表格4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区20549

实益所有权变更说明

根据1934年“证券交易法”第16(A)条提交
或1940年“投资公司法”第30(H)条
OMB批准
OMB编号: 3235-0287
估计平均负担
每次答复小时: 0.5
如果不再受第16节约束,请选中此复选框。表格4或表格5的义务可以继续。 看见 指令1(B)
1.报案人姓名及地址*
Sams Arthur D.

(最后) (第一) (中间)
249 E.Gardena大道

(街)
加德纳 90248

(城市) (国家) (拉链)
2.发行人名称贸易符号 极电源公司[波拉 ] 5.报案人与签发人的关系
(检查所有适用)
X 导演 X 10%业主
X 军官(授予以下头衔) 其他(具体说明如下)
总裁、首席执行官和秘书
3.最早交易日期 (月/日/年)
11/09/2018
4.如果修改,原始提交日期 (月/日/年)
6.个人或联合/团体档案(核对适用线)
X 由一名报告人提交的表格
由多名报告人提交的表格
表一-非衍生证券取得、处置或实益拥有的证券
1.保安名称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A.被视为执行日期,如果有 (月/日/年) 3.交易代码(Instr. 8) 4.所取得的证券(A)或处置(D)(Instr) 3,4和5) 5.报告交易后有权受益者的证券数量(Instr)。 3和4) 6.所有权表:直接(D)或间接(I)(Instr)。 4) 7.间接受益所有权的性质(Instr. 4)
电码 V 金额 (A)或(D) 价格
普通股 11/09/2018 S 1,500 D $6 5,576,676 D
表II-获得、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券名称(Instr. 3) 2.衍生证券的转换或行使价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。被视为执行日期,如果有 (月/日/年) 4.交易代码(Instr. 8) 5.获得(A)或处置(D)的衍生证券数目(Instr. 3,4和5) 6.可练习日期及届满日期 (月/日/年) 7.证券标的衍生证券(Instr. 3和4) 8.衍生证券价格 5) 9.报告交易后有权受益者拥有的衍生证券数目(Instr)。 4) 10.所有权表:直接(D)或间接(I)(Instr)。 4) 11.间接受益所有权的性质(Instr. 4)
电码 V (A) (D) 日期可行使 有效期 标题 股份的数量或数目
对答复的解释:
S/Arthur D.Sams 03/29/2019
*举报人签名 日期
提示:为每一类直接或间接拥有的证券单独报告。
*如果该表格是由一个以上的报告人提交的, 看见 Instruction 4 (b)(v).
*故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违法行为看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注:请将本表格一式三份存档,其中一份必须由人手签署。如果空间不足,则 看见 指令6用于过程。
除非表单显示当前有效的OMB编号,否则不要求响应此表单中包含的信息收集的人员。