安全表单4
表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区20549 实益所有权变更声明 根据1934年证券交易法第16(A)条提交 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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如果不再受第16节的约束,请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。 |
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.发行人名称和自动收银机或交易代码 Livongo Health,Inc. [LVGO ] |
5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
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3.最早交易日期
(月/日/年) 09/11/2020 | ||||||||||||||||||||||||||
4.如有修改,原始提交日期
(月/日/年) |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
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1.保安职称(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A.视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代码(实例 8) | 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) | 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) | 6.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 4) | 7.间接实益所有权的性质(实例 4) | |||
代码 | V | 金额 | (A)或(D) | 价格 | ||||||
普通股 | 09/11/2020 | J(1) | 624 | A | $0.00 | 1,968 | D | |||
普通股 | 09/11/2020 | J(2) | 9,603 | A | $0.00 | 46,669 | I | 见脚注(3) | ||
普通股 | 09/11/2020 | J(2) | 9,603 | A | $0.00 | 46,669 | I | 见脚注(4) | ||
普通股 | 09/11/2020 | J(2) | 9,603 | A | $0.00 | 46,668 | I | 见脚注(5) |
表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
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1.衍生证券名称(Instr. 3) | 2.衍生证券折算或行权价格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A.视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代码(实例 8) | 5. 收购(A)或处置(D)的衍生证券数量(实例 3、4和5) | 6.可行使日期和到期日 (月/日/年) | 7.“证券相关衍生证券(Instr. 3和4) | 8.衍生证券价格(Instr. 5) | 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) | 10.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 4) | 11.间接实益拥有权的性质(实例 4) | ||||
代码 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 |
回复说明: |
1.代表7Wire Ventures Fund,L.P.和7Wire Ventures,LLC-Series Livongo E根据按比例实物分配收到的股票,而不考虑其合作伙伴。 |
2.代表7Wire Ventures、LLC-Series EosHealth、7Wire Ventures、LLC-Series Livongo D和7Wire Ventures,LLC-Series Livongo E根据按比例分配的股票,而不考虑其合作伙伴。 |
3.股票由菲利普·D·格林2012儿童信托FBO约书亚·D·格林登记持有,举报人的配偶担任该基金会的受托人。 |
4.股票由菲利普·D·格林2012儿童信托FBO贾斯汀·J·格林(Justin J.Green)登记持有,报告人的配偶担任该基金会的受托人。 |
5.股票由菲利普·D·格林2012儿童信托FBO亚历山德拉·E·格林登记持有,报告人的配偶担任该信托的受托人。 |
备注: |
/s/乔纳森·多夫曼,授权书 | 09/15/2020 | |
**举报人签名 | 日期 | |
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
*如果表格由多名报告人提交, 看见 说明 4 (B)(V)。 | ||
**故意虚报或遗漏事实构成联邦刑事犯罪 看见 “美国法典”第18编第1001条和“美国法典”第15编第78ff(A)条。 | ||
注:将此表格一式三份归档,其中一份必须手工签名。如果空间不足, 看见 程序说明6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 |