安全表单4
表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区,20549 实益所有权变更声明 根据1934年证券交易法第16(A)条提交 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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如果不再受第16节的约束,请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。 |
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.发行人名称和自动收银机或交易代码 阿尔卑斯4号科技有限公司 [ALPP ] |
5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 12/29/2020 | ||||||||||||||||||||||||||
4.如有修改,原始提交日期
(月/日/年) |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
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1.保安职称(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A.视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代码(实例 8) | 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) | 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) | 6.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 4) | 7.间接实益所有权的性质(实例 4) | |||
代码 | V | 金额 | (A)或(D) | 价格 | ||||||
普通股A股 | 12/29/2020 | G(1) | 65,000 | D | $4.29 | 1,951,890 | D |
表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
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1.衍生证券(Instr. 3) | 2.衍生证券折算或行权价格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A.视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代码(实例 8) | 5. 收购(A)或处置(D)衍生证券数量(实例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) | 8.衍生证券价格(Instr. 5) | 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) | 10.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 4) | 11.间接实益所有权的性质(实例 4) | ||||
代码 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||||||
B类普通股 | (5) | 11/17/2020 | D | 150,000(2) | (5) | (5) | B类普通股 | 150,000(2) | $0.074 | 3,135,449 | D | ||||
B类普通股 | (5) | 11/17/2020 | D | 100,000(3) | (5) | (5) | B类普通股 | 100,000(3) | $0.074 | 3,035,449 | D | ||||
B类普通股 | (5) | 11/17/2020 | D | 100,000(4) | (5) | (5) | B类普通股 | 100,000(4) | $0.074 | 2,935,449 | D | ||||
C类普通股 | (6) | 11/17/2020 | A | 500,000(6) | (6) | (6) | A类普通股 | 500,000(6) | $0.074 | 1,290,169 | D |
回复说明: |
1.给水火国际教会的慈善礼物 |
2.艾玛·乔伊·威尔逊信托基金 |
3.Liliana Alberta Wilson信托基金 |
4.瓦里克·史蒂夫·威尔逊信托基金 |
5.根据报告人的选择,发行人的B类普通股可以随时转换为发行人的A类普通股。转换权不会到期。按照上述时间表,每股B类普通股可转换为一股A类普通股。没有应支付的行权或转换价格。 |
6.根据报告人的选择,发行人的C类普通股可以随时转换为发行人的A类普通股。转换权不会到期。根据上述时间表,每股1股C类普通股可转换为1股A类普通股。没有应支付的行权或转换价格。 |
/s/肯特·威尔逊 | 12/29/2020 | |
**举报人签名 | 日期 | |
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
*如果表格由多名报告人提交, 看见 说明 4 (B)(V)。 | ||
**故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
注意:本表格一式三份,其中一份必须手工签名。如果空间不足, 看见 程序说明6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 |