附件(A)(1)(B)
转让普通股投标股份的函件
的
DaVita公司
与其
提供现金购买
以总购买价计算的其普通股的股份
不超过12亿美元
以不低于每股53.50美元的收购价和
不超过每股$61.50
要约、按比例分配期限和撤销权将于
纽约时间午夜12点,2019年8月16日当天结束时,
除非报价延期(可能延长的日期和时间),否则
到期时间)或以其他方式终止。
证书(S)的交付方式由其所有者选择并承担风险。向 地址以外的 地址投递此传递函将不构成有效交付。
将此传递函连同 代表您的股份的证书一起邮寄或递送至Computershare Inc.。及其全资子公司Computershare Trust Company,N.A.(The Depositary)如下:
按一级邮件: | 通过注册、认证或 快递或隔夜快递: | |
计算机共享 C/O自愿企业行动 P.O. Box 43011 普罗维登斯,RI 02940 |
计算机共享 C/O自愿企业行动 150 Royall Street,Suite V 马萨诸塞州坎顿市02021 |
公司行动自愿性:Coy DVA类别C01
根据该要约,以下签署人随函附上代表DaVita Inc.普通股股份的下列证书 并进行投标:
➊投标股份的说明(见说明1,13和14):
| ||||||||
已注册的姓名或名称及地址 所有者(如果为空,请填写 准确填写 姓名 出现在共享上 证书) |
投标股份 (如有必要,请附加 其他列表) | |||||||
证书股份* | ||||||||
证书 编号 |
总数 股份 代表 证书 |
帐目录入 股份 投标 |
数量 股份 投标* | |||||
股份总额 |
||||||||
* 如果您希望投标的股份少于上述任何一项所代表的所有股份 ,请在此栏中注明您希望投标的股份数量。除非另有说明,否则将假定由上述证书或簿记股份代表的所有 股份在此进行投标。 |
公司行动自愿性:Coy DVA类别C01
2
此处使用的未定义的大写术语具有
购买要约中赋予他们的意义
(定义如下)
您 在完成它之前,应仔细阅读此传递函,包括附带的说明。为使本传递函有效交付,保管人必须在 要约到期前(除本传递函及其说明中详述的其他要求外),在上述地址之一收到该传递函。
我/我们,签署人 ,特此向达维塔公司,一家特拉华州公司(The Delaware Corporation)(the Delaware Corporation(The Delaware Corporation)投标,根据本公司的要约购买其普通股的现金股份(股份),票面价值 $每股(普通股),根据(I)拍卖标书,根据(I)投标股东指定的价格不低于$53.50,但不超过$53.50,总价不超过12亿美元(该公司的普通股),根据(I)拍卖标书,由招标股东指定的价格不低于$53.5,不超过$53.50(该普通股),总购买价不超过$12亿(I)拍卖标书由投标股东指定的价格不低于$53.5,但不超过净额以现金支付给卖方,减去任何适用的预扣税,且不计利息,须遵守日期为2019年7月22日 购买要约中描述的条款和条件(收购要约),以及在本函件中(连同购买要约,可能会不时修订或补充,共同构成该要约),即为“要约”,日期为 2019年7月22日(“要约购买要约”),包括“要约”、“要约”和“要约”。只有在以下情况下才能完成此 传送信:(A)随函转送股票证书或(B)根据收购要约的 第3节向托管信托公司(DTC)维护的帐户进行记账股份的投标,并且投标不是根据DTC的自动投标报价计划进行的(上页)。本人/我们证明本人/我们已遵守 本函件中所载指示中所述的所有要求,本人/是随附证书代表的股份的登记持有人,有全权投标这些股份,并发出本函件中的指示,并保证所附证书所代表的股份 不受所有留置权、押记、产权负担、担保权益、债权、限制和权益的任何限制,并保证在此情况下,所附证书所代表的股份 不存在任何留置权、押记、产权负担、担保权益、债权、限制和任何权益,并保证所附证书所代表的股份 不存在任何留置权、押记、产权负担、担保权益、债权、限制和权益。当并如果 公司接受支付,则本公司将获得良好的所有权,不受所有留置权、押记、产权负担、担保权益、索偿、限制和股权的影响,并且不会受到任何不利索赔或权利的影响。(2)如果 公司接受支付,本公司将获得良好的所有权,不受所有留置权、押记、产权负担、担保权益、索偿、限制和权益的影响。我/我们向本公司作出购买要约第3节中规定的 陈述和保证,标题下标题为“招标股东的陈述和担保;净多头头寸”,并理解 据此作出的股份投标构成对要约条款和条件的接受(包括如果要约被延长或修订,则该延长或修订的条款和条件)。在接受购买并 支付按照要约条款投标的股份的前提下,本人/我们特此(A)不可撤销地将所有权利出售、转让和转让给本公司或根据本公司的命令转让给本公司,并在接受之日生效。 根据要约条款,我/我们特此(A)不可撤销地向本公司出售、转让和转让所有权利。, 在此投标的所有股份的所有权和权益,(B)放弃与股份有关的任何和所有权利,(C)解除公司对我/我们现在或将来可能因股份而产生或与之相关的任何和所有索赔, (D)不可撤销地构成并指定保管人作为我/我们的真实和合法代理人,以及事实律师就任何该等已投标股份而言,有全权 替换及再置换的权力(该授权书被视为一项不可撤销的连同权益的权力),以(I)交付代表该等股份的证书,或转让该等股份在DTC维持的账簿 上的所有权,在任何该等情况下,连同所有随附的转让及真实性证据,一并转让予本公司,(Ii)将该等股份提交有关证券登记册以供转让,及(Iii)收取所有利益或 以其他方式行使根据 要约支付的代价,来自公司的资金(作为招标持有人的代理除外)。
3
➋签名(参见 说明2和12):本表格必须由注册持有人签署,与上面显示的姓名完全相同,或由授权代表注册持有人签署的人签署, 随此发送的文件。 |
➌表格W-9(备份预扣)(见说明3): 请参阅标题为“持有者的重要美国税务信息”的章节和随附的表格 W-9及其说明,以证明您的雇主识别号或社会保险号(如果您是美国纳税人)。
请注意,如果雇主身份号码或社会安全号码在我们的记录中未得到适当认证,则保管人或其他扣缴代理人可根据国税局 (IRS)的要求扣留部分收益(目前为24%)。
如果您是非美国纳税人,为了建立备份预扣豁免,请填写并提交 IRS表W-8BEN,W-8BEN-E,W-8IMY(带任何必需的附件)、W-8ECI或W8EXP(视情况而定)(可在IRS网站(www.irs.gov)上获取)。对于根据要约向非美国股东支付的 ,保管人或其他预扣代理人一般将按30%的税率预扣税款(某些例外情况除外),除非保管人或其他预扣代理人确定适用所得税条约或豁免预扣 的税率。
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X
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股东签字日期 日间电话# | ||
X
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股东签字 日期 日间电话#
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本人/我们明白,股份投标构成对本公司的陈述和保证,即以下签署人在股份或其他可行使或可交换的证券中拥有/拥有 净多头头寸,且此类投标符合根据1934年“证券交易法”颁布的第14E-4条,经修订的本人/我们 授权本公司预扣由以下签署人合法支付的所有适用税项和与税务相关的项目。
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4
➍拍卖价格投标:以美元为单位的价格 每股正在投标的股份(见说明4): | ||||||||
通过选中下面的 个方框而不是第5节下的方框采购价格投标,f)您正在按检查的价格投标股票。如果公司为股票选择的购买价格 低于下面选中的价格,则此选择可能导致您的股票没有被购买。如果您希望以多个价格投标股份,您必须为您投标股票的每个价格分别填写一份单独的转让书。相同的股份不能 以一个以上的价格投标,除非之前有效地撤回。(见购买要约的第3节和第4节以及本传递函的指示4)。
每股投标价格(美元) 仅选中一个框 如果选中了多个复选框或者没有选中任何框,则没有适当的股份投标
(希望以多个价格投标股份的股东必须 为每个股票投标价格填写一份单独的转让函。) | ||||||||
☐ $53.50 ☐ $53.75 ☐ $54.00 ☐ $54.25 ☐ $54.50 ☐ $54.75 ☐ $55.00 |
☐ $55.25 ☐ $55.50 ☐ $55.75 ☐ $56.00 ☐ $56.25 ☐ $56.50 ☐ $56.75 |
☐ $57.00 ☐ $57.25 ☐ $57.50 ☐ $57.75 ☐ $58.00 ☐ $58.25 ☐ $58.50 |
☐ $58.75 ☐ $59.00 ☐ $59.25 ☐ $59.50 ☐ $59.75 ☐ $60.00 ☐ $60.25 |
☐ $60.50 ☐ $60.75 ☐ $61.00 ☐ $61.25 ☐ $61.50 |
➎采购价格投标(见说明5): ☐ 通过选中此一个框而不是第4节下的价格框之一, «拍卖价投标价格:以美元为单位的每股投标价格,阁下正在投标股份,并愿意接受本公司根据要约条款选择的收购价。此 操作将最大限度地提高公司根据要约购买您的股份的机会(按比例计算)。请注意,此选择被视为在每股53.50美元的要约下以最低价格收购股份,并可能 导致要约中的购买价更低,并可能导致在每股53.50美元的要约下以最低价格购买要约股份。(请参阅购买要约的第3节和本 传递函的说明5)。
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5
➏奇数批(见说明6): 如收购要约第1节所述,在某些条件下,持有总数少于100股的股东可将其股份 以或低于接受支付的收购价投标,然后再按比例分配其他已投标股份。即使这些 持有人拥有代表少于100股份的单独账户或证书,也不能向部分投标者或总计100股或以上股份的实益或记录持有人提供此优先选项。因此,只有当股份由实益或有记录地拥有 少于100股的合计的人或其代表进行投标时,此部分才会完成。以下签署人之一(勾选一个框):
☐ 是总计不到百股的实益或创纪录所有者,所有 股都正在进行投标;或
☐ 是一家经纪、交易商、商业银行、信托公司或其他被提名人,(A) 正在为其作为记录持有人的实益所有人的股份进行投标,并且(B)根据实益所有人向其作出的陈述,相信每个此类人都是 个股份的实益所有者,并且正在投标所有此类股份。
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6
有条件投标
如收购要约第6节所述,投标股东可以 在公司购买全部或规定最低数量的投标股份后,对其股份的投标提出条件。除非公司根据 要约的条款至少购买了以下您指明的最低数量的股份,否则您投标的任何股份都不会被购买。投标股东有责任计算必须从股东那里购买的最低股份数,以便股东有资格获得 销售或交换(而不是分配)美国联邦所得税的待遇。敦促股东在完成此部分之前咨询自己的税务顾问。不能保证有条件的投标将 实现任何股东投标股票的预期美国联邦所得税结果。除非已选中此框并指定最低股份数,否则您的投标将被视为无条件的。
必须从我/us购买的最低股份数,如果有任何购买 从我/us购买, 是: 股
如果由于按比例分配,指定的最低股份数量 将不会被购买,则公司可以在必要时接受随机抽签的有条件投标。然而,要符合随机抽签购买的资格,投标股东必须已经投标了他或她的所有股份,并勾选了这个框:☐
投标股份代表以下签字人所持有的全部股份。
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7
➐特别付款说明(见说明7): 如果您希望您对未投标或未购买股份的现金和/或证书的支票以其他名称发行,请在此 部分填写新帐户名称的信息。此处需要签名保证 |
签名保证Medallion应用Medallion 下面的保证戳记应用Medallion保证戳记 |
➑ 特殊送货说明(见说明8): 仅当邮寄支票未投标或 未购买的股份的现金和/或证书发送给以下签署人以外的人或发送到本表格正面所示地址以外的签署人时才填写。这里需要签名保证。将证书和/或支票邮寄至: | ||
姓名(请先打印,中间打印,最后打印 姓名) |
姓名(请打印名字,中间和姓氏) | |||
(签署本担保书的官员头衔) |
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地址(号码和街道) |
地址(号码和街道) | |||
(担保人姓名请打印) |
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(城市,州& 邮政编码) |
(城市、州和邮政编码)
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(雇主身份 号或社会保险号) |
(担保人公司地址) |
(雇主身份号码或社会保障号码) |
8
完成传递函的说明
1. | 您拥有的证书股份和/或簿记股份显示在方框1中。请在方框1中注明您正在投标的证书股份和/或簿记股份的总数 。 |
2. | 填写完 所有其他适用部分后,请在第2栏中签署、注明日期并将您的日间电话号码包括在此传递函中,并将此表格放入所附信封中退回。如果您的股票是由实物股票证书代表的,请将它们也包括在所附的信封中。 |
3. | 请参阅标题为“持有者的重要美国税务信息”的章节和随附的 IRS表W-9及其说明,以证明您的雇主识别号或社会保险号(如果您是美国纳税人)。请注意,如果雇主身份号码或社会安全号码未在我们的记录上得到适当认证,则保管人或其他扣缴代理人可能会根据国税局的要求扣留您的一部分收益( 现行法律规定为24%)。如果您不是美国纳税人,为了建立备份预扣豁免,请填写 并提交IRS表格W-8BEN、W-8BEN-E、W-8IMY(带有任何必需的附件)、W-8ECI或W-8EXP(可在IRS网站(www.irs.gov)上获取)。对于根据要约向非美国股东支付的款项,保管人或其他预扣代理人一般将按30%的税率预扣 税款(某些例外情况除外),除非保管人或其他预扣代理人确定适用所得税条约的降低税率或免除 预扣。 |
4. | 标价的标价。如果您要以特定的 价格在53.50美元至61.50美元的范围内投标您的股份,您必须正确完成此传递函的定价部分,该部分称为拍卖价格投标:每股的价格(以美元为单位)。您必须在定价部分选中 仅一个框。如果勾选了多个复选框或没有选中任何复选框,您的股份将不会被有效地投标。如果您想要以多个价格投标您的部分股份,您必须为您投标股票的每个价格分别填写一封 Transmittal信函。然而,相同的股份不能以一个以上的价格进行投标,除非事先按照收购要约第4节的规定有效地撤回。 |
5. | 通过选中第5节中的框而不是第4节中的一个价格框,您正在投标 股,并愿意接受公司根据要约条款确定的购买价格。此操作将最大限度地提高公司根据要约购买您的股份的机会(须按比例计算)。 请注意,为了确定要约中的购买价,此选择被视为以每股53.50美元的要约最低价格收购股份,并且可能会导致要约中的购买价更低,并且 可能导致您的股份在每股53.50美元的要约下以最低价格购买。见购买要约的第3节。 |
6. | 如收购要约第1节所述,如果本公司购买的股份少于在到期时间前有效投标且未有效撤回的所有股份 ,则首先购买的股份将包括任何股东以实益方式或记录拥有的所有有效投标的所有股份,总计不到100股,并且 以或低于收购价投标所有持有人的股份。除非您在本传递函中填写第6栏,并且(如果适用)在保证交货通知中填写,否则您将无法获得此首选项。有关方框6的更多信息,请参阅标题下的 购买要约的第1节“奇数批次”。 |
7. | 如果您希望您的现金支票和/或未投标或未购买股份的凭证以 其他名称发行,请在框7中填写新帐户名称的信息。如果您填写第7栏,您的签名必须得到保证。 |
8. | 仅当此交易的收益和/或任何未接受的股份将发送给登记持有人以外的人 或发送到不同的地址时,才填写方框8。如果你填写第8栏,你的签名必须得到保证。 |
9. | 如果代表您拥有的股票的任何股票证书已丢失、被盗或被销毁,请立即与 保管人联系(800)446-2617或(781)575-2879,以获取有关更换证书必须采取的步骤的说明。只有在 办理 手续后,才能处理此函及相关文件 |
9
已跟进更换丢失或损坏的证书。请立即与保管人联系,以便及时处理更换文件。 |
10. | 不能在到期时间前将其证书和所有其他所需文件交付保管人或 完成账面转移程序的股东,可以按照购买要约 第3节中规定的保证交付程序正确完成并适当执行保证交付通知,然后根据该程序及时交付股份,并在符合该保证交付通知的情况下,按照该程序进行投标。 |
11. | 公司将自行决定接受的股份数量,以及任何投标的有效性、资格 和接受付款。没有义务将任何缺陷或违规情况通知股东。有关更多信息,请参见购买要约的第3节。任何此类决定均为最终决定, 对各方均具有约束力。本公司保留绝对权利拒绝任何或所有其确定为格式不正确的股份投标,或拒绝接受本公司认为可能违法的任何或所有股份的投标或付款。 公司还保留放弃任何特定股份投标中的任何缺陷或违规行为的权利,公司对要约条款(包括这些指示)的解释将是最终的,对各方都具有约束力。在所有缺陷和违规行为得到纠正或放弃之前,没有 股份的投标将被视为有效。除非放弃,否则与投标有关的任何缺陷或违规行为必须在公司确定的时间内修复。 本公司、经销商经理、保管人、信息代理或任何其他人都没有义务或将有义务就投标中的任何缺陷或违规行为发出通知,并且他们中的任何人都不会因没有发出任何 此类通知而承担任何责任。 |
12. | 如果在此投标的任何股份是由两个或两个以上的联名所有者拥有的,则所有这些人必须 在本转让函上签字。如果在此投标的任何股份在多个证书上以不同的名称注册,则需要填写、签署和提交与证书的不同注册 一样多的单独的传递函。如果本转让书或任何证书或股票授权书由受托人、遗嘱执行人、管理人、监护人、事实上的律师、公司高级人员或以受托人或代表身份行事的其他人签署, 他或她在签署时应如此表明,并且公司满意的适当证据表明他或她有权这样做,必须在本转让书中提交。 |
如果本转让函由特此投标的股份的注册所有者签署,则不需要在股票上背书或单独 股票权力,除非要向注册所有者以外的人支付购买价格,或为未投标或接受付款的股份发行股票。任何此类证书上的签名或 股票权力必须由符合条件的机构保证。如果本转让书由不是在此出价的股份的注册所有者的人签署,或者如果要支付款项或为未投标或未购买的股份发行证书给除注册所有者以外的人,则代表该等股份的证书必须正确背书转让或附有适当的股票权力,在任何一种情况下都必须与证书上出现的注册所有者的姓名 完全一致地签署。(一)在任何一种情况下都是完全按照股票上出现的 个注册所有人的姓名签署的,代表该等股份的股票必须经过适当的背书转让或附有适当的股权书,无论是哪种情况,都必须与股票上出现的 个注册所有人的姓名完全相同。任何该等证书或股权证上的签署必须由合资格的机构担保。见购买要约的第3节。如果完成了方框7,特殊付款指令或方框8,特殊交付指令,也需要签名保证 。
投标持有人应要求签立并交付任何其他文件,保管人或公司认为需要或需要 完成本投标股份的出售、转让和转让。
13. | 如果上述方框1中提供的空间不足,则证书编号和/或股份数量应 在单独签署的附表中列出,并应附于此。 |
14. | 部分投标(不适用于通过簿记转移进行投标的股东)。如果提交给保管人的任何股票所代表的股份少于所有 要进行投标,请在方框1中填写要投标的股份数量。在这种情况下,如果购买了任何投标股份,则由旧证书证明的剩余 股份的新股票将发送给登记持有人,除非在本转让函的相应框中另有规定,在接受支付和支付股份后立即发送除非另有说明,否则交付给保管人的证书所代表的所有股份将被视为已投标。 |
10
15. | 在参与要约时,投标股东承认:(1)要约由公司自愿设立 ,其性质为自由裁量权,公司可以根据要约中的规定延长、修改、暂停或终止要约;(2)投标股东自愿参与要约; (3)股份的未来价值未知,无法确定;(4)投标股东已收到购买要约以及经修改或补充的转让书;(5)由投标股东的股份投标或收到收益触发的任何外汇 义务完全由其负责;以及(6)无论本公司就与股份的要约和处置相关的任何或所有收入/资本利得税 税、社会保险或保险税、转让税或其他与税收相关的项目(科尔税项目)采取的任何行动,投标股东均承认所有税项的最终责任是,并且 仍然是他或她的唯一责任。在这方面,招标股东授权公司扣缴保管人或其他扣缴义务人依法要求扣缴的所有适用税目。投标股东 同意本公司、其子公司和第三方管理人之间(如适用)以电子或其他形式收集、使用和转让本文件所述的投标股东个人数据, 的唯一目的是实施、管理和管理其参与要约。本协议所授予或同意授予的任何权力均不受以下签署人 的死亡或无行为能力的影响,并且所有该等权力均应继续存在。下列签署人在本合同项下的所有义务对以下签署人的继承人、遗产代理人、遗产管理人、破产受托人、继承人和受让人具有约束力。 |
11
为持有者提供的重要美国税务信息
这只是对某些美国联邦所得税考虑因素的总结。股东应就其特定情况的税务后果 咨询自己的税务顾问。
为了避免备份预扣根据要约支付的 美国联邦所得税,除非适用豁免,否则投标股票的美国股东必须向保管人或其他扣缴代理人提供该股东的正确纳税人识别号(TIN),在伪证罪处罚下证明 该TIN是正确的(或该股东正在等待TIN的发放),并通过填写本传送信中包含的IRS表格W-9提供某些其他认证。如果 股东没有提供他、她或其正确的TIN或未能提供所需的证明,IRS可能会对该股东施加某些惩罚,并且根据要约向该股东支付的款项可能会受到备份 的扣缴,目前的比率等于24%。所有根据收购要约进行股票投标的美国股东应填写并签署IRS表格W-9,以提供避免备份扣缴所需的信息和证明(除非存在 适用的豁免,并以保管人或其他扣缴代理人满意的方式证明)。在美国股东指定另一名美国人接受付款的范围内,该其他人可能需要提供 正确填写的IRS表格W-9或替代表格W-9。
备份预扣不是附加税。相反,备份 预扣的金额可以从受备份预扣的人的美国联邦所得税责任中扣除。如果备份预扣导致多缴税款,股东可以通过及时向国税局提供 所需信息来获得退款。
如果股东尚未获得TIN,并已申请TIN或打算在 近期内申请TIN,则股东应在IRS表格W-9第一部分的TIN空白处填写“申请TIN”,并在IRS表格W-9中签名并注明日期。如果在付款时未向保管人或其他扣缴代理人提供 正确认证的TIN,则将适用备份扣缴。如果股份以多个名称持有或不是以实际所有者的名义持有,请参阅随附的IRS表W-9上的说明,以获得关于 要报告的名称和锡的其他指导。
某些股东(除其他外,包括公司、个人退休账户和某些 外国个人和实体)不受备份扣缴,但可能需要提供其免除备份扣缴的证据。豁免美国股东应在IRS 表格W-9上提供适当的豁免收款人代码。有关更多说明,请参阅所附的IRS表W-9。
非美国股东,例如 非居民外国人个人和外国实体,包括具有外国所有者的被忽视的美国国内实体,不应填写IRS表格W-9。相反,为了建立备份扣留豁免,非美国股东 (或股东的非美国指定人,如果有的话)应正确填写并提交IRS表格W-8BEN、W-8BEN-E、W-8IMY(带有任何必需的附件)、W-8ECI或W-8EXP(如果适用),在 伪证处罚下签署,证明此类豁免状态(可在IRS网站(www..)对于根据要约向 非美国股东支付的款项,保管人或其他扣缴代理人一般将按30%的税率(某些例外情况)预扣税款,除非保管人或其他扣缴代理人确定适用所得税条约下的降低税率或免除扣缴。请参见 购买要约的第3和15节。
敦促股东咨询自己的税务顾问,以确定他们是否免于这些备份预扣和 报告要求。
12
表格 W-9 (2018年10月修订版) 财政部 国税局 |
纳税人要求 识别号和证书
u转到 www.irs.gov/FormW9获取说明和最新信息。 |
给请求者表格。不要 |
打印或打字。 请参阅第3页上的具体 说明。 |
1姓名(如您的所得税 申报表上所示)。此行需要名称;请勿将此行留空。 | |||||||||||||||||||||||||
2业务名称/忽略实体 名称,如果与上述不同 | ||||||||||||||||||||||||||
3选中在第1行输入姓名的人员的联邦税收分类相应的框。仅选中
以下七个框中的一个。
|
4豁免(代码仅适用于某些实体,而不适用于个人;参见 第3页的说明): | |||||||||||||||||||||||||
☐ | 个人/独资经营者或
|
☐ | C公司
|
☐ | S公司
|
☐ | 伙伴关系
|
☐ | 信托/遗产
|
免除收款人代码(如果 有的话) | ||||||||||||||||
☐有限责任公司 输入税务分类(C=C公司,S=S公司, P=合伙企业) u
注意:在上面的
行中勾选相应的框,以查看单成员所有者的纳税分类。如果LLC被分类为被忽略的单成员LLC,则不要选中LLC,除非LLC的所有者是 |
免除
FATCA报告
(适用于在美国境外维护的帐户)
| |||||||||||||||||||||||||
☐其他(参见说明)u
|
||||||||||||||||||||||||||
5地址(号码,街道和地点或 套件编号)参见说明。 |
请求者的姓名和地址(可选) | |||||||||||||||||||||||||
6城市、州和邮政编码 |
||||||||||||||||||||||||||
7在此列出帐号(可选) |
第一部分 | 纳税人识别号(TIN) |
在相应的框中输入您的TIN。提供的TIN必须与第1行给出的名称 匹配,以避免备份扣留。对于个人,这通常是您的社会安全号码(SSN)。但是,对于居住的外国人、独资经营者或被忽视的实体,请参阅后面的第一部分的说明。对于其他 实体,它是您的雇主标识号(EIN)。如果没有编号,请参阅如何获得 锡,后来。
注:如果帐户有多个名称,请参阅第1行的说明。另请参阅什么名字和 要给请求者的编号有关输入谁的号码的 指导原则。 |
||||||||||||||||||||||
社会保障号码 | ||||||||||||||||||||||
| | |||||||||||||||||||||
或 | ||||||||||||||||||||||
雇主标识 编号 |
||||||||||||||||||||||
|
第二部分 | 认证 |
根据伪证罪的处罚,我证明:
1. | 此表格上显示的号码是我正确的纳税人身份证号码(或我正在等待发给我的号码);以及 |
2. | 我不会受到备份预扣的影响,因为:(A)我可以免于备份预扣,或者(B)我没有收到美国国税局(IRS)的通知,由于未报告所有利息或股息,我需要进行备份预扣, ,或者(C)IRS已通知我,我不再受备份预扣的影响;以及(C)IRS已通知我不再受备份预扣的影响;以及 |
3. | 我是美国公民或其他美国人(定义如下); |
4. | 在此表格上输入的FATCA代码(如果有)表明我不受FATCA报告的限制是正确的。 |
认证说明。如果国税局通知您,由于 您没有在纳税申报单上报告所有利息和股息,因此您目前需要进行备份预扣,则必须删除上面的第2项。对于房地产交易,第2项不适用。对于已支付的抵押利息、担保财产的购置或放弃、债务取消、 个人退休安排(IRA)的供款,以及一般除利息和股息以外的付款,您不需要签署证书,但必须提供正确的TIN。稍后参见第二部分的说明。
标志 这里 |
签名 美国 人u |
日期 u |
猫。编号10231X | Form W-9 (Rev. 10-2018) |
Form W-9 (Rev. 10-2018) |
第2页 |
Form W-9 (Rev. 10-2018) |
第3页 |
Form W-9 (Rev. 10-2018) |
第4页 |
Form W-9 (Rev. 10-2018) |
第5页 |
Form W-9 (Rev. 10-2018) |
第6页 |
此报价的保管人为:
按一级邮件: | 按注册邮件、认证邮件或速递邮件,或隔夜快递: | |
计算机共享 C/O自愿企业行动 P.O. Box 43011 普罗维登斯,RI 02940 |
计算机共享 C/O自愿企业行动 150
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将此传递函交付到上述地址以外的地址将不构成向保管人有效交付 。
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