安全表单4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区20549

实益所有权变更声明

根据1934年证券交易法第16(A)条提交
或1940年“投资公司法”第30(H)条
OMB审批
OMB编号： 3235-0287
估计平均负担
每次响应的小时数： 0.5
如果不再受第16节的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。
1.报告人姓名或名称及地址*
绿色菲利普D
(最后一个) (一) (中)
C/O LIVONGO Health，Inc.
伊夫林大道西150号，150号套房
(街道)
山景 钙 94041
(城市) (州) (Zip)
2.发行人名称和自动收银机或交易代码 Livongo Health，Inc. [LVGO ] 5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
X 导演 10%的所有者
高级职员(请在下面注明头衔) 其他(在下面指定)
3.最早交易日期 (月/日/年)
10/27/2020
4.如有修改，原始提交日期 (月/日/年)
 6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
X 由一名报案人提交的表格
由多于一名报案人提交的表格
表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.保安职称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A.视为执行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代码(实例 8) 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) 7.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V 金额 (A)或(D) 价格
普通股 10/26/2020 G V 7,274 D $0 39,395 I 见脚注(1)
普通股 10/26/2020 G V 7,274 D $0 39,395 I 见脚注(2)
普通股 10/26/2020 G V 7,274 D $0 39,394 I 见脚注(3)
普通股 10/26/2020 G V 21,822 A $0 23,790 D
普通股 10/27/2020 M 16,666 A $1.38 56,061 I 见脚注(1)
普通股 10/27/2020 M 16,667 A $1.38 56,062 I 见脚注(2)
普通股 10/27/2020 M 16,667 A $1.38 56,061 I 见脚注(3)
普通股 10/27/2020 M 11,805 A $1.88 67,866 I 见脚注(1)
普通股 10/27/2020 M 11,805 A $1.88 67,867 I 见脚注(2)
普通股 10/27/2020 M 11,805 A $1.88 67,866 I 见脚注(3)
表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券名称(Instr. 3) 2.衍生证券折算或行权价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A.视为执行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代码(实例 8) 5. 收购(A)或处置(D)的衍生证券数量(实例 3、4和5) 6.可行使日期和到期日 (月/日/年) 7.“证券相关衍生证券(Instr. 3和4) 8.衍生证券价格(Instr. 5) 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) 11.间接实益拥有权的性质(实例 4)
代码 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
股票期权(购买权) $1.38 10/27/2020 M 16,666 (4) 11/15/2026 普通股 16,666 $0 0 I 见脚注(1)
股票期权(购买权) $1.38 10/27/2020 M 16,667 (4) 11/15/2026 普通股 16,667 $0 0 I 见脚注(2)
股票期权(购买权) $1.38 10/27/2020 M 16,667 (4) 11/15/2026 普通股 16,667 $0 0 I 见脚注(3)
股票期权(购买权) $1.88 10/27/2020 M 11,805 (5) 12/03/2027 普通股 11,805 $0 4,862 I 见脚注(1)
股票期权(购买权) $1.88 10/27/2020 M 11,805 (5) 12/03/2027 普通股 11,805 $0 4,862 I 见脚注(2)
股票期权(购买权) $1.88 10/27/2020 M 11,805 (5) 12/03/2027 普通股 11,805 $0 4,861 I 见脚注(3)
回复说明：
1.股票由菲利普·D·格林2012儿童信托FBO约书亚·D·格林登记持有，举报人的配偶担任该基金会的受托人。
2.股票由菲利普·D·格林2012儿童信托FBO贾斯汀·J·格林(Justin J.Green)登记持有，报告人的配偶担任该基金会的受托人。
3.股票由菲利普·D·格林2012儿童信托FBO亚历山德拉·E·格林登记持有，报告人的配偶担任该信托的受托人。
4.受选择权规限的股份完全归属并可立即行使。
5.受在2018年12月4日归属的选择权规限的股份的四分之一，以及其后每月归属的四分之一的股份。
备注：
/s/乔纳森·多夫曼，授权书 10/29/2020
**举报人签名 日期
提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格由多名报告人提交， 看见 说明 4 (B)(V)。
**故意虚报或遗漏事实构成联邦刑事犯罪 看见 “美国法典”第18编第1001条和“美国法典”第15编第78ff(A)条。
注：将此表格一式三份归档，其中一份必须手工签名。如果空间不足， 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码，否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。