美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549
表格F-6
注册声明
在……下面
1933年证券法
对于由美国存托凭证证明的美国存托股份
_________________________
PT Bank Mandiri(Persero)TB
(已交存证券发行人的确切名称，载于其章程 )
印度尼西亚
(发行人的公司或组织的管辖权 )
_________________________
摩根大通银行(JPMorgan Chase Bank，N.A.)
(托管机构的确切名称见 其章程)
纽约麦迪逊大道383号11楼，邮编：10179
电话。电话号码：(800)990-1135
(地址，包括邮政编码，电话： 托管机构主要办事处号码)
_________________________
摩根大通银行(JPMorgan Chase Bank，N.A.)
美国药品不良反应部门
麦迪逊大道383号，11楼
纽约，纽约10179
电话。电话号码：(800)990-1135
(地址，包括邮政编码，电话： 服务代理商号码)
_________________________
复制到：
斯科特·A·齐格勒(Scott A.Ziegler)，Esq.
齐格勒，Ziegler&Associates，LLP
列克星敦大道570号，2405套房
纽约，纽约10022
建议根据规则466使本申请生效
| 在提交后立即提交 | ☐ | 在……上面[日期]在…[时间] |
如果已提交单独的注册声明来注册存放的股票，请选中以下复选框。☐
注册费的计算
|
每一级的标题 证券须予注册 |
金额 成为 已注册 |
建议 极大值 供奉 单价 单元(1) |
建议 极大值 集料 供奉 价格(2) |
数量 注册 收费 |
|
美国存托凭证证明的美国存托股份， 每股美国存托股份相当于PT Bank Mandiri(Persero)Tbk的20股普通股 |
50,000,000 |
$0.05 |
$2,500,000 |
$272.75 |
(1)每个单位代表一股美国存托股票 。
(2)仅为计算注册费而估算 。根据第457(K)条，有关估计乃根据发行证明该等美国存托股份的该等收据而征收的最高总费用或收费 计算。
第一部分
招股说明书中的必填信息
项目1.拟登记证券说明
| 项目编号和标题 | 美国存托凭证形式的地点 在此作为招股说明书提交的收据 | ||
| (1) | 寄存人名称和地址 | 引言段落 | |
| (2) | 美国存托凭证的名称和存入证券的身份 | 美国存托凭证面孔，顶部中间 | |
| 存款条款： | |||
| (i) | 一单位美国存托股份所代表的存托证券金额 | 美国存托凭证正面，右上角 | |
| (Ii) | 交存证券的表决程序(如有) | 第(十一)、(十三)和(十六)条 | |
| (Iii) | 股息的收集和分配 | 第(七)、(十二)和(十三)条 | |
| (Iv) | 通知、报告及委托书征集材料的传送 | 第(十)款和第(十一)款 | |
| (v) | 出售或行使权利 | 第(十二)和(十三)条 | |
| (Vi) | 存放或出售股息、分拆或重组计划所产生的证券 | 第(七)、(十二)、(十三)、(十五)和(十六)条 | |
| (七) | 存款协议的修订、延期或终止 | 第(十七)和(十八)条 | |
| (八) | 收据持有人查阅寄存人的转让簿册及收据持有人名单的权利 | 第(3)条 | |
| (Ix) | 对标的证券存取权的限制 | 第(二)、(四)、(五)、(六)、(十五)、(十八)和(十九)条 | |
| (x) | 对托管人责任的限制 | 导言款和第(2)、(4)、(7)、(8)、(11)、(14)、(16)和(20)条 | |
| (3) | 费用及收费 | 第(十九)款和第(二十)款 | |
| 项目2.现有信息 | |||
| 项目编号和标题 | 美国存托凭证形式的地点 在此作为招股说明书提交的收据 | ||
| 声明，截至托管机构开具收据程序建立之日，托管机构 真诚地相信(经过有限的调查)，托管证券的发行人根据1934年《证券交易法》第12g3-2(B)条的规定，以英文发布信息，以维持豁免注册 在其互联网网站(附有该互联网网站的位置)或通过电子信息传递系统 发布，该电子信息发布系统 一般向公众开放。 根据1934年《证券交易法》的规定 在其互联网网站(附有该互联网网站的位置)或通过向公众普遍提供的电子信息传递系统 在其互联网网站上(附有该互联网网站的位置)或通过向公众普遍提供的电子信息交付系统 发布信息 | 第(十)条 | ||
I-1
招股说明书
根据美国证券交易委员会(SEC)表格F-6的一般指示III.B，本页和附件中作为证据(A)的美国存托凭证表格构成了与该等美国存托凭证有关的招股说明书
I-2
第二部分
招股说明书不需要的资料
项目3.展品
(A)协议副本-摩根大通银行(JPMorgan Chase Bank，N.A.)作为存托银行(“存托凭证”)与所有不时持有证明在此登记的美国存托股份的美国存托凭证的所有持有人之间的协议副本 以美国存托凭证本身的形式包含，构成作为 本注册声明的一部分提交的招股说明书。现作为证物(A)存档。
(B)与发行在此登记的存托股份或托管该存托股份所代表的证券有关的任何其他协议，而存托机构是该协议的一方。-没有。
(C)在过去三年内的任何时间 与托管证券的发行人之间有效的与托管证券有关的任何重大合同 。-没有。
(D)托管律师Ziegler，Ziegler&Associates LLP对待注册证券的合法性的意见 。现作为证物(D)存档。
(E)规则第466条所指的证明。现作为证物(E)存档。
第 项4.承诺
(A)托管机构特此承诺，将在托管机构在美国的主要办事处 提供从托管证券的发行人那里收到的收据、报告和通信，供其查阅， 包括：(1)托管机构作为托管证券的持有人收到；以及(2)发行人向 标的证券的持有者普遍提供的收据、报告和通信。
(B)如果招股说明书中未披露收费金额，托管银行承诺 准备一份单独的文件，说明任何收费金额并说明其收取的服务，并应要求立即向任何人免费交付该收费表的副本 。保管人承诺在收费日程表发生任何变化前30天通知每位登记持有人收据 。
II-1
签名
根据修订后的《1933年证券法》的要求，摩根大通银行(JPMorgan Chase Bank，N.A.)代表根据《美国存托股份发行协议》 成立的法人，证明其有合理理由相信提交F-6表格的所有要求均已满足，并已在纽约州纽约市正式授权代表摩根大通银行签署本注册声明。
| 根据《发行美国存托凭证协议》为外国私人发行人的股票 发行美国存托凭证协议而创建的法人实体，其名称载于本F-6表格注册声明的首页 | ||
| 摩根大通银行(JPMorgan Chase Bank，N.A.)为存托银行 | ||
| 由以下人员提供： | /s/丽莎·M·海耶斯 | |
| 姓名： | 丽莎·M·海耶斯 | |
| 标题： | 美国副总统 | |
II-2
展品索引
展品 数 |
|
| (a) | ADR的格式 |
| (d) | 托管律师Ziegler，Ziegler&Associates LLP对 注册证券的合法性的意见。 |
| (e) | 规则466认证 |