安全表单4
| 表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区20549 实益所有权变更声明 根据1934年证券交易法第16(A)条提交 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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如果不再受第16节的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。 | ||||||||||||||||
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.发行人名称和自动收银机或交易代码 Livongo Health，Inc. [LVGO ] |
5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
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3.最早交易日期
(月/日/年) 09/11/2020 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原始提交日期
(月/日/年) |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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| 表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.保安职称(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A.视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代码(实例 8) | 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) | 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) | 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) | 7.间接实益所有权的性质(实例 4) | |||
| 代码 | V | 金额 | (A)或(D) | 价格 | ||||||
| 普通股 | 09/11/2020 | J(1) | 12,080 | A | $0 | 12,080 | I | 见脚注(2) | ||
| 普通股 | 10/16/2020 | G | V | 135,000 | D | $0 | 1,693,023 | D | ||
| 普通股 | 10/29/2020 | J(3) | 1,185,097 | D | $0 | 0 | I | 见脚注(4) | ||
| 普通股 | 10/29/2020 | J(5) | 109,748 | D | $0 | 0 | I | 见脚注(6) | ||
| 普通股 | 10/29/2020 | J(7) | 176,361 | D | $0 | 0 | I | 见脚注(8) | ||
| 普通股 | 10/29/2020 | J(9) | 195,277 | D | $0 | 0 | I | 见脚注(10) | ||
| 普通股 | 10/29/2020 | J(11) | 25,468 | A | $0 | 1,718,701(12) | D | |||
| 普通股 | 10/30/2020 | J(13) | 940,788 | D | $0 | 35,887 | I | 见脚注(14) | ||
| 普通股 | 10/30/2020 | J(15) | 27,106 | A | $0 | 1,745,807 | D | |||
| 普通股 | 10/30/2020 | J(16) | 173,041 | A | $0 | 185,121 | I | 见脚注(2) | ||
| 普通股 | 10/30/2020 | D | 2,488(17) | D | $0 | 1,743,319 | D | |||
| 普通股 | 10/30/2020 | D | 1,743,319(18) | D | (19)(20)(21) | 0 | D | |||
| 普通股 | 10/30/2020 | D | 35,887 | D | (19) | 0 | I | 见脚注(14) | ||
| 普通股 | 10/30/2020 | D | 185,121 | D | (19) | 0 | I | 见脚注(2) | ||
| 表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券名称(Instr. 3) | 2.衍生证券折算或行权价格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A.视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代码(实例 8) | 5. 收购(A)或处置(D)的衍生证券数量(实例 3、4和5) | 6.可行使日期和到期日 (月/日/年) | 7.“证券相关衍生证券(Instr. 3和4) | 8.衍生证券价格(Instr. 5) | 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) | 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) | 11.间接实益拥有权的性质(实例 4) | ||||
| 代码 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||||||
| 回复说明： |
| 1.代表根据7Wire Ventures万向策略基金I，LP按比例实物分派的股份。 |
| 2.股份由7Wire Management I，LLC登记持有。报告人担任7Wire Management，LLC或7Wire Management的经理，7Wire Management I，LLC的经理。报告人放弃对这些证券的实益所有权，就第16条或任何其他目的而言，本报告不应被视为承认报告人是证券的实益拥有人。 |
| 3.代表7Wire Ventures，LLC-Series EosHealth按比例进行实物分销，而不考虑其合作伙伴。 |
| 4.这些股票由7Wire Ventures LLC-Series EosHealth持有。报告人担任7Wire Management的经理，7Wire Ventures LLC-Series EosHealth的经理。报告人放弃对这些证券的实益所有权，就第16条或任何其他目的而言，本报告不应被视为承认报告人是证券的实益拥有人。 |
| 5.代表7Wire Ventures LLC-Series Livongo C按比例进行实物分销，不考虑其合作伙伴。 |
| 6.这些股票由7Wire Ventures LLC-Series Livongo C登记持有。报告人担任7Wire Management的经理、7Wire Ventures LLC-Series Livongo C的经理。报告人否认对这些证券的实益所有权，本报告不应被视为承认就第16条或任何其他目的而言，报告人是这些证券的实益拥有者。(注：7Wire Management LLC-Series Livongo C是7Wire Management的经理，7Wire Ventures LLC-Series Livongo C的经理是7Wire Ventures LLC-Series Livongo C的经理。 |
| 7.代表7Wire Ventures LLC-Series Livongo D按比例进行实物分销，而不考虑其合作伙伴。 |
| 8.这些股票由7Wire Ventures LLC-Series Livongo D登记持有。报告人担任7Wire Management的经理、7Wire Ventures LLC-Series Livongo D的经理。报告人放弃对这些证券的实益所有权，本报告不应被视为承认就第16条或任何其他目的而言，报告人是证券的实益所有者。 |
| 9.代表7Wire Ventures LLC-Series Livongo E按比例进行实物分销，而不考虑其合作伙伴。 |
| 10.这些股票由7Wire Ventures LLC-Series Livongo E登记持有。报告人担任7Wire Management的经理、7Wire Ventures LLC-Series Livongo E的经理。报告人放弃对这些证券的实益所有权，本报告不应被视为承认就第16条或任何其他目的而言，报告人是这些证券的实益所有者。 |
| 11.代表7Wire Ventures LLC-Series Livongo D和7Wire Ventures LLC-Series Livongo E根据按比例实物分配收到的股份。 |
| 12.包括根据Livongo Health，Inc.2019年员工股票购买计划于2020年10月28日收购的210股。 |
| 13.代表7Wire Ventures Fund，L.P.按比例进行实物分配，而不考虑其合作伙伴。 |
| 14.股票由7Wire Ventures Fund，L.P.持有。报告人担任7Wire Management的经理，7Wire Ventures Fund，L.P.的经理。报告人放弃对这些证券的实益所有权，本报告不应被视为承认就第16条或任何其他目的而言，报告人是证券的实益拥有人。 |
| 15.代表根据7Wire Ventures Fund L.P.按比例实物分配收到的股份。 |
| 16.代表7Wire Ventures Fund L.P.和7Wire Ventures万向战略基金I，LP根据按比例实物分派收到的股份。 |
| 17.代表自愿没收给发行人的限制性股票单位(“RSU”)。 |
| 18.包括763,507个RSU。 |
| 19.根据发行人、Teladoc Health，Inc.(“Teladoc”)和Teladoc的全资子公司Tempranillo Merge Sub，Inc.之间于2020年8月5日签署的协议和合并计划(“合并协议”)，发行人的每股普通股被转换为有权获得0.5920股Teladoc普通股和4.24亿美元现金(不计利息)，以及代替零碎股份的现金(如果有)。 |
| 20.根据合并协议，发行人的每个未偿还RSU奖励相对于一定数量的Teladoc普通股被转换为若干RSU，其乘积等于(I)紧接合并生效时间之前受该RSU奖励的发行人普通股的股数和(Ii)股权奖励调整比率(定义如下)(逐个奖励基础上向下舍入到最接近的Teladoc普通股整体份额)的乘积，(I)在紧接合并生效时间之前，发行人的受该RSU奖励奖励的普通股的股数和(Ii)股权奖励调整比率(定义如下)(在逐个奖励的基础上向下舍入到最接近的Teladoc普通股整体份额)的乘积。遵守紧接合并生效前适用于该发行人RSU的相同条款和条件(包括适用的归属条件)。 |
| 21.“股权奖励调整比率”是指发行人普通股在截至2020年10月29日的四个交易日的成交量加权平均收盘价除以(Ii)Teladoc普通股在2020年10月29日开始的四个交易日的成交量加权平均收盘价所确定的商数。 |
| 备注： |
| /s/乔纳森·多夫曼，授权书 | 10/30/2020 | |
| **举报人签名 | 日期 | |
| 提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
| *如果表格由多名报告人提交， 看见 说明 4 (B)(V)。 | ||
| **故意虚报或遗漏事实构成联邦刑事犯罪 看见 “美国法典”第18编第1001条和“美国法典”第15编第78ff(A)条。 | ||
| 注：将此表格一式三份归档，其中一份必须手工签名。如果空间不足， 看见 程序说明6。 | ||
| 除非表格显示当前有效的OMB号码，否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 | ||