美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549
附表13G
根据1934年的证券交易法
(修订编号：(完)**
Medirom Healthcare Technologies Inc.
(发卡人姓名)
美国存托股份，每股代表一股普通股，无面值
(证券类别名称)
58510H103
(CUSIP号码)
2020年12月31日
(需要提交本陈述书的事件日期)
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勾选相应的框以指定提交此时间表所依据的规则。 | |
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o |
规则第13d-1(B)条 |
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o |
规则第13d-1(C)条 |
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x |
规则第13d-1(D)条 |
*在此之前，本封面的其余部分应填写，以供报告人就证券主题类别在本表格上首次提交，以及任何后续修订，其中包含的信息可能会改变前一封面中提供的披露信息，因此应填写本封面的其余部分，以供报告人在本表格中就证券主题类别进行初始备案时填写，以及为包含将改变前一封面中提供的披露的信息的任何后续修订而填写。
本封面其余部分所要求的信息不应被视为为1934年《证券交易法》(第2章)第18节的目的提交的信息，也不应以其他方式受该法该节的责任约束，但应受该法所有其他条款的约束(但是，请参阅附注)。在本封面的其余部分中，所要求的信息不应被视为针对1934年《证券交易法》第18节的目的提交的，也不应被视为受该法案该节的责任。
附表13G
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CUSIP编号58510H103 |
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1 |
报告人姓名
江口幸司(Kouji Eguchi) | |||
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2 |
如果是A组的成员，请勾选相应的复选框(参见说明)
(a) ¨ (b) ¨ | |||
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3 |
仅限SEC使用 | |||
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4 |
公民身份或组织地点
日本 | |||
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数量 股份 有益的 所有者 每一个 报道 人 与.一起 |
5 |
唯一投票权
1,884,960 | ||
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6 |
共享投票权
0 | |||
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7 |
唯一处分权
1,884,960 | |||
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8 |
共享处置权
0 | |||
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9 |
每名呈报人实益拥有的总款额
1,884,960 | |||
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10 |
检查第(9)行的合计金额是否不包括某些份额(参见说明) |
o | ||
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11 |
第(9)行中金额表示的班级百分比
37.3% (1) | |||
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12 |
报告人类型(见说明)
在……里面 | |||
(1)根据发行人于2020年12月31日提交给美国证券交易委员会(Securities And Exchange Commission)的招股说明书，根据发行人于2020年12月31日提交给美国证券交易委员会(Securities And Exchange Commission)的招股说明书，这一百分比是基于4,022,500股已发行普通股和229,500股普通股，受目前可行使的期权的限制，被视为已发行普通股，并由持有期权的人实益拥有，以计算该人的所有权百分比，但在计算任何其他人的所有权百分比时，不被视为未偿还普通股。
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附表13G
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CUSIP编号58510H103 |
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第1项。 |
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(A)提供发行人的姓名或名称。
Medirom Healthcare Technologies Inc.
(B)提供发行人主要执行办公室的地址。
南区大坝2-3-1
东京135-0091(日本)
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第二项。 |
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(A)登记在案人员姓名。
江口幸司(Kouji Eguchi)
(B)填写地址或主要营业所，如无住所，则填写住址
南区大坝2-3-1
东京135-0091(日本)
(C)英国公民身份、英国公民身份和美国公民身份
日本
(D)确定证券类别的名称。
美国存托股份，每股相当于发行人的一股普通股，无面值
(E)中国国家石油公司，CUSIP No.
58510H103
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第三项。 |
如果本声明是根据§240.13d-1(B)或240.13d-2(B)或(C)提交的，请检查提交人是否为a： |
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(a) |
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¨ |
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根据法令第15条注册的经纪或交易商(“美国法典”第15编第78O条)。 |
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(b) |
¨ |
该法第3(A)(6)条所界定的银行(“美国法典”第15编第78c条)。 | ||||
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(c) |
¨ |
该法令第3(A)(19)条所界定的保险公司(“美国法典”第15编78c节)。 | ||||
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(d) |
¨ |
根据1940年“投资公司法”(“美国法典”第15编第80A-8节)第8条注册的投资公司。 | ||||
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(e) |
¨ |
根据§240.13d-1(B)(1)(2)(E)的投资顾问； | ||||
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(f) |
¨ |
根据第240.13d-1(B)(1)(2)(F)节规定的员工福利计划或养老基金； | ||||
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(g) |
¨ |
根据§240.13d-1(B)(1)(Ii)(G)的母公司控股公司或控制人； | ||||
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(h) |
¨ |
A“联邦存款保险法”(“美国联邦法典”第12编，1813年)第3(B)节所界定的储蓄协会； | ||||
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(i) |
¨ |
根据1940年“投资公司法”(“美国法典”第15编第80A-3节)第3(C)(14)条被排除在投资公司定义之外的教会计划； | ||||
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(j) |
¨ |
根据§240.13d-1(B)(1)(Ii)(J)的非美国机构； | ||||
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(k) |
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¨ |
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集团，根据§240.13d-1(B)(1)(Ii)(K)。如果根据§240.13d-1(B)(1)(Ii)(J)申请为非美国机构，请指定机构类型： |
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附表13G
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CUSIP编号58510H103 |
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第四项。 |
所有权。 |
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(a) |
实益拥有的款额： |
1,884,960 |
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(b) |
班级百分比： |
37.3% |
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(c) |
该人拥有的股份数目： |
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(i) |
唯一的投票权或指导权： |
1,884,960 |
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(Ii) |
共同投票或指导投票的权力： |
0 |
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(三) |
唯一有权处置或指示处置的权力： |
1,884,960 |
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(四) |
共同拥有处置或指导处置的权力： |
0 |
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第五项。 |
拥有一个班级5%或更少的股份。 |
不适用。
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第六项。 |
代表另一个人拥有超过5%的所有权。 |
不适用。
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第7项。 |
母公司控股公司或控制人报告的获得证券的子公司的识别和分类。 |
不适用。
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第八项。 |
集团成员的识别和分类。 |
不适用。
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第九项。 |
集团解散通知书。 |
不适用。
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第10项。 |
认证。 |
不适用。
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附表13G
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CUSIP编号58510H103 |
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签名
经合理查询，并尽本人所知所信，本人保证本声明所载信息真实、完整、正确。
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日期：2021年1月15日 |
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签署： |
/s/江口幸司 |
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姓名： |
江口幸司(Kouji Eguchi) |
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