安全表单4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549

实益所有权变更声明

根据1934年证券交易法第16(A)条提交
或1940年“投资公司法”第30(H)条
OMB审批
OMB编号： 3235-0287
估计平均负担
每次回复的小时数： 0.5
如果不再受第16节的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。
1.报告人姓名或名称及地址*
比林斯利·切斯特
(最后一个) (一) (中)
5964校园法院
(街道)
普莱诺 TX 75093
(城市) (州) (Zip)
2.发行人名称和自动收银机或交易代码 Mentor Capital，Inc. [最惠国待遇 ] 5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
X 导演 X 10%的所有者
X 高级职员(请在下面注明头衔) X 其他(在下面指定)
首席执行官 / 首席财务官
3.最早成交日期 (月/日/年)
08/27/2021
4.如有修改，原始提交日期 (月/日/年)
 6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
X 由一名报案人提交的表格
由多于一名报案人提交的表格
表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.保安职称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代码(实例 8) 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) 7.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V 金额 (A)或(D) 价格
普通股 08/27/2021 S(1) V 208,000 D $0.113 1,075,886 D
表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券(Instr. 3) 2.衍生证券折算或行权价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代码(实例 8) 5. 收购(A)或处置(D)衍生证券数量(实例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) 8.衍生证券价格(Instr. 5) 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) 11.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
B系列认股权证 $0.11 04/11/2000 05/11/2038 普通股 87,456 87,456 D
D系列权证 $1.6 04/11/2000 05/11/2038 普通股 2,050,228 2,050,228 D
回复说明：
1.报案人自愿提前报告，根据单个规则10b5-1计划，208,000股股票将在2021年8月27日至2021年11月14日期间以每周相等的卖出顺序出售。在计划的前13周，16,000股股票分成三个单独的卖出订单，每个订单约为5,333股，在每周的前两天或三天下，价格在出价和要价之间，约为每股0.113美元。在三个月计划的最后十个交易日内剩余的任何剩余股份将以管理规则10b5-1计划的独立经纪人选择的市场价格出售，自2021年8月15日起生效。
/s/切斯特·比林斯利 08/27/2021
**举报人签名 日期
提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格由多名报告人提交， 看见 说明 4 (B)(V)。
**故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。
注意：本表格一式三份，其中一份必须手工签名。如果空间不足， 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码，否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。