席执行官
 
我知道所有在座的人，以下签名的每个人构成并任命Javier J.Rodriguez、Joel Ackerman和Kathleen Waters，他们每个人都是他或她的真正合法的事实律师和代理人，有充分的权力以他或她的名义、地点和代理以任何和所有的身份代替他或她，签署本10-K表格年度报告的任何和所有修正案，并将其提交，以及其中的所有证物，以及其他完全有权作出和执行在该处所及其周围必须或必须作出的每一项作为和事情，尽其可能或可以亲自作出的一切意图和目的，在此批准并确认所有上述事实代理人和代理人或他们中的任何一人，或他们的一名或多名替代者，可以合法地作出或安排作出凭借本条例而作出的一切行为和事情的全部权力和权限，特此批准并确认所有上述事实代理人和代理人或他们中的任何一人，或他们的一名或多名替代者，可以合法地作出或安排作出凭借本条例而作出的一切行为和事情。
根据1934年证券交易法的要求，本10-K表格年度报告已由以下人员代表注册人以指定的身份和日期签署。
S-1

签名 标题 日期
   
/S/  J更大J.R.ODRIGUEZ
 首席执行官兼董事 
2021年2月12日
哈维尔·J·罗德里格斯 (首席行政主任)  
   
/S/  JOEL A克尔曼
 首席财务官兼财务主管 2021年2月12日
乔尔·阿克曼 (首席财务官) 
   
/S/ JOhnD.WINSTEL
 首席会计官 2021年2月12日
约翰·D·温斯特尔 (首席会计官)  
    
/S/  P阿梅拉硕士学位车道
 导演 2021年2月12日
帕梅拉·M·阿维    
   
/S/  C哈尔斯G.BERG
 导演 2021年2月12日
查尔斯·G·伯格    
   
/S/  B阿巴拉J.D.ESOER
 导演 2021年2月12日
芭芭拉·J·德索尔    
   
/S/  PAULJ.D.IAZ
 导演 2021年2月12日
保罗·J·迪亚兹    
   
/S/  S葫芦M.G乌尔丁
 导演 2021年2月12日
肖恩·M·盖尔丁    
   
/S/  JOhnM.NEHRA
 导演 2021年2月12日
约翰·M·内拉(John M.Nehra)    
     
/S/  P奥拉A.P米饭
 导演 2021年2月12日
保拉·A·普莱斯    
/S/  PHYLLISR.Y啤酒
 导演 2021年2月12日
菲利斯·R·耶鲁    

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DaVita Inc.
附表II-估值及合资格账目
 
余额为
年初		收购金额
记入收入账		核销金额天平
在年底
描述
 (千美元)
坏账准备：     
截至2020年12月31日的年度$8,328 $— $13,458 $21,786 $— 
截至2019年12月31日的年度$52,924 $— $21,715 $66,311 $8,328 
截至2018年12月31日的年度$218,399 $— $42,287 $207,762 $52,924 

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