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前瞻性、 随机、单盲、多中心II期试验
在乳腺癌患者中应用GP2和AE37两种HER2多肽疫苗预防复发
汤米 A.Brown II1·Elizabeth A.Mittendorf2，10·Diane F.Hale1·John W.Myers III1·Kaitlin M.Peace 1 ·Doreen O.Jackson1·Julia M.Greene1·Timothy J.Vreeland3·G.Travis Clifton 1·Alexandros Ardavanis 4·Jennifer K.Litton5·Nathan M.Shumway 6·J.Symanowski 7·James L.
E. A.Anastasopoulou4·N.F.Pistamaltzian4·Constantin N.Baxevanis 4·Sonia A.Perez4·Michael Papamichail4 ·George E.Peoples9，11
接收时间： 2019年10月27日/接受时间：2020年4月8日
© 作者2020
摘要
目的AE37和GP2是HER2衍生肽疫苗。AE37主要诱导CD4+反应，而GP2主要诱导抗HER2抗原的CD8+反应。这些肽在一项大型随机试验中进行了测试，以评估它们预防表达HER2 乳腺癌患者复发的能力。初步分析发现，在5年总体无病生存率(DFS)方面没有差异，但在亚组中可能受益。在这里，我们呈现最终的标志性分析。
方法 在这项4臂、前瞻性、随机、单盲、多中心II期试验中，无病结节阳性和
高危 结节阴性乳腺癌患者在标准护理治疗后登记。疫苗(VG)和对照组(CG)每月接种6次，作为初级疫苗系列，每6个月接种4次。对人口统计学、安全性、免疫学和DFS数据进行了评估。
结果456例患者中，AE37组154例，对照组147例，对照组89例，对照组91例。
适用于 GP2。与CG相比，AE37 ARM在DFS方面没有差异，但预先指定的探索性亚组分析显示，在晚期(p=0.132，HR 0.573 CI 0.275-1.193)，HER2低表达(p=0.181，HR 0.756 CI 0.499-1.145)和三阴性乳腺癌(p =0.266，HR 0.443 CI 0.114-1.717)。在HER2表达低下和晚期的患者中，VG(p =0.039，HR 0.375 CI 0.142-0.988) 与CG相比。与CG相比，GP2 ARM在DFS方面没有显著差异，但在亚组分析中，HER2阳性患者没有复发，有改善DFS的趋势(p =0.052)与CG相比。
结论：这项II期试验显示AE37和GP2是安全的，可能与某些乳腺癌患者亚组的DFS的临床结局改善有关。 这项II期试验显示AE37和GP2是安全的，可能与改善某些乳腺癌患者的DFS临床结局有关。有了这些发现，有必要根据乳腺癌患者的疾病生物学，对AE37和GP2疫苗进行进一步的评估，它们以 组合和/或单独给药于特定的乳腺癌患者亚群。
关键词免疫治疗·疫苗·乳腺癌·HER2·AE37·GP2
缩写
CG控件 组
CI 95% 置信区间
CTL细胞毒性T淋巴细胞
DFS无病存活率
| GM-CSF | 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 |
HER2、HER2、HLA人类白细胞抗原表达不足的HR危险比
ITT意向 治疗
IQR四分位数 范围
每次治疗MHC主要组织相容性复合体PT
TNBC三阴性乳腺癌
VG疫苗 组
* George E.People gPeople@ancerinsight.com
文章最后一页提供扩展的 作者信息
引言
尽管通过早期发现和改进治疗取得了进展，乳腺癌复发仍然是一个重要的问题。免疫疗法 在治疗多种癌症方面显示出希望，并可能进一步改善乳腺癌的预后。越来越多的证据表明，乳腺癌比人们认识到的更具免疫原性，尤其是考虑到宿主免疫反应和肿瘤微环境所起的重要预后作用。[1–3]。免疫介导的疾病监测和清除可能在预防临床无病患者在标准护理治疗后复发方面发挥重要作用。癌症疫苗可能有助于产生肿瘤特异性免疫，以防止疾病复发。
HER2 是一种肿瘤相关抗原，在60-70%的乳腺癌中有一定程度的表达，在20%-30%的患者中过度表达。 是乳腺癌疫苗的一个潜在靶点。[4, 5]。针对HER2的单克隆抗体提供了临床益处， 至少部分是由于HER2过度表达的乳腺癌的免疫机制。[6]。同样，针对免疫原性HER2肽的疫苗可能通过免疫介导的癌细胞消除而提供益处。
HER2特异性疫苗NeliPepimut-S(HER2369-377，E75，NeuVax)是一种人类白细胞抗原(HLA)A2限制性的主要组织相容性复合体(MHC)I类主要表位，来源于HER2的胞外区域，已经在辅助治疗环境中进行了评估，以防止标准治疗后临床无病妇女的乳腺癌复发 。 neliPepimut-S(HER2369-377，E75，NeuVax)是一种人类白细胞抗原(HLA)A2限制性的主要组织相容性复合体(MHC)I类优势表位，已在辅助治疗环境中进行了评估，以防止标准治疗后临床表现为无疾病的妇女的乳腺癌复发。[7–9]。NeliPepimut-S诱导CD8+细胞毒性T淋巴细胞(CTL)对HER2的反应。在第二阶段试验中，neliPepimut-S 被发现在提高HER2特异性免疫力方面是安全、有效的，并显示出改善无病存活率的证据。[8]然而，neliPepimut-S在佐剂环境中的III期试验因无效而提前停止。 NeliPepimut-S在佐剂环境中的III期试验因无效而提前停止[10].
单一的、占主导地位的CD8+CTL靶向表位可能不是所有乳腺癌患者的有效策略。就像不同的生物学亚型乳腺癌可以通过不同的传统疗法得到更好的治疗一样，他们也可能从独特的疫苗策略中受益。 因此，探索其他策略，如MHCⅡ类表位治疗刺激CD4+T辅助细胞应答[11–13] 使用次优势表位进行治疗，可能不太容易因持续抗原暴露而导致T细胞无能，这可能是有益的 [14].
我们探索更广泛适用性的其他疫苗接种策略的努力之一是AE37肽疫苗。AE37是一种MHCⅡ类多肽，是自然产生的AE36野生型的修饰版本
肽 (HER2 776-790)来源于HER2的胞内区，添加了4个氨基酸的长II-Key肽(LRMK)。 添加II-Key肽是为了增强对AE36的免疫原性[15]。此外，AE37是不受HLA限制的，允许它在更广泛的患者群体中使用。
在另一个避免过度刺激和无能的疫苗接种策略中，我们测试了一种亚显性免疫原肽， GP2(HER2654-662)。GP2是一种来源于HER2跨膜区的HLA-A2限制性免疫原肽。虽然GP2对HLA-A2的亲和力比neliPepimut-S低，但已经证明它在诱导CTL反应方面与neliPepimut-S一样有效。 GP2与neliPepimut-S相比，对HLA-A2的亲和力较低，但在诱导CTL反应方面与neliPepimut-S一样有效[16]。我们之前发表了对AE37和GP2肽的大型随机试验的初步分析。 在意向治疗人群中，5年总体无病生存率(DFS)没有明显差异。然而， 有证据表明乳腺癌患者亚组受益。[7, 17, 18]。在这里，我们通过额外的随访和额外的每次治疗分析，以及对GP2和AE37肽疫苗的综合预先指定的 子集分析，对DFS的主要 终点进行了最终分析，该分析用于对乳腺癌患者进行随机对照试验，这些患者的HER2表达水平在临床上是无病的，而在乳腺癌患者中，这些患者的HER2表达水平都是无病的，而且是在一次随机对照试验中使用的，这些患者的HER2表达水平均为 。
复发风险高 。
方法
患者 特征和临床方案
研究设计为4组前瞻性、随机、单盲、多中心II期试验(NCT00524277)，在 正在研究的新药申请BB-IND#12229和#11730下进行。临床上无病结节阳性和高危结节阴性的乳腺癌患者 在基本治疗标准完成后1~6个月入选，但同时接受辅助内分泌治疗除外。高危淋巴结阴性患者被定义为≥T2，3级，淋巴血管侵犯，雌孕激素受体阴性，HER2过表达 肿瘤(IHC3+和/或扩增FISH>2.0，在CAP/ASCO指南修改前)，或N0(I+)乳腺癌患者任何HER2表达水平(IHC1-3+和/或阳性FISH>1.2)。HLA-A2阳性患者被分配到试验的GP2或AE37组，治疗组均联合应用粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)，对照组仅使用GM-CSF。将HLA-A2阴性患者随机分为两组，治疗组接受AE37联合GM-CSF治疗，对照组仅接受GM-CSF治疗。
本研究的主要目的是确定AE37联合GM-CSF接种是否能改善任何HER2表达水平、淋巴结阳性或高危淋巴结阴性乳腺癌患者的DFS，并确定GP2联合GM-CSF接种是否能改善任何HER2表达、HLA-A2阳性、淋巴结阳性或高危淋巴结阴性乳腺癌患者的DFS。 这项研究的主要目的是确定AE37联合GM-CSF疫苗接种是否能改善任何HER2表达水平、HLA-A2阳性、淋巴结阳性或高危淋巴结阴性乳腺癌患者的DFS。 确定GP2联合GM-CSF疫苗接种是否能改善HER2表达水平、HLA-A2阳性、淋巴结阳性或高危淋巴结阴性乳腺癌患者的DFS。此外，对试验的所有四个分支的DFS进行了比较。基于我们之前的neliPepimut-S试验， 在中位随访2年的时间里，对照组复发率的差异为15%，而接种疫苗的患者复发率为6%。 [9]。基于这些数据，该试验被设计来检测对应于2年DFS从GM-CSF控制的85%提高到疫苗(AE37和GP2)的93%的0.48风险比。每组150名受试者的样本大小在单侧α水平0.05的情况下，使用生存曲线相等的对数秩检验，有80%的力量来检测 差异。达到指定功率所需的事件总数 为33。每组100名受试者的样本量将具有相同的能力来检测风险比为0.35的组之间的 统计差异。
25名HLA-A2阳性患者被分配到
将试验的AE37组和随机分为对照组的AE37组纳入AE37组和GP2组作为对照的分析中。 根据对对照组患者的临床结果的评估，确认HLA-A2状态 不会影响DFS，而不考虑HER2的表达，因此纳入AE37组是合理的[19].
疫苗 和疫苗接种系列
GP2和AE37肽是在符合良好生产实践的情况下生产出来的，纯度>95%。给药前进行应激反应、内毒素和一般安全性检查。每例患者在同一淋巴结分布(相同的手臂或大腿)皮内连续接种6次，间隔3-4周。每组患者接受500微克的多肽和125微克的GM-CSF治疗，而对照组仅接受125微克的GM-CSF治疗。在最初的6次接种后，从每个受试者登记之日(12、18、24和30个月)开始，患者每隔6个月接受4次强化接种。
临床 疾病复发
在常规 随访期间，患者的主治医生确定了他们各自研究地点的主要终点--复发。所有入选的患者每隔一周进行评估
完成初级治疗后的前24个月为3 个月，根据护理标准，每隔6个月再进行临床检查、实验室检查和放射检查。所有登记的患者都被随访了长达5年的临床复发 ；有一个地点为随机进入试验的AE37组的患者提供了超过5年的自愿延长随访 。
统计 分析
患者 按部位和结节状态分层，然后按1：1的分配比例随机分为治疗组。临床病理数据在用于总结年龄的中位数和四分位数范围组之间进行比较。然后使用 方差分析技术对各组进行比较。分类变量用频率和比例进行总结。使用双侧费舍尔精确检验和森林图对各组进行了比较 。根据随机化日期至复发日期或 因任何原因死亡的时间计算DFS。截止到最后一次联系日期，数据已被审查。DFS分析采用Kaplan-Meier方法，采用 对数秩比较。用Cox比例风险模型估计危险比，用95%可信区间估计复发率或死亡的相对危险度。每种治疗(PT)分析排除了早期复发的患者(在初级疫苗系列完成之前)和那些发展为第二种恶性肿瘤的患者。
结果
人口统计
从2007年到2013年，在全美16个地点共登记了456名患者。HLA-A2阳性和阴性患者都有资格参加AE37 ARM。在登记期间的一段时间里，所有患者都被登记在AE37组，而在其余的时间里，HLA-A2阴性的患者被登记在AE37组，HLA-A2阳性的患者被登记在GP2组。在AE37组，患者随机接受AE37联合GM-CSF(n =154，HLA-A2阳性n =24，HLA-A2阴性n =130)或单独使用GM-CSF(n =147，HLA-A2阳性 n =25，HLA-A2阴性n=122)。共有180名HLA-A2阳性患者被随机分为两组，分别接受GP2(Br)和GM-CSF(n =89)或单独使用GM-CSF(n =91)。25名HLA-A2阳性的GM-CSF仅作为对照 最初在AE37组登记的患者被纳入GP2组作为对照患者(图1)。每一次治疗分析排除了第二次恶性肿瘤和早期复发的患者。在GP2PT分析中，有10名患者
图 1协调图。§两组均以HLA-A2阳性患者25例为对照组。
*AE37控制臂出现第二次残疾的1名 患者退出，也包括在7项退出中。^定义为未完成PVS的患者 ，即退出并达到主要终点的患者
(复发、第二次恶性肿瘤或死于任何原因)，或选择在完成PVS之前不再继续研究
意向治疗 GP2+GM-CSF疫苗组N=89 |
| 意向治疗 对照组GM-CSF N=91§ |
共享 个对照患者，N=25
排除：疫苗组6例，对照组4例。在AE37PT分析中，有17名患者被排除在外；12名来自疫苗组，5名来自对照组。在GP2(表1)或AE37(表2)ARM方面，治疗组和对照组之间没有显著的临床或病理差异 。
安全问题
疫苗耐受性良好，最大局部(GP2)p=0.558，AE37p=0.067)或系统性 (gp2p=0.898，AE37p=0.341)与 对照相比，GP2(图2A)或AE37(图2B)手臂的毒性，这与以前的报告没有变化[7, 17]。大多数不良事件本质上是1级；没有相关毒性大于3级。治疗组和对照组之间GP2和AE37的相似毒性曲线表明，毒性主要归因于免疫佐剂GM-CSF。
无病存活
在对试验的GP2部分进行最终分析的 时间，随访中值为41.4(四分位数范围[IQR]24.8-59.2) 个月的意向治疗(ITT)和
41.7 (IQR 28.4-59.2)个月用于每次治疗(PT)，这比初步分析延长了大约6个月[17] 与初步分析类似，在ITT中，疫苗组和对照组之间的5年估计DFS没有显著差异(82.9%vs80.4%)。 在ITT中，疫苗组和对照组之间的5年估计DFS没有显著差异(82.9%比80.4%，p =0.930；危险比[人力资源]0.967 95%置信区间[词汇表]0.460-2.034，图3a)或PT(88.9%比84.3%，p =0.522；HR 0.734 CI 0.284-1.896，图3B)分析。
在对组织病理学、患者和治疗相关特征进行预先指定的探索性亚组分析后，HER2过度表达的患者似乎从疫苗接种中获得了最大的好处，因为没有复发(图4)。此外，在接受GP2疫苗的HER2过表达患者中，与对照组相比， 有显著改善5年估计DFS的趋势(100%比87.2%，p=0.052，图3C)。
在对AE37部分试验的最终分析中，ITT的中位随访时间为59.8(IQR 37.5-61.7)个月，PT组为59.9(IQR 37.9-63.4)个月，这比初步分析延长了大约30个月[7] 与初步分析类似，ITT中疫苗和对照 组的5年估计DFS没有显著差异(80.1%vs79.3%，Pp =0.968，HR 0.989 CI 0.588-1.665，图5A)或PT(88.6%比82.8%，p=0.485， HR 0.799 CI 0.425-1.501，图5B)分析。前-
根据组织病理学、患者和治疗相关特征进行的特定的探索性亚组分析显示，在晚期(定义为IIB期或更高)和HER2低表达(HER2 UE，定义为HER2表达 IHC 1-2+和/或FISH 1.2-2.0)和三阴性乳腺癌(TNBC，图4)的患者中，有受益的趋势。在晚期阶段的5年内估计DFS上也存在同样的趋势(AE37 85.7%对对照72.5%，p=0.132，HR 0.573 CI 0.275-1.193， 图5C)，
HER2 表达不足(AE37 84.9%vs对照77.1%，p =0.181，HR 0.756 CI 0.499-1.145，图5D)和TNBC(AE37 83.1%与对照69.3%，p =0.226，HR 0.443 CI
0.114-1.717， 图5e)。在对晚期和HER2表达低下的患者进行的一项特别分析中，接种疫苗组的DFS有显著改善(AE37 83.0%比对照组62.5%，AE37 83.0%比对照组62.5%，AE37 83.0%比对照组62.5%，p=0.039，HR 0.375 CI 0.142-0.988，图5F)。 也有类似的趋势
表 1 GP2人口统计数据
疫苗 (n = 89) n (%)
控件 (n = 91) n (%) p 价值
表 1(续)
疫苗 (n = 89) n (%)
控件 (n = 91) n (%) p 价值
中位数 年龄(岁)50.851.1 0.928
IQR 44.3-57.6 44.4-58.6
T 阶段0.702
内分泌 治疗0.482
芳香化酶 抑制剂29(32.6)29(31.9)
他莫昔芬24 (27.0)29(31.9)
| T0 | 2 (2.2) | 2 (2.2) | 其他 | 2 (2.2) | 0 (0) |
| TIS/小鼠 | 1 (1.1) | 2 (2.2) | 无 | 34 (38.2) | 33 (36.3) |
| T1 | 40 (44.9) | 39 (42.9) |
| T2 34(38.2)33(36.3)T3 6(6.7)11(12.1)T4 4(4.5)4(4.4)TX 2(2.2)0(0)结节状态0.234阳性51(57.3) 60(65.9)阴性38(42.7)31(34.1)组织学0.094导管84(94.4)77(84.6)小叶 0.339井4(4.5)9(9.9)中等 34(38.2)30(33.0)差51(57.3)52(57.1)ER/PR状态0.564正55(61.8)60(65.9)负 34(38.2)31(34.1)HER2状况0.750阳性51(57.3)50(54.9)阴性38(42.7)41(45.1) 手术0.341肿块切除术36(40.4)33(36.3)乳房切除术46(51.7)54(59.3)均为7(7.9)3(3.3)无0(0)1(1.1)放射治疗0.418辅助治疗67(75.3)74(81.3))新佐剂1(1.1)0(0)无21(2 3.6)17(18.7)化疗 0.668佐剂65(73.0)69(75.8)新佐剂16(18.0)14(15.4)佐剂和新佐剂-1(1.1)3(3.3)无7(7.9)5(5.5) |
同时患有晚期疾病和TNBC的患者临床受益(AE37 85.7%与对照组36.4%，p =0.078，HR 0.184 CI 0.022-1.510， 图5G)。
辅助者
曲妥珠单抗 治疗0.808
佐剂40 (44.9)38(41.8)
新佐剂4 (4.5)3(3.3)
讨论
在这里， 我们报告了多中心、随机、双盲、对照的多肽疫苗GP2和AE37的II期试验结果，作为预防复发的高危乳腺癌妇女的辅助治疗。 我们报道了一项多中心、随机、双盲、对照多肽疫苗(GP2和AE37)的II期试验结果，作为高危乳腺癌妇女的辅助治疗，以防止复发。我们发现CD8+CTL诱导的GP2 和CD4+T辅助细胞诱导的AE37疫苗都是安全的，毒性有限，这主要是由于GM-CSF免疫佐剂 ，而不是单个肽[7, 17]。此外，虽然ITT人群的总体DFS似乎没有改善，但根据预先指定的探索性分析， 多个子集可能会获得一些好处。有趣的是，GP2和AE37的应答患者亚群 非常不同-这表明有可能针对特定的患者和/或结合这些肽来满足更广泛的患者群体 。这项分析目前的局限性是每次治疗的性质可能会影响数据的外部有效性；尽管被排除在ITT到PT分析之外的患者数量很少(n =27，占患者总数的5.9%(br})。即使排除了这些早期复发和二次恶性肿瘤患者，这两组人群之间仍然没有显著的人口统计学差异。
人们很早就知道乳腺癌亚型对化疗、综合治疗、HER2导向治疗有不同程度的反应。乳腺癌亚型同样具有明显的免疫学特征。TNBC亚型似乎有最多的免疫浸润，其次是高增殖雌激素受体阳性亚型。同时，低级别、雌激素受体阳性、腔A亚型的浸润率似乎最低。[20]。此表彰 是
佐剂 和新佐剂
3 (3.4) 4 (4.4)
临床重要性的增加，不仅是因为
最近免疫疗法上升到癌症治疗的前沿，
无42 (47.2)46(50.5)
但是， 还因为肿瘤免疫特性也可以预测乳腺癌的预后[21].
表 2 AE37人口统计数据
疫苗
(n = 154) n
(%)
控制
(n = 147) n
(%)
p 价值
表 2(续)
疫苗
(n = 154) n
(%)
控制
(n = 147) n
(%)
p 价值
| 中位数 年龄(岁)49.050.4 0.503智商(岁)42.5-57.642.7-57.6T阶段0.706 |
无78 (50.6)84(57.1)
内分泌 治疗0.546
| T0 | 4 (2.6) | 3 (2.0) | |
| TIS/小鼠 | 2 (1.3) | 3 (2.0) | |
| T1 | 64 (41.6) | 56 (38.1) | |
| T2 | 57 (37.0) | 67 (45.6) | |
| T3 | 19 (12.3) | 14 (9.5) | |
| T4 | 5 (3.2) | 3 (2.0) | |
泰克斯 节点 状态为正 |
3 (1.9)
100 (64.9) |
1 (0.7)
96 (65.3) |
0.946 |
阴性 组织学 风管 |
54 (35.1)
135 (87.7) |
51 (34.7)
124 (84.4) |
0.486 |
| 小叶 | 10 (6.5) | 9 (6.1) | |
其他 等级 (差异化) |
9 (5.8) | 14 (9.5) |
0.788 |
| 井 | 10 (6.5) | 8 (5.4) | |
| 中等 | 66 (42.9) | 59 (40.1) | |
| 穷 | 78 (50.6) | 80 (54.4) | |
ER/PR 状态 正性 |
95 (61.7) |
91 (61.9) |
0.969 |
负 HER2状态 正性 |
59 (38.3)
77 (50.0) |
56 (38.1)
67 (45.6) |
0.443 |
负性 HLA-A2 状态 |
77 (50.0) | 80 (54.4) |
0.579 |
| 正性 | 25 (16.2) | 25 (17.0) | |
| 负性 | 129 (83.8) | 121 (82.3) | |
| 外科手术 | 0.370 | ||
| 肿块切除术 | 63 (40.9) | 48 (32.7) | |
| 乳房切除术 | 84 (54.5) | 91 (61.9) | |
| 两者都有 | 7 (4.5) | 7 (4.8) | |
| 无 | 0 (0) | 1 (0.7) | |
| 放射治疗 | 0.775 | ||
| 佐剂 | 118 (76.6) | 110 (74.8) | |
| 新佐剂 | 2 (1.3) | 1 (0.7) | |
| 无 | 34 (22.1) | 36 (24.5) | |
| 化疗 | 0.403 | ||
| 佐剂 | 109 (70.8) | 97 (66.0) | |
| 新佐剂 | 38 (24.7) | 36 (24.5) | |
| 佐剂 和新佐剂 | 2 (1.3) | 4 (2.7) | |
| 无 | 5 (3.2) | 10 (6.8) | |
| 曲妥珠单抗 疗法 | 0.704 | ||
| 佐剂 | 65 (42.2) | 55 (37.4) | |
| 新佐剂 | 5 (3.2) | 4 (2.7) | |
佐剂 和新佐剂6(3.9)4(2.7)
| 芳香化酶 抑制剂 | 46 (29.9) | 43 (29.3) |
| 他莫昔芬 | 50 (32.5) | 47 (32.0) |
| 卵巢 消融 | 1 (0.6) | 0 (0) |
| 其他 | 2 (1.3) | 0 (0) |
| 无 | 55 (35.7) | 57 (38.8) |
这项分析的数据表明，GP2肽疫苗可能对接受曲妥珠单抗治疗的HER2过表达肿瘤患者有益。 这些患者接受了曲妥珠单抗作为其标准护理治疗的一部分。这支持了GP2与曲妥珠单抗联合应用可能具有协同临床疗效的假设[22]。Mitten-dorf等人先前的临床前工作。曲妥珠单抗可使肿瘤细胞表面的HER2受体饱和，并以时间和剂量依赖的方式促进其内化。曲妥珠单抗可增加肿瘤细胞对细胞毒性T淋巴细胞(CTL)介导的裂解反应的敏感性，即使在HER2表达水平较低的患者中也是如此。有趣的是，他们还发现外周血淋巴细胞溶解曲妥珠单抗治疗乳腺癌细胞在接种NeliPepimut-S疫苗后更有效。我们目前正在研究在HER2过度表达(3+由IHC；NCT02297698)进行的II期试验中，当奈利肽-S与曲妥珠单抗联合给予时，协同免疫效应的可能性 。我们最近在低表达的HER2(IHC1-2+)患者中完成了一项试验， 发现在TNBC患者的DFS中有最大的临床益处，这表明在这种流行中存在协同机制[23] 除了与trastu-zumab的潜在协同作用外，GP2在HER2高表达人群中可能天生更有效。 这些患者HER2表达增加，他们的免疫系统对这种肿瘤相关抗原有更强的表现力。鉴于GP2是HER2的亚显性表位，对该表位的免疫耐受性可能比neliPepimut-S等显性表位的免疫耐受性要低。这可能使GP2对HER2过度表达的疾病更有效；而NeliPepimut-S可能对HER2低表达的患者更有效 [9].
在 此试验的AE37组中，我们发现患者患有
晚期、HER2低表达和TNBC可从AE37疫苗中受益，晚期和HER2低表达的患者对AE37疫苗有显著的临床益处。 晚期、HER2低表达和TNBC均可从AE37疫苗中获益，而晚期和HER2低表达的患者可从AE37疫苗中获得显著的临床益处。具体地说，展示了在长达十年的跟踪调查中保持的早期DFS停滞状态 。AE37已被证明诱导CD4+T辅助细胞刺激，这是必需的
| a | GP2 最大分级相关不良事件 |
| 100 | 90 80 70 |
60
50
40
30
20
10
0 0级1级2级3级0级1级2级3级
本地 p=0.558系统p=0.898
| b | AE37 最大分级相关不良事件 |
| 0级1级2级3级0级1级3级局部p=0.067系统性 p=0.341 GM-CSF仅0 81 19 0 28 58 12 1AE37+GM-CSF 0 72 28 0 38 51 11 1 |
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
| 仅GM-CSF | 0 | 74 | 26 | 0 | 20 | 63 | 16 | 1 |
| GP2 +GM-CSF | 1 | 73 | 25 | 1 | 16 | 68 | 15 | 1 |
图 2描述了a-GP2和b-AE37试验的最大分级和相关不良事件
图 3GP2最终5年无病估计生存率意向于治疗HER2过度表达的乳腺癌的子集b/治疗c/治疗
对于 有效生成长期细胞介导的免疫[24, 25]。鉴于对AE37的主要应答不是CTL应答，而是CD4+T辅助细胞应答，AE37疫苗可能对患者体内已有的免疫应答有更多的免疫佐剂作用。
AE37 还可以增强疫苗诱导的CTL反应。盖茨等人。证实了初级CD4+T辅助细胞刺激性AE37肽疫苗可以增加活化的CD8+CTL的数量。[26]。和Perez等人。演示的AE37引物疫苗接种不仅能刺激CD4+T细胞，还能激发CD8+T细胞，并能诱导癌症患者对AE36和AE37的CD8+应答 [27]。AE37能够利用HER2蛋白中存在的表位直接刺激HLA-DR等位基因。AE37疫苗的免疫效应也被证明能增加干扰素-γ+cd4+应答细胞，进而帮助体内强大的肿瘤细胞和体外自体细胞毒性T淋巴细胞的裂解。[28, 29]。因此，将II键添加到
AE37 通过MHC I类途径特异性增强免疫应答[27].
对CD4+T辅助细胞和CD8+CTL反应的刺激提示AE37肽疫苗与其他主要以CD8+CTL介导作用的短肽疫苗可能也有协同作用。类似的发现 在树突状细胞平台上的HER2肽衍生疫苗中也得到了证实，该疫苗可以刺激CD8+和CD4+T细胞。 这种MHC 2类疫苗也与抗PD-1疗法联合使用，在临床前模型中显示出提高了存活率 [30]。值得探索未来联合使用检查点抑制剂和基于多肽的疫苗策略以改善DFS的试验 。虽然CTL介导的潜在的抗肿瘤细胞杀伤作用通过多肽类病毒如NeliPepimut-S和GP2在抗癌中作为潜在的独立武器是有希望的，但由于这种细胞毒性免疫反应的自然短暂过程，CTL效应在时间上是有限的 。( neliPepimut-S和 GP2作为一种潜在的独立武器用于抗癌，CTL效应在时间上是有限的 因为这种细胞毒性免疫反应是自然的短暂过程。因此，
GP2 每治疗一次AE37
*疫苗组无 复发 |
ER/PR ER/PR阳性HER2 OE
e |
此处 UE
16 |
不是 三重否定，三重否定
节点 负节点正T阶段1
T 阶段2
通用电气 |
T 阶段3+低AJCC阶段
| 16 |
高级 AJCC阶段
年龄
年龄 50+
不是赫赛汀赫赛汀肿块切除术乳房切除术
16 |
危险 比率(95%CI)
图 4组织学(上)、病理(中)和患者/治疗(下)的预先指定的每治疗子组分析 在GP2打开的情况下使用森林图方法查看相对风险的特征
危险 比率(95%CI)
左转，AE37在右转。高级AJCC阶段定义为IIB阶段或更高阶段。*疫苗组无复发
图5 AE37最终5至10年估计无病生存率，垂直虚线标注5年估计无病生存意向：治疗晚期乳腺癌(定义为IIB期或更高)的b次治疗c次治疗子集d次治疗HER2表达不足的癌症的d次治疗子集e每治疗1次的意向为b次治疗c次治疗子集的晚期乳腺癌(定义为IIB期或更高)d次治疗HER2表达不足的癌症的次治疗子集e/治疗
[br}同时患有晚期乳腺癌和HER2表达不足(定义为HER2表达IHC 1-2+和/或FISH 1.2-2.0)的乳腺癌患者每治疗亚组中三重阴性乳腺癌的亚组(定义为HER2表达IHC 1-2+和/或阳性FISH 1.2-2.0)乳腺癌每治疗亚组同时患有晚期乳腺癌和三阴性乳腺癌患者 一种结合CTL和T辅助细胞靶向的多肽的疫苗不仅可以诱导更直接的CTL介导的细胞溶解反应，而且还可以对抗任何一种细胞毒性反应(定义为HER2表达IHC 1-2+和/或FIS1.2-2.0)。
结论
从 检查点抑制剂到多肽疫苗，随着我们对恶性肿瘤亚型 的了解不断加深，我们更好地了解如何帮助身体自身的防御系统对抗活动性疾病 并防止复发，癌症免疫治疗正变得越来越复杂。最终，我们的目标是基于患者的特定疾病特征推进个性化免疫治疗领域。虽然在整个研究人群中，两种疫苗都没有显示出有统计学意义的DFS益处，但在乳腺癌患者的某些亚群中有受益的迹象。考虑到不同亚型乳腺癌在预后和治疗反应方面的明显差异，这或许并不令人惊讶 。这反映在我们的数据中，这表明可能需要不同的肽疫苗策略才能对同一恶性肿瘤的不同亚型获得临床益处。鉴于我们令人鼓舞的发现，GP2和AE37肽疫苗的额外随机试验 分别针对特定的亚群和组合进行，值得进一步研究。
致谢 我们感谢参与这项研究的患者、推荐他们的医生以及参与这项试验的杰出研究护士 。
资金 AE 37主要由Antigen Express通过亨利·M·杰克逊基金会(Henry M.Jackson Foundation)向GP提供赠款。GP2的主要资金来自诺威尔公司和亨利·M·杰克逊基金会对GP的资助。额外的资金由美国军事癌症研究所(美国陆军健康科学大学外科)和沃尔特里德陆军医学中心(沃尔特里德陆军医学中心)临床调查部提供。EM是一种
李·克拉克，德克萨斯大学MD·安德森罐头中心研究员，由珍妮·F·谢尔比奖学金基金支持。这项研究部分是在德克萨斯大学MD安德森癌症中心进行的，该中心由健康补助CA016672的国家研究院支持。资金来源不参与研究的设计或实施；不参与数据的收集、管理、分析或解释；不参与报告的撰写；不参与提交论文以供发表的批准或决定。 EM和GP完全访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性 负责。
遵守道德标准
利益冲突 GP和SP对AE37和GP2具有部分Inventor权限。如果获得许可，根据联邦政策，他们有权获得与本许可证相关的 财务收益。GP还在疫苗的开发中提供咨询。JS是 Antigen Express的无偿顾问。AA是圣萨瓦斯大学肿瘤内科第一系主任
希腊雅典抗癌医院。JL提供最新、医学学习和医生教育方面的咨询。JHL还为辉瑞(Pfizer)和阿斯特拉捷利康(Astra Zeneca)提供了无补偿的 咨询角色。JL还通过Astra Zeneca、Genentech、辉瑞/Mediva- tion、EMD Serono和诺华公司为其他研究提供了额外资金。JS是礼来公司、IMMAT-ICS公司、波士顿生物医学公司、Carsgen公司和Endocyte公司的顾问。所有剩余的 作者均已声明没有利益冲突。本文表达的观点仅代表作者的观点，并不反映布鲁克陆军医疗中心、美国陆军医疗部、美国陆军总医务长办公室、陆军、国防部或美国政府的 官方政策或立场。
伦理批准在涉及人类参与者的研究中进行的所有程序均符合机构和/或国家研究委员会的伦理标准，并符合1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的伦理标准。
知情同意 研究中包括的所有个体参与者均获得知情同意。
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| 29. | Voutsas if，Gritzapis AD，Mahela LG，Salagianni M，von Hofe E，Kallinteris NL，Baxevanis CN (2007)通过与不变链II-key部分相连的辅助HER-2/neu 肽诱导CD4+T细胞介导的抗肿瘤反应。InJ Cancer 121(9)：2031年-2041年。 https://doi.org/10.1002/ijc.22936 |
| 30. | 首页--期刊主要分类--期刊细介绍--期刊题录与文摘--期刊详细文摘内容Czerniecki BJ(2019年)树突状细胞疫苗接种后的序贯抗PD1治疗提高了HER2乳腺癌模型的存活率，并确定了CD4 T细胞在介导反应中的关键作用。前线免疫10：1939。HTTPS |
：//doi.org/10.3389/fimmu.2019.01939
出版商 注Springer Nature对已发布地图和机构关联中的管辖权主张保持中立。
联属
汤米 A.Brown II1·Elizabeth A.Mittendorf2，10·Diane F.Hale1·John W.Myers III1·Kaitlin M.Peace 1 ·Doreen O.Jackson1·Julia M.Greene1·Timothy J.Vreeland3·G.Travis Clifton 1·Alexandros Ardavanis 4·Jennifer K.Litton5·Nathan M.Shumway 6·J.Symanowski 7·James L.
E. A.Anastasopoulou4·N.F.Pistamaltzian4·Constantin N.Baxevanis 4·Sonia A.Perez4·Michael Papamichail4 ·George E.Peoples9，11
| 1 | 布鲁克陆军医疗中心外科萨姆·休斯顿(Sam Houston)，美国德克萨斯州圣安东尼奥 |
| 2 | 德克萨斯大学MD安德森癌症中心乳腺外科肿瘤学系，美国德克萨斯州休斯敦 |
| 3 | 德克萨斯大学MD安德森癌症中心外科肿瘤学系，德克萨斯州休斯敦 |
| 4 | 癌症 希腊雅典圣萨瓦斯肿瘤医院免疫学和免疫治疗中心 |
| 5 | 美国德克萨斯州休斯敦，德克萨斯大学MD安德森癌症中心乳腺医学肿瘤学系 |
6德克萨斯州 肿瘤学PA，德克萨斯州圣安东尼奥，美国
| 7 | 美国北卡罗来纳州夏洛特市莱文癌症研究所癌症生物统计系 |
| 8 | 美国马里兰州贝塞斯达健康科学统一服务大学外科疫苗研发实验室 |
| 9 | 美国马里兰州贝塞斯达军装卫生大学外科系 |
10 现地址：布里格姆乳腺肿瘤科外科乳房外科
和 妇女医院，达纳-法伯/布里格姆妇女医院，美国马萨诸塞州波士顿
11 癌症疫苗开发计划，邮编：78205，美国德克萨斯州圣安东尼奥东休斯顿大街1305号