安全表单4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区20549

实益所有权变更声明

根据1934年证券交易法第16(A)条提交
或1940年“投资公司法”第30(H)条
OMB审批
OMB编号: 3235-0287
估计平均负担
每次响应的小时数: 0.5
如果不再受第16节的约束,请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。
1.报告人姓名或名称及地址*
夏皮罗·李(Shapiro Lee)

(最后一个) (一) (中)
C/O LIVONGO Health,Inc.
伊夫林大道西150号,150号套房

(街道)
山景 94041

(城市) (州) (Zip)
2.发行人名称和自动收银机或交易代码 Livongo Health,Inc. [LVGO ] 5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
导演 10%的所有者
X 高级职员(请在下面注明头衔) 其他(在下面指定)
首席财务官
3.最早交易日期 (月/日/年)
09/14/2020
4.如有修改,原始提交日期 (月/日/年)
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
X 由一名报案人提交的表格
由多于一名报案人提交的表格
表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.保安职称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A.视为执行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代码(实例 8) 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) 6.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 4) 7.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V 金额 (A)或(D) 价格
普通股 09/14/2020 S 23 D $124.4602(1) 976,675 I 见脚注(2)
普通股 1,828,023 D
普通股 1,185,097 I 见脚注(3)
普通股 109,748 I 见脚注(4)
普通股 176,361 I 见脚注(5)
普通股 195,277 I 见脚注(6)
表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券名称(Instr. 3) 2.衍生证券折算或行权价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A.视为执行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代码(实例 8) 5. 收购(A)或处置(D)的衍生证券数量(实例 3、4和5) 6.可行使日期和到期日 (月/日/年) 7.“证券相关衍生证券(Instr. 3和4) 8.衍生证券价格(Instr. 5) 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) 10.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 4) 11.间接实益拥有权的性质(实例 4)
代码 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
回复说明:
1.第4栏所报价格为加权平均价格。这些股票在多次交易中以124.46美元至124.465美元(含)的价格出售。报告人承诺应要求向发行人、发行人的任何证券持有人或证券交易委员会工作人员提供有关以每个单独价格出售的股票数量的全部信息。
2.股份由7Wire Ventures Fund,L.P.或7Wire LP登记持有。报告人担任7Wire Management,LLC的经理,或7Wire Management的经理,7Wire LP的经理。报告人放弃对这些证券的实益所有权,就第16条或任何其他目的而言,本报告不应被视为承认报告人是证券的实益拥有人。
3.股票由7Wire Ventures LLC-Series EosHealth持有。报告人担任7Wire Management的经理,7Wire Ventures LLC-Series EosHealth的经理。报告人放弃对这些证券的实益所有权,就 第16条或任何其他目的而言,本报告不应被视为承认报告人是该证券的实益所有人。
4.这些股票由7Wire Ventures LLC-Series Livongo C登记持有。报告人担任7Wire Management的经理、7Wire Ventures LLC-Series Livongo C的经理。报告人放弃对这些证券的实益所有权,本报告不应被视为承认就第16条或任何其他目的而言,报告人是证券的实益所有者。
5.这些股票由7Wire Ventures LLC-Series Livongo D登记持有。报告人担任7Wire Management的经理、7Wire Ventures LLC-Series Livongo D的经理。报告人放弃对这些证券的实益所有权,本报告不应被视为承认报告人就第16条或任何其他目的而言是证券的实益所有者。
6.股票由7Wire Ventures LLC-Series Livongo E登记持有。报告人担任7Wire Management的经理、7Wire Ventures LLC-Series Livongo E的经理。报告人放弃对这些证券的实益所有权,本报告不应被视为承认就第16条或任何其他目的而言,报告人是证券的实益所有者。
备注:
/s/乔纳森·多夫曼,授权书 09/16/2020
**举报人签名 日期
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格由多名报告人提交, 看见 说明 4 (B)(V)。
**故意虚报或遗漏事实构成联邦刑事犯罪 看见 “美国法典”第18编第1001条和“美国法典”第15编第78ff(A)条。
注:将此表格一式三份归档,其中一份必须手工签名。如果空间不足, 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。